Tratamiento%de%dislipidemias%

Transcripción

1 Tratamiento%de%dislipidemias% Dr.%Chih%Hao%Chen%Ku,%FACE% Servicio%de%Endocrinología,%Hospital%San%Juan%de%Dios% Departamento%de%Farmacología%y%Toxicología%Clínica,% Universidad%de%Costa%Rica% ABORDAJE(CLÁSICO( Estrategia% 1. Determinar%perfil%de%lípidos%en%ayunas% 2. IdenKficar%la%presencia%de%aterosclerosis%clínica% 3. Determinar%presencia%de%factores%de%riesgo%mayores% 4. Si%>2%FR,%calcular%riesgo%global% 5. Determinar%categoría%de%riesgo%y%establecer%meta%de%LDL% 6. Iniciar%cambios%en%esKlo%de%vida%si%LDL%mayor%a%meta% 7. Agregar%terapia%farmacológica%si%es%necesario% 8. IdenKficar%síndrome%metabólico%y%tratar%si%está%presente% luego%de%3%meses%de%cambios%en%esklo%de%vida% 9. Tratar%hipertrigliceridemias% 1%

2 Factores%de%riesgo%mayores% Fumado% Hipertenso%(PA%>140/90%ó%si%se%encuentra%bajo% tratamiento)% HDL%<40%mg/dl% Historia%familiar%de%EAC%prematura% Edad%(hombres%>45%años%y%mujeres%>55%años)% Estrategia% 1. Determinar%perfil%de%lípidos%en%ayunas% 2. IdenKficar%la%presencia%de%aterosclerosis%clínica% 3. Determinar%presencia%de%factores%de%riesgo%mayores% 4. Si%>2%FR,%calcular%riesgo%global% 5. Determinar%categoría%de%riesgo%y%establecer%meta%de%LDL% 6. Iniciar%cambios%en%esKlo%de%vida%si%LDL%mayor%a%meta% 7. Agregar%terapia%farmacológica%si%es%necesario% 8. IdenKficar%síndrome%metabólico%y%tratar%si%está%presente% luego%de%3%meses%de%cambios%en%esklo%de%vida% 9. Tratar%hipertrigliceridemias% Riesgo%global% Se%calcula%uKlizando%en%puntaje%de% Framingham% Calcula%el%riesgo%de%EAC%a%10%años%uKlizando%edad,% colesterol%total,%fumado%y%pa%sistólica% Según%puntaje,%se%clasifica%riesgo%coronario%a%10% años%en:% >%20%% 10b20%% <%10%% 2%

3 Mujeres% Mujeres% Estrategia% 1. Determinar%perfil%de%lípidos%en%ayunas% 2. IdenKficar%la%presencia%de%aterosclerosis%clínica% 3. Determinar%presencia%de%factores%de%riesgo%mayores% 4. Si%>2%FR,%calcular%riesgo%global% 5. Determinar%categoría%de%riesgo%y%establecer%meta%de%LDL% 6. Iniciar%cambios%en%esKlo%de%vida%si%LDL%mayor%a%meta% 7. Agregar%terapia%farmacológica%si%es%necesario% 8. IdenKficar%síndrome%metabólico%y%tratar%si%está%presente% luego%de%3%meses%de%cambios%en%esklo%de%vida% 9. Tratar%hipertrigliceridemias% 3%

4 Categoría%de%riesgo% EAC,%riesgo%equivalente%y%riesgo%a%10%años% >20%% LDL%<100%mg/dl% >%2%FR%y%riesgo%10b20%% LDL%<130%mg/dl% 0b1%FR%y%riesgo%<%10%% LDL%<160%mg/dl% NUEVAS(GUÍAS(ACC/AHA(2013( Foco%en%reducción%de%riesgo%de%enfermedad%ateroscleróKca% sintomákca:%% 4%grupos%que%se%benefician%de%estaKnas*%% Enfermedad% aterosclerókca% sintomákca%(ascvd)% Nivel%LDLbC% 190%mg/dL% Diabetes,%edad%40b75% años,%con%ldlbc%70b189% mg/dl% Riesgo%esKmado%de% ASCVD%a%10%añosf% 7.5%, 40b75%años,%y%%%%%%%%%%%%%%%%%% LDLbC%70b189%mg/dL% *(Terapia(con(estaEnas(a(intensidad(moderadaHalta(para(estos(4(grupos( %ASCVD%se%define%como%síndrome%coronario%agudo,%historia%de%IAM,%angina%estable%o%inestable,%revascularización%coronaria%o%arterial,%ictus,% isquemia%cerebral%transitoria%o%enfermedad%arterial%periférica% %%EsKmado%usando% Pooled%Cohort%Risk%Assessment%EquaKons % Stone%NJ,%et%al.%J"Am"Coll"Cardiol.%2013:%doi: /j.jacc %Available%at:%% hgp://content.onlinejacc.org/arkcle.aspx?arkcleid= %accessed%november%13,%2013.% 4%

