Valor de la ecografía power Doppler con contraste intravenoso (Levograf ) en el diagnóstico de colecistitis aguda

Transcripción

1 Vlor de l ecogrfí power Doppler con contrste intrvenoso (Levogrf ) en el dignóstico de colecistitis gud J.M. Esten, L. Mldondo, I. Eli y F. Ferrndo Sección de Ecogrfí. Servicio de Rdiodignóstico. Hospitl Clínico Universitrio de Vlenci. Vlenci. RESUMEN El ojeto de este trjo h sido l evlución de l potencil cpcidd de los estudios Doppler color modo «energí» (power) con contrste intrvenoso en el dignóstico de l colecistitis gud. Hemos exmindo 18 csos de colecistitis gud y 5 de colecistitis crónic sí como un grupo control de 11 pcientes sin enfermedd vesiculr. En estos pcientes se vloró l vsculrizción de ls predes vesiculres medinte ecogrfí Doppler color modo power ntes y después de l dministrción intrvenos de contrste (Levogrf ). L vsculrizción se evluó medinte un escl en tres niveles (grdos 0, 1 y 2) en función de l intensidd y de l loclizción de ls señles de color. El exmen sl con Doppler power puso de mnifiesto un sensiilidd en el dignóstico de colecistitis gud del 38,8%. Trs dministrción de contrste IV, l sensiilidd fue del 100%. En conclusión, el uso de contrstes ecográficos permitió el dignóstico de colecistitis gud con sensiilidd y especificidd del 100% y resultó un uen lterntiv dignóstic otros estudios complementrios o de imgen. VALUE OF POWER DOPPLER SONOGRAPHY WITH INTRAVENOUS CONTRAST MEDIUM (LEVOGRAF ) IN THE DIAGNOSIS OF ACUTE CHOLECYSTITIS The im of this study ws to evlute the potentil cpcity of color nd power Doppler sonogrphy with intrvenous contrst medium in the dignosis of cute cholecystitis. We exmined 18 ptients with cute cholecystitis, 5 ptients with chronic cholecystitis nd control group of 11 ptients without gllldder disese. Correspondenci: Dr. J.M. Esten Hernández. P. o de l Pechin, 37, puert Vlenci. Correo electrónico: esten_jm@gv.es Reciido el ; ceptdo pr su pulicción el In these ptients, vsculriztion of the gllldder wll ws evluted y color nd power Doppler sonogrphy efore nd fter intrvenous dministrtion of contrst medium (Levogrf ). Vsculriztion ws evluted with 3-point scle (grdes 0, 1 nd 3) ccording to the intensity nd locliztion of signs of color. In the dignosis of cute cholecystitis, sl exmintion with power Doppler hd sensitivity of 38.8%. After dministrtion of intrvenous contrst medium, sensitivity ws 100%. In conclusion, the use of sonogrphic contrst medi in the dignosis of cute cholecystitis showed sensitivity nd specificity of 100%. This technique represents vile dignostic lterntive to other complementry or imging studies. L ecogrfí convencionl en escl de grises h sido, y continú siendo, el método de dignóstico por l imgen más vlioso pr corroorr l sospech clínic de colecistitis gud 1,2. Los signos clásicos de colecistitis gud en ecogrfí incluyen el engrosmiento de ls predes vesiculres y el dolor selectivo l presión en el fondo vesiculr (o signo de Murphy ecográfico) en un vesícul generlmente multilitiásic 3. Sin emrgo, existen otrs cuss de engrosmiento de ls predes vesiculres como l heptitis gud, l scitis, etc., que en determinds circunstncis pueden simulr un colecistitis gud. Por otr prte, en lgunos csos de colecistitis gud en estdios iniciles podemos encontrr uns predes vesiculres fins con escso dolor, cudro que puede psr desperciido l exmen sonográfico. L introducción de l ecogrfí Doppler color en los últimos ños nos h permitido evlur l vsculrizción de ls predes de l vesícul, con el convencimiento de que l enfermedd inflmtori gud se compñrí de un hiperemi murl detectle medinte Doppler, disponiendo sí de un elemento dignóstico dicionl. Sin emrgo, los distintos trjos relizdos con este ojeto hn resultdo contrdictorios 4-8. Gstroenterol Heptol 2002;25(2):

