Plan de atención a pacientes con enfermedades crónicas. de la Comunidad Valenciana. Líneas de actuación

Transcripción

1 Plan de atención a pacientes cn enfermedades crónicas de la Cmunidad Valenciana 2012 Líneas de actuación

2 Plan de atención a pacientes cn enfermedades crónicas de la Cmunidad Valenciana Cnselleria de Sanitat 2012 Líneas de actuación 2

3 PRESENTACIÓN La plítica sanitaria de la Generalitat Valenciana se centra en la prmción de la salud, en la prevención de la enfermedad y en prestar una asistencia de calidad, precisa, en el lugar y tiemp adecuad y garantizand la sstenibilidad del sistema. La evlución hacia una mayr esperanza de vida, que en la Cmunidad Valenciana supera ls 81 añs en el cnjunt de la pblación y llega a ls 84 añs en las mujeres se relacina directamente cn un aument de las enfermedades crónicas. Actualmente el 60% de la pblación adulta en la Cmunidad Valenciana padece algún tip de enfermedad crónica y ell supne un elevad cste en pérdida de salud para las persnas que las padecen, per a su vez también un alt cste ecnómic para el sistema sanitari y para ls prpis enferms y su entrn. En la Cmunidad Valenciana, se estima que las enfermedades crónicas cnsumen entre el 70 y el 80% del gast sanitari ttal pr l que es necesari avanzar hacia una adecuada gestión del paciente cn patlgías crónicas que ayude a la sstenibilidad del sistema sanitari en nuestra Cmunidad. El bjetiv de aumentar la esperanza de vida vivida en buen estad de salud, tiene imprtantes implicacines para ls ciudadans y el sistema de atención sanitaria. Las plíticas de prevención establecidas y la mejra cnstante en la atención de muchas de las enfermedades cnsideradas de alt riesg han cnseguid disminuir en la Cmunidad Valenciana la mrbimrtalidad de ests prblemas crónics de salud, reduciend el impact de las enfermedades y cntribuyend a disminuir el númer de añs de vida en ls que las actividades de la vida diaria pueden están limitadas pr un prblema de salud. La Cmunidad Valenciana, dand cntinuidad al Plan integral de Atención Sanitaria a las Persnas Mayres y a ls Enferms Crónics , ha mstrad durante ls últims añs la vluntad de apyar las iniciativas que están surgiend para mejrar la atención a ls pacientes y está liderand actualmente en nuestr país el despliegue de estrategias específicas de atención crdinada a pacientes cn enfermedades crónicas. En 2011 se ha cnstituid la Oficina para la Innvación en la Gestión de ls Pacientes cn Enfermedades Crónicas de la Agencia Valencia de Salud. Un de sus 3

4 primers bjetivs ha sid plasmar en este dcument la actualización del plan de asistencia a pacientes crónics que se articula cm impulsr de la transfrmación del actual mdel asistencial rientad a ls ciudadans de frma practiva. El Plan recge nuestr cmprmis sbre la atención a la crnicidad para que se haga efectiva en nuestra Cmunidad, llevand a cab la ptimización de ls recurss necesaris para avanzar en la mejra del mdel sanitari, la incrpración de nuevas tecnlgías que favrezcan la autnmía y el mejr cntrl, garantizand en td mment la atención más adecuada a las persnas cn enfermedades crónicas buscand un paciente activ e infrmad, auténtic prtagnista de su enfermedad. Td ell n sería psible sin el impuls de ls equips directivs de ls Departaments y la participación de ls prfesinales asistenciales, quienes sn clave para el desarrll de esta estrategia y a ls que me gustaría agradecer especialmente su empeñ y dedicación en su trabaj diari, la puesta en marcha de accines de mejra y pryects innvadres y el apy que ns han demstrad en tds ls pryects que se han impulsad desde la Cnselleria de Sanitat y de ls que han sid y sn partícipes. Luis Rsad Bretón Cnseller de Sanitat 4

5 Índice I. INTRODUCCIÓN... 6 II. LA CRÓNICIDAD EN LA COMUNIDAD VALENCIANA Análisis de la prevalencia registrada en la Histria de Salud Electrónica Actividad de cribad para la identificación de ls principales factres de riesg cardivascular Evlución de la Hipertensión Arterial, la Dislipemia y la Diabetes III. ESTRATEGIA DE ATENCIÓN A PACIENTES CON ENFERMEDADES CRÓNICAS EN LA COMUNIDAD VALENCIANA TRANSFORMAR LA ORGANIZACIÓN Planes y estrategias Oficina para la Innvación en la Gestión de ls Pacientes cn Enfermedades Crónicas Segmentación en niveles de riesg Sistema de infrmación Pryect ValCrònic IMPLICAR A LOS PROFESIONALES Integración y cntinuidad asistencial Cmpetencias prfesinales Herramientas de apy al prfesinal Objetivs para ls prfesinales Frmación Investigación Difusión de las experiencias IMPLICAR AL CIUDADANO Mdel de atención centrad en el paciente Capacitación de pacientes y cuidadres Desarrllar el entrn scial del paciente Respnsabilizarse cada paciente de su salud IV. EL MODELO ORGANIZATIVO DE ASISTENCIA A PACIENTES CON ENFERMEDADES CRÓNICAS EN LA COMUNIDAD VALENCIANA V. PROGRAMA VALCRÒNIC VI. ELEMENTOS DE EVALUACIÓN VII. EXPERIENCIAS EN LOS DEPARTAMENTOS DE SALUD DE LA COMUNIDAD VALENCIANA EN LA ATENCIÓN A PACIENTES CON PATOLOGÍAS CRÓNICAS VIII. ANEXO I: RELACIÓN DE ILUSTRACIONES IX. ANEXO II: RELACIÓN DE TABLAS

