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1 Plrs clve (DeCS) Histeroslpingogrfí Cuello del útero Trferenci de emrión Key words (MeSH) Hysteroslpingogrphy Cervix Emryo trfer 1 Residente de Dignóstico por Imágenes, Dignóstico Mipú. Ititución filid l Universidd de Buenos Aires, SAR y LA FAARDIT. Buenos Aires, Argentin. Especilist en Dignóstico por Imágenes, Coordindor de l Residenci. Jefe del Servicio de Resonnci, Dignóstico Mipú. Buenos Aires, Argentin. Especilist en Infertilidd. Especilist en Ginecologí, Dignóstico Mipú. Buenos Aires, Argentin. Especilist en Dignóstico por Imágenes, Jefe del Servicio de Tomogrfí, Dignóstico Mipú. Buenos Aires, Argentin. 1 Especilist en Dignóstico por Imágenes, Director de Dignóstico Mipú. Buenos Aires, Argentin. 98 EVALUACIÓN DEL CANAL CERVICAL MEDIANTE HISTEROSALPINGOGRAFÍA VIRTUAL Y SU COMPARACIÓN CON LA PRUEBA DE TRANSFERENCIA EMBRIONARIA Cervicl Evlution y Virtul Hysteroslpingogrphy nd its Comprison with the Emryo Trfer Test Vlentin Gómez 1 Jvier Vllejos Mrino Bronio Crlos Cpuñy Ptrici Crrscos 5 Resumen Ojetivo: Comprr l prue del ctéter cervicl con l histeroslpingogrfí virtul (HSGV) en l evlución del cuello uterino ntes de l trferenci emrionri. Mteril y métodos: Fueron evluds 100 pcientes con ntecedentes de infertilidd. El dí del exmen, un ginecólogo relizó l prue del cnl cervicl con un ctéter de Wllce. Luego se relizó un HSGV con un tomógrfo de 56 cortes. Ls imágenes fueron evluds por un rdiólogo, y se determinron l permeilidd del cuello uterino, el ángulo cérvico-uterino y l presenci de ptologí cervicl. Resultdos: Se oservó un uen correlción (r=0,9) en l evlución de l permeilidd del cuello uterino entre mos métodos. En el 5 % de ls pcientes l prue del ctéter cervicl no fue exitos, y l HSGV detectó pólipos, sinequis y tryectos sinuosos del cnl cervicl; mientrs que en pcientes el cuello uterino fue norml, pero el ángulo cérvico-uterino fue < 90. Conclusiones: Huo un uen correlción entre l HSGV y l prue de ctéter cervicl en l evlución de l permeilidd del cuello uterino. L HSGV proporcion, demás, informción ntómic útil pr identificr l cus prole del frcso de l trferenci de emriones. Summry Ojective: To compre cervicl ctheter test nd virtul HSG in the evlution of cervix efore emryo trfer. Methods: We evluted 100 ptients with history of infertility. On the dy of exmintion, gynecologist performed cervicl test with Wllce ctheter. Then, ptients underwent Virtul HSG performed with 56-slice CT scnner. CT imges were evluted y rdiologist, nd the cervicl ptency, utero-cervicl ngle nd the presence of cervicl pthology were determined. Results: There ws good correltion (r=0,9) in cervicl ptency evlution etween oth methods. Uuccessful cervicl ctheter test ws oserved in 5% of ptients. In these ptients, Virtul HSG detected polyps, dhesio nd sinuous cervicl cnl, while cervix ws norml in ptients, ut the utero-cervicl ngle ws < 90. Conclusio: There ws good correltion etween HSG findings nd the cervicl ctheter test in the evlution of cervicl ptency. Moreover virtul HSG provides ntomic informtion useful to identify the prole cuses of filure of emryo trfers.

