aneurisma disecante de aorta

Transcripción

1 L tomogrfí computd en el dignóstico del neurism disecnte de ort JORGE E. UBALDINI*, JUAN C. SPINA, MIGUEL A. VELTRI, OSVALDO COLOMBO, JORGE L. A. MIRABELLI, RICARDO L. MASAGUE DeprtmentO de Cuiddos EspeciJes, Unidd Coronri y Deprtmento de Dignóstico por Imgen, Hospi tl Bri tánico de Buenos Aires t Pr optr Miembro Titulr de l Sociedd Argentin de Crdiologí Trbjo recibido pr su publicción: 4/92. Aceptdo: 6/92 L tomogrfí computd es un método ctulmente muy dífundído pr l evlución ínícil de los enfermos bjo sospech de díseccíón órtíc. Tíene ventjs comprtivs: es incruent, rápid y su ínterpretción es ccesible pr clinícos y cirujnos. Present tmbíén lgunos ínconveníentes, y que requiere el empleo de contrste rdíológíco, no permíte evlur l ínsuficienci órtíc ní l identific- ción precis del sítío del desgrro, l ubíccíón de l reentrd 0 el compromíso de tods ls rms ímportntes de l ort. Un dígnóstíco tomográfico correcto necesít un decud metodologí de estudio y un sístemátíc de ínterpretcíón. En este trbjo exponemos nuestr experienci con este método, con el que hemos estudido 38 pcientes consecutivos que tuvieron presunción cliníc de disección, y que fueron evludos demás con otros métodos dígnóstícos 0 intervenídos quírúrgícmente. En 17 de est os pcientes, por 10 menos dos métodos confu"mron est presuncíón (trece del típo A y cutro del típo B). En I tomogrfí computd, 14 de ellos presentron signos dírectos de dísección: flp, doble luz, y desplzmiento de l intim cicificd. Los otros tres mostrron un diltción significtiv de l ort como signo indirecto, y fue necesrio recurrir otro método pr confirmr el dignóstico.

2 TOMOGRAFIA COMPUTADA EN ANEURISMA DISECANTE DE AORTA / Jorge E. Ubldini y co!. I Los errores dignósticos más frecuentes se deben l uso de técnic inpropid y l interpretción equívoc de ls estructurs ntómics. Por otr prte, todos los métodos presentn lgún mrgen de error, por 10 que cundo l sospech ciínic es firme, se requiere l menos que dos procedimientos dignósticos sen negtivos pr descrtr l disección de l pred órtic. L disección órtic no reconocid en form precoz se soci un lto grdo de morbilidd y mortlidd.i-3 Si bien en l myorí de los pcientes l clínie y l rdiologí eonveneion18 nos permiten sospechr est entidd, pr doptr un ctitud terpéutic gresiv se requieren métodos dignósticos más precisos. Históricmente el método ptrón fue l ortogrfí, que es un estudio invsivo, costoso, no exento de riesgos, que exige l disponibilidd de un equipo de hemodinmi entrendo pr su relizción y que demás present un pequeño porcen tje de errores.9 Con el dvenimiento de nuevs técnies de dignóstico por imágenes h sido posible dismi- nuir los rìesgos, los costos y los tiempos, mejorndo l preeisión dignóstie. L eeoerdiogrfí trnstorácic y trnsesofágie, l tomogrfí computd, l ngiogrfí digitl y l resonnci nucler mgnétic hn sido utilizds con buenos resultdos y en l litertur existen muchs pubhcciones que hn buscdo estblecer l eficci eomprtiv de estos métodos no invsivos con l ortogrfí. 