2 SH U 508A es un suspensión de microprtículs de glctos que trs inyectrse en un ven periféric permite l circulción de microurujs de ire con estilidd trvés del filtro pulmonr. Su uso en los últimos ños h demostrdo clrmente su utilidd pr mejorr l detección de rteris, vens y cpilres en múltiples condiciones, y que ctú como un «contrste» ecográfico. Tmién h demostrdo ser de utilidd en l evlución de l vsculrizción tumorl y en el seguimiento de tumores sometidos terpis ltivs 9. El ojeto de este trjo es l evlución de los exámenes Doppler modo power trs l dministrción de contrste intrvenoso en el dignóstico de ls colecistitis guds. MATERIAL Y MÉTODOS Relizmos un estudio prospectivo en 36 pcientes (28 mujeres y 8 vrones, con un edd medi de 56 ños; límites: 38 y 72 ños) con sospech clínic de colecistitis gud. De éstos, 11 (8 mujeres y 3 vrones) tenín enfermeddes distints l colecistitis gud (dos heptitis guds, dos ulcus duodenles, un cólico renl derecho, un pncretitis, un derrme pleurl derecho, un neumoní sl derech y tres sin dignóstico finl) y fueron utilizdos como grupo control. Los 25 pcientes restntes presentn colecistitis gud, y se otuvo correlción ptológic en 23 de ellos. Los exámenes ecográficos se relizron con el equipo Toshi 350-SSA (Toshi, Tokio, Jpón), con Doppler pulsdo y color modo «energí» o power, con un sond convex de 3,5 MHz. Los pcientes fueron informdos de l nturlez del estudio, y se otuvo consentimiento informdo de todos ellos. Trs un mínimo de 6 h de yuno, todos los pcientes fueron sometidos exmen ecográfico convencionl en escl de grises en el que se evluó l presenci de litisis, el tmño de l vesícul, el grosor de sus predes, l presenci o no de colecciones líquids perivesiculres y el dolor selectivo l compresión en el fundus (signo de Murphy ecográfico). Trs el exmen convencionl, se procedió l exmen Doppler color modo power, con los siguientes prámetros: rngo de color de db, frecuenci de repetición de pulsos entre 0,4 y 1,5 khz y filtro de pred en su vlor mínimo. L gnnci de color se justó de form dinámic lo lrgo de l explorción pr mximizr l detección de vsos, evitndo l mismo tiempo l presenci de rtefctos de movimiento. Trs este exmen inicil en condiciones sles, se inyectó en un ven ntecuitl un olo de 2,5 g (7 ml un concentrción de 300 mg/ml) de contrste ecográfico (Levogrf, Juste SAQF, Espñ) y se volvió relizr el exmen Doppler. No se dvirtieron efectos secundrios ni recciones lérgics en ningún pciente. Tods ls explorciones fueron grds en vídeo, y tmién se registrron imágenes estátics pr su evlución posterior. Pr l evlución de los resultdos, se convino previmente un escl de vsculrizción de l pred vesiculr en tres niveles, en l que el nivel 0 serí l usenci de vsos o señles de color detectles en ls predes vesiculres; el nivel o grdo 1 consistirí en l detección de señles de color disperss o puntiformes o ien l detección de tryectos vsculres en el tercio proximl de ls predes vesiculres, y por último, el nivel 2 corresponderí l presenci de tryectos vsculres en los tercios medio y/o distl (fundus) de ls predes vesiculres (fig. 1). Con el ojeto de evitr flsos positivos en l imgen de color por rtefctos de movimiento o de interfses, se otuvo nálisis con Doppler pulsdo en todos los csos estudidos pr segurr l nturlez vsculr de l señl de color otenid. Ls imágenes otenids fueron nlizds de mner independiente por dos rdiólogos con mpli experienci en ecogrfí convencionl y Doppler color y pulsdo (L.M.B. e I.E.M.), que desconocín el dignóstico de los pcientes. El grdo de vsculrizción de l pred vesiculr en los dos grupos de pcientes, ntes y después de l dministrción de contrste intrvenoso, se compró medinte el test de l χ 2. L vriilidd interoservdor se midió trvés del cálculo del coeficiente kpp 10. RESULTADOS c Fig. 1. Vlorción de l vsculrizción de ls predes vesiculres: ) usenci de señl de color detectle en ls predes vesiculres en un vesícul multilitiásic (grdo 0); ) señles de color déiles y disperss (punts de flech) en el tercio proximl de ls predes vesiculres (grdo 1),y c) tryecto vsculr clrmente ojetivle (punts de flech) en el tercio medio de ls predes vesiculres (grdo 3). Veintitrés de los 25 pcientes con sospech cliniconlític de colecistitis gud fueron colecistectomizdos, y éstos constituyeron nuestro grupo de estudio. En 18 de ellos se determinó l presenci de colecistitis gud en el nálisis ptológico, y en los 5 csos restntes se encontró colecistitis crónic en el estudio ntomoptológico. En cunto los 2 pcientes no colecistectomizdos, en uno se 80 Gstroenterol Heptol 2002;25(2):79-83