2 Introducción L trferenci emrionri es un técnic en l que se depositn los emriones en l cvidd uterin pr su posterior implntción y desrrollo. Se reliz medinte un ctéter muy fino en el que se depositn los emriones selecciondos. Este se introduce por ví vginl, trvés del cnl cervicl hst l cvidd uterin (1). L evlución de l ntomí del cuello y del endocérvix es fundmentl pr determinr el éxito y l fctiilidd del procedimiento. L prue cervicl de trferenci se reliz en form rutinri previ l verdder trferenci emrionri. Coiste en el pso trvés del cnl cervicl de un ctéter de trferenci que se introduce hst el tercio superior de l cvidd endometril. Permite conocer ls crcterístics del cnl endocervicl y puede relizrse medinte guí ecográfic, pr oservr exctmente el sitio donde se colocn los emriones. Existe un menor frecuenci de complicciones y dificultdes durnte el procedimiento de trferenci emrionri y un mejor ts de éxito de emrzo e implntción en pcientes que se relizron l prue cervicl previ l trferenci (). Un trferenci emrionri difícil puede definirse como l imposiilidd de logrr un procedimiento no trumático. Algunos indicdores de trferenci difícil incluyen l presenci de estenosis cervicl, pólipos o sinequis endocervicles, l necesidd de utilizr un pinz de trcción o l provocción de hemorrgi l cteterizr. Un trferenci trumátic se soci js tss de emrzo y un incremento de implntes ectópicos. En cso de que l prue cervicl determine que l trferenci puede tener dificultd, se reliz un evlución histeroscópic del cnl cervicl, pr trtr lguns cuss corregiles, como estenosis del cnl o pólipos cervicles (). L histeroslpingogrfí virtul (HSG-V) es un procedimiento no invsivo que se prctic con tomogrfí computrizd (TC) y permite un evlución detlld e integrl del prto reproductor femenino. Se reliz medinte l introducción del extremo de un cánul en el orificio cervicl externo trvés de l cul, se inyect medio de contrste ioddo diluido que permite opcificr l cvidd cervicl, endometril y ls tromps uterins pr su visulizción. H demostrdo resultdos similres en comprción con l histeroscopí en l evlución y detección de ptologí cervicl y endometril (,5). Los ojetivos del trjo son evlur el cnl cervicl medinte estudios de HSG-V en pcientes cndidts trferenci de emriones, relizr un nálisis comprtivo con l prue cervicl relizd con el ctéter de trferenci, y determinr si l HSG-V rind informción dicionl y útil en l vlorción del cnl cervicl. Rev. Colom. Rdiol. 016; 7(): Metodologí Se evluron 16 pcientes coecutivs con dignóstico de infertilidd que cudieron pr l relizción de HSG-V. Se excluyeron 6 pcientes con histori de prtos y cirugí cervicl previ. Ls 100 pcientes restntes fueron incluids en el estudio. Amos procedimientos, l prue cervicl y l HSG-V, se relizron el mismo dí sin requerimiento de nestesi. El dí del exmen, ls pcientes cudieron con hors de yuno y se les coejó retención de orin de hors pr logrr un disteión de l vejig urinri con el fin de lrgr el eje cérvicouterino y rectificr l flexión uterin. Los procedimientos se relizron con l pciente en posición supin en l mes del tomógrfo. Se relizó ntisepsi de l zon perinel con gss e iodopovidon. Luego de l colocción del espéculo estéril, y ntes de l explorción de l HSG-V, un ginecólogo relizó l prue del cnl cervicl del útero con un ctéter de Wllce. Medinte est prue se evluó l permeilidd del cuello uterino, el grdo de resistenci y l posición del útero. Luego, ls pcientes continuron con los procedimientos de HSG-V que fueron relizdos con un tomógrfo de 56 cortes (ict 56, Philips Medicl Systems, Highlnd Heights, OH). En el orificio cervicl externo se posicionó un cánul plástic de 1 French. No se relizó clmpje cervicl. A continución se itiló en l cvidd uterin un volumen totl de 10 0 ml de un dilución de medio de contrste yoddo ( ml de medio contrste hidrosolule [ioitridol; Xenetix 50, Lortorios Temis Lostló, Buenos Aires, Argentin] y 17 ml de solución slin). Los estudios tomográficos comenzron con l dquisición de un escnogrm nteroposterior previo l dministrción del medio de contrste, seguido por l dquisición de imágenes xiles, proximdmente 