1,2 L ecocrdiogrfí trnstorácic tiene h sensibilidd pr iden tificr l disección si ést se sitú dentro de los primeros cutro eentímctros de l ort scendente, mientrs que l myor prte de l descendente no se puede visulizr propidmente. Según Erbe128 sólo el 60"10 de los neurisms disecntes del tipo A y el 8 % del tipo B pueden ser reconoeidos por este método. Ultimmente, l complementción con l ecogrfí trnsesofágic h mejordo sustncilmente el rendimiento de est técnic, llegndo lcnzr un sensibilidd del 99 % Y un cspecificidd del 98"10, culquier que se l loclizción de l disección. 16 Un elemento pr tener en cuenr con CSLC método es que requiere un operdor experto y un equipmiento que todví no es ccesible l myorí de los centros de nuestro medi. Según ls estdístics, l ortogrfí tiene un sensibilidd del 88"10 Y un especificidd del 94 %.15 Posee l ventj, junto cn el Eco Doppler, de permitir un decud vlorción del grdo de competenci órtic. Tmbién identific el sitio del desgrro, el punto de reentrd y el compromiso de ls rms importntes de l ort. En 10 referente l estudio simuháneo de ls rteris coronris, en l ctulidd no tiene indicción de rutin slvo en quel10s peientes cn histori definid de enfermedd coronri 0 electrocrdiogrm sospechoso. Este estudio puede ser flsmente negtivo cundo l doble luz está trombosd o cundo se opcificn simultánemente mbos cnles, simulndo un ort norml. L resonnci nucler mgnétic tiene un sensibilidd cercn l 90 % Y un especificidd proximd del 96"10.2,6 Permite evlur l ort en sentido longitudinl y trnsversl, con 10 cul es posible, en l myor prte de los css, identificr el desgrro. Sus inconvenientes más destcbles son que neeesit de un lto grdo de cooperción del enfermo, hciend dificul" tos su implementción en pcientes crítieos; no permite evlur con precisión l válvul órtic y no pueden ser estudidos los individuos portdores de elementos metálicos tles como mrcpsos, prótesis, clips, esquirls, ete. L tomogrfí computd es un método ctulmente muy ccesible en nuestro medio y puede ser interpretdo cn reltiv fcilidd tnto por rdiólogos como por crdiólogos y eirujnos, pr 10 que h psdo ser l lterntiv dignóstic no invsiv más difundid en l investigción inicil de est entidd.4 Est presentción está dirigid mostrr nuestr experienci con este método en los últimos cutro ños y efectur un evlución crític de sus posibiliddes y limitciones. MATERIAL Y METODO Se evluron los scn tomográficos y ls his toris clínics de pcientes fectdos de neurism disecnte de ort interndos en l Unidd Coronri del Hospitl Británico de Buenos Aires en el período 9/1987-4/1991. Todos los estudios fueron relizdos con un tomógrfo 60 AX (Toshib). Se obtuvieron imágenes sin contrste endovenoso con. cortes de 10 mm de espesor cd 10 mm de desplzmiento de l mes pr evlur eventules signos de disección y seleccionr los proeedimientos decudos pr relizr el estudio contrstdo.. Un vez sclecciondos los niveles de estudio

