Caso clínico. Los dolores articulares, tanto con signos inflamatorios. Condrocalcinosis: manifestaciones clínicas y radiológicas. Caso 1.

Transcripción

1 Cso clínico Condroclcinosis: mnifestciones clínics y rdiológics E. Guerr del Brrio, I. Fernández Alonso b, D. Ojer Tskiridu c y G. Mor Gsque d Médico Especilist en Medicin Intern. Servicio de Medicin Intern. Hospitl V. Álvrez Buyll. Mieres. Asturis. Espñ. b MIR de Tercer ño de Medicin Fmilir y Comunitri. Centro de Slud de l Felguer. Lngreo. Asturis. Espñ. c Especilist en Medicin Fmilir y Comunitri. Centro de Slud de l Felguer. Lngreo. Asturis. Espñ. d Especilist en Trumtologí y Ortopedi. Deprtmento de Cirugí Ortopédic y Trumtologí. Clínic Universitri de Nvrr. Pmplon. Espñ. Puntos clve Los términos enfermedd por depósito de pirofosfto cálcico dihidrtdo PPCD, seudogot y condroclcinosis no son sinónimos, unque en l práctic clínic diri sen utilizdos indistintmente en muchs ocsiones. L seudogot es un de ls 6 forms clínics de mnifestrse que tiene l enfermedd por depósito de cristles de PPCD, y unque es l más conocid no es l más frecuente. Hy que sospechr l enfermedd en ncinos nte episodios de rtritis o clínic y rdiologí comptible con rtrosis de rticulciones que rrmente l desrrolln. L rdiologí es muy indictiv pero no bsolutmente específic de l enfermedd: no tods ls imágenes de condroclcinosis son debids l depósito de PPCD, ni todos los fectdos por dich enfermedd presentn imágenes comptibles con condroclcinosis. L condroclcinosis por depósito de PPCD es, diferenci de l producid por otro tipo de cristles, típicmente polirticulr, y demás suele fectr tnto l crtílgo hilino como estructurs fibrocrtilginoss. Pr el dignóstico certero de l enfermedd por depósito de cristles de PPCD es necesri l demostrción de dichos cristles, y que l rdiologí por sí sol únicmente permite el dignóstico de enfermedd probble. Ante l sospech de l enfermedd son obligtoris ls rdiogrfís de rodills, muñecs y pelvis, y estudio nlítico completo que descrte otrs enfermeddes metbólics socids. Plbrs clve: Seudogot Condroclcinosis Pirosfosfto cálcico Artroptís. Los dolores rticulres, tnto con signos inflmtorios (rtritis) como sin ellos (rtrlgis), son un motivo de consult frecuente pr el médico de tención primri. Ls rtroptís por depósito de cristles son cus de muchos de ellos, y en concreto ls producids por cristles de pirofosfto cálcico dihidrtdo (PPCD) tienen que estr en nuestro dignóstico diferencil cundo un pciente ncino nos consult por enfermedd rticulr, y que su prevlenci ument con l edd. Presentmos los csos de 2 pcientes que, consultndo por enfermedd rticulr, se dignosticron de enfermedd por depósito de cristles por PPCD. El primero comenzó con un clínic muy florid, y el segundo presentb rdiologí muy llmtiv. Aprovechmos estos csos pr revisr los spectos más destcdos de l enfermedd, sobre todo sus mnifestciones clínics y rdiológics. Cso 1 Pciente vrón de 77 ños, que después de ser visto por su médico de tención primri es derivdo l servicio de urgencis por presentr rtritis de rodill derech de 48 h de evolución, trs cíd ccidentl, con fiebre ls últims 24 h. Como únicos ntecedentes de interés cbe destcr fibrilción uriculr crónic en trtmiento con miodron y enfermedd pulmonr obstructiv crónic (EPOC), en trtmiento con erosolterpi. 458 FMC. 2005;12(7):