6 I. INTRODUCCIÓN Durante ls últims añs se están prduciend imprtantes cambis demgráfics en td el mund. En la Unión Eurpea el prcentaje de persnas mayres de 65 añs pasará de un 16,1 % en 2000 a un 27,5% en España, junt a Italia y Japón, encabeza este prces de envejecimient a nivel mundial estimándse que para esas fechas cerca del 35% de la pblación a nivel nacinal superará ls 65 añs. La relación de la edad cn las enfermedades crónicas y cn la utilización de ls servicis sanitaris está claramente establecida. Se estima que las enfermedades crónicas serán la principal causa de discapacidad en 2020 y que hacia 2030 se dblará la incidencia actual de enfermedades crónicas en mayres de 65 añs. Se puede medir el impact de las enfermedades crónicas en relación a la esperanza de vida evaluand la esperanza de vida libre de discapacidad, definida cm el númer de añs de vida en ls que las actividades de la vida diaria n están limitadas pr una cndición prblema de salud. El aument de la esperanza de vida vivida en buen estad de salud tiene imprtantes implicacines para la salud y ls sistemas de atención sanitaria. Según dats de la Organización Mundial de la Salud (OMS), las enfermedades crónicas, sn la causa del 60% de las muertes a nivel mundial y desencadenan el 75% del gast públic sanitari. Este tip de enfermedades prvca imprtantes efects adverss en la calidad de vida de ls enferms afectads, es causa de muerte prematura y tiene efects ecnómics imprtantes y subestimads en las familias, las cmunidades y la sciedad en general. Las enfermedades cardivasculares sn la principal causa de muerte en td el mund, y representan el 30% de la mrtalidad mundial y tres cuarts partes de las defuncines pr enfermedades crónicas en ls países en desarrll. En el cas de la enfermedad pulmnar bstructiva crónica (EPOC) se calcula que casina 2,75 millnes de muertes anuales en td el mund, l que supne casi el 5% de la mrtalidad ttal. Además del cste en pérdida de salud, la enfermedad crónica supne un elevad cste ecnómic para ls sistemas sanitaris y para ls prpis enferms y su entrn. 6

7 En este sentid, ls cstes en ls pacientes cn más de una enfermedad crónica llegan a multiplicarse pr 6 respect a ls que n tienen ninguna sl tienen una. Una muestra de ell es que, en la actualidad, ds tercis del gast sanitari de algunas rganizacines está mtivad pr ls pacientes cn cinc más enfermedades crónicas, multiplicand ests pacientes pr diecisiete el gast sanitari y pr veinticinc el gast hspitalari. Si este prblema n se abrda adecuadamente, n sl cnsumirá la mayr parte de recurss de ls sistemas sanitaris, sin que puede llegar a cuestinar la sstenibilidad de nuestr actual sistema de salud. Se prevé que en 2020 cerca del 70 % de la pblación estará en una situación de crnicidad y España será, pr delante inclus de Japón, el país dnde la vida media de ls ciudadans sea más alta. En España se estima que la prevalencia de las principales patlgías crónicas incluye pr ejempl a más de 13,5 millnes de pacientes cn hipertensión arterial, más de 4 millnes de pacientes cn diabetes mellitus, más de 2 millnes de pacientes cn asma, más de 1,8 cn enfermedad pulmnar bstructiva crónica (EPOC) un alt númer de persnas cn cardipatías crónicas cn más de 1,6 millnes de pacientes cn insuficiencia cardiaca, y más de 1,2 cn cardipatía isquémica. Tradicinalmente, el mdel rganizativ de atención sanitaria ha estad enfcad en mayr medida a la atención de pacientes aguds, cn ls pacientes cn enfermedades crónicas incrprads en esta dinámica asistencial. De esta frma, el paciente cn patlgías crónicas era atendid de frma puntual cuand su estad de salud emperaba y desaparecía del sistema hasta que nuevamente padecía una descmpensación. Se estima que más del 50% de la pblación cn enfermedades crónicas padece múltiples patlgías a tratar durante ls añs restantes de su vida. A pesar de que el patrón de las enfermedades está cambiand, ls sistemas de atención a la salud n habían evlucinad hasta el mment al mism ritm. Es necesaria una respuesta encaminada garantizar la sstenibilidad del sistema sanitari mejrand la eficiencia y ls resultads en salud junt cn la calidad de vida y la satisfacción de ls pacientes y en ls últims añs se ha avanzad significativamente en la definición de mdels de gestión de pacientes cn enfermedades crónicas basads en la innvación para ptimizar ls recurss asistenciales actuales. 7