5 Eventos%ateroscleróKcos% Síndrome%coronario%agudo% Historia%de%IAM% angina%estable%o%inestable% revascularización%coronaria%u%otra% Ictus% Isquema%cerebral%transitoria% Enfermedad%arterial%periférica%de%origen% aterosclerókco% Ensayo%TNT% 10,003 pacientes con enfermedad coronaria estable Edad años, LDL entre 130 y 250 mg/dl, triglicéridos 600 mg/dl 19% mujeres, edad promedio 60.3 años Todos recibieron atorvastatina 10 mg durante un período de 8 semanas open-label run-in No%hay%Ktulación%de%dosisy%no%se%hizo%por%protocolo%de%treat% AtorvastaEn(80(mg(%% AtorvastaEn(10(mg(( to%target,%la%dosis%se%conknuó%según%laaleatorización% n=4,995% n=5,006% Punto final primario: Evento cardiovascular mayor definido como muerte coronaria, IAM no fatal, resucitación de paro cardíaco, ictus fatal o no fatal en un período de 4.9 años promedio de seguimiento Punto final secundario: Eventos coronarios mayores, eventos cerebrovaculares, hospitalización por falla cardíaca, mortalidad total, enfermedad arterial periférica, cualquier evento cardiovascular, cualquier evento coronario Presented(at(ACC(2005( TNT%Trial:%Punto%final%primario% Punto compuesto de vento cardiovascular mayor definido como muerte coronaria, IAM no fatal, resucitación de paro cardíaco, ictus fatal o no fatal 12% 8% 4% Hazard%RaKo%[HR]=0.78% p<0.001% 8,7% 10,9% %El%punto%final%primario%de% evento cardiovascular mayor definido como muerte coronaria, IAM no fatal, resucitación de paro cardíaco, ictus fatal o no fatal en un período de 4.9 años promedio de seguimiento fue menor en el grupo de atorvastatina 80 mg en un período de seguimiento de 4.9 años% 0% Altas dosis Bajas dosis Presented(at(ACC(2005( 5%

6 8% 6% 4% 2% 0% 2,0% 2,5% 4,9% 6,2% 0,5% 0,5% 2,3% 3,1% 1/6/15% TNT%Trial:%Punto%final%primario% Los%componentes%individuales%del%punto%final%primario%también%fueron%menores% o%tendieron%a%ser%menores%en%el%grupo%de%altas%dosis%comparado%con%el%de%bajas% dosis%excepko%resucitación%post%paro%cardíaco%que%fue%igual%en%ambos%grupos.%% p=0.004% p=0.09% p=0.02% p=0.89% Muerte coronaria IAM no fatal Resucitación post paro cardíaco Ictus Altas dosis Bajas dosis Presented(at(ACC(2005( Intensidad%de%terapia%con%estaKnas% EstaEnas(a(alta(intensidad( ( LDL C( ( 50%( (( % AtorvastaEn((40 ) 80(mg(( RosuvastaEn(20((40)"mg" "" % EstaEnas(a(intensidad( moderada( ( LDL C( (30%(to(<50%(( % AtorvastaEn(10((20)(mg(( RosuvastaEn((5)(10(mg(( SimvastaEn(20 40(mg (( PravastaEn(40((80)(mg(( LovastaEn(40(mg(( Fluvasta8n"XL"80"mg"" FluvastaEn(40(mg(bid(( Pitavasta8n"2 4"mg" "% EstaEnas(a(baja(intensidad( ( LDL C( (<30%( (( ( % Simvasta8n"10"mg"" PravastaEn(10 20(mg(( LovastaEn(20(mg(( Fluvasta8n"20 40"mg"" Pitavasta8n"1"mg" "" % La modificación de estilos de vida sigue siendo un componente crítico de reducción de riesgo de ASCVD, tanto antes como de forma concomitante con el uso de terapias para bajar el colesterol. Estatinas/dosis que no fueron evaluados en ensayos clínicos controlados se expresan en italics Evidencia de 1 sólo ensayo clínico controlado: ttitulación hacia abajo de atorvastatina 80 mg si no lo toleran en IDEAL Iniciar o titular a simvastatina 80 mg no se recomienda por FDA dado el incremento de riesgo de miopatía Stone%NJ,%et%al.%J"Am"Coll"Cardiol.%2013:%doi: /j.jacc %Available%at:%% hgp://content.onlinejacc.org/arkcle.aspx?arkcleid= %accessed%november%13,%2013.% Consideraciones% No%hay%ensayos%clínicos%que%hayan%Ktulado% dosis%de%estakna%a%metas%específicos%de%ldl.% Por%lo%tanto:% No%se%conoce%meta%de%LDL% No%hay%fundamento%para%entre%más%bajo%mejor,% implica%agregar%terapias%que%no%han%probado% reducir%eventos% Abordaje% treat%to%target % 6%

