Complicaciones secundarias a colelitiasis y su manejo: Puntos fundamentales para el diagnóstico

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1 Complicciones secundris colelitisis y su mnejo: Puntos fundmentles pr el dignóstico Complictions from Cholelithisis nd its Mngement: Key Points for Dignosis Plrs clve (DeCS) Colelitisis Tomogrfí computrizd por ryos X Imgen por resonnci mgnétic Luis Fernndo Aleán Arguet 1 Sndr Milen Rmírez Toncel 2 Sestián Frncisco Cifuentes Sndovl 3 Dniel Fernndo Izquierdo Grci 1 Jorge Mrtín Vergr Gómez 4 Resumen L colelitisis es un condición ptológic ltmente frecuente en l polción mundil, por lo que es de vitl importnci, tnto pr cirujnos como pr rdiólogos, reconocer de form temprn ls complicciones; esto permitirá disminuir l morimortlidd secundri l enfermedd y su mnejo quirúrgico, identificndo entiddes que vrín en un mplio espectro desde condiciones inflmtoris e infeccioss, hst cuss itrogénics y vsculres. Key words (MeSH) Cholelithisis Tomogrphy, X-ry computed Mgnetic resonnce imging Summry Cholelithisis is highly prevlent disese in the world s popultion nd it is importnt for surgeons nd rdiologists to mke the erly recognition of the complictions in order to reduce mortlity nd moridity secondry to the pthology nd its surgicl mngement, identifying entities tht vry cross the spectrum of disese from inflmmtory nd infectious conditions, to itrogenic nd vsculr cuses. 1 Residente de Rdiologí e imágenes dignóstics. Hospitl Universitrio Sn Igncio, Pontifici Universidd Jverin. Bogotá, Colomi. 2 Rdiólog, fellow de rdiologí de urgencis y trum, Universidd de Antioqui. Medellín, Colomi. 3 Médico cirujno, Pontifici Universidd Jverin. Bogotá, Colomi. 4 Rdiólogo. SONOMAC, Clínic El Bosque. Bogotá, Colomi. Introducción El mplio espectro de condiciones ptológics de l vesícul ilir h sido reconocido desde l ntigüedd, especilmente ls originds por cálculos, ls cules fueron oservds y descrits en utopsis de momis de civilizciones ntigus, como Egipto y Chin (1,2). Veslio, Flopio y Gry fueron disectores que hicieron portes importntes en est áre de l medicin; se destc Gry quien relizó un cercmiento l reconocimiento de cálculos rdiopcos por rdiologí convencionl, en estudios prcticdos un momi egipci en l Universidd de Leiden en Holnd (1,3). El dvenimiento de nuevs tecnologís médics, específicmente de dignóstico, ofrece herrmients pr el reconocimiento temprno de l ptologí de l vesícul, sí como l detección correct y oportun de sus complicciones, lo que se h demostrdo en l disminución de ls tss de morimortlidd. En este rtículo se descrien los puntos importntes pr el dignóstico de ls principles complicciones inflmtoris, infeccioss, vsculres, itrogénics, ostructivs y mecánics secundris colelitisis. Complicciones inflmtoris e infeccioss Colecistitis gud L colecistitis es un entidd crcterizd fundmentlmente por l ostrucción del conducto cístico, frecuentemente por cálculos, que ocsion un deficiente drenje del moco ilir, increment l presión de l vesícul ilir, gener estsis venos, seguid de estsis rteril que posteriormente ocsion isquemi de l pred vesiculr y necrosis, con el riesgo de perforción (4-6). Su presentción clínic más común es un dolor dominl difuso, inicilmente loclizdo en el epigstrio, el cul, l incrementrse l inflmción se locliz predominntemente en el cudrnte superior derecho del domen, socido con tquicrdi, fiere y signo de Murphy positivo, Rev. Colom. Rdiol. 2017; 28(3):