3 370 REVIST A ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, JULIO-AGOSTO 1992, VOL. 60, NO 4 Cudro 1 Cso NO Pciente Sexo Edd Tipo TAC Informe TAC Confirm. Angiogrji Otros 1 A.C. 2 D.F. 3 ].A. 4 L.C. 5 W.S. M 57 A H Dilt. Ao sin disección Cirugí (+) Eco (+) F 64 A H Dilt. Ao con trombosis Cirugí (+) M 67 A (+) Flp, derrme pericárdico Cirugí (+) Eco (+) F 71 A (+) Flp T AC, ng. (+) Eco (-) M 75 A (+) Flp, doble luz, dilt. Ao CirugÍ (+) 6 7 ].e. M 55 A (+) Flp Cirugí (+) ].D. M 62 A (+) Flp CirugÍ (+) 8 M.A. M 45 A 9 R.C. 10 R.M. (-) Dilt. Ao sin disección Ciru gí (+) Eco (-) M 52 A (+) Flp CirugÍ (+) M 57 A (+) Doble luz, diltción Ao Cirugí (+) Eco (+) 11 L.M. M 67 A (+) Flp, doble luz, derrme pleurl Cirugí (+) 12 L.B. M 69 A (+) Flp Cirugí 13 S.P. M 63 A (+) Flp, doble luz CirugÍ 14 J.S. M 63 B (+) Flp, dilt. Ao (tipo A?) Ang., RNM (+)B RNM (+) B 15 R.M. 16 F.M. 17 M.S. M 75 B (+) Clc. into con tromb. DPD T AC, ng. (+) M 77 B (+) Clc. Ínt., hemtom, DPI T AC, ng. (+) M 56 B (+) Contr. en fls luz (it.) T AC, ng. (+) se efectuó un scn dinámico en dos escls, un en l ríz de l ort scendente y otr en el cydo órtico. Se obtuvieron de cinco siete 50 ml de cortes luego de l inyección de 35 contrste ioddo intrvenoso por nivel. Posteriormente se completó el estudio de l ort torácic hst el difrgm. De existir sign os de disección este último nivel se continuó en sentido cudl hst que l ort fuer norml. Se, empleó est técnic teniendo en cuent que el signo más confible de disección, el flp de l íntim, se observ mejor con scn dinámiun único nivel, y que esto fcilit l co y detección de diferencis en el grdo y secuenci de opcificción de los dos cnles, l luz verdder generlmente se opcific mejor y se ve ntes que l fls.17, 18 L loclizción de l disección h sido definid de cuerdo con l clsificción de Dily y colbordores en tipo A, que es quell que compromete l ort scendente, y se sol o con extensión l resto del vso, y tipo B, que es l que se inici distlmente l rteri subclvi izg uierd. 26 El dignóstico de disección se consideró correcto cundo: ) fue confirmdo por cirugí o necropsi; b) l T AC fue positiv y por 10 menos un método dicionl tmbién fue positivo y c) l T AC fue negtiv, pero por 10 men os dos métodos dicionles fueron positivos (ngiogr- fí, eco, RNM). En consecuenci, en los csos en que no hubo confirmción quirúrgic, se exigió gue el dignóstico de disección órtic fuer confirmdo por no men os de dos métodos dignósticos dicionles. Aguellos pcientes gue no cumplieron con estos reguisitos fueron excluidos del estudio. RESUL T ADOS Sobre 38 pcientes estudidos con presunción clínic de disección de l ort, este dignóstico fue confirmdo en 17 csos (guince hombres y dos mujeres). L edd promedio fue de 63,2 ños (45-77). En el estudio tomográfico de ctorce de ellos se hizo el dignóstico de disección por sign os directos: A) Visulizción del flp en diez csos (nue- ve tipo A y uno tipo B (Fig. 1, A, B, C). B) Presenci de un doble luz como único signo en dos csos (uno tipo A y uno tipo B) (Fig. 2). C) Desplzmiento de l íntim clcificd en dos csos (mbos tipo B) (Fig. 3). Los otros tres presentron un diltción significtiv de l ort torácic como signo indirecto de est entidd; los tres fueron neurism s de tipo Ague se dignosticron ngiográfic- mente y se confirmron con cirugí. Los cutro neurisms de' tipo B evolucion- ron bien sin reguerir trtmiento guirúrgico y fueron confirmdos por otros métodos dignóstic os (ortogrfí en los cutro y en uno de ellos demás RNM).