3 TABLA I. Distriución del grdo de vsculrizción en los tres grupos estudidos en condiciones sles y trs dministrción del medio de contrste Exmen sl Exmen poscontrste Vsculrizción Colecistitis gud (n = 18) Colecistitis crónic (n = 5) Grupo control (n = 11) relizó colecistostomí percutáne y el segundo fue trtdo de mner conservdor. En estos csos se dignosticó colecistitis gud sándose en l ecogrfí en escl de grises y en criterios cliniconlíticos. Sin emrgo, l no tener evidenci ptológic de este dignóstico, decidimos excluirlos del grupo de estudio. Los exámenes ecográficos convencionles en escl de grises dignosticron colecistitis gud en 16 de los 23 csos. De éstos, 14 se trtn relmente de colecistitis gud en el nálisis ptológico y en dos csos se preció colecistitis crónic. En los 7 csos restntes, cutro fueron dignosticdos de colelitisis sin signos de colecistitis (posteriormente se demostró que pdecín colecistitis gud) y tres fueron dignosticdos de form correct de colecistitis crónic. El signo oservdo con más frecuenci en los csos de colecistitis gud fue el dolor selectivo sore el fondo vesiculr o signo de Murphy ecográfico. De los 18 csos de colecistitis gud demostrd ptológicmente, en cutro no se detectó vsculrizción en sus predes (grdo 0) en el exmen sonográfico en condiciones sles, se evidenció un grdo 1 de vsculrizción en 7 csos y un vsculrizción frnc de sus predes (grdo 2) en los restntes 7 csos. Respecto los csos de colecistitis crónic, el exmen Doppler power sl puso de mnifiesto usenci de vsculrizción detectle en sus predes en 4 csos, y se evidenciron señles de color disperss (grdo 1) en un cso. Trs dministrción de Levogrf, se oservó un vsculrizción evidente en los dos tercios distles de ls predes de l vesícul ilir en todos los csos de colecistitis gud. En los csos de colecistitis crónic, en 3 pcientes se detectron señles de color disperss en ls predes vesiculres (grdo 1) mientrs que, en los 2 csos restntes, no se detectron señles de color en ls predes, pesr de l inyección del gente de contrste. En lo que respect l grupo control, en ninguno de los 11 pcientes se detectron señles de color en ls predes vesiculres en el estudio relizdo ntes de l dministrción del gente de contrste. Trs l inyección de Levogrf, se detectron lguns señles déiles y disperss en ls predes de 2 pcientes, unque no se consiguió determinr flujo de crácter vsculr con el exmen Doppler pulsdo en ninguno de ellos, por lo que prolemente ests señles detectds podrín herse deido rtefctos de movimiento o de interfse. En el resto de los pcientes no se evidenció l presenci de señles de color en ls predes vesiculres trs l dministrción del gente de contrste (tl I). L vriilidd interoservdor exmind medinte el coeficiente kpp demostró un concordnci excelente pr los vlores de vsculrizción 0 y 2 y un uen concordnci pr el vlor 1. DISCUSIÓN El uso de l ecogrfí Doppler color en el dignóstico de l colecistitis gud, en primer lugr en modo velocidd y posteriormente en modo Doppler power, se h extendido mplimente desde medidos de los ños novent y h demostrdo ser un método eficz pr demostrr l hiperemi de ls predes vesiculres, permitiendo el dignóstico de est fección en csos en los que no existín otros signos ecográficos clásicos, como el engrosmiento de ls predes vesiculres 4,6,7, En este sentido, l ecogrfí Doppler power h demostrdo ser superior l Doppler color convencionl modo velocidd 6,11,13, l incrementr l fiilidd dignóstic en l colecistitis gud y permitir el dignóstico diferencil entre colecistitis gud y crónic, lgo que en muchs ocsiones no er posile estlecer únicmente con l ecogrfí en escl de grises. Sin emrgo, y pesr de los rillntes resultdos que ofrecen los distintos estudios, en l práctic clínic diri encontrmos, en ocsiones, sospechs muy mrcds de colecistitis gud que no evidencin