2 demás de leucocitosis en los exámenes de lortorio, lo que hl de su origen inflmtorio. El método de imgen preferido pr el dignóstico de l ptologí ilir es el ultrsonido (US), con un sensiilidd y especificidd de 96 % y 95 % respectivmente (7). Los siguientes hllzgos son fundmentles pr su dignóstico: engrosmiento de l pred de l vesícul ilir (> 3 mm), soredistensión de l luz de l vesícul ilir (diámetro AP > 4 cm y longitud > 10 cm), cálculo impctdo en el cuello de l vesícul o en el conducto cístico, líquido perivesiculr, signo de Murphy ecográfico positivo y vesícul hiperémic l explorción con Doppler color (figur 1) (8,9). L escnogrfí, unque es menos sensile que el ultrsonido, especilmente en el curso temprno de l enfermedd, tmién puede demostrr hllzgos en colecistitis no complicds, con un sensiilidd y especificidd de 45 % y 80 %, respectivmente (1,10,11). Dentro de los hllzgos rdiológicos se encuentrn: cálculos en el interior de l vesícul (visulizdos hst en el 80 % de los csos), incremento del relce de l pred, umento en l densidd de l grs perivesiculr, líquido perivesiculr y cmios por hiperemi hepátic regionl (figur 2) (12-14). L resonnci mgnétic (RM) tiene un sensiilidd lt en el dignóstico de l colecistitis (96 %); en ls secuencis potencids en T2 se demuestr soredistensión de l vesícul, cálculos de j señl, umento de l señl de l pred vesiculr y de los tejidos circundntes por edem. L evlución medinte colngiopncretogrfí en secuencis potencids en T2 estrell fcilit l identificción de cálculos (j señl) tnto en el cuello como en l ví ilir extrhepátic (7,15-17). Asceso vesiculr Es un complicción de l colecistitis gud que se present en el 3 l 19 % de los csos. Se formn colecciones líquids intrmurles o perivesiculres, uniloculres o septds, con o sin compromiso del prénquim hepático dycente (11,13,14). Los hllzgos importntes pr su dignóstico por US son un ms hipo, iso o ecogénic en el lecho vesiculr, sin flujo centrl durnte l explorción con Doppler color, uniloculd o de prienci multiseptd, con somr cústic posterior de intensidd vrile de cuerdo con l composición de l colección, y umento en l ecogenicidd de l grs perivesiculr (18). En l vlorción por escnogrfí se identificn múltiples lóculos de pus de j densidd (0-10 UH) interconectdos, con relce periférico trs l dministrción de medio de contrste, niveles hidroéreos y umento en l densidd de l grs perivesiculr con extensión o no l prénquim hepático, el cul puede presentr dicionlmente, un hlo de j señl por edem (10,19-21). En RM el sceso present centro de j señl en T1 y lt señl en T2, con relce periférico en nillo trs l dministrción de gdolinio, y muestr restricción en ls secuencis de difusión (figur 3) (22). Colecistitis enfisemtos Es un complicción rápidmente progresiv y menudo ftl que se desrroll en menos del 1 % de los csos de colecistitis gud, con prevlenci en homres y con un myor riesgo de prición en diéticos o con isquemi esplácnic. Se crcteriz fundmentlmente por mostrr gs dentro de l pred o l luz de l vesícul ilir, que se origin en l ctividd de cteris como Clostridium perfringens, Welchii, Escherichi coli y Klesiell (23-26). Los hllzgos pr el dignóstico de est entidd incluyen, en l rdiologí convencionl, l visulizción de un imgen rdiolúcid, redonded, de ordes definidos, loclizd en el hipocondrio derecho (figur 4). En ecogrfí se identific un imgen muy ecogénic en el lecho vesiculr, socid con rtefcto de revererción y urujs de gs en l porción no