2 Guerr del Brrio E, et l. Condroclcinosis: mnifestciones clínics y rdiológics En l explorción el pciente se encontrb febril (38 C) con signos inflmtorios importntes e impotenci funcionl en l rodill citd. L bioquímic snguíne er norml (incluido el ácido úrico y el clcio en sngre, con el fctor reumtoide negtivo), excepto los rectntes de fse gud, que estbn elevdos (velocidd de sedimentción globulr [VSG], 59 mm/primer hor y proteín C rectiv [PCR], 232 mg/l). En el hemogrm destcb únicmente leucocitosis ( leucocitos con un 70% de neutrófilos). L rtrocentesis permitió obtener un líquido rticulr con bundntes céluls ( leucocitos con un 98% de polimorfonucleres y un 2% de mononucleres, y con hemtíes), umento de proteíns (4,3 g/dl) y con el resto de prámetros normles (glucos, LDH y ADA). L rdiogrfí de l rodill presentb clcificción de mbos meniscos sin otrs lterciones. Como el líquido rticulr no er definitorio y el pciente estb febril, se inició trtmiento ntibiótico (con moxicilinácido clvulánico) y con ntiinflmtorios no esteroideos (indometcin 75 mg/dí). Dd l mejorí clínic del pciente ls 24 h, se retiró el trtmiento ntibiótico. Los cultivos del líquido rticulr fueron negtivos y su exmen bjo luz polrizd demostró l presenci de cristles débilmente birrefringentes. El estudio rdiológico confirmó, demás, l clcificción de l sínfisis del pubis. El pciente fue ddo de lt sintomático. Cso 2 Mujer de 67 ños sin ntecedentes personles de interés, excepto por clínic comptible con ccidente isquémico trnsitorio el ño nterior y que recibí ntigregción desde entonces. Consult por dolor en el hombro derecho de 1 semn de evolución, sin signos inflmtorios, sobre todo l rotción intern y que ument con l plpción del tendón bicipitl en l correder, comptible con un tendinitis del bicipitl. Se puso trtmiento con ibuprofeno, 600 mg/8 h, y se solicitó rdiogrfí de hombro (fig. 1). Al informrse de tendinitis cálcic o condroclcinosis se completó estudio con rdiogrfís de ls rodills, l pelvis y los mettrsinos (figs. 2-5). L nlític de sngre (glucemi bsl, ácido úrico, fosfts lclin, ferritin e índice de sturción, pruebs hepátics, mgnesio, tirotropin [TSH] y tiroxin [T 4 ] libre, cupremi séric, clcio y fósforo en sngre y orin de 24 h, y hemogrm). Todo ello fue norml y l pciente mejoró rápidmente con el ntiinflmtorio no esteroideo (AINE) putdo. Sucesivmente, consultó por rtrlgis islds en ls rodills y ls muñecs, y respondió siempre bien l ibuprofeno. No h vuelto consultr por omlgi. Discusión L rtroptí por depósito de cristles de PPCD es l enfermedd producid por el depósito de estos cristles en ls estructurs rticulres, e incluye tnto l inflmción Figur 1. Clcificción del crtílgo hilino () y del tendón del suprespinoso () del hombro derecho. gud como l crónic, demás de lesiones rticulres degenertivs 1. El término seudogot describe un conjunto de síntoms y signos que se semejn un crisis gotos, pero se diferen- Figur 2. Clcificción de menisco de rodill izquierd () en rdiogrfí nteroposterior. 37 FMC. 2005;12(7):

3 Guerr del Brrio E, et l. Condroclcinosis: mnifestciones clínics y rdiológics b Figur 3. Clcificción de menisco de rodill izquierd () y de l inserción del músculo gstrocnemio () en rdiogrfí lterl. Figur 5. Clcificción de rodete cotiloideo de l cder () de l sínfisis del pubis (b) y del tendón del músculo psos (). Figur 4. Clcificción del fibrocrtílgo tringulr de l muñec (). cin de ell en que los cristles encontrdos en el líquido sinovil son los de PPCD y no los de urto monosódico 1. Por extensión, muchs veces se hbl de seudogot pr designr tods ls mnifestciones clínics producids por el depósito de PPCD, y no sólo cundo producen un rtritis gud. L condroclcinosis denot l prición rdiológic de clcificción en el crtílgo rticulr, unque con frecuenci los cristles se depositn en estructurs prrticulres, como l cápsul sinovil, los tendones o los ligmentos 1. No obstnte, l condroclcinosis no es bsolutmente específic de l enfermedd por depósito de PPCD tmbién puede producirl, unque con much menos frecuenci, los