Neuroimágenes estructurales y funcionales en la caracterización del linfoma del SNC

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1 Neurorrdiologí Artículo originl Neuroimágenes estructurles y funcionles en l crcterizción del linfom del SNC Cristin Besd, Plo Schvrtzmn, Lisndro Pgnini, Dniel Snt Cruz, Jorge Funes Resumen Ojetivo: Mostrr los hllzgos en imágenes del compromiso primrio o secundrio del Sistem Nervioso Centrl (SNC) por el linfom, hciendo énfsis en el porte de l espectroscopí. Mteril y métodos: Se estudiron en form retrospectiv con un equipo de resonnci mgnétic (RM) de 1.5T 25 csos (16 homres y 9 mujeres) con dignóstico histológico de linfom no Hodgkin y compromiso del SNC. Se destcron los distintos tipos de presentción en imágenes convencionles con contrste y funcionles en espectroscopí. Se utilizron técnics multivoxel con tiempos de eco intermedio y corto. Resultdos: Se detectron 3 ptrones principles de presentción de est ptologí: prenquimtos, menínge y de pres crnenos. Además, se destcron lgunos hllzgos crcterísticos, como compromiso de los espcios perivsculres. L resonnci mgnétic convencionl no fue concluyente en l crcterizción del tumor en vrios de los csos. En dichos pcientes, el porte de l espectroscopí fue de grn utilidd. El hllzgo más significtivo tnto pr los linfoms primrios como pr los secundrios fue el umento de los picos de lípidos y colin. El pico de lípido fue en lgunos csos identificdo como el metolito dominnte, especilmente en tiempos de eco (TE) corto. No se encontrron diferencis en el ptrón espectroscópico entre linfoms primrios y sistémicos. Conclusión: L fectción del SNC por los linfoms present un grn vriedd de mnifestciones rdiológics, con diferentes ptrones de presentción. Est crcterístic hce difícil l correct crcterizción de estos tumores en form prequirúrgic sólo con RM convencionl. L espectroscopí por RM puede ser de grn utilidd en ests situciones, demostrndo l presenci del pico de lípido. Este hllzgo, presente en un tumor sólido intrxil con relce post contrste sugiere l posiilidd de un linfom y podrí promover l modificción de l estrtegi terpéutic y quirúrgic. Plrs clve: Sistem Nervioso Centrl. Linfom. Resonnci Mgnétic. Espectroscopí. Lípidos. Tumor sólido. Astrct Structurl nd functionl imging for the chrcteriztion of CNS lymphoms Purpose: To show the imging ptterns of primry or secondry involvement of the Centrl Nervous System (CNS) in cses of lymphom with emphsis in the contriution of spectroscopy. Mteril nd methods: 25 cses (16 mles nd 9 femles) were retrospectively reviewed using 1.5T mgnetic resonnce unit. The ptients hd histologicl dignosis of Non- Hodgkins lymphom with CNS involvement. The cses were studied with conventionl MR with contrst nd functionl imges were otined with spectroscopy through multivoxel technique using intermedite nd short echo sequences Results: Three min ptterns of presenttion were identified: prenchyml, meningel nd crnil nerve involvement. Additionlly some chrcteristic findings were detected such s the involvement of perivsculr spces. Conventionl MRI ws not conclusive in the chrcteriztion of severl tumors. In such ptients spectroscopy proved to e very useful. The most significnt findings oth in the primry tumors s well s in the secondry lesions were the lipid nd choline peks. The choline pek ws in some cses identified s the dominnt metolite, prticulrly in the short TE echo sequences. No differences were found etween the spectroscopic pttern of primry nd systemic lymphoms. Conclusion: CNS lymphoms re tumors with wide rnge of rdiologicl ptterns. This chrcteristic cretes difficulties to chrcterize them correctly during the pre-surgicl phse with conventionl MRI lone. MR Spectroscopy my e useful in such cses y demonstrting the lipid pek. This finding only seen in deep intr-xil tumours demonstrted y contrst enhncement supports the presumption of lymphom nd my led to chnges in therpeutic or surgicl strtegy. Key words: Centrl Nervous System. Lymphom. Mgnetic Resonnce Imging. Spectroscopy. Lipids. Solid enhncing tumor. INTRODUCCIÓN Hce lguns décds, los linfoms primrios del Sistem Nervioso Centrl (LPSNC) ern considerdos como neoplsis extremdmente rrs; en l ctulidd, se encuentrn detrás de los glioms y de los meningioms como los tumores primrios más frecuentes del SNC (1,2). Hospitl Itlino de Buenos Aires. Gscón 450 (C1181ACH). C.A.B.A. Repúlic Argentin. Tel. (5411) Correspondenci: Dr. Plo Schvrtzmn: plo_sc80@hotmil.com Reciido: Septiemre 2009; ceptdo: ril 2010 Received: Septemer 2009; ccepted: pril 2010 SAR-FAARDIT 2010 RAR - Volumen 74 - Número Págin 147