dependiente de l vesícul, lo que d origen l signo de urujs de chmpñ (26-28). L ecogrfí tiene un lt especificidd (93 %), pero j sensiilidd en el dignóstico de colecistitis enfisemtos (28). L TAC es l mejor modlidd pr l vlorción del gs intrmurl con un sensiilidd hst del 100 %, dicionlmente, se puede evlur l extensión del gs l port o l cvidd dominl (8,29,30). En l RM típicmente se oservn vcíos de señl secundrios urujs de gs en ls zons no dependientes de l vesícul, lo que yud diferencirlo de cálculos. Tmién es posile identificr rtefctos sin homogeneidd o de susceptiilidd en ls diferentes secuencis (31,32). Colecistitis gngrenos Complicción que se present en el 2-38 % de los csos de colecistitis gud deido un umento de l presión en l luz de l vesícul que produce isquemi de l pred y finlmente necrosis (4,5,20,33). Los síntoms y signos en el pciente son más generlizdos, y el dolor dominl es más difuso deido l irritción del peritoneo prietl por un peritonitis generlizd, prolemente secundri un perforción. En ecogrfí sí como en TAC se muestrn defectos de l pred vesiculr (irregulr o interrumpid), memrns en l luz de l vesícul, hidrocolecisto, flt de relce en l pred vesiculr trs l dministrción de medio de contrste y sceso vesiculr (33-35). Vesícul en porceln Es un lterción poco frecuente, crcterizd por l clcificción de l pred de l vesícul ilir deido l ostrucción intermitente del cuello vesiculr que gener un sturción de ilis con l consecuente precipitción y cumulción de clcio, en el curso de un colecistitis crónic. L vesícul en porceln tiene un presentción con pocos síntoms, es más frecuente en homres, por lo generl en l quint décd de l vid y l exmen físico puede encontrrse en lguns ocsiones un ms plple en el cudrnte superior derecho. Ls clcificciones de l pred se pueden identificr en l rdiogrfí simple. En ecogrfí se identific l pred de l vesícul como un estructur hiperecoic linel o semilunr que gener somr cústic (figur 5). Tmién es posile visulizr grupos de ecos irregulres, pero sin reconocimiento clro de l pred posterior de l vesícul (36-38). En TAC, ls clcificciones se crcterizn con myor precisión, ests pueden ser delgds, gruess o mrcdmente irregulres, y comprometen tod l pred o un segmento (39) Complicciones secundris colelitisis y su mnejo: Puntos fundmentles pr el dignóstico. Aleán L., Rmírez S., Cifuentes S., Izquierdo D., Vergr J.

3 Figur 1. Mujer de 58 ños de edd con dolor en el hipocondrio derecho, fiere y leucocitosis. En el US se visuliz engrosmiento de ls predes de l vesícul y cálculo impctdo en el cuello. Durnte l explorción se encuentr el signo de Murphy ecográfico positivo. Figur 2. Mujer de 48 ños de edd con dolor en el flnco derecho y el mesogstrio, fiere y leucocitosis. En l escnogrfí se oserv engrosmiento de ls predes de l vesícul, líquido perivesiculr e incremento de l densidd de l grs dycente. c d e Figur 3. Homre de 50 ños de edd con ntecedente de colecistectomí lproscópic hce un semn, con fiere y dolor dominl persistente. ) Ecogrfí. ) TAC xil. c) TAC coronl. d) RM con informción T1 y e) RM con informción T2 con supresión grs. Se identific colección de ecogenicidd heterogéne en el lecho vesiculr, con ecos de jo nivel en su interior (). En l TAC l colección es de j señl con nivel hidroéreo ( y c). En RM l colección es de j señl en T1 (d) y de lt señl en T2, con nivel hidroéreo. Rev. Colom. Rdiol. 2017; 28(3): Figur 4. y ) Homre de 58 ños de edd con dolor dominl en el flnco e hipocondrio derecho, y fiere. En l rdiogrfí de domen simple se oserv imgen rdiolúcid en el hipocondrio derecho, que corresponde l vesícul con ire en su interior, con pequeñs imágenes rdiopcs en su luz que se trtn de cálculos. 4719