10 segundos después del inicio de l itilción de l solución del medio de contrste. Los prámetros técnicos utilizdos durnte l dquisición fueron: 0,9 mm de grosor de corte, 0,5 mm intervlo de recotrucción; 80 kv y mas. Ls imágenes otenids se environ un estción de trjo (Extended Brillince Workspce; Philips Medicl Systems, Highlnd Heights, OH) y fueron reprocesds con diferentes lgoritmos: visión xil idimeionl, recotrucciones multiplnres, máxim inteidd de proyección, vists tridimeionles y endoscopi virtul. Ls imágenes tomográfics fueron evluds por un rdiólogo, y se determinron l permeilidd del cuello uterino medinte el pso del medio de contrste l cvidd endometril, el clire y l longitud del cnl cervicl, el ángulo cérvicouterino determindo por dos línes que psn por el eje longitudinl del cnl cervicl y uterino, l posición del útero, y l presenci de vrintes ntómics y de ptologí cervicl. Los hllzgos de l HSG-V fueron comprdos con l prue cervicl y el grdo de correlción fue clculdo medinte el método kpp de Cohen. Pr el nálisis se coiderron dos grupos: pcientes con prue cervicl norml y quells con prue cervicl norml. Se coideró prue cervicl norml cundo el cnl cervicl fue permele, sin resistenci l pso del ctéter y con contcto con el fondo uterino. Se coideró prue cervicl norml cundo el cnl cervicl no fue permele, cundo huo lgún grdo de resistenci l pso del ctéter, cundo no se logró el contcto con el fondo uterino y cundo huo hemorrgi durnte el procedimiento. Pr clculr ls diferencis entre mos grupos se utilizó l prue t de Student cundo l distriución de l vrile fue norml. Resultdos L edd promedio de ls pcientes fue de, ños. No huo complicciones durnte los procedimientos. El tiempo de explorción medi fue de 1, segundos, con un dosis de rdición promedio de 0,6 msv. Se oservó un uen correlción (r = 0,9) en l evlución de l permeilidd del cuello uterino entre mos métodos. 99

3 En el 65 % de ls pcientes, l prue cervicl fue exitos y no trumátic (norml). En este grupo de pcientes, l HSG-V mostró un cnl cervicl norml en el 9 % de los csos. En 50, el útero est en nteversoflexión, y en 15, en retroversoflexión. El ángulo cérvicouterino promedio fue de 1 (figur 1); y en el 95 % de ls pcientes de este grupo, el ángulo cérvicouterino fue myor 90. En el 8 % de los csos con prue cervicl norml, l HSG-V demostró lgun normlidd, entre ells tres pólipos cervicles menores de 5 mm y sinequis que no provocn estenosis de l luz cervicl. En el 5 % de ls pcientes, l prue cervicl fue coiderd trumátic o dificultos (norml). En este grupo, l HSG-V mostró lesiones en 1 pcientes (0 %): cinco pólipos cervicles (figur ), seis sinequis (figur ), y tres con cnl cervicl sinuoso (figurs y 5). El ángulo cérvicouterino promedio fue de 76 (figur 6). En 0 pcientes l posición del útero fue nteversoflexión, mientrs que en nueve, retroversoflexión (figur 7). Además huo seis csos donde l HSG-V no mostró normliddes endocervicles, pero l posición del útero er en nteversoretroflexión en dos pcientes (figur 8), y en retroversonteflexión en cutro pcientes (figur 9). Huo dos pcientes en los cules l HSG-V fue norml y no se pudo identificr l prole cus de prue cervicl norml. No huo diferencis significtivs en el clire ni en l longitud del cnl cervicl entre mos grupos, unque se identificó un pciente con prue cervicl norml y estenosis cervicl (figur 10) solo en l HSG-V. Ls crcterístics tomográfics de mos grupos y sus diferencis se detlln en l tl 1. c Figur 1. Corte sgitl: Pciente de 6 ños de edd. Útero en nteversoflexión sin lesiones endocervicles. L prue de ctéter cervicl es norml, sin dificultd. El ángulo cérvicouterino es de 151. Figur. ) Corte sgitl: Pciente de 1 ños de edd. Útero en retroversoflexión. Prue de ctéter cervicl con dificultd, en l cul el ctéter ps hst 1,5 cm y luego se detiene deido un pólipo cervicl que mide proximdmente 8 mm y no le permite el pso (flech). ) Proyección tridimeionl. c) Endoscopi virtul. 500 Evlución del cnl cervicl medinte histeroslpingogrfí virtul y su comprción con l prue de trferenci emrionri. Gómez V., Vllejos J., Bronio M., Cpuñy C., Crrscos P.