8 Ests mdels buscan pasar de un enfque tradicinal presencial, reactiv, centrad en la curación y en el que el paciente es un sujet pasiv a un mdel de medicina practiva, más centrad en la prevención y ls cuidads, y que parte inicialmente de establecer una segmentación de pacientes necesaria para determinación del riesg de enfermedad y la identificación de necesidades de atención. El alcance de las intervencines que se diseñan variará en función de la patlgía y del riesg del paciente asignándse planes específics para cada enfermedad crónica y sus psibles asciacines y el nivel de riesg identificad. La estratificación de la pblación según su nivel de riesg, utiliza la evaluación de las características cm las variables persnales, carga de mrbilidad, utilización de servicis, necesidad de cuidads, etc. Asimism también se generan sistemas de análisis capaces de definir esa segmentación y que puedan predecir las necesidades del paciente, permitiend al prfesinal anticiparse en sus actuacines y ser practiv. Adaptad un mdel de referencia, cm es el establecid pr Kaiser permanente, se debe definir la segmentación estratificación de la pblación según las necesidades identificand tres niveles de intervención según el nivel de cmplejidad del paciente cn patlgías crónicas: Nivel 3: Pacientes de mayr cmplejidad cn frecuente cmrbilidad. En ells es necesaria una gestión integral del cas en su cnjunt, cn cuidads fundamentalmente prfesinales. Nivel 2: Pacientes de alt riesg per de menr cmplejidad en l que respecta a su cmrbilidad. Se prpne una gestión de la enfermedad que cmbina autgestión y cuidads prfesinales. Nivel 1: Pacientes cn enfermedades crónicas cn cndicines tdavía en estadis incipientes. La idea es frecer apy para favrecer su autgestión. 8

9 Ilustración 1: Adaptación del mdel de segmentación de Kaiser permanente Gestión de Cass Cuidads Intensivs Nivel 3 5% Alta Cmplejidad Optimización de recurss dispnibles para la mejra de la salud y crdinación de ls cuidads. Seguimient intensiv de pacientes Gestión de Enfermedades Cuidads Asistids Nivel 2 15% Alt Riesg Prvisión de servicis para la mejra de las capacidades de autcuidad en base a recrdatris electrónics, sitis Web interactivs y educación telefónica Sprte de Autcuidads. Cuidads Rutinaris Nivel % de la Pblación Crónica Servicis de Cribaje, Educación y sprte al cuidad en base a sitis Web interactivs y recurss frmativs (vides, etc.) El cntext de la crnicidad descrit, en el que según se estima el III Plan de Salud de la Cmunidad Valenciana en el añ 2020 el 78% de las actuacines sanitarias tendrán cm bjet la patlgía crónica, genera una creciente necesidad de cambi en el mdel sanitari y en la previsión, prevención y asistencia a ls pacientes que padecen enfermedades crónicas. En cnsnancia cn esta situación la Cnselleria de Sanitat ha elabrad su nueva estrategia de atención a la crnicidad en un mdel que enfatiza la necesidad de adaptar la rganización e implicar a ls pacientes y ciudadans apyándse en slucines innvadras y en las nuevas tecnlgías. 9

10 II. LA CRÓNICIDAD EN LA COMUNIDAD VALENCIANA La estructura de la pblación de la Cmunidad Valenciana ha cambiad en las últimas décadas, cnslidándse un prgresiv envejecimient de la pblación. Este envejecimient se agrava pr el aument de las persnas más mayres, cn edades de entre 80 y más añs (envejecimient del envejecimient), el cual está favrecid pr un increment de la esperanza de vida. Cn dats actualizads a 2009, recgids en el Institut Nacinal de Estadística, la esperanza de vida en la Cmunidad Valenciana fue de 81,19 añs de media; 84,11 añs para las mujeres y 78,27 para ls hmbres. V2010 M2010 V2000 M2000 V2020 M2020 Ilustración 2: Pirámide de pblación de la Cmunidad Valenciana. Añs 2000, 2010 y y más Añ 2000 Añ 2010 Añ 2020 Fuente: INE. Dats del padrón y pryeccines de pblación a crt plaz Es necesari tener en cnsideración que cn la edad se aumenta el riesg de sufrir enfermedades crónicas, discapacidad, dependencia, a la vez que existe una mayr prbabilidad de padecer mrbimrtalidad. De esta frma, esta tendencia del envejecimient de la pblación lleva asciad un increment en el númer de enferms crónics. 10