4 Figur 5. Mujer de 70 ños de edd con dolor dominl difuso. ) En l rdiogrfí simple de domen se oserv vesícul de pred clcificd. ) En l ecogrfí, l pred es ecogénic y gener extens somr cústic posterior que limit l vlorción intrluminl. Figur 6. y ) Pciente en quinto dí de postopertorio por colecistectomí lproscópic. Consult por dolor en hipocondrio derecho. En l TAC se oserv un colección de lt densidd ien definid, uicd en el lecho vsculr, con gs en su interior. Complicciones vsculres Pseudoneurisms Complicción poco frecuente secundri procedimientos en l ví ilir, entre ellos, l colecistectomí lproscópic. No se conoce el mecnismo excto por el cul se produce, pero se h propuesto que l erosión de l pred de l vesícul, y l consecuente extensión de l inflmción l cp dventici de los vsos snguíneos dycentes l lecho vesiculr, fcilitn l formción de pseudoneurisms. L rteri cístic es l que se compromete con myor frecuenci y en rrs ocsiones, l rteri hepátic común y l ven port (40,41). Así mismo, tmién se sugieren como fctores desencdenntes l erosión producid por l colocción de los clips vsculres, lesión direct de l pred vsculr y l corriente eléctric difundid por los clips. El dignóstico de est complicción es difícil, por lo que es importnte sospechrl clínicmente cundo el pciente presente dolor dominl, nemi, hemoili y prues de función hepátic elevds. L evlución con ultrsonido revel un estructur redonded hipoecoic o necoic, comptile con el neurism, donde se puede detectr flujo lento o signos de tromosis prcil. En l explorción con Doppler color, se encuentr el signo del yingyng y en lgun ocsiones es posile detectr tmién un fistul rteriovenos socid. El nálisis espectrl demuestr un flujo en vivén. Durnte l fse rteril de l TAC se oserv relce del pseudoneurism, y se dee vlorr l integridd de l pred y si existe o no extrvsción del medio de contrste (33,42). Es un complicción poco frecuente de l colecistitis gud que puede ocurrir en presenci o no de cálculos ilires. Inicilmente, hy ulcerción y necrosis de l mucos, con l susecuente hemorrgi intrluminl. Est entidd clásicmente se present con cólico ilir, icterici y melens. En ecogrfí se identific irregulridd de l pred vesiculr, contenido ecogénico en l luz de este órgno y en l myorí de los csos, superposición de hllzgos de colecistitis gngrenos. Los estudios contrstdos demuestrn extrvsción ctiv del medio y complicciones secundris l perforción vesiculr, como hemoperitoneo (42). Hemtom postopertorio soreinfectdo Complicción vsculr hemorrágic poco frecuente (< 1 %), no exclusiv de l colecistectomí lproscópic, ddo que puede presentrse cus de otros procedimientos relizdos en l ví ilir, por lo cul se clsific en el rngo de presentción vrile; puede ir desde un pequeño hemtom hst un sngrdo significtivo que comprometerí el estdo generl del pciente. El hemtom postopertorio puede originrse en múltiples fuentes de sngrdo: dependiente del lecho vesiculr después de l extrcción de l vesícul, de sitios de introducción de los trocres, por lesión vsculr myor o menor, del ligmento flciforme o de l cápsul hepátic rot Complicciones secundris colelitisis y su mnejo: Puntos fundmentles pr el dignóstico. Aleán L., Rmírez S., Cifuentes S., Izquierdo D., Vergr J.