7 Otras%consideraciones% El%uso%del%abordaje%clásico%por%metas%puede:% Llevar%a%menos%tratamiento%en%pacientes%que%se% benfician,%por%ejemplo,%en%un%paciente%post%iam% con%ldl%sin%tratamiento%de%110%mg/dl% Llevar%a%sobre%tratamiento%con%agentes%que%no% han%comprobado%eficacia,%por%ejemplo,%pacientes% en%prevención%primaria%que%reciben%una%estakna%y% Kene%LDL%en%140%mg/dl% Foco%en%reducción%de%riesgo%de%enfermedad%ateroscleróKca% sintomákca:%% 4%grupos%que%se%benefician%de%estaKnas*%% Enfermedad% aterosclerókca% sintomákca%(ascvd)% Nivel%LDLbC% 190%mg/dL% Diabetes,%edad%40b75% años,%con%ldlbc%70b189% mg/dl% Riesgo%esKmado%de% ASCVD%a%10%añosf% 7.5%, 40b75%años,%y%%%%%%%%%%%%%%%%%% LDLbC%70b189%mg/dL% *(Terapia(con(estaEnas(a(intensidad(moderadaHalta(para(estos(4(grupos( %ASCVD%se%define%como%síndrome%coronario%agudo,%historia%de%IAM,%angina%estable%o%inestable,%revascularización%coronaria%o%arterial,%ictus,% isquemia%cerebral%transitoria%o%enfermedad%arterial%periférica% %%EsKmado%usando% Pooled%Cohort%Risk%Assessment%EquaKons % Stone%NJ,%et%al.%J"Am"Coll"Cardiol.%2013:%doi: /j.jacc %Available%at:%% hgp://content.onlinejacc.org/arkcle.aspx?arkcleid= %accessed%november%13,%2013.% DM%con%LDL%entre%70%y%189%mg/dl% EstaKnas%a%intensidad%moderada%debe%ser% uklizado%en%todo%diabékco%entre%40%y%75% años%de%edad% EstaKnas%a%intensidad%alta%para%aquellos% diabékcos%con%riesgo%cardiovascular%>7.5%%a% menos%que%esté%contraindicado% En%diabéKcos%de%<40%años%ó%>75%años,%se%debe% evaluar%cada%caso%basado%en%el%perfil%de%riesgo% beneficio% 7%

8 CollaboraKve%AtorvastaKn%Diabetes% Study%% % CARDS" Helen Colhoun, John Betteridge, Paul Durrington, Graham Hitman, Andrew Neil, Shona Livingstone, Margaret Thomason, Michael Mackness, Valentine Menys, John Fuller on behalf of the CARDS Investigators CARDS%Criterios%de%eligibilidad% Diabetes%Kpo%2%% Masculinos%o%femeninos% 40b75%años% Sin%historia%clínica%de%enfermedad%coronaria,% cerebrovascular%o%enfermedad%vascular%periférica% LDLbC% 4.14%mmol/L%( 160%mg/dL)% TG% 6.78%mmol/L%( 600%mg/dL)% Uno%de:% Hipertensión%definido%como%uso%de%terapia%anKhipertensiva%o%PAS% 140%mm%Hg%o%PAD% 90%mm% Hg% ReKnopawa% Microalbuminuria%o%macroalbuminuria% Tabaquismo%acKvo% CARDS%Lípidos%basales%% Colesterol total (mmol/l) (mg/dl) LDL-colesetrol (mmol/l) (mg/dl) Placebo Median (IQR) 5.36 (4.78, 5.94) 207 (185, 230) 3.06 (2.58, 3.56) 118 (100, 138) Atorvastatina Median (IQR) 5.37 (4.85, 5.91) 208 (188, 229) 3.09 (2.58, 3.56) 120 (100, 138) HDL-colesterol (mmol/l) (mg/dl) 1.37 (1.18, 1.58) 53 (46, 61) 1.35 (1.17, 1.56) 52 (45, 60) IQR = Rango intercuartil 8%