11 Las enfermedades crónicas avanzadas, limitan severamente las actividades básicas instrumentales de la vida de frma cntinuada y durante un perid de tiemp prlngad. Actualmente puede estimarse que alrededr del 60% de la pblación adulta en la Cmunidad Valenciana padece algún tip de enfermedad crónica estimándse que dichas enfermedades cnsumen entre el 70 y el 80% del gast ttal del sistema sanitari l que hace necesaria una adecuada gestión del paciente cn patlgías crónicas para garantizar la sstenibilidad del sistema sanitari en nuestra Cmunidad. De esta frma, se cnsidera que la atención a ls pacientes cn enfermedades crónicas en la Cmunidad Valenciana supne el 80% de las cnsultas de Atención Primaria, el 60% de ls ingress hspitalaris y ds tercis de ls pacientes atendids en urgencias, además del elevad cnsum de medicaments, siend gran parte de ls enferms crónics plimedicads. Las principales patlgías crónicas que debid a su imprtancia y prevalencia en la pblación generan también una mayr actividad en Atención Primaria y cnsum de recurss hspitalaris sn la insuficiencia cardiaca, la enfermedad pulmnar bstructiva crónica (EPOC), el asma, la cardipatía isquémica, la hipertensión arterial y la diabetes mellitus. De frma muy sintética se hace referencia a ellas a cntinuación La Insuficiencia cardiaca presenta una alta mrtalidad y mrbilidad cn imprtante deterir de la calidad de vida, frecuentes ingress hspitalaris, (principal mtiv de ingres médic) cn imprtante cnsum de recurss, Se estima que supne entre el 1-2% del cste sanitari glbal que, en un 75%, es atribuible a las hspitalizacines cn un cupación del 10% de las camas hspitalarias La supervivencia media de ls pacientes cn grads avanzads de IC es menr que la de muchs tips de cáncer. Según dats de la encuesta nacinal de mrbilidad hspitalaria en la Cmunidad valenciana las altas hspitalarias pr insuficiencia cardiaca sn aprximadamente 220 pr habitantes, generand en 2009 un ttal de estancias cn una estancia media de 7,42 días La EPOC rigina un 10-12% de las cnsultas en atención primaria, un 35-40% de las cnsultas de neumlgía y un 7% de ls ingress hspitalaris. 11

12 En 2009 las altas hspitalarias pr EPOC fuern 182 pr habitantes en la Cmunidad valenciana, cn un ttal de estancias y una estancia media de 6,62 días. La tasa bruta de mrtalidad en la Cmunidad Valenciana es de 33,3 fallecimients pr cada habitantes, siend la sexta causa de muerte El asma es una de las enfermedades crónicas más prevalentes en la sciedad actual. Se estima una prevalencia del 4,9% en España. La mayría de ls pacientes cn asma la padecen desde la infancia, siend en esta etapa, el prblema de salud crónic de mayr prevalencia (alrededr del 30% en alguns trams de edad. En términs ecnómics, el asma casina una imprtante demanda y cnsum de recurss sanitaris y genera un gran impact scial y tiene un cste elevad. Se estima que el cste medi anual de un paciente asmátic es de y si es mayr de 65 añs es de Un 70% del cste, se atribuye a un mal cntrl del asma. Además, es una de las principales causas de absentism labral. Las enfermedades cardivasculares y cerebrvasculares, que supnen las primeras causas de mrtalidad cn gran frecuencia están prvcadas agravadas pr la diabetes. La prevalencia real de esta enfermedad pdría afectar al 13 % de ls ciudadans de la Cmunidad en la Cmunidad Valenciana según el Plan de Diabetes de. La tasa bruta de mrtalidad pr diabetes en la Cmunidad Valenciana es de 26,2 pr cada habitantes. La cardipatía isquémica es la principal causa de muerte y una de las causas de mayr mrbilidad y pérdida de calidad de vida relacinada cn la salud para el cnjunt de la pblación. En 2009 las enfermedades isquémicas del crazón supusiern el 9,3% de tdas las defuncines (10,2% en varnes y 8,2% en mujeres), cn una tasa bruta de mrtalidad de 71,2 pr habitantes. Dentr de la enfermedad isquémica del crazón, el infart agud de micardi es la enfermedad más frecuente cn un 64% (67% en ls varnes y 60% en las mujeres). La prevalencia cardipatía isquémica entre la pblación general de 25 a 74 añs se estima en 7,30% en varnes y 7,50% en mujeres. La tasa de incidencia del 12