cristles de hidroxiptit, urto monosódico u oxltos 1,2 ni todos los pcientes fectdos por el depósito de dichos cristles tienen imágenes rdiológics comptibles con condroclcinosis 3. Por tnto, los términos condroclcinosis, seudogot y rtroptí por depósito de PPCD no son sinónimos, unque en l práctic clínic diri sen utilizdos indistintmente en muchs ocsiones. L rtroptí por cristles de PPCD es más frecuente entre ls mujeres myores de 50 ños, y su frecuenci ument con l edd. Así, prtir de los 65 ños, l prevlenci es del 4% y prtir de los 80 sciende l 30% 4. Clsificción L enfermedd por depósito de cristles de PPCD puede ser primri o estr socid otrs enfermeddes. A su vez, l primri puede ser idiopátic (con mucho, l form más frecuente de l enfermedd) o hereditri o fmilir, que prece tener un mecnismo de trnsmisión utosómico dominnte, fectr eddes más temprns y tener un evolución más gresiv que ls forms idiopátics 2,3. Aunque l rtroptí por depósito de PPCD más frecuente es l primri e idiopátic, lguns veces l vemos socid otrs enfermeddes. En lguns ocsiones, ls imágenes de condroclcinosis de ests enfermeddes socids se deben l depósito de otros cristles, como los de hidroxiptit, urto monosódico u oxltos 2,3. A pesr de que se hn publicdo numeross enfermeddes metbólics socids l rtroptí por depósito de PPCD, muchs de ells pueden ser un coincidenci de mbs en el mismo pciente. Existe evidenci de un verdder socición en el hiperprtiroidismo, l hemocromtosis, l got, l hipofosttsi, l hipomgnesemi, el hipotiroidismo, l ocronosis, l enfermedd de Wilson y l hiperclcemi hipoclciúric fmilir 3,4-7. En lguns de ells, como en l hemocromtosis, l socición puede ser muy lt, y que hst un 50% de los pcientes con hemocromtosis con rtroptí desrroll condroclcinosis por depósito de PPCD 4, FMC. 2005;12(7):

4 Guerr del Brrio E, et l. Condroclcinosis: mnifestciones clínics y rdiológics Clínic Se hn descrito 6 forms clínics diferentes: Tipo A: seudogot. Se produce entre un 25 y un 45% de los csos de rtroptí por PPCD. Se trt de un proceso gudo o subgudo, normlmente monorticulr, y que fect especilmente grndes rticulciones, generlmente l rodill. El dolor es muy intenso y provoc impotenci funcionl. En ocsiones, se compñ de fiebre (que puede ser muy elevd), fección del estdo generl y leucocitosis en l nlític. Hy que hcer un dignóstico diferencil con un rtritis séptic (como hubo de hcerse en el primero de nuestros 2 csos). Los episodios de rtritis pueden desencdenrse por trumtismos (como l cíd ccidentl de nuestro primer cso), ser postopertorios y debidos enfermeddes grves, como crdioptí isquémic o ccidentes cerebrovsculres 3. Tipo B: seudortritis reumtoide. Represent sólo el 5% de los csos y simul un rtritis reumtoide con polirtritis simétric de rticulciones de mnos. El fctor reumtoide suele ser negtivo y rdiológicmente se compñ de condroclcinosis 3. Tipo C: seudortrosis con gudizciones. Se produce en un 25 o un 30% de los csos. L sintomtologí es similr l de l rtrosis, y se compñ de episodios gudos de rtritis. Aunque ls rticulciones más fectds son ls rodills, con frecuenci tmbién lo hcen otrs que rrmente desrrolln l rtrosis clásic (muñecs, metcrpoflángics, hombros y codos) 1,3. Tipo D: seudortrosis. Represent el 20% de los csos. L sintomtologí es similr l de l rtrosis clásic, pero l distribución es l menciond en el tipo C 2. Tipo E: sintomátic. Es l form más frecuente. Es indolor sin ningun mnifestción clínic y se descubre de mner csul en un control rdiológico. Aunque en el cso de l monortritis, l rticulción más fectd es, como hemos dicho ntes, l rodill, en l primer rticulción metcrpoflángic e interflángics existe con grn frecuenci depósito sin que se