4 Figur. Corte sgitl: Pciente de 6 ños de edd. Útero en nteversoflexión sin lesiones endoluminles. L prue de ctéter cervicl no fue exitos. En l HSG-V se oservó tortuosidd del cnl cervicl (flech). c d c Figur. ) Corte sgitl: Pciente de 5 ños de edd. Útero en nteversoflexión. Prue de ctéter cervicl sin éxito. En l HSG-V se oservó sinequi en el cnl cervicl (flech). ) Corte xil del cuello (flech). c) Proyección en máxim inteidd (flech). d) Endoscopi virtul (flech). Rev. Colom. Rdiol. 016; 7(): Figur 5. ) Corte sgitl: Pciente de ños de edd. Útero en retroversoflexión. Prue de ctéter cervicl dificultoso, prolemente deido l cnl cervicl tortuoso (cez de flech) y sinequis en l cvidd endometril (flech). ) Corte coronl (flech). c) Endoscopi virtul (flech). 501

5 Figur 6. Corte sgitl: Pciente de 0 ños de edd. Útero en nteversoflexión sin lesiones endoluminles. Prue de ctéter cervicl norml con much dificultd. El ángulo cérvicouterino fue de 69. Figur 9. Corte sgitl: Pciente de ños de edd. Útero en retroversonteflexión sin lesiones endoluminles. Prue de ctéter cervicl sin éxito deido l disposición del cnl cervicl. Figur 7. Corte sgitl: Pciente de 5 ños de edd. Útero en retroversoflexión sin lesiones endoluminles. Prue de ctéter cervicl norml con dificultd. El ángulo cérvicouterino fue de 61. Figur 8. Corte sgitl: Pciente de ños de edd. Útero en nteversoretroflexión sin lesiones endoluminles. Prue de ctéter cervicl sin éxito, prolemente, deido l disposición del cnl cervicl. Figur 10. ) Corte sgitl: Pciente de 9 ños de edd. L prue cervicl fue norml. En l HSG-V el útero está en nteversoflexión y sin lesiones endoluminles. Sin emrgo, el cnl cervicl es filiforme (flech), comptile con estenosis cervicl. ). Endoscopi virtul. 50 Evlución del cnl cervicl medinte histeroslpingogrfí virtul y su comprción con l prue de trferenci emrionri. Gómez V., Vllejos J., Bronio M., Cpuñy C., Crrscos P.