13 infart agud de micardi (IAM) pr entre la pblación general de 25 a 74 añs se cifra entre en varnes y en mujeres. La Hipertensión Arterial mal cntrlada cnlleva mayr incidencia, hspitalización y mrtalidad de enfermedades cardivasculares (infart agud de micardi, ictus), enfermedad renal y cerebral e insuficiencia cardiaca estimándse que la hipertensión está relacinada cn la muerte de unas persnas al añ en la pblación españla mayr de 50 añs. Una estimación de prevalencia de las principales enfermedades crónicas en la Cmunidad Valenciana se recge a siguiente tabla siguiend ls prcentajes aceptads para la pblación españla. Muchs de ests pacientes presentan al mism tiemp varis prblemas de salud identificándse cm enferms pluripatlógics que requieren especial atención. Esta estimación de prevalencia n significa que tds ls pacientes estén diagnsticads actualmente. Este aspect es especialmente significativ en la EPOC, cuya prevalencia estimada es del 10% en la pblación mayr de 40 añs de acuerd a estudis especializads, l que implica que en la Cmunidad Valenciana se verían afectadas persnas de las que aprximadamente, descncerían el padecimient de esta enfermedad. 13

14 Tabla 1: Prevalencia estimada de las principales enfermedades crónicas en la Cmunidad Valenciana Prblema de salud Hipertensión arterial Diabetes EPOC Insuficiencia Cardiaca Asma Cardipatía Isquémica Prevalencia 35% (pblación de 18 y más añs) 8% (pblación de 16 y más añs) 10% (pblación de 40 y más añs) 4% (pblación de 16 y más añs) 5% (pblación de 16 y más añs) 5,5% (pblación de 45 y más añs) Nº de pacientes estimads Fuente: En función de estudis de prevalencia a nivel estatal. Dats de pblación: INE. Revisión del Padrón municipal Cmunidad Valenciana. Principales resultads de seguimient de factres de riesg cardivascular A cntinuación se muestran ls resultads, específicamente extraíds para este plan, crrespndientes a ls principales resultads del estudi ESCARVAL. ESCARVAL es un pryect que surge para dar cbertura a las necesidades de investigación en la práctica clínica en Atención Primaria, y específicamente en patlgía cardivascular y se enmarca dentr de ls bjetivs del Plan de Prevención Cardivascular (CV) de la Cnselleria de Sanitat. Su bjetiv es realizar un seguimient de la pblación valenciana a través de una herramienta de gestión de la histria clínica cm es ABUCASIS II que frece la ptencia necesaria para alcanzar bjetivs de cnstruir una escala de riesg vascular específica para la Cmunidad Valenciana. La imprtancia de ls dats recgids hará que sus resultads sean bservads tant a nivel nacinal cm internacinal l que cnlleva una gran respnsabilidad. Este pryect se ha iniciad cn una faceta dcente previa, realizada de Nviembre de 2007 a Abril de 2009, que ha permitid actualizar en patlgía Cardivascular a tds ls investigadres (más de 800 médics y enfermeras de 14

15 Númer de visitas Atención Primaria), facilitand la hmgeneidad de ls criteris preventivs, diagnóstics y terapéutics. Se han recgid hasta juni del 2011, dats crrespndientes a la revisión de histrias de salud electrónicas cn infrmación sbre registr de patlgías (prevalencia registrada) y realización de actividades de cribad para identificar factres de riesg de enfermedad cardivascular. En ls dats btenids existe en general un infrarregistr respect a las prevalencias esperadas según estudis de investigación En general se aprecia que el númer de visitas a atención primaria se incrementa a medida que aumenta el númer de patlgías crónicas que padece el paciente tal y Ilustración 3: Númer de visitas anuales en Histria de Salud Electrónica Númer de patlgías crónicas n= cm se refleja en el siguiente gráfic. HSE = Histria de Salud Electrónica 1.1. Análisis de la prevalencia registrada en la Histria de Salud Electrónica 15

16 % Prevalencia registrada en Histria de Salud Electrónica (HSE) de patlgías crónicas La Hipertensión Arterial es la patlgía crónica que presenta mayr prevalencia registrada en la HSE en la pblación de la Cmunidad Valenciana, ya que afecta casi a un 18% de la misma. Le sigue la ansiedad/depresión junt cn la dislipemia, superand ambas el 14% de pblación que las padece. En cualquier cas, se estima la prevalencia real de estas enfermedades es muy superir a la que ha sid registrada en la Histria de Salud Electrónica de la Cmunidad Valenciana. Ilustración 4: Prevalencia registrada en Histria de Salud Electrónica de patlgías crónicas 20,0 18,0 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 n= Patlgías crónicas HSE = Histria de Salud Electrónica Prevalencia de patlgías crónicas y edad Del análisis de la prevalencia atendiend a las patlgías crónicas y la edad, se bserva que existe una relación entre la edad y el prcentaje de pblación que padece patlgías crónicas, de tal frma, que a mayr edad el prcentaje de pblación afectada pr alguna patlgía crónica también es más elevad. De este md, alg más del 50% de la pblación cn edades cmprendidas entre ls 80 y más añs tiene registrada en su histria clínica alguna patlgía crónica. 16