9 Riesgo%acumulado%para%el%punto%final%primario% Hazard acumulado (%)( 15( 10 5( Riesgo relativo -37% (95% CI: -52, -17) P=0.001 Placebo 127 eventos Atorvastatina 83 eventos( Placebo( 1410( Atorva( 1428( 0( 0( 1( 2( 3( 4( 4.75( 1351( 1392( 1306( 1361( 1022( 1074( 651( 694( 305( 328( Años( Prevención%primaria% EstaEnas(intensidad(moderada( Pacientes(con(diabetes(y(LDLH C(70H189(mg/dL( (edad(40h75(años)(sin(ascvd( EstaEnas(a(alta(intensidad(si( riesgo(a(10(años(de(ascvcd(( 7.5%(*( *%EsKmado%usando%Pooled%Cohort%Risk%Assessment%EquaKons% % Stone%NJ,%et%al.%J"Am"Coll"Cardiol.%2013:%%doi: /j.jacc %Available%at:%%hgp://content.onlinejacc.org/arKcle.aspx?arKcleid= % Accessed%November%13,%2013.% Foco%en%reducción%de%riesgo%de%enfermedad% aterosclerókca%sintomákca:%% 4%grupos%que%se%benefician%de%estaKnas*%% Enfermedad% aterosclerókca% sintomákca%(ascvd)% Nivel%LDLbC% 190%mg/dL% Diabetes,%edad%40b75% años,%con%ldlbc%70b189% mg/dl% Riesgo%esKmado%de% ASCVD%a%10%añosf% 7.5%, 40b75%años,%y%%%%%%%%%%%%%%%%%% LDLbC%70b189%mg/dL% *(ModerateH(or(highHintensity(staEn(therapy(recommended(for(these(4(groups( %ASCVD%se%define%como%síndrome%coronario%agudo,%historia%de%IAM,%angina%estable%o%inestable,%revascularización%coronaria%o%arterial,%ictus,% isquemia%cerebral%transitoria%o%enfermedad%arterial%periférica% %%EsKmado%usando% Pooled%Cohort%Risk%Assessment%EquaKons % Stone%NJ,%et%al.%J"Am"Coll"Cardiol.%2013:%doi: /j.jacc %Available%at:%% hgp://content.onlinejacc.org/arkcle.aspx?arkcleid= %accessed%november%13,%2013.% 9%

10 LDL%>%190%mg/dl% En%pacientes%mayores%de%21%años%con%LDL%mayor% o%igual%a%190%mg/dl,%debe%evaluarse%por%causas% secundarias%de%dislipidemias% Debe%uKlizarse%estaKnas%a%dosis%de%alta% intensidad,%si%no%lo%tolera,%usar%la%dosis%máxima% tolerada% Intensificar%estaKna%para%lograr%una%reducción%de%al% menos%50%%en%nivel%de%ldl% Se%puede%considerar%agregar%otra%terapia%luego% de%usar%la%dosis%máxima%de%estakna% PrevenKon%of%Coronary%Heart%Disease% with%pravastakn%in%men%with% Hypercholesterolemia% James%Shepherd,%M.D.,%Stuart%M.%Cobbe,%M.D.,%Ian%Ford,% Ph.D.,%Christopher%G.%Isles.,%M.D.,%A.%Ross%Lorimer,%M.D.,% Peter%W.%Macfarlane,%Ph.%D.,%James%H.%McKillop,%M.D.,% and%christopher%j.%packard,%d.%sc.,%for%the%west%of% Scotland%Coronary%PrevenKon%Study%Group% N Engl J Med 1995;333: WOSCOPS%% CaracterísKcas%basales% Niveles%de%lípidos%promedio:% TC% %=%272%mg/dL% LDL% %=%192%mg/dL% HDL%%=%44%mg/dL% Trigs% %=%162b164%mg/dL% 5%%de%pacientes%con%angina% 3%%de%pacientes%con%claudicación% 8%%de%pacientes%con%EKG%anormal% 44%%tabaquistas%acKvos,%34%%exbtabaquistas% James Shepherd, et al, N Engl J Med 1995;333: %