6 Tl 1. Crcterístics tomográfics de mos grupos y sus diferencis Vriles en HSG-V Prue cervicl norml (n = 65) Prue cervicl norml (n = 5) Diferenci Significción estdístic Clire cervicl Áre (mm ) 9,7 10,,7 7, 11,,5, 1,1 1, Diámetro máximo (mm) Diámetro mínimo (mm) Longitud cervicl (mm) 6,,8, HSG-V norml (%) 9 60 P = 0,0001 HSG-V norml (%) Pólipos (n) Sinequis (n) Cnl sinuoso (n) P = 0,0001 P = 0,0115 P = 0,00 Ángulo cérvicouterino ( ) P = 0,0001 Posición Anteversoflexión (n) Retroversoflexión (n) Anteversoretroflexión (n) Retroversonteflexión (n) P = 0,05 P = 0,0067 Not: = no significtivo Discusión L trferenci emrionri es el último pso del proceso de l fertilizción in vitro. Clásicmente se h postuldo que el éxito de l fertilizción depende de l meticulosidd en l relizción de ls trferencis emrionris (6). En los últimos ños se h oservdo un grn vnce en los procedimientos de l fertilizción in vitro; sin emrgo, l trferenci emrionri no h evoluciondo en form prlel l resto de los vnces. A pesr de ls mejors continus de los resultdos, ls tss de implntción suelen ser del 0 %. Entre ls cuss proles del jo número de emriones que se implntn se incluye un técnic de trferenci deficiente (,). L trferenci emrionri intruterin hitul se reliz por ví trcervicl. El éxito de l trferenci de emriones depende del estudio previo del cnl cervicl donde se evlú l ntomí del cuello y l fctiilidd del procedimiento. Rutinrimente se reliz l prue de trferenci medinte l colocción de un ctéter dentro del cnl ntes del procedimiento de l trferenci emrionri. Est evlución previ permite evitr un trferenci trumátic o difícil. Trdicionlmente, el procedimiento de l trferenci se reliz ciegs, sdo en ls seciones táctiles y l experienci del operdor. Strickler y colordores, informron que l trferenci guid por ecogrfí podrí umentr los resultdos exitosos (7). El mecnismo por el cul l trferenci emrionri guid por ecogrfí mejor ls tss de emrzo e implntción no h sido ún determindo. Se h postuldo su utilidd deido l posiilidd de confirmr que l punt del ctéter está dentro de l cvidd uterin, determinr l distnci del ctéter l fondo del útero y evitr tocr el fondo o ls predes uterins (8). No existen efectos dversos conocidos de l ecogrfí sore ls tss de emrzo o de implntción, ni que produzc efectos secundrios. En contr, se hn rgumentdo prolems logísticos y de recursos. Además, deido l menor seiilidd que posee l ecogrfí pr determinr ls crcterístics ntómics y Rev. Colom. Rdiol. 016; 7(): l presenci de ptologí endocervicl, y el hecho de que se reliz en el mismo momento que l trferenci emrionri, limit su utilidd en l prevención de procedimientos trumáticos y no exitosos (9). L HSG-V que se reliz durnte el lgoritmo de estudios de pcientes con infertilidd podrí rindr informción útil sore l ntomí del cnl cervicl y de hllzgos ptológicos que puedn tener relevnci pr el procedimiento de l trferenci emrionri (10). En este trjo se comprron los hllzgos de l HSG-V con l prue cervicl de trferenci. Se oservó un uen correlción en l evlución de l permeilidd del cnl cervicl entre mos métodos. En ls pcientes en quienes l prue cervicl fue norml, l HSG-V mostró que l myorí no tení lterciones endocervicles, que el útero est en nteversoflexión y el ángulo cérvicouterino fue otuso. En los pocos csos en los que l HSG-V encontró hllzgos ptológicos en pcientes con prue cervicl norml, ls lesiones ern pólipos pequeños y sinequis leves que no impedirín el pso del ctéter trvés del cnl cervicl. En ls pcientes con prue cervicl norml l HSG-V pudo demostrr su prole cus en l myorí de los csos. El 0 % present lgun lesión endoluminl, como pólipos, sinequis y tmién tryectos sinuosos del cnl cervicl. Tmién se oservó que en este grupo el ángulo cérvicouterino promedio fue gudo, lo que generrí un ostáculo fisiológico l pso del ctéter. Sllm y colordores, descriieron que l medición del ángulo cérvicouterino por ecogrfí yudrí molder el ctéter de trferenci, disminuyendo l dificultd y el sngrdo durnte el procedimiento y mejorndo ls tss de implntción (11). Komki y colordores, propusieron que un ángulo cérvicouterino menor 115 implicrí myor dificultd durnte el procedimiento de l trferenci, por lo que recomiendn un preprción más cuiddos en l selección del ctéter y un myor tiempo del procedimiento (1). 50