17 % de hipertenss/facultativ % Ilustración 5: Prevalencia de patlgías crónicas y edad 60,0 50,0 n= ,0 30,0 20,0 10,0 0,0 <40 40a50 50a59 60a69 70a79 80 y mas Grups de Edad HSE = Histria de Salud Electrónica Prevalencia de la Hipertensión Arterial Del análisis de la evlución tempral de ls dats registrads en la Histria Clínica de Salud se desprende que existe una mayr cncienciación de ls prfesinales en la necesidad de identificar a ls pacientes que padecen esta enfermedad. De esta frma el prcentaje de pacientes hipertenss registrads en el mment inicial ha sid de 13,4% frente al 17% cnsiderad en el últim perid. A pesar de ell, tdavía es necesari mejrar la identificación de ests pacientes, puest que se estima que la prevalencia de la Hipertensión Arterial es del 35% en la pblación que tiene entre 18 y más añs. Ilustración 6: Prevalencia de la Hipertensión Arterial 20,0 18,0 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 15,4 16,5 17,4 16,8 17,0 17,0 13,4 14,0 p<0, CORTE Crtes semestrales. Crte 1 Ener 2007 crte 8- Juni

18 % de dislipemias/facultativ Prevalencia de la Dislipemia La prevalencia de hiperclesterlemia en la pblación españla es alta y en persnas de 35 a 64 añs de edad, se estima que el 18% tiene una clesterlemia igual superir a 250 mg/dl y el 58% igual superir a 200 mg/dl. El análisis de ls dats de prevalencia de la dislipemia reflejads en la Histria Clínica de Salud indica que durante el perid cnsiderad se ha mejrad el prcentaje de pacientes identificads que padecen dislipemia pasand del 9,6% de prevalencia registrada en el perid inicial hasta el 13,5% durante el perid final cnsiderad.. Sin embarg, se estima que la prevalencia real de la dislipemia en la Cmunidad Valenciana es mayr ya que trabajs sbre pblación de nuestra cmunidad hablan del 22,6% de hiperclesterlemics cncids, l que implica que existe un déficit en la identificación y registr de ests pacientes en la Histria de Salud Electrónica en la Cmunidad Valenciana. Ilustración 7: Prevalencia de la Displemia 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 13,1 12,9 13,4 13,5 9,6 10,3 10,7 11,0 p<0, CORTE Crtes semestrales. Crte 1 Ener 2007 crte 8- Juni 2011 Prevalencia de la Diabetes Mellitus 18

19 % de diabétics/facultativ Asimism cn relación a la Diabetes Mellitus también se bserva una ligera mejra en el registr de la pblación afectada pr esta enfermedad, pasand de un 5,5% de pacientes registrads en el mment inicial del estudi al 7% en el perid final cnsiderad. Esta cifra, se acerca bastante a la prevalencia estimada del 8% para persnas de 16 más añs. Ilustración 8: Prevalencia de la Diabetes Mellitus 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 5,5 5,7 6,2 6,6 7,0 6,8 6,9 7,0 p<0, CORTE Crtes semestrales. Crte 1 Ener 2007 crte 8- Juni Actividad de cribad para la identificación de ls principales factres de riesg cardivascular Entre ls principales factres de riesg cardivascular se encuentra el cnsum de alchl, el tabaquism, padecer hipertensión arterial, diabetes mellitus clesterl. La imprtancia de identificar ests factres y actuar sbre ells tiene alt impact en la prevención de enfermedades crónicas. Cribad del cnsum de alchl Durante el perid de estudi, se aprecia un increment significativ en el númer medi de pacientes pr facultativ a ls que se les ha realizad un cribad de cnsum de alchl, pasand del 7,3 pacientes pr facultativ en ener de 2007 a 32,1 en juni de

20 nº de pacientes/facultativ nº de pacientes/facultativ Ilustración 9: Cribad del cnsum de alchl 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 28,6 32,1 17,8 14,4 15,8 21,3 p<0,01 9,9 7, CORTE Crtes semestrales. Crte 1 Ener 2007 crte 8- Juni 2011 Cribad del cnsum de tabac Asimism, durante el perid de análisis cnsiderad se ha cnstatad un increment en el cribad de tabaquism que realiza el persnal sanitari a sus pacientes, pasand del 11,9 pr términ medi en ener de 2007 a 55,8 en juni de Ilustración 10: Cribad del tabaquism 60,0 55,8 47,1 50,0 40,0 35,0 29,4 30,0 23,7 26,0 p<0,01 20,0 11,9 15,9 10,0 0, CORTE Crtes semestrales. Crte 1 Ener 2007 crte 8- Juni

21 nº de pacientes/facultativ Cribad de la Hipertensión Arterial El cribad de la hipertensión arterial también se ha incrementad de frma significativa, pasand de 174,5 pacientes que eran cribads pr términ medi pr el facultativ en ener de 2007 a 541,6 en juni de Ilustración 11: Cribad de la Hipertensión Arterial 600,0 500,0 400,0 300,0 200,0 473,5 501,6 541,6 354,6 386,5435,6 p<0,01 174,5 230,3 100,0 0, CORTE Crtes semestrales. Crte 1 Ener 2007 crte 8- Juni 2011 Cribad de la Diabetes Mellitus Igualmente, se aprecia un increment ntable el númer medi de pacientes cribads pr facultativ en l relativ a la diabetes mellitus, pasand de 65,9 a 470,6 en cuatr añs y medi. 21