2 Neuroimágenes estructurles y funcionles Fig. 1. Ptrón prenquimtoso crcterístico del linfom. Axil flir y xil en secuenci ponderd pr T2 donde se oserv un formción hiperintens nivel de l región periventriculr posterior que compromete el esplenio del cuerpo clloso. Tmién se preci moderdo edem perilesionl y escso efecto de ms. Fig. 2. Linfom de loclizción profund. Difusión y ADC. Se oserv un ms centrd en l región estrito-cpsulr en el hemisferio izquierdo que se extiende comprometiendo el tálmo y produciendo compresión de l prolongción frontl del ventrículo lterl. L imgen present restricción de l difusión, oservándose hiperintens en l secuenci de difusión e hipointens en su correlto ADC, lo que es crcterístico de los tumores densmente celulres, entre ellos el linfom. Se definen como linfoms mlignos extrnodles que precen en el SNC en usenci de enfermedd sistémic en el momento del dignóstico. Su prevlenci y su conocimiento hn umentdo considerlemente en los últimos tiempos deido los estdos de inmunodepresión, l prición de l epidemi del sid y ls terpis inmunosupresors, unque tmién se h incrementdo su incidenci en inmunocompetentes. L generlizción del uso de l resonnci mgnétic (RM) tmién contriuyó elevr el número de csos (3). En su grn myorí, los linfoms que invden el SNC están compuestos por céluls B, siendo los 61 ños el promedio de edd de presentción, con predominio msculino. El compromiso del SNC por el linfom result en mnifestciones rdiológics vrids, lguns de ls cules son stnte crcterístics (4,5). En este rtículo descriiremos ls principles crcterístics rdiológics del linfom, hciendo énfsis en el porte de l espectroscopí. Medinte el conocimiento de los hllzgos convencionles y funcionles se puede sugerir este dignóstico prequirúrgico y, eventulmente, modificr l estrtegi terpéutic y quirúrgic. Recordemos que l corticoterpi está contrindicd en el mnejo preopertorio. MATERIAL Y MÉTODOS Entre myo de 2003 y junio de 2009 se estudiron en nuestr institución 25 pcientes (16 homres y 9 mujeres) con eddes comprendids entre los 37 y los 86 ños, siendo l edd medi 69.7 ños. Se seleccionron quellos pcientes con dignóstico histológico de linfom no Hodgkin de céluls B con compromiso del SNC confirmdo por ntomí ptológic. En todos los csos se trt de pcientes inmunocompe- Págin 148 RAR - Volumen 74 - Número

3 Cristin H. Besd Fig. 3. Linfom con loclizción en l sustnci lnc profund. Axil en secuenci ponderd pr T1 sin y con contrste. Se evidenci un lesión hipointens en secuenci ponderd pr T1 en el sector medil témporooccipitl derecho, dycente l convexidd. Ell present un intenso refuerzo homogéneo con el contrste. Fig. 4. LPSNC con fectción pquimenínge exclusiv. Axil en secuenci ponderd pr T2 y coronl en secuenci ponderd pr T1 con contrste. Se oserv en el sector nterior de l región frontl izquierd un formción extrxil, hipointens en secuenci ponderd pr T2 que present un refuerzo homogéneo con el contrste. Si ien l imgen es sugestiv de un meningiom, tmién puede oservrse en los linfoms. tentes y l ntomoptologí se otuvo medinte confirmción quirúrgic y iopsi estereotáxic. Uno de los csos se trtó de un linfom sistémico con compromiso secundrio del SNC; este pciente se incluyó deido que no tení dignóstico de linfom sistémico en el momento del estudio y deutó con el compromiso del SNC. El resto ern linfoms primrios del SNC. Los pcientes fueron estudidos con un equipo Siemens Vision 1.5 T