siento de enfermedd clínic 5. En nuestro segundo cso, l rdiogrfí de hombro relizd por l clínic que consultb l pciente (y que er comptible con un tendinitis del bicipitl) nos puso sobre l pist de l enfermedd, puesto que demás de presentr un clcificción del tendón del suprespinoso llmb l tención l clcificción del crtílgo hilino. Tipo F: form seudoneurotrófic. Se mnifiest con grn destrucción rticulr, como l observd en l rtroptí neuropátic. Afect l hombro, l cder y l rodill, sobre todo 3. Rdiogrfí Lo más crcterístico de l condroclcinosis por depósito de PPCD es l presenci de un clcificción linel bordendo l periferi rticulr que corresponde con el crtílgo hilino con depósito de PPCD (fig. 1), demás de l clcificción de los fibrocrtílgos por el mismo depósito, normlmente de form simétric y bilterl. Se produce por orden de frecuenci en los meniscos de ls rodills (figs. 2 y 3), el ligmento tringulr del crpo (fig. 4) y en l sínfisis del pubis (fig. 5) 3. L clcificción del crtílgo hilino no es rr en ls rodills, ls muñecs, ls cders y los codos, ni en otros tejidos fibrocrtilginosos como el rodete cetbulr (fig. 5) y glenoideo o el nillo fibroso intervertebrl 2. Por tnto, l condroclcinosis por depósito de PPCD es, diferenci de l producid por otro tipo de cristles, típicmente polirticulr, y demás suele fectr tnto l crtílgo hilino como ls estructurs fibrocrtilginoss 1. L cápsul sinovil, tendones y ligmentos tmbién pueden clcificrse, demás de otrs prtes blnds. El tendón del Aquiles, el tríceps, el cuádriceps, el psos y el suprespinoso son los tendones más frecuentemente fectdos por los cristles de PPCD, unque éstos tmbién pueden depositrse en culquier otro (figs. 1, 3 y 5) 1,3,4. L clcificción en tejidos blndos se hn descrito con más frecuenci en los dedos, rticulción temporomndibulr, cder y codo 1. En nuestro segundo cso ls clcificciones demás de polirticulres ern simétrics: el crtílgo hilino de mbos hombros, meniscos de mbs rodills, crtílgo tringulr de mbs muñecs y tendones de mbos gstrocnemios y de mbos psos. Sólo l clcificción del cetábulo y del tendón del suprespinoso ern unilterles. Además de ls imágenes más típics y descrits, en l condroclcinosis se pueden observr con frecuenci imágenes rdiológics de rtrosis, tnto en ls rticulciones que clásicmente se fectn por l rtrosis clásic (dd l lt prevlenci en pcientes de edd vnzd tnto de l condroclcinosis como de l rtrosis) como en otrs no tn fectds por ells y sí por los depósitos de PPCD, el crpo, ls metcrpoflángics, el codo y el hombro 1,3. No obstnte, no hy que olvidr que un 10% de los pcientes fectdos por rtroptí por depósitos de cristles de PPCD no presentn signos rdiológicos de condroclcinosis, y se porque los depósitos son demsido pequeños o por l presenci de degenerción rticulr tn importnte que impide visulizr l condroclcinosis 3. En el dignóstico diferencil rdiológico hbrí que incluir tmbién los depósitos de hidroxiptit, que demás de fectr muy frecuentemente estructurs perirticulres se presentn típicmente de form unifocl. L rticulción que más se fect es el hombro y en especil el tendón del suprespinoso, unque en este cso el depósitos es bilterl en csi el 50% de los csos 1. Anlític L nlític es inespecífic. Puede hber umento de los rectntes de fse gud (VSG y PCR) en los episodios de 39 FMC. 2005;12(7):