22 nº de paciente/facultativ nº de pacientes/facultativ Ilustración 12: Cribad de la diabetes mellitus ,9 85,7 250,7 206,0 356,1 306,6 470,6 416,1 p<0, CORTE Crtes semestrales. Crte 1 Ener 2007 crte 8- Juni 2011 Cribad del Clesterl Pr l que se refiere al clesterl, también se aprecia una tendencia creciente en el númer de medi de pacientes pr facultativ a ls que se les realiza el cribad de esta enfermedad, de este md en ener de 2007 se llevaba a cab un cribad medi de 39,5 frente a ls 429,1 que se realizaban en juni de Ilustración 13: Cribad del clesterl Evlución de la Hipertensión Arterial, la Dislipemia y la Diabetes A md de cnclusines de este apartad se recgen de frma esquemática la evlución de ls dats 39,5 59,6 197,8 148,6 258,6 312,0 374,9 429, CORTE p<0,01 Crtes semestrales. Crte 1 Ener 2007 crte 8- Juni 2011 desde ener de 2007 hasta juni de 2011 indicand la situación inicial y la final tant en diagnstic, seguimient y grad de cntrl de las tres las enfermedades crónicas que supnen ls principales patlgías asciadas 22

23 cm factres de riesg cardivascular, la hipertensión arterial, la dislipemia y la diabetes mellitus. En tds ls cass la mejra ha sid muy significativa. Hipertensión Arterial HTA DIAGNOSTICADA Y TRATADA POBLACION NO HI PERTENSA INICIO N= ,1% (16,06-16,14) 106,7% FINAL N= ,4% (21,37-21,44) INICIO N= ,1% FINAL N= ,6% (78,56-78,63) MEDICIÓN DE LA PA N= ,8% (54,67 54,93) 185,6% MEDICIÓN DE LA PA N= ,7% (75,66-75,82) CRIBADO DE LA PA N= ,3% (10,27 10,33) 241,8% CRIBADO DE LA PA N= ,3% (24,24-24,32) CONTROL DE LA PA N= ,5% (37,37 37,67) 292,1% CONTROL DE LA PA N= ,4% (51,30-51,51) INERCIA N= % (23,7 24,1) 160,0% INERCIA N= ,2% (18,14-18,29) Dislipemia 23

24 Diabetes Mellitus 24

25 III. ESTRATEGIA DE ATENCIÓN A PACIENTES CON ENFERMEDADES CRÓNICAS EN LA COMUNIDAD VALENCIANA La estrategia glbal en materia de salud que establece ls bjetivs sanitaris en la Cmunidad Valenciana hasta el 2013, queda reflejada en el III Plan de Salud de la Cmunidad Valenciana. Entre ls bjetivs de este plan figura específicamente el abrdaje de las patlgías crónicas y se enfatiza el papel del paciente y el us de nuevas tecnlgías que frezcan slucines innvadras que garanticen y mejren el acces a ls servicis sanitaris. El bjetiv de la estrategia de para mejrar la atención a las persnas cn enfermedades crónicas de la Cmunidad Valenciana es: Prprcinar una atención integral de calidad, eficiente y eficaz, cn el fin de reducir las cnsecuencias de la enfermedad y la dependencia en ls pacientes cn prblemas de salud crónics, mediante la prestación de servicis adecuads en cada mment, cnsiguiend mejres resultads de salud, mayr satisfacción ante la atención sci-asistencial y mejr calidad de vida. Asimism, la visión abarca: Avanzar en el mdel de atención a pacientes cn enfermedades crónicas hasta cnseguir una intervención adaptada que respnda a las necesidades reales de este tip de pacientes, freciend la mejr atención en cada mment, tant desde una perspectiva puramente asistencial cm scisanitaria. Dtar a nuestrs prfesinales de herramientas que les permitan desarrllar su trabaj en las mejres cndicines y ptenciar en atención primaria su labr cm gestres de ls pacientes, avanzand en el desarrll de nuevas cmpetencias asistenciales. Mejrar la eficiencia del sistema sanitari cm resultad de la intrducción de mejras rganizativas, apyadas en el us de tecnlgías y de una gestión idónea y más racinal de ls recurss asistenciales. 25