4 , TOMOGRAFIA COMPUTADA EN ANEURISMA DISECANTE DE AORTA / Jorge E. Ubldini y co! Fig. I A. Aneurism disecnte en ort scendente diltd con flp (signo de l pelot de tenis). Fig. 2. Clcificción de l íntim (flech fin), luz fls trombosd (flech grues). Colección pleurl izquierd. DISCUSION Fig. lb. Reconstrucción sgitl del mismo pciente; se registr l luz verdder y l fls seprds por el flp. ) Criterios dignósticos utilizdos Los criterios que hemos utilizdo pr el dignóstico tomográfico de disección órtic fueron l identificción del desgrro intiml y de 1 doble luz demostrd, y se por circulción de contrste en mbos cnles 0 por l presenci de un luz trombosd que rode l luz verdder relzd por el medio rdioopco. 13 Otros hllzgos sugestivos de disección órtic fueron el desplzmiento medil de l íntim clcificd cusdo por el engrosmiento de l pred del vso y el ensnchmiento de l ort más llá de 10s límites ceptdos (4,7 cm pr l ort scendente y 4 cm pr l descendente) L presenci de derrme hemático en pericrdio, medistino y pleur fueron considerdos signos menos específicos. L búsqued exhustiv del desgrro, tr- Fig. Ie. Flp en cydo órtico. Se observn dos luces con diferencis de tinción por enlentecimiento del flujo en l luz fls. Diez de los pcientes con neurism tipo A tuvieron confirmción quirúrgic. EI restnte se dignosticó por T AC Y ortogrfí flleciendo ntes de ser intervenido. Fig. 3. Trombosis de l luz fls (flech). Se objetiv demás l luz verdder. Colección pleurl izquìerd.

5 372 REVISTA ARGENTINA DE CARDJOLOGIA, JULIO-AGOSTO 1992, VOL. 60, NO 4 vés del empleo del scn dinámico según l técnic descript, está justificd por cunto su hllzgo implic un especificidd cercn l 100 %, mientrs que l presenci isld de los otros signos puede llevr flsos dignósticos positivos.27 b) Errores dignósticos más frecuentes L implementción de un técnic no propid, tl como l no relizción del scn dinámico o l dministrción insuficiente de mteril de contrste, y l interpretción erróne de lgunos spectos de l ntomí norml 0 ptológic del tórx son ls cuss más hbitules de equívocos en el dignóstico.3, 10, 14, 17,25 A continución hremos mención de los errores que considermos más frecuentes. 1) L presenci de trws trvés de l ort inducidos por el movimiento crdíco puede simulr un desgrro de l íntim. Estos rtificios, generlmente rectos y sin orientción definid, pueden cmbir de un imgen otr y frecuentemente se extienden más llá de los límites de l ort, mientrs que el desgrro intiml es persistente y muestr un suve curvtur.23 2) L ven brquicefálic izquierd, que es nterior l rco órtico, y l ven intercostl superior izquierd, que corre por su flnco, pueden simulr un fls luz. El seguimiento del curso norml de ests vens en imágenes contigus y su ptrón de relce permiten evitr l confusión. 3) Excepcionlmente l presenci de un receso pericárdico' retro 0 periórtico puede simulr un flso cnl. 4) Un ort tortuos que cruz en form oblicu el plno del scn tomográfico puede simulr el desplzmiento de un íntim clcificd. Un error similr, unque muy infrecuen- te, puede provenir de l visulizción de un trombo cuy superficie se hy clcificdo. 5) Un pleur engrosd dycente l ort puede simulr un fls luz. 6) Es común que un diltción neurismátic de l ort se encuentre roded por áres de pulmón telectásico. Ests zons pueden relzr en form significtiv con el contrste simulndo un disección. 7) Si l fls luz está trombosd y comprime l luz verdder l ser ést l únic que se opcific, puede plnter un problem dig- nóstico con un neurism teroesclerótico fusiforme con trom bosis. L presenci de un clcificción teromtos suele yudr en el dignóstico diferencil, y que si l mism está desplzd hci el interior de l luz sugiere un disección, mientrs que su ubicción periféric es típic de un neurism teroesclerótico con trombos en su luz.24 8) Excepcionlmente un neurism sculr puede verse en el corte xil como un fls luz. Un decud reconstrucción sgitl clr el dignóstico (Fig. 1B). En nuestr serie el desgrro intiml pudo ser identificdo tomográficmente en ocho de quince pcientes (53 %). Este hllzgo resultó más frecuente en los neurisms tipo A (7/11 = 64%) que en los de tipo B (1/4=25%). Otros tres pcientes mostrron un doble luz con trombosis. Un curto pciente cuy ort fue disecd du:nte un procedimiento ngiográfico mostró en l T AC sin contrste mteril rdioopco suspendido en l fls luz. El desplzmiento de l íntim clcificd más de 1 cm del borde externo de l ort se vio en dos enfermos con neurism s del tipo B (Fig. 3). En tres csos del tipo A el único elemento sugestivo de disección fue l diltción órtic. Con este dto y l sospech clínic se requirió el dignóstico ngiográfico, que luego se confirmó quirúrgicmente. L presenci de derrme hemático en l pleur o el pericrdio se jerrquizó sólo en quellos csos en que compñron otros sign os más específicos. Cbe destcr que en ninguno de los pcientes l T AC fue norml. Considermos que los resultdos de nuestr serie concuerdn con 10 expresdo en l litertur en cunto que l TAC es un excelente método de evlución inicil tnto pr los neurisms del tipo A como pr los del tipo B.2-4,9.13 Recientemente tmbién se h demostrdo su utilidd en l evlución postopertori de los pcientes con neurism del tipo A, y que unque teóricmente l fls luz debier obliterrse y trombosrse después de l cirugí, vrios trbjos hn puesto de mnifiesto que proximdmente el 80 % de los operdos continún con el segundo cnl permeble distlmen te l grft órtico. Consecuentemente se h recomenddo relizr un T AC postopertori que servirá de punto de referenci pr el seguimien to lejdo.28, 29 Ocsionlmente se hn descripto flsos negtivos con predominio del tipo A en lguns series y del tipo B en otrs. En un número limitdo de csos el dignóstico tomográfico no es concluyente y requiere un método dicionl pr su confìrmción.

6 TOMOGRAFIA COM PUT ADA EN ANEURISMA DISECANTE DE AORTA / Jorge E. Ubldini y co Si bien todos los métodos utilizdos en l ctulidd tienen un excelente rendimiento, no es menos cierto que todos pueden presentr lgunos errores dignósticos, pr 10 que, nte un fuerte sospech clínic, el resultdo negtivo de un solo método no debe cerrr l etp de investigción, siendo necesrio recurrir otro procedimiento que permit definir el dignóstico.15 SUMMARY Computed xil tomogrphy is well estblished method for the initil evlution of ptients suspected of hving ortic dissection. It hs the dvntge of being non-invsive, quick, nd interprettion is esily ccesible to clinicins nd surgeons. The disdvntges re tht it requires the use of rdiologicl contrst mteril, it does not llow for evlution of ortic regurgittion nor identifiction of the exct site of the ter, the reentry site nd the possible involvement of importnt ortic brnches. 38 consecutive ptients with suspected ortic dissection on clinicl grownds re presented. All ptients were submitted to CT scn nd evluted by nother dignostic procedure nd/or surgicl intervention. A positive dignostic ws mde in 17 ptients by t lest two methods (13 type A nd 4 type B). In 14 of these cses the CT scn showed direct signs of dissection: flp, double lumen nd/or displcement of intiml clcifiction. In the three remining cses only significnt dilttion of the ort ws present. The most frequent dignostic pitflls were the use of inppropite tomogrphye technique or missinterpeltion of ntomicl structures. BlBLlOGRAFIA 1. Tresure T, Rphel M: Investigtion of suspected dissection of thorcit ort. Lncet 1991; 338: Goldmn AP, Kotler M, Scnlon Metl: The complementry role of mgnetic resonnce imging, Doppler echocrdiogrphy, nd computed tomogrphy in the dignosis of dissecting thorcic neurysms. Amer Hert J 1986; 111: Vsile N et l: Computed tomogrphy of thorcit ortic J Computed Assisted dissection: ccurcy nd pitflls. 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