11 Muerte%coronaria% (Punto"final"secundario)% 2,5 2 Porcentaje con eventos 1,5 1 Pravastatina Placebo 28% Reducción de riesgo P=0.13 0, Años de estudio James Shepherd, et al, N Engl J Med 1995;333: Muerte%cardiovascular% 3,5 3 2,5 Porcentaje con eventos 2 1,5 1 Pravastatina Placebo 32% Reducción de riesgo P= , Años de estudio James Shepherd, et al, N Engl J Med 1995;333: Mortalidad%total% 6 5 Porcentaje con 4 eventos 3 Pravastatina Placebo 22% Reducción de riesgo P= Años de estudio James Shepherd, et al, N Engl J Med 1995;333: %

12 Foco%en%reducción%de%riesgo%de%enfermedad% aterosclerókca%sintomákca:%% 4%grupos%que%se%benefician%de%estaKnas*%% Enfermedad% aterosclerókca% sintomákca%(ascvd)% Nivel%LDLbC% 190%mg/dL% Diabetes,%edad%40b75% años,%con%ldlbc%70b189% mg/dl% Riesgo%esKmado%de% ASCVD%a%10%añosf% 7.5%, 40b75%años,%y%%%%%%%%%%%%%%%%%% LDLbC%70b189%mg/dL% *(ModerateH(or(highHintensity(staEn(therapy(recommended(for(these(4(groups( %ASCVD%se%define%como%síndrome%coronario%agudo,%historia%de%IAM,%angina%estable%o%inestable,%revascularización%coronaria%o%arterial,%ictus,% isquemia%cerebral%transitoria%o%enfermedad%arterial%periférica% %%EsKmado%usando% Pooled%Cohort%Risk%Assessment%EquaKons % Stone%NJ,%et%al.%J"Am"Coll"Cardiol.%2013:%doi: /j.jacc %Available%at:%% hgp://content.onlinejacc.org/arkcle.aspx?arkcleid= %accessed%november%13,%2013.% PREVENCIÓN(PRIMARIA(CON(LDL( <190(MG/DL( Consideraciones% La%reducción%de%eventos%cardiovasculares%se% presenta%en%todos%los%grupos%evaluados% No%se%está%dejando%de%lado%el%papel% fisiopatológico%del%ldl%en%aterosclerosis% A%mayor%reducción%de%LDL,%mayor%reducción% de%eventos% El%punto%es%un%balance%entre%riesgo%y%beneficio% 12%

13 Metanálisis%CTT:%eventos%coronarios% CTT.%Lancet.%2012;May%17.%Online.%% CTT.%Lancet.%2012;May%17.%Online.%% Consideraciones% Si%el%beneficio%se%presenta%en%todos%los% grupos,%por%qué%estrakficar%el%riesgo?%% Es%un%balance%riesgo/beneficio% Entre%más%bajo%el%riesgo,%mayor%el%NNT.%% El%NNH%permanece%igual% La%estraKficación%de%riesgo%es%un%ejercicio%para% idenkficar%la%población%donde%el%perfil%de% riesgo/beneficio%es%más%favorable% 13%

14 Pooled%Cohort%EquaKon% Es%una%ecuación%de%riesgo%nueva%que%incluye% riesgo%de%ictus%e%iam% Específicamente%para%la%población%caucásica% no%hispana%y%la%población%negra% ASCVD Risk Calculator Pooled Cohort Equations Risk Factor Units Value Acceptable range of values Optimal values Sex M or F M or F Age years Race AA or WH AA or WH Total Cholesterol mg/dl HDL-Cholesterol mg/dl Systolic Blood Pressure mm Hg Treatment for High Blood Pressure Y or N Y or N N Diabetes Y or N Y or N N Smoker Y or N Y or N N Ejemplo% Femenina%de%60%años,%hipertensión%arterial% tratada%con%ieca%con%pa%130/84%mm%hg.% AsintomáKca.%No%tabaquista.%No%diabéKca.%% Perfil%de%lípidos:%% Colesterol%total:%210%mg/dl% HDL%35%mg/dl% Triglicéridos%180%mg/dl% LDL%139%mg/dl% 14%