26 El desarrll de las líneas del Plan de atención a pacientes cn enfermedades crónicas de la Cmunidad Valenciana incluirá para cada de ellas bjetivs específics cm ls que se recgen a cntinuación: Implementar estrategias asistenciales adaptadas a las características prpias de ls pacientes cn enfermedades crónicas. Mejrar la eficiencia y sstenibilidad del sistema sanitari mediante un us adecuad de ls recurss asistenciales. Incrprar dispsitivs de telemedicina y frecer nuevas herramientas de trabaj a ls prfesinales apyads en la tecnlgía. Mejrar la calidad de vida y la autgestión de la enfermedad en pacientes cn enfermedades crónicas. Favrecer la gestión del paciente en ls equips asistenciales de atención primaria. Hacer efectiva la crdinación entre ls diferentes recurss asistenciales y sciales. Desarrllar nuevas cmpetencias en ls prfesinales del sistema sanitari a través de la frmación de ls prfesinales y el desarrll de nuevs rles asistenciales. Ls resultads esperads de la aplicación del Plan de atención a pacientes cn enfermedades crónicas deben permitir mejrar la calidad de vida de ls pacientes cn enfermedades crónicas, disminuir ls ingress hspitalaris innecesaris y prevenibles; retrasar, en l psible, la evlución de la enfermedad, ptenciar ls autcuidads y la participación activa de ls pacientes sbre su prpia enfermedad y cntribuir a la sstenibilidad del sistema sanitari ptimizand la actividad y ls recurss dedicads a la atención a la crnicidad. Para cnseguir sus bjetivs el plan de mejra de la atención de ls pacientes cn enfermedades crónicas en la Cmunidad Valenciana se vertebra en tres ejes estratégics: Transfrmar la rganización Implicar a ls prfesinales 26

27 Implicar al ciudadan Ests ejes incluyen las líneas de actuación y accines que se describen a cntinuación Cada línea de acción se desarrlla siguiend la siguiente estructura: Identificación de iniciativas desplegadas en fase de desarrll en la Cmunidad Valenciana. Prpuesta de accines estratégicas a desarrllar para cada una de las líneas. El esquema que recge ls ejes y líneas de actuación se muestra en la siguiente figura: Ilustración 14: Ejes y líneas de actuación del plan de atención a pacientes cn enfermedades crónicas 27

28 1. TRANSFORMAR LA ORGANIZACIÓN El mdel de rganización para la mejra de la atención al ret de la crnicidad debe ser flexible, generand la rganización funcinal y ls instruments más adecuads, de md que finalmente, se prduce un retrn en frma de calidad y eficiencia. Ls mdels de gestión sanitaria avanzada en la atención a ls pacientes crónics, deben tender hacia un escenari óptim en la cmbinación de aspects rganizativs, herramientas de gestión y tecnlgía. Para avanzar en la transfrmación necesaria se cntempla el desarrll de las siguientes líneas y accines: 1.1. Planes y estrategias Enfque e iniciativas desplegadas La Cmunidad Valenciana de frma sistemática implanta sus estrategias a través del desarrll de planes específics. Dentr del ámbit de la crnicidad pdems destacar ls siguientes planes cuya implantación y desarrll es una de las líneas principales sbre las que ha trabajad el sistema sanitari públic valencian en ls últims añs: 1. Plan integral de atención sanitaria a las persnas mayres y a ls enferms crónics en la Cmunidad Valenciana El plan ha supuest la rerdenación de ls recurss generads en ls últims añs y sus principales bjetivs han sid el desarrll de accines para que la ciudadanía disfrute de unas cndicines de vida óptimas, y btenga una respuesta satisfactria a sus necesidades de salud, cuand sea precis. El plan ha desarrllad diferentes líneas y actuacines buscand la integración de la cartera de servicis y la gestión eficiente, la crdinación e integración de niveles asistenciales, la capacitación prfesinal, la frmación de cuidadres y pacientes, el sistema de infrmación integrad y la investigación. Dand cntinuidad a la estrategia y avanzand en este marc se desarrlla el presente plan de atención a pacientes cn enfermedades crónicas de la Cmunidad Valenciana. 2. Plan de atención al Ictus en la Cmunidad Valenciana El plan pretende rganizar ls dispsitivs asistenciales necesaris para garantizar que ls ciudadans de la Cmunidad Valenciana dispngan de tds aquells 28

29 recurss que han demstrad disminuir la mrtalidad, así cm mejrar la calidad de vida en ls pacientes que sufren un Ictus. 3. Plan integral de cuidads paliativs de la Cmunidad Valenciana El plan busca garantizar una atención integral que respnda a las necesidades expresadas pr el paciente y su familia, l que implica un salt cualitativ y cuantitativ en la atención, ya que se prprcina la asistencia en el entrn que resulte más cnveniente para cada persna, teniend en cuenta sus preferencias. 4. Plan de Prevención de Enfermedades Cardivasculares de la Cmunidad Valenciana (PPECV-CV) El principal bjetiv de este plan ha sid la reducción de la mrbilidad cardivascular en la pblación de la Cmunidad Valenciana, estableciend cm priridad el increment de ls hábits de vida saludables. 5. Plan de Salud en Enfermedad Pulmnar Obstructiva Crónica (EPOC) El plan de EPOC cntempla el desarrll de seis líneas estratégicas que adaptan la estrategia del Sistema Nacinal de Salud: Prevención y diagnóstic, Atención al paciente cn patlgías crónicas, Atención al paciente agud, Cuidads Paliativs, Frmación e Investigación. Además