tod l hiperemi murl que deserímos pr confirmr el dignóstico con Doppler, o que incluso no ponen de mnifiesto señl de color lgun. Por otr prte, tmién hemos tenido l oportunidd de compror cómo, en lgunos csos de colecistitis crónic, l presenci de señles déiles o moderds de color en ls predes de l vesícul ilir podín orientr el dignóstico hci l inflmción gud. Con ojeto de poder mejorr l señl de color en estos csos, hemos recurrido l uso de potencidores de l señl Doppler o «contrstes» ecográficos. Hemos utilizdo un contrste ecográfico de segund generción, disponile en el mercdo (Levogrf, Juste SAQF), consistente en prtículs de glctos que, contienen microurujs de gs, con cpcidd de trspsr l rrer pulmonr. Ests microurujs son destruids l ser insonds por el hz de ultrsonidos, lo que produce un umento de l señl Doppler, que se trduce en un mejor de l señl de color, permitiendo l oservción de vsos que, ien por su pequeño clire o por l escs velocidd de l sngre en su interior, er imposile precir en el exmen Doppler en condiciones sles. Al nlizr los resultdos otenidos, resumidos en l tl I, comproremos que en el exmen en condiciones sles 4 pcientes con colecistitis gud mostrron usenci de vsculrizción murl, mientrs que en 7 csos l vsculrizción detectd fue déil. Sin emrgo, trs l dministrción del contrste intrvenoso todos los pcientes con colecistitis gud evidenciron un vsculrizción intens en ls predes de l vesícul, oservd en los dos tercios distles de ls predes vesiculres (fig. 2). Esto supone un sensiilidd de 38,8% pr el signo «detección Gstroenterol Heptol 2002;25(2):

4 Fig. 2. Colecistitis gud. El exmen Doppler power en condiciones sles () evidenci lgun señl dispers de color (punt de flech) en l pred vesiculr. L dministrción intrvenos de Levogrf () permite identificr con clridd el tryecto de l rteri cístic (punts de flech) hst el fundus vesiculr. Fig. 3. Colecistitis crónic. El exmen Doppler power en condiciones sles () evidenci un litisis lojd en el infundíulo (flechs) de un vesícul de predes engrosds (punts de flech) en ls que no se detectn señles de color ni tryectos vsculres. Trs dministrción de contrste () podemos precir señles de color disperss (punts de flech) en l pred vesiculr, sin que existn tryectos vsculres definiles. de vsculrizción en los dos tercios distles de l pred vesiculr» en el exmen sl en nuestr serie, mientrs que trs l dministrción del medio de contrste l sensiilidd de este signo en el dignóstico de colecistitis gud es del 100%. L especificidd del signo ntes y después de l dministrción del contrste fue del 100%. En los csos de colecistitis crónic se preció usenci de vsculrizción murl o ien vsculrizción déil en los exámenes relizdos ntes y después de l dministrción del medio de contrste, y no se encontrron vsos en los dos tercios distles de ls predes de l vesícul ntes ni después de l dministrción del contrste (fig. 3). En los sujetos del grupo control, el exmen sin contrste puso de mnifiesto l usenci de vsculrizción murl detectle en todos los csos. Trs l dministrción del contrste ecográfico, en dos sujetos se oservron señles déiles de color en ls predes vesiculres unque en ningún cso se determinron tryectos vsculres en los dos tercios distles de ls predes vesiculres. Del nálisis relizdo se desprende que l ecogrfí Doppler power con contrste demostró un sensiilidd y especificidd del 100% pr el dignóstico de l colecistitis gud utilizndo l detección de tryectos vsculres en los dos tercios distles de ls predes vesiculres. Este signo se eligió por el conocimiento previo de que en determinds circunstncis (como un vesícul prcilmente contríd en un sujeto norml) es posile detectr señles de color en el tercio proximl de ls predes vesiculres, donde ls rteris cístics evidencin un myor clire 8, mientrs que en ls porciones distles de ls predes vesiculres, el pequeño clire de ls rteris cístics hcen est posiilidd más remot. De est mner, los contrstes ecográficos ofrecen un rm dignóstic nuev de grn fiilidd en el dignóstico de ls colecistitis guds en quellos csos en los que l ecogrfí en modo B no evidencie los signos que esperámos o en los csos de discordnci clinicoecográfic, 82 Gstroenterol Heptol 2002;25(2):79-83