y Avnto 1.5 T. Se relizron ls secuencis del protocolo tumorl del SNC de nuestr institución: Flir, T2, GRE, T1, difusión y un volumen con contrste. Luego, en cinco de los pcientes, por pedido médico, se efecturon secuencis de espectroscopí con tiempos de eco-intermedio 135 y corto 30. En todos los csos el contrste utilizdo fue gdolinio intrvenoso, inyectándose 20 ml. Previmente se descrtó culquier tipo de lterción renl en los pcientes, los que ingresron l resondor y cnlizdos. El estudio finlizó sin que se presentr sintomtologí posterior de ningún tipo. Concluido el estudio, se llevó co el post proceso de ls secuencis de espectroscopí en l estción de trjo Syngo, midiéndose los distintos metolitos y ls relciones entre ellos, siendo los principles evlur Colin (Cho), Cretin (Cr), N-cetil sprtto (NAA), Lípidos y Lctto. Se efecturon ls curvs correspondientes y los mps metólicos. RESULTADOS Tnto ls secuencis de RM convencionl como los 5 csos con espectroscopí pudieron relizrse en form complet. Entre los hllzgos de l RM estructurl o convencionl, se detectron 3 ptrones de presentción de est ptologí. RAR - Volumen 74 - Número Págin 149

4 Neuroimágenes estructurles y funcionles Fig. 5. Linfom con ptrón de fectción de pres crnenos. Corte xil en secuenci ponderd pr T1 con contrste donde se oserv fectción del II y III pr y de pres crnenos jos (IX y X) en form ilterl, evidencid por un refuerzo ese nivel. Fig. 6. Diseminción del LPSNC trvés de los espcios perivsculres. Corte sgitl en secuenci ponderd pr T1 con contrste donde se evidenci un refuerzo siguiendo los espcios perivsculres de Virchow-Roin. Constituye un ví de diseminción clásic de este tumor que en nuestro trjo se oservó en un 20% de los pcientes. El ptrón prenquimtoso se oservó en 21 pcientes (84% del totl). Ls lesiones se visulizron con señl iso/hipointens en secuenci ponderd en 2, uicds dycentes l sistem ventriculr y periependimris y en 9 de los csos (36%), con compromiso del esplenio del cuerpo clloso. Suelen presentr moderdo intenso edem perilesionl. Cundo éste es más mrcdo, puede prentr un señl hiperintens del tumor en secuenci ponderd en T2 y Flir (Fig. 1). En dos csos (8%) huo fectción de los hemisferios cereelosos y en otros dos con extensión l tronco. Ls formciones presentn moderdo relce homogéneo post contrste y restricción en l difusión (Figs. 2 y 3). El ptrón meníngeo se visulizó en 3 pcientes (12% de los csos). Se oservó tnto en el linfom sistémico con fectción del SNC como en un cso de LPSNC, donde se encontr socido l ptrón prenquimtoso. En el cso restnte el compromiso fue exclusivmente pquimeníngeo, imitndo un meningiom (Fig. 4). L fectción de los pres crnenos se oservó en 2 de los csos de LPSNC (8%). En uno de ellos se pudo ver compromiso oritrio con fectción del II pr y, en el restnte, compromiso de múltiples pres crnenos (Fig. 5). Además de estos 3 ptrones descriptos, en 5 de los pcientes con LPSNC se evidenció refuerzo de los espcios perivsculres de Virchow-Roin, lo cul represent un crcterístic conocid en l diseminción de este tumor, que en nuestro trjo se oservó en un 20% de los csos (Fig. 6). Si ien los hllzgos descriptos son crcterísticos de los linfoms, existen otros tumores, como los glioms, que pueden presentr un ptrón por imágenes similr l prenquimtoso presentdo por los LPSNC (6). Por lo tnto, en lgunos de los csos, los resultdos de l RM convencionl no fueron concluyentes, prticulrmente en 2 csos que se presentron con extenso edem perilesionl. Espectroscopí Ls secuencis funcionles de espectroscopí se evluron en pcientes que presentn un ptrón prenquimtoso del tumor y logrron relizrse en 5 de los 25 pcientes estudidos, incluyendo en quel en el que posteriormente se determinó que port un linfom sistémico. Se otuvieron secuencis con tiempo de eco 135 y tiempo de eco 30. En ls secuencis de eco intermedio se oservó en estos tumores un pico de Cho y un disminución del NAA. Estos hllzgos constituyen un ptrón neopro- Págin 150 RAR - Volumen 74 - Número