5 Este sngrdo puede comprometer el estdo generl del pciente con incremento del dolor, vómito y fiere. Adicionlmente, los hemtoms no están exentos de infectrse, por lo que requieren estudios de seguimiento, e incluso reintervención pr control de l hemorrgi en cso de que no respondn ls medids conservdors (42,43). Pr su dignóstico es fundmentl visulizr en ecogrfí un colección de ecogenicidd heterogéne, que con el tiempo se vuelve más hiperecoic, lo cul puede confundirl con un sceso en muchs ocsiones. Adicionlmente, en TAC se encuentr un colección de lt densidd en el lecho vesiculr, que no relz trs l dministrción del medio de contrste (figur 6). Est colección puede tener signos o no de sngrdo ctivo, lo que determin l necesidd de mnejo endovsculr como primer opción (43). Complicciones itrogénics Cálculos cídos Est entidd ocurre durnte l relizción de un colecistectomí por lproscopi, en l cul el control del derrme de ilis y cálculos puede ser un desfío, y un mnejo indecudo llev su prición hst en el 2 % de todos los csos sometidos dicho procedimiento quirúrgico (21). Aunque en muchs ocsiones los cálculos cídos son sintomáticos, tmién pueden producir infecciones de l herid, scesos, formr un seno cutáneo, y fístuls del cálculo l trcto gstrointestinl, l cvidd torácic o hci l piel. Adicionlmente, pueden cusr complicciones mecánics intestinles, como un íleo (44). Los cálculos cídos son dignosticdos frecuentemente por TAC como imágenes de lt/j señl, con ordes definidos, que representn los cálculos con colecciones su lrededor (scesos) y relce periférico trs l dministrción del medio de contrste; pueden loclizrse desde el espcio sufrénico y suhepático, hst l goter prietocólic, comprometiendo ls predes del colon scendente y en menor frecuenci ls del colon trnsverso (36,40,44). En ecogrfí los hllzgos son más sutiles; los cálculos cídos se visulizn como imágenes ecogénics con somr cústic posterior en l superficie dycente l hígdo, y los scesos como pequeñs colecciones hipoecoics en l periferi hepátic (figur 7). Complicciones ostructivs y mecánics Coledocolitisis Los cálculos en el colédoco se pueden mnifestr clínicmente con icterici, por elevción de l ilirruin expenss de su frcción direct, y con dolor en el cudrnte superior derecho. Est complicción ocurre en el 15 % de los pcientes con colelitisis sintomátic. En ecogrfí, TAC y RM se demuestr diltción de l ví ilir extrhepátic y usulmente tmién de l intrhepátic. L ecogrfí, unque con un sensiilidd vrile estimd entre 22 y 75 %, puede identificr el cálculo en el colédoco como un imgen ecogénic que gener somr cústic posterior en el 90 % de los csos, unque hy un 10 % que por su pequeño tmño o su composición no presentn este rtefcto (10,41,45,46). En TAC l identificción del cálculo depende de su composición. Si se trt de cálculos mixtos con colesterol y ilirruinto de clcio, Rev. Colom. Rdiol. 2017; 28(3): precen con el signo de ojo de uey o de din, el cul tiene un sensiilidd hst del 80 % y hce referenci un hlo de ilis de j señl lrededor del cálculo de lt densidd (figur 8) (46). Los cálculos de puro colesterol son rros y no son visulizdos en l TAC simple porque tienen densiddes similres ls de l ilis. L colngiorresonnci tiene un sensiilidd del 100 % y especificidd del 85 l 100 % pr l detección de cálculos en l ví ilir. En ls secuencis de T2 estrell los cálculos se identificn como defectos de señl de j intensidd, con form redonded o meniscl en l ví ilir, que no deen ser confundidos con rtefctos de movimiento (figur 8) (46). Perforción vesiculr Est entidd se present secundri l oclusión del conducto cístico, con l consecuente cumulción de secreciones intrluminles y umento de l presión en su luz, que conllev lterción del drenje linfático, venoso e irrigción rteril, lo que cus necrosis de l pred de l vesícul. Se present hst en el 10 % de los pcientes con colecistitis gud, y su identificción temprn yud reducir l morilidd y mortlidd socid que, de lo contrrio, puede lcnzr hst un 24 % en lguns series (47). Se descrien tres estdios: gudo (10 %), sugudo (60 %, más frecuente) y crónico (30 %); el estdio gudo es el de peor pronóstico, deido que curs con peritonitis generlizd y formción de