5 permitiendo tmién estlecer el dignóstico diferencil entre colecistitis gud y crónic. En este sentido deemos señlr que, en nuestro estudio, l ecogrfí convencionl dignosticó correctmente 14 de los 18 pcientes con colecistitis gud y 3 de los 5 pcientes con colecistitis crónic, lo que le confiere un sensiilidd del 77% pr el dignóstico de colecistitis gud y del 60% en l colecistitis crónic. Así, el uso de ecogrfí Doppler power con contrste intrvenoso permitió elevr l sensiilidd dignóstic l 100% de los csos en el dignóstico de colecistitis tnto gud como crónic. Considermos de especil interés reclcr l usenci de toxicidd y de efectos dversos del producto utilizdo, que fue excelentemente tolerdo por todos los pcientes, incluyendo uno con ntecedentes lérgicos l penicilin y otro con lergi conocid los contrstes yoddos. L uen tolernci de este producto en pcientes con lergi contrstes yoddos podrí convertirlo en un lterntiv pr detectr hiperemi en ls predes vesiculres o lrededor de scesos perivesiculres frente otrs explorciones que, como l tomogrfí computrizd, requieren del uso de contrstes yoddos. Podemos, por tnto, concluir que l ecogrfí Doppler power con Levogrf prece resultr de grn utilidd en el dignóstico de los procesos inflmtorios vesiculres, y es superior l ecogrfí convencionl y Doppler color sin contrste. Sin emrgo, creemos necesri l portción de nuevos estudios con series más extenss que corrooren nuestros resultdos y que sitúen est técnic en el lugr que le corresponde: prolemente en quellos csos dudosos medinte ecogrfí convencionl en que los criterios clínicos insistn en l posiilidd de un proceso inflmtorio y que, con frecuenci, nos encontrmos en l práctic clínic cotidin. BIBLIOGRAFÍA 1. Hndler SJ. Ultrsound of gllldder wll thickening nd its reltion to cholecystitis. AJR 1979;132: Cohn RH, Mhoney BS, Bowie JD, Cooper C, Bker ME, Illescs FF. Strited intrmurl gllldder lucencies on US studies: predictors of cute cholecystitis. Rdiology 1987;164: Rlls PW, Colleti PM, Lpin SA, Chndrsom P, Boswell WD Jr, Ngo C, et l. Rel-time sonogrphy in suspected cute cholecystitis. Rdiology 1985;155: Pulson EK, Kliewer MA, Hertzerg BS, Pine SS, Crroll BA. Dignosis of cute cholecystitis with color Doppler sonogrphy: significnce of rteril flow in thickened gllldder wll. AJR 1994;162: Jeffrey RB Jr, Nino-Murci M, Rlls PW, Jin KA, Dvidson HC. Color Doppler sonogrphy of the cystic rtery: comprison of norml controls nd ptients with cute cholecystitis. J Ultrsound Med 1995;14: Olcott EW, Jeffrey RB Jr, Jin KA. Power versus color Doppler sonogrphy of the norml cystic rtery: implictions for ptients with cute cholecystitis. AJR 1997;168: Schiller VL, Turner RR, Srti DA. Color Doppler imging of the gllldder wll in cute cholecystitis: sonogrphic-pthologic correltion. Adom Imging 1996;21: Tessler FN, Tulin ME. Blood flow in helthy gllldder wlls on color nd power Doppler: effect of wll thickness nd gllldder volume. AJR 1999;173: Cmpni R, Cllid F, Bottinelli O, Bozzini A, Sommrug MG, Drghi F, Anguissol R. Contrst enhncing gents in ultrsonogrphy: clinicl pplictions. Eur J Rdiol 1998;27 (Suppl 2): Ltour J, Arir V, Cello JB, López Sánchez J. Métodos de investigción en crdiologí clínic (IV). Ls mediciones clínics en crdiologí: vlidez y errores de medición. Rev Esp Crdiol 1997;50: Uggowitzer M, Kugler C, Schrmyer G, Kmmenhuer F, Groll R, Husegger KA, et l. Sonogrphy of cute cholecystitis: comprison of color nd power Doppler sonogrphy in detecting hypervsculrized gllldder wll. AJR 1997;168: Soyer P, Broulnd JP, Boudif M, Krdche M, Pelge JP, Pnis Y, et l. Color velocity imging nd power Doppler Sonogrphy of the gllldder wll: new look t sonogrphic dignosis of cute cholecystitis. AJR 1998;171: Drghi F, Ferrozzi G, Cllid F, Solci M, Mdoni M, Cmpni R. Power Doppler ultrsound of gllldder wll vsculriztion in inflmmtion: clinicl implictions. Eur Rdiol 2000;10: Gstroenterol Heptol 2002;25(2):