5 Guerr del Brrio E, et l. Condroclcinosis: mnifestciones clínics y rdiológics TABLA 1. Criterios dignósticos de l enfermedd por depósito de cristles de pirosfosfto cálcico dihidrtdo I1. Demostrción de cristles de pirofosfto cálcico dihidrtdo en tejido o líquido sinovil por difrcción con rdiogrfí o nálisis químico I2.. Identificción de cristles con birrenfringenci débilmente positiv o sin birrefringenci medinte el microscopio óptico con luz polrizd b. Rdiologí típic de condroclcinosis 3. Artroptí gud o crónic indictiv de l enfermedd rtritis gud, demás de leucocitosis con desvición izquierd (como se dio en el primero de los csos presentdos). En ls fses sintomátics o en ls forms clínics crónics l nlític es norml (y ddo que sí lo fue en nuestro segundo cso, pensmos que l clínic de dolor l rotción intern sin signos inflmtorios en el hombro er más comptible con un tendinitis que con un verdder rtritis típic de un seudogot). El líquido sinovil tiene crcterístics inflmtoris en los episodios de rtritis gud (con entre y céluls/µl, de ls que más del 90% son polimorfonucleres), y en ellos es fácil demostrr l existenci de cristles de PPCD. L demostrción de l existenci de dichos cristles medinte un método certero como l difrcción con rdiogrfí o nálisis químico es el criterio definitivo de dignóstico, unque otros métodos como el microscopio óptico con luz polrizd (que identific cristles con birrefringenci débilmente positiv o sin birrefringenci) son ltmente sugestivos. Si como en nuestro cso existen duds sobre el posible origen séptico de l rtritis conviene relizr tinción de Grm y cultivo del líquido sinovil que descrte rtritis séptic. Entre los episodios gudos o en ls forms clínics crónics el líquido sinovil tiene crcterístics no inflmtoris y los cristles de PPCD son menos bundntes. Dignóstico Los criterios dignósticos de l enfermedd por depósito de cristles de PPCD precen en l tbl 1. Se consider enfermedd definid cundo se cumplen los criterios I o criterios II + IIb; enfermedd probble si cumple sólo el II o el IIb, y de posible si cumple el criterio III. Según lo expuesto, nuestro primer cso clínico se podrí considerr como enfermedd definid, en tnto que el segundo sólo serí enfermedd probble. Pr completr el estudio demás de rdiogrfís de rodills, muñecs y pelvis hy que hcer un estudio nlítico completo (glucemi bsl, ácido úrico, fosfts lclin, ferritin e índice de sturción, bterí hepátic, mgnesio, TSH y T 4 libre, cupremi séric, clcio y fósforo en sngre y orin de 24 h, y hemogrm) que descrte socición con otrs enfermeddes metbólics citds nteriormente 1. Trtmiento No existe ningún método terpéutico eficz pr frenr el proceso de depósito de PPCD. Los tques gudos suelen responder los AINE y en los csos en que esto no sucede ls inyecciones intrrticulres de corticoides pueden ser beneficioss. En los pcientes con episodios gudos recidivntes puede ser útil el trtmiento profiláctico dirio con dosis bjs de colchicin pr disminuir l frecuenci de los episodios. Los csos polirticulres grves pueden requerir ciclos cortos de corticoides. El trtmiento de l enfermedd crónic es similr l de l osteortrosis: nlgésicos y AINE, fisioterpi, reducción de peso, inyecciones corticoides intr o perirticulres. Ls forms destructivs son ls cndidts l trtmiento quirúrgico como prótesis rticulres. Bibliogrfí 1. Uri DS, Dlink MK. Imging of rthropthies. Crystl Disese. Rdiol Clin North Am. 1996;34: Fernández Dpic MP. Condroclcinosis. Medicine (Mdrid). 1988; 23: Mrtínez Tbod VM, Blnco Alonso R, Alonso Brtolomé B, Rodríguez Vlverde V. Artroptís microcristlins II. Artritis por pirofosftos. Medicine. 2001;8: Frrers Vlentí P, Rozmn C. Medicin intern. 13.ª ed. Mdrid: Mosby-Doym Libros; Doherty M, Dieppe P, Wtt I. Pyrophohte rthropthy: prospective study. Br J Rheumtol. 1993;32: Mciá Bobes C, Bots Cervero P, Cstño Fernández G, Cortejoso Grcí R. Hiperclcemi hipoclciúric fmilir socid condroclcinosis. Rev Esp Reumtol. 2003;30: Eisenberg RL. Dignóstico por imgen. Ptrones de dignóstico diferencil. 2.ª ed. Mdrid: Mrbn; FMC. 2005;12(7):