7 L HSG-V pudo demostrr otrs cuss proles de prues cervicles normles, como posiciones típics del útero. Tnto l posición nteversoretroflexión como retroversonteflexión representrín un tryecto sinuoso fisiológico, muy difícil de frnquer un moldendo el ctéter. El conocimiento de est situción permitirí l operdor nticipr l necesidd de rectificr el eje cérvicouterino medinte mniors mnules o medinte l trcción con pinzs. En cmio, nte presenci prod de lesiones endoluminles, l corrección histeroscópic estrí indicd previo l procedimiento de l trferenci. Entre ls limitciones de este trjo se mencion el lugr del procedimiento. L prue cervicl de trferenci se relizó en l cmill del tomógrfo, mientrs que hitulmente se procede en un cmill ginecológic, lo que no replicrí l situción exct del procedimiento. Por otro ldo, deido que l HSG-V no se reliz el mismo dí que l trferenci emrionri, l flt de estndrizción de l repleción vesicl podrí implicr discrepncis en l posición del útero. Como conclusiones, el estudio de HSG-V suministr informción detlld de ls crcterístics ntómics del cnl cervicl, de su longitud y clire, su dirección y tryecto (derech/izquierd), su posición (nteversoflexión, retroversoflexión, nteversoretroflexión, retroversonteflexión) y el ángulo que form con el útero (cérvicouterino), ls crcterístics de los pliegues cervicles, y descrt l presenci de lgun ptologí como sinequis o pólipos cervicles. De est mner permite otener un descripción complet del cnl cervicl en todos sus spectos, rindndo informción pronóstic importnte pr el ginecólogo, ntes de l relizción de un trferenci emrionri, sí como tmién, coiderciones técnics propis del procedimiento. Correspondenci Vlentin Gómez Edurdo Mdero 797, Vicente López (B160ABQ) Buenos Aires, Argentin vlengr8@hotmil.com Reciido pr evlución: de diciemre de 015 Aceptdo pr pulicción: 1 de myo de 016 Referencis 1. Meldrum DR, Chetkowski R, Steingold KA, et l. Evolution of highly successful in vitro fertiliztion emryo trfer progrm. Fertil Steril. 1987;8: Al-Shwf T, Dve R, Hrper J, et l. Trfer of emryos into the uterus: how much do technicl fctors ffect pregnncy rtes? J Assist Reprod Genet. 199;10:1-6.. Kovcs GT. Which fctors re importnt for successful emryo trfer lter in-vitro fertiliztion? Hum Reprod. 1999;1:679.. Crrscos PM, Cpuñy C, Vllejos J, et l. Virtul hysteroslpingogrphy: new multidetector CT technique for evluting the femle reproductive system. Rdiogrphics. 010;0: Crrscos P, Cpuñy C, Vllejos J, et l. Virtul hysteroslpingogrphy: experience with over 1000 coecutive ptients. Adom Imging. 011;6: Vn Weering HG, Schts R, McDonnell J, et l. The impct of the emryo trfer ctheter on the pregnncy rte in IVF. Hum Reprod. 00;17: Strickler RC, Christion C, Crne JP, et l. Ultrsound guidnce for humn emryo trfer. Fertil Steril. 1985;; Kn AK, Adll HI, Gfr AH, et l. Emryo trfer: ultrsound-guided versus clinicl touch. Hum Reprod. 1999;1: Coroleu B, Brri PN, Crrers O, et l. The influence of the depth of emryo replcement into the uterine cvity on implnttion rtes fter IVF: controlled, ultrsoundguided study. Hum Reprod. 000;17: Crrscos P, Bronio M, Cpuñy C, et l. Multidetector computed tomogrphy virtul hysteroslpingogrphy in the investigtion of the uterus nd fllopin tues. Eur J Rdiol. 008;67: Sllm HN, Agmey AF, Rhmn AF, et l. Ultrsound mesurement of the uterocervicl ngle efore emryo trfer: prospective controlled study. Hum Reprod. 00;17: Komki A, Qin X, Shit N, et l. Difficulty of emryo-trfer (ET) nd pregnncy rte sed on the uterocervicl ngle. Clin Exp Ostet Gynecol. 008;5: Evlución del cnl cervicl medinte histeroslpingogrfí virtul y su comprción con l prue de trferenci emrionri. Gómez V., Vllejos J., Bronio M., Cpuñy C., Crrscos P.