5 Cristin H. Besd Fig. 7. Espectroscopí con tiempo de eco intermedio 135 progrmd sore un volumen con contrste. Se oserv un pico de Cho con disminución del NAA, ptrón crcterístico de proceso neoformtivo. Tmién se visuliz un pico de lípidos, el cul es más evidencile en tiempo de eco corto 30. Este pico en un tumor sólido es ltmente sugestivo de linfom. Fig. 8 Mps espectrles con tiempo de eco 135 y 30 del mismo pciente. En el mp color se oserv en rojo el sitio de loclizción del pico de colin en el tiempo eco intermedio y del pico lipídico en el tiempo eco corto. lifertivo inespecífico (visile en l myorí de los procesos tumorles). El pico de lípidos estuvo presente en ms secuencis, siendo más mrcdo cundo se ponderó el tiempo de eco corto. Este hllzgo, si ien es crcterístico de los linfoms, tmién puede oservrse en tumores necróticos primrios de lto grdo (gliolstom multiforme) o en metástsis (Figs. 7 y 8) (6,7). El ptrón descripto (umento de Cho, disminución de NAA y umento de lípidos) se vio en los 5 pcientes estudidos con espectroscopí. DISCUSIÓN Crcterístics generles Los LPSNC son lgunos de los tumores más enigmáticos por su origen y su cus, ls que continún siendo incierts, y demás presentn un lt ts de mortlidd (8). En l ctulidd ocupn el tercer lugr en frecuenci entre los tumores primrios del SNC, llegndo l 5%, y vn en umento deido principlmente los estdos de inmunodepresión (3). Si ien el LPSNC puede desrrollrse en culquier edd de l vid, el pico de prevlenci ocurre entre l sext y séptim décd de l vid, y fect más los homres que ls mujeres (2:1) (2). Estos hllzgos son similres los oservdos en nuestr serie. Se consider que l myorí de los linfoms del SNC (90%) son lesiones primris (LPSNC), y es mucho más frecuente l fectción suprtentoril que l de l fos posterior. Más rro se consider el compromiso del cordón espinl (1%). L prevlenci del LPSNC es drmáticmente myor en inmunocomprometidos, grupo en el que se incluyen estdos de trsplnte renl, síndromes de inmunodeficienci (Wiskott-Aldrich, etc.), rtritis reumtoide, síndrome de inmunodeficienci dquirid (sid). En est últim condición, el LPSNC constituye l segund cus de ms cererl en dultos (luego de l toxoplsmosis) y l primer en l polción pediátric (9,10). Actulmente, el compromiso del SNC por un linfom sistémico es extremdmente infrecuente deido, entre otrs cuss, l efectividd de l quimioterpi pr controlr est enfermedd. Cundo está presente, se produce por diseminción trvés del neuroeje y fect más comúnmente ls meninges que el prénquim cererl. L sintomtologí clínic suele ser inespecífic, evidenciándose síntoms de ms intrcrnen y RAR - Volumen 74 - Número Págin 151

6 Neuroimágenes estructurles y funcionles menos frecuentemente enceflitis y compromiso de los pres crnenos. Muy rrmente el linfom present extensión hci l óved crnen. En nuestro estudio, l igul que lo descripto nteriormente, los pcientes se presentron con cefles y otr sintomtologí inespecífic -según l topogrfí del tumor-, oservándose un cso de fectción oculr con compromiso del II y III pr y otro con compromiso de pres crnenos jos. Ests lesiones son suprtentoriles en un 78%, generlmente únics y de loclizción hemisféric. En el 55% de los csos los LPSNC se uicn en l sustnci lnc profund, el 18% nivel del cuerpo clloso (11,12). De mner muy semejnte lo que prece en l iliogrfí, el 80% de ls lesiones presentds por nuestros pcientes resultron suprtentoriles y únics, con un 66% de lesiones hemisférics (2,3). Se oservó fectción de l sustnci gris profund (gnglios sles, tálmo e hipotálmo) en un porcentje similr lo reportdo. Sin emrgo, en nuestro trjo, l fección del cuerpo clloso fue en un porcentje ligermente myor. El tmño promedio de los LPSNC fue de 30 mm y, deido su crácter infiltrtivo, el efecto de ms de ests neoplsis fue menor que el esperdo pr el tmño de l lesión. Se oservó edem perilesionl en un 90% de los csos, siendo en l grn myorí de leve moderdo y, solo en dos csos, extenso. En un 16% de los pcientes ls lesiones fueron múltiples; este hllzgo es más frecuente de