15 Ejemplo%(conKnuación)% Si%aplicamos%la%ecuación % Y%asumimos%que%es%caucásica:%riesgo%6.4%%a%10% años,%por%lo%tanto%no%requiere%tratamiento% Si%es%negra,%riesgo%es%9.6%%a%10%años%y%requiere% una%estakna%a%intensidad%moderadabalta% En%nuestro%medio,%donde%es%di}cil%de%clasificar%a%la% población%en%estas%2%categorías %qué%hacemos?%% La%influencia%del%grupo%étnico%es%un%determinante% fundamental%del%riesgo%y%por%lo%tanto%la%decisión%de%dar% tratamiento%farmacológico% Controversia% El%punto%más%controversial%de%estas%guías% nuevas%radican%en%esta%calculadora% Diferentes%editoriales%indican%que%esta% calculadora%sobre%eskma%el%riesgo%verdadero% Implica%que%alrededor%de%1/3%de%la%población% adulta%a%nivel%mundial%requeriría%darles% estaknas% Qué%hacemos%en%la%gran%población%no% caucásica%no%negra?%% 15%

16 Ridker%P.%Lancet.%2013;%online%Nov%19% Controversia% El%punto%esencial%de%la%controversia%es%la% eskmación%del%riesgo% Con%los%cortes%actuales,%se%esKma%que%31%%de% los%pacientes%entre%40%y%75%años%de%edad% serían%candidatos%a%tratamiento% Similar%a%bajar%el%nivel%de%ATP%III%a%recomendar%a% tratar%a%todos%los%pacientes%con%riesgo%>10%% 101%millones%en%EU%sin%enfermedad% cardiovascular%entre%40%y%79%años% 33%millones%con%riesgo%>7.5%% 13%millones%entre%5%y%7.5%% Proyección%mundial% (33+13)x20=920%millones% A%pesar%de%ser%guías%de%EU,%se%adoptan% rápidamente%a%nivel%mundial% 16%

17 Aplicación%a%la%población% El%aumento%en%el%número%de%pacientes% tratados%se%presenta%en%la%población%entre%60% y%75%años% 47.8%%de%la%población%sería%candidato%a% tratamiento%farmacológico% No%cambio%en%aquellos%entre%40%y%59%años% Riesgo/beneficio% Con%el%aumento%del%número%de%pacientes% tratados%con%estaknas,%se%eskma%que%se% pueden%prevenir%adicionalmente%475000% infartos%en%los%siguientes%10%años% Perfil%wpico%del%paciente%donde%tendría%una% nueva%indicación%de%tratamiento:%hombres,% edad%promedio%50%años,%50%%con% hipertensión,%27%%dm,%47%%tabaquistas,%con% riesgo%a%10%años%en%15%% 17%

18 Prevención%primaria% Pacientes(con(LDLHC(70H189(mg/dL(sin(diabetes( y(sin(ascvd( Riesgo%esKmado%a%10%años%ASCVD% 7.5%*( Si% EstaKnas%a%intensidad% moderada%a%alta% No% Considerar%factores% adicionales%para%tomar%la% decisíon%% *%%EsKmated%using%the%Pooled%Cohort%Risk%Assessment%EquaKons% % Stone%NJ,%et%al.%J"Am"Coll"Cardiol.%2013:%doi: /j.jacc %Available%at:%%hgp://content.onlinejacc.org/arKcle.aspx?arKcleid= % Accessed%November%13,%2013.% Mitos%de%las%guías%nuevas% No%hay%que%medir%el%perfil%de%lípidos%una%vez% que%se%inicia%tratamiento% Sí%se%debe%medir%para%verificar%el%%%de%reducción% de%ldl% Si%no%lo%logra,%ver%otros%factores% Consideraciones%adicionales% Para%estraKficar%mejor%el%riesgo%se%puede% uklizar:% Índice%tobillo/brazo% Score%de%calcio%coronario% hspcr% 18%

