Caso Clínico 16 de Diciembre Dra. Catalina Baeza R. Residente Medicina de Urgencia PUC
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- Carlos Luna Zúñiga
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1 Caso Clínico 16 de Diciembre 2011 Dra. Catalina Baeza R. Residente Medicina de Urgencia PUC
2 UEA HSR 00:02 AM, diciembre 2011 Masculino 78 años Bradicardia
3 Evaluación Primaria A B C D En camilla. Mal aspecto general. Muy pálido. Alerta. +++ Náuseas, vomitando VA permeable, columna cervical en línea media sin lesiones FR 20x, sat 95%, MP simétrico conservado, sin uso musculatura accesoria Muy pálido, mal perfundido. FC 32 lpm, PA ---, afebril Vigil, sopor superficial, respuestas atingentes. Pupilas isocóricas reactivas. Moviliza 4 extremidades. U --- E Nada evidente
4 Entonces Acciones? Diagnóstico operacional?
5 No es lo mismo Bradicárdico Bradicárdico HGT 30 ECG Intoxicado con B bloqueadores IAM extenso pared anterior
6 ! Complete su Evaluación Primaria
7 Nos vamos al Reanimador con 3 cosas IAM en el K+ Medicamentos B bloqueo, bloqueadores Ca, digitálicos
8 Reanimador Monitor: leeeeeeento. 28 x.. 22 x.. VVP O2 ECG
9 IAM K+ Medicamentos B bloqueo, bloqueadores Ca, digitálicos
10 Encontrado debajo de la cama a las 08:00 AM Familiares: Está raro, confuso. volumen frontal derecho Evaluado por Cirugía: TAC normal. TEC en evolución. Evaluado en Sala 2: AVE en evolución, trasladado a Observación 1
11 Electrocardiographic manifestations: diagnosis of atrioventricular block in the Emergency Department The Journal of Emergency Medicine, 26-1, 2004,
12 Trastornos de la conducción en IAM se asocian a peor pronóstico Presencia e implicancia clínica dependen de la localización y # masa miocárdica involucrada Electrocardiographic manifestations: diagnosis of atrioventricular block in the Emergency Department The Journal of Emergency Medicine, 26-1, 2004,
13 Bradicardias- Trastornos de la conducción en IAM IAM pared anterior Necrosis sistema excitoconductor Oclusión proximal ADA necrosis septal 1as 24 horas 1as horas IAM pared inferior tono vagal Desde bradicardia sinusal a BAV alto grado Responde a atropina Posterior: Edema y adenosina < respuesta a atropina
14 BAV Completo A nivel NAV: - 2/3 escapes: QRS angosto Haz de His: QRS angosto Trifascicular/ Infrahisianos: QRS ancho. Mientras > distal: - < frecuencia escape ventricular - < respuesta a atropina
15 Atropina Anticolinérgico: antagonista competitivo rs muscarínicos Acetilcolina: FC al retrasar logro potencial umbral en Nodo Sinusal (principalmente)
16 Qué hacer?! A. Atropina A. Parches! A. MCP transitorio B. En ése orden
17 MCP transcutáneo: Los parches Rápido, transportables, fácil, mínimamente invasivo, sin efectos adversos para paciente ni reanimador Años 80 : uso precoz en prehospitalario Aumentaría sobrevida en pacientes IAM que NO progresa a PCR Inestabilidad HDN + falla a terapia fármaco: Uso como puente a SMPT Emergency transcutaneous pacing in the management of patients with bradyasystolic rhythms The Journal of Emergency Medicine, 5-4, 1987, Tasa de éxito? No sé, pero en este caso clínico, SÍ
18 SMPT: El Marcapaso transvenoso transitorio Objetivo: Restaurar depolarización y contracción miocárdica efectiva, para obtener un adecuado gasto cardíaco Acceso venoso central + electrodo en VD V V I estimulado sensado inhibe
19 Indicaciones MCP transvenoso Emergentes Disfunción NS sintomático (Paro sinusal, bradicardia sinusal) Bloqueo AV sintomático Bloqueo AV 2º grado Mobitz II Bloqueo AV completo Sobredosis medicamentosa sintomática Profilácticas IAM (principalmente pared anterior) + Disfunción ENS sintomática Bloqueo AV sintomático Bloqueo AV 2º grado Mobitz II Bloqueo AV completo Nuevo BCRI, BCRD o bloqueo alternante Nuevo bloqueo bifascicular Paciente sintomático 2rio a falla MCP permanente
20 No hay beneficio PCR asistolía/ bradiasistolía PCR traumático Hipotermia +++ con bradiarritmia Temporary transvenous pacemaker placement in the Emergency Department The Journal of Emergency Medicine, Vol 32,
21 Cómo se hace?
22 Sitio de inserción Mejores tasas de éxito: Yugular interno derecho < complicaciones Subclavio izquierdo Si TACO: preferir acceso femoral (> compresibilidad) Temporary transvenous pacemaker placement in the Emergency Department The Journal of Emergency Medicine, Vol 32,
23 Generador externo Output (ma): corriente ma. Al max hasta captura (-) x2 Frecuencia: x Sensibilidad: amplitud onda R nativa necesaria para suprimir la descarga : asincrónico : sincrónico (a demanda)
24 Sonda (catéter marcapaso) Bipolar 3 Fr- 5 Fr 100 cm largo, marcados c/5 o 10 cm Balón 1.5 cc aire
25
26 Técnica ciega Output máximo FC lpm Sensibilidad mínima (asincrónico) Introducir 20 cm/ Evaluar espigas al monitor- QRS ancho (contacto endocardio) ECG guiado Electrodo (-) unido a precordial V A. AD alta B. AD medio C. AD baja.- Anillo tricuspídeo D. VD E. Endocardio VD F. Captura MCP
27 Verificar Posición Rx Tx: tip sonda en apex VD 50% fallas inserción a ciegas queda en AD Excluir NTx - ECG:
28 Conocer las complicaciones 2rias a acceso central - Punción arterial - Neumotórax - Infección - Poco fc: embolía aérea, trombosis, flebitis, atrapamiento guía (loop) 2rias a cateterización corazón derecho: - Arritmias - Falla captura o sensibilidad (37-43%) - Perforación A > tiempo de permanencia
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