encontrr en sujetos inmunodeprimidos, los que no fueron incluidos en este estudio. Imágenes convencionles En tomogrfí computd (TC) l invsión del SNC por el linfom suele verse más frecuentemente como un lesión espontánemente dens (que puede incluso simulr un hemtom), de ordes nítidos que muestrn refuerzo luego de l dministrción de l sustnci de contrste. Sin emrgo, los hllzgos negtivos en un TC no excluyen el dignóstico de linfom (1,5). En RM, podemos oservr los 3 ptrones de fectción descriptos pr este tumor: - Ptrón prenquimtoso: lesiones ien demrcds, de configurción ovl o redonded. En secuencis ponderds pr T1 son ligermente hipointenss o isointenss en relción con l sustnci gris y producen escso efecto de ms en relción con su tmño. En secuencis ponderds pr T2 suelen presentr señl iso/hipointens y se oservn rodeds por edem hiperintenso. L presenci de necrosis intrtumorl es un hllzgo poco frecuente que se encuentr más comúnmente en pcientes inmunosuprimidos. No se visulizn tmpoco clcificciones ni áres de hemorrgi. Al trtrse de tumores densmente celulres suelen restringir en ls secuencis de difusión (son hiperintensos en difusión e hipointensos en ADC), crcterístic útil pr diferencirlos de otrs estirpes tumorles, como los tumores de estirpe glil y l myorí de ls metástsis (5,13). El refuerzo post contrste tiende ser nodulr y homogéneo en pcientes inmunocompetentes, en oposición l refuerzo irregulr y heterogéneo en inmunodeprimidos. - Ptrón meníngeo: es menos frecuente que el ptrón prenquimtoso. Se produce por fectción de l pqui o leptomeninges tnto nivel intrcrneno como rquídeo intrdurl (col de cllo). Es más común de ver en el linfom secundrio o en pcientes inmunocomprometidos. Cundo se produce compromiso durl por el LPSNC pueden imitr los meningioms tnto por su loclizción extrxil como por su prienci (5). - Ptrón de fectción de pres crnenos: es infrecuente y está descripto pr los csos de LPSNC (como los que presentmos). Puede ser solitrio o múltiple (5,13). Un de ls crcterístics de l diseminción del linfom es su tendenci ocupr los espcios de Virchow-Roin, desde donde se extiende hci el epéndimo, ls meninges o hci mos. Est es un crcterístic conocid de l invsión de este tumor, si ien tmién es común otrs ptologís tumorles o infeccioss. Espectroscopí Si ien los linfoms presentn lguns mnifestciones rdiológics stnte crcterístics (loclizción, refuerzo homogéneo post contrste, restricción en l difusión y l invsión de los espcios perivsculres de Virchow-Roin), en lgunos csos, los hllzgos de l RM convencionl no son concluyentes (loclizción típic, extenso edem peritumorl, linfom sistémico con invsión del SNC, etc) (4,14). En ests situciones, ls técnics vnzds de RM (difusión, perfusión y espectroscopí) pueden umentr sustncilmente l sensiilidd y especificidd del dignóstico imgenológico del linfom y son útiles en el dignóstico diferencil con otrs entiddes como el gliolstom multiforme (GBM). L espectroscopí es un técnic que permite conocer el perfil ioquímico del tumor; logr generr dtos fisiológicos e informción de su composición químic. Al integrrse est informción con los dtos provistos por l RM convencionl se logr un mejor crcterizción tumorl y eventulmente un direccionmiento pr l iopsi (15). Ls secuencis que se relizn más frecuentemente en el protocolo tumorl son multivoxel con TE intermedio 135 y TE corto 30. Un vez dquirids, se nlizn en un estción de trjo. Los metolitos más usulmente evludos son: Cretin (Cr), N-Acetil Asprtto (NAA), Colin (Cho), Lctto y lípidos. El ptrón neoprolifertivo crcterístico consiste en l disminución de NAA (mrcdor de integridd neuronl) y en el umento de Págin 152 RAR - Volumen 74 - Número