19 Consideraciones%adicionales%(2)% En%pacientes%mayores%de%75%años,%riesgo%de% interacciones%o%población%asiákca,%empezar% con%una%dosis%menor%de%estaknas% Si%LDL%<40%mg/dl,%reducir%dosis%de%estaKnas% En%caso%de%miopawa:% Suspenderlo%% rechallenge %con%la%misma%estakna%o%una% diferente%a%dosis%menor% Terapia%combinada% Considerar%agentes%que%hayan%comprobado% reducción%de%eventos%clínicos% Considerarlo%en%pacientes%que%no%hayan% alcanzado%el%porcentaje%de%reducción% deseable%de%ldl% Patient Population Inclusion Criteria: Hospitalization for STEMI, NSTEMI/UA < 10 days Age 50 years, and 1 high-risk feature: New ST chg, + troponin, DM, prior MI, PAD, cerebrovasc, prior CABG > 3 years, multivessel CAD LDL-C mg/dl ( mg/dl if prior lipid-lowering Rx) Major Exclusion Criteria: CABG for treatment of qualifying ACS Current statin Rx more potent than simva 40mg Creat Cl < 30mL/min, active liver disease 19%

20 Study Design Patients stabilized post ACS 10 days: LDL-C *mg/dL (or **mg/dL if prior lipid-lowering Rx) *3.2mM **2.6mM N=18,144 Standard Medical & Interventional Therapy Simvastatin 40 mg Uptitrated to Simva 80 mg if LDL-C > 79 (adapted per FDA label 2011) Follow-up Visit Day 30, every 4 months Ezetimibe / Simvastatin 10 / 40 mg 90% power to detect ~9% difference Duration: Minimum 2 ½-year follow-up (at least 5250 events) Primary Endpoint: CV death, MI, hospital admission for UA, coronary revascularization ( 30 days after randomization), or stroke Cannon CP AHJ 2008;156:826-32; Califf RM NEJM 2009;361:712-7; Blazing MA AHJ 2014;168: LDL-C and Lipid Changes 1 Yr Mean LDL-C TC TG HDL hscrp Simva EZ/Simva Δ in mg/dl Median Time avg 69.5 vs mg/dl Primary Endpoint ITT Cardiovascular death, MI, documented unstable angina requiring rehospitalization, coronary revascularization ( 30 days), or stroke HR CI (0.887, 0.988) p=0.016 Simva 34.7% 2742 events NNT= 50 EZ/Simva 32.7% 2572 events 7-year event rates 20%

21 HIPERTRIGLICERIDEMIA/( DISLIPIDEMIA(MIXTA( Nueva%clasificación% Berglund%L.%J%Clin%Endocrinol%Metab.%2012;97:2969% Fibratos% NNH%1%en%935% Preiss%D.%JAMA.%2012;308(8):804% 21%

22 Triglycerides%and%HDL%Cholesterol%Predict% CV%Mortality%in%Type%2%Diabetes% 313 Patients Followed for 7 Years Adjusted 4 odds ratios 3 High triglycerides 4 3 Low HDL All subjects Triglycerides >200 mg/dl All subjects HDL cholesterol <35 mg/dl Laakso M et al. Circulation. 1993;88(part 1): FIELD:%Primary%Endpoint% Composite CHD death or nonfatal MI at 5 Years (% of treatment arm) p=0.16 5,9% The primary 6% 5,2% composite endpoint of CHD death or nonfatal MI was not 4% significantly lower in the fenofibrate group compared to the 2% placebo group. 0% Fenofibrate Placebo AHA 2005 Accord%lipidos%b%resultados% The%Accord%Study%Group%N%Engl%J%Med.%2010% 22%

23 Helsinky%Heart%Study% Perfil%de%lípidos%de%estos% pacientes:% Colesterol%total%269% 266% HDL%47% %51% LDL%189% %173% Triglicéridos%175% %115% Heikki%M.%N%Engl%J%Med.%1987;317:1237% VAHIT% Perfil%de%lípidos%de%estos% pacientes:% Colesterol%total%177% 170% HDL%32% %34% LDL%113% %113% Triglicéridos%166% %113% Bloomfield%H.%N%Engl%J%Med.%1999;341:410% Gemfibrozil% Mecanismo%principal%y%que%lo%diferencia%de%los% otros%fibratos%es%la%capacidad%de%aumentar% HDL% Es%una%alternaKva%válida%para%pacientes%con% HDL%bajo%y%LDL%normales% 23%

24 Preguntas ( chenku2409@gmail.com( EndoDrChen.Com( 24%