scesos perivesiculres. En ls imágenes se puede encontrr extrluminizción de cálculos, que es el hllzgo más específico de perforción vesiculr socido con un defecto focl en l pred vesiculr (figur 9). Otros signos secundrios son neumoperitoneo, scesos perivesiculres o hepáticos y, menos frecuentemente, ostrucciones de intestino delgdo (48,49). Síndrome de Mirizzi Descrito en 1948 por Plo Luis Mirizzi en su pulicción tituld Síndrome del conducto hepático (48). Es, en esenci, un ostrucción mecánic, ddo que entre sus presentciones puede ocurrir como colelitisis gud secundri cálculos ilires impctdos en el cuello de l vesícul ilir o en el conducto cístico; según ls relciones ntómics existe compresión mecánic del conducto hepático común lo que gener ostrucción del árol ilir y colestsis, lo cul d lugr l conocid icterici ostructiv, que puede estr socid o no dolor en el hipocondrio derecho, fiere y leucocitosis. En este punto tiene especil vlor su dignóstico por imágenes ddo su mplio dignóstico diferencil, lo que permitirí diferencir ls cuss de icterici ostructiv y orientr mejor el mnejo médico y quirúrgico en cd cso (8,23). El dignóstico preopertorio del síndrome de Mirizzi es difícil; sin emrgo, entre ls modliddes de imágenes útiles pr su dignóstico se encuentrn l ecogrfí y l TAC en l cul se pueden oservr cálculos impctdos en el cuello de l vesícul ilir o en el conducto cístico; sí mismo, diltción secundri de l ví ilir intrhepátic y del conducto hepático común proximl l ostrucción. Formn prte de los hllzgos ecográficos y escnográficos tmién los cmios inflmtorios pericolecísticos y periilires, entre ellos 4721

6 el trenzdo pericolecístico, engrosmiento de l pred y distensión norml de l vesícul ilir. Otr modlidd dignóstic ctul y más útil es l colngiopncretogrfí por RM, y que permite identificr vrintes ntómics que pueden predisponer este síndrome, entre ells un inserción j del conducto cístico o el umento de su longitud con disposición prlel respecto l colédoco. Se puede tener l posiilidd de visulizr mejor l diltción del conducto hepático común proximl y el mismo de clire norml distl l ostrucción, sí como los nteriormente menciondos en ls otrs modliddes dignóstics. Tmién, es posile encontrr el hllzgo de colecistitis gud concomitnte hst en el 80 % de los csos (8,48,49). Figur 7. y ) Mujer de 54 ños de edd con ntecedente de colecistectomí, con dolor dominl, fiere y leucocitosis. En l ecogrfí se visulizn múltiples imágenes ecogénics de loclizción perihepátic, que genern somr cústic posterior (flechs). Figur 8. ) TAC reconstrucción coronl de un pciente con síndrome ictérico: se oserv diltción de l ví ilir extrhepátic (flech) con un cálculo en el colédoco distl (sterisco). ) Colngiorresonnci, reconstrucción 3D de otro pciente con múltiples cálculos en el colédoco distl (flech). * Figur 9. Pciente msculino con dolor dominl en hipocondrio derecho de 4 dís de evolución, fiere y leucocitosis. US: Vesícul ilir distendid con múltiples cálculos y rro ilir, con pérdid en l definición de l pred y líquido lminr perivesiculr (flech). Torsión o vólvulo vesiculr Est ptologí es cus inusul de domen gudo y ún no tiene un etiologí ien estlecid; sin emrgo, represent un reto dignóstico por sus mnifestciones inespecífics que pueden triuirse otrs entiddes, pero requiere un rápido ctur ddo que su conduct terpéutic definitiv es quirúrgic y usc lierr l torsión pr evitr consecuencis ctstrófics en el pciente con dolor dominl, como l necrosis y gngren. Desde su descripción, relizd por el cirujno Wendel en 1898, se h visto que existen cuss predisponentes ntómics relcionds con el mesenterio, de ls cules se se que puede estr únicmente soportndo el conducto cístico; esto permite que l vesícul cuelgue liremente dndo sí l prienci clásic conocid como vesícul flotnte o que simplemente se trte de un mesenterio lxo propenso l torsión. Esto configur un disposición más pendiente de l vesícul que, en socición con fctores propios de los pcientes fectdos, como colelitisis, en el % de los csos, pérdid de peso, pérdid 4722 Complicciones secundris colelitisis y su mnejo: Puntos fundmentles pr el dignóstico. Aleán L., Rmírez S., Cifuentes S., Izquierdo D., Vergr J.

7 de grs viscerl y elsticidd, trofi hepátic, deformiddes de l column verterl, como cifoescoliosis, nomlís congénits del desrrollo, terosclerosis y tortuosidd del conducto cístico, conformn el grupo de fctores gtillo que dn l posiilidd de que el órgno gire sore su eje. En est revisión de l litertur encontrmos que ests condiciones son mplimente discutids por los utores y no son exclusivs, pero prolemente pueden ser vists en cominción en mujeres dults myores, l polción más fectd, específicmente entre l sext y octv décds de l vid. Clásicmente, l torsión se h clsificdo en complet cundo hy un rotción de más de 180 l cul se diferenci de l incomplet de menos de 180 de rotción, por su compromiso tnto vsculr como de l ví ilir, lo que llev necrosis. Dentro de los hllzgos por imágenes pr su dignóstico se incluyen los vistos por ecogrfí, como hidrocolecisto, signos de colecistitis gud con líne hipoecoic continu, lo que indic edem y explic el engrosmiento de l pred; un vesícul móvil en el lecho vesiculr se descrie como flotnte, con o sin cálculos ilires en su interior, y es más específic fuer de su fos norml, en un posición inferior l hígdo o en un orientción trnsvers, con un estructur cónic ecogénic que represent torsión de su pedículo. Los hllzgos por TAC son menos específicos, en ellos se sospech l ptologí si se encuentr l vesícul ilir grndd con form y contornos inusules. L RM puede ser un opción en el dignóstico preopertorio. Muestr imágenes con lt intensidd de señl dentro de l pred vesiculr en estudios potencidos en T1, lo que sugiere complicciones como necrosis y hemorrgi que, sumds l clínic del pciente, indicn el dignóstico de torsión vesiculr complet (50-53). Conclusiones Existen múltiples modliddes de imágenes dignóstics fundmentles pr l vlorción de pcientes con ptologí ilir en los que hy incertidumre clínic en su presentción inicil o en el postopertorio. El ultrsonido, usulmente, es l herrmient utilizd en el ordje inicil de un pciente con dolor dominl en el cudrnte superior derecho cundo se presume l litisis de l ví ilir como un de ls principles cuss o, en determindos csos, en úsqued de ls complicciones potenciles de sus ordjes quirúrgicos o de rdiologí intervencionist. L TAC y l RM crcterizn mejor los hllzgos y ls complicciones en los csos en los que el dignóstico por ecogrfí es limitdo. Por lo nterior, es primordil el dignóstico oportuno y certero de l colelitisis y sus complicciones potenciles o y insturds, puesto que un terpi decud y definitiv puede ser significtiv en el resultdo clínico del pciente y en l reducción de ls tss de morimortlidd. Referencis 1. Bennet GL, Blthzr EJ. Ultrsound nd CT evlution of emergent gllldder pthology. 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