7 Cristin H. Besd Cho (relciondo con el umento de l celulridd y l iosíntesis de memrns). Si ien no es histológicmente específico de un estirpe tumorl determind, el grdo de incremento de Cho puede relcionrse con l gresividd histológic tumorl (15). El pico de lípidos se puede oservr en los linfoms y en los gliolstoms necróticos y tmién en l grn myorí de ls metástsis, pero no en ls porciones sólids de los tumores de estirpe glil. Se cree que los lípidos están relciondos con el lto recmio de memrns, por eso su hllzgo en un tumor sólido con refuerzo poscontrste y usenci de necrosis es ltmente sugestivo de linfom (16). Los linfoms y los GBM comprten un ptrón espectroscópico similr nivel del áre peritumorl; es decir, en el tejido dycente l tumor se demuestr pico de Cho y disminución de NAA más llá del áre de refuerzo, sin evidencirse otros metolitos. Este ptrón peritumorl indic infiltrción difus y no se oserv en ls metástsis, donde ests lterciones no son detectds por espectroscopí (15). Por lo tnto, cundo l RM convencionl no es concluyente, medinte l espectroscopí es posile diferencir los linfoms de otrs estirpes tumorles: del GBM, y que dicho tumor no present pico de lípidos en l porción sólid, y de ls metástsis, porque en ells no se oserv infiltrción peritumorl. Luego de cuntificrse los metolitos se relizn los mps metólicos y de color, de grn utilidd pr el direccionmiento de un eventul iopsi. CONCLUSIÓN L crcterizción de los LPSNC h tomdo prticulr interés en los últimos ños deido l umento de su incidenci en inmunocompetentes e inmunosuprimidos. Si ien este tumor present cierts mnifestciones rdiológics crcterístics en secuencis convencionles de RM (loclizción, ptrones de presentción, restricción de l difusión), el médico rdiólogo dee estr fmilirizdo con ls técnics vnzds (perfusión, espectroscopí) que pueden portr informción complementri pr el dignóstico. L espectroscopí por RM puede ser de grn utilidd en ests situciones, demostrndo l presenci crcterístic del pico de lípidos. Este hllzgo, presente en un tumor sólido intrxil con relce poscontrste, dee sugerir l posiilidd de un linfom. El dignóstico temprno de est entidd cor vitl importnci pr evitr tnto el uso de medicción esteroide ntes de l tom de iopsi como l resección quirúrgic, que en este tumor no mejor el pronóstico. Biliogrfí 1. Küker W, Nägele T, Korfel A. Primry centrl nervous system lymphoms (PCNSL): MRI fetures t presenttion in 100 ptients. J Neurooncol 2005;72(2): Hoffmn S, Propp JM, McCrthy BJ. Temporl trends in incidence of primry rin tumors in the United Sttes, Neuro Oncol 2006;8(1): N. Erdg, Bhorde RM, Alerico RA, Yousuf N, Ptel RM. Primry lymphom of the centrl nervous system: typicl nd typicl CT nd MR imging ppernces. AJR Am J Roentgenol 2001;176(5): Koeller KK, Smirniotopoulos JG, Jones RV. Primry centrl nervous system lymphom: rdiologic-pthologic correltion. Rdiogrphics 1997;17(6): H CS, Medeiros LJ, Chrnsngvej C, Crump M, Gospodrowicz MK. Lymphom. Rdiogrphics 2006; 26(2): Al-Okili RN, Krejz J, Wng S, Woo JH, Melhem ER. Advnced MR imging techniques in the dignosis of intrxil rin tumors in dults. Rdiogrphics 2006; 26 Suppl 1:S Tilliert S, Guillevin R, Menuel C, et l. Brin lymphom: usefulness of the mgnetic resonnce spectroscopy. J Neurooncol 2008;86(2): Möller- Hrtmnn W, Herminghus S, Krings T, et l. Clinicl ppliction of proton mgnetic resonnce spectroscopy in the dignosis of intrcrnil mss lesions. Neurordiology 2002;44(5): Schet M. Epidemiology of primry CNS lymphom. J Neurooncol 1999;43(3): Olson JE, Jnney CA, Ro RD, et l. The continuing increse in the incidence of primry centrl nervous system non- Hodgkin lymphom. Cncer 2002;95(7): Kdn-Lottick NS, Skluzcek MC, Gurney JG. Decresing incidence rtes of primry centrl nervous system lymphom. Cncer 2002;95(1): Fine HA, Myer RJ. Primry centrl nervous system lymphom. Ann Intern Med 1993;119(11): Bhgvthi S, Wilson JD. Primry centrl nervous system lymphom. Arch Pthol L Med 2008;132(11): Kdoch C, Treseler P, Ruenstein JL. Moleculr pthogenesis of primry centrl nervous system lymphom. Neurosurg Focus 2006;21(5):E Rock JP, Cher L, Hocherg FH, et l. Primry CNS lymphom. In: Yomns JR (Ed) Neurologicl surgery. 4th ed. Phildelphi: WB Sunders; p Bly JY. Primry cererl Non-Hodgkin's Lymphom in nonimmunocompromised sujects. Bull Cncer 1997;84(10): RAR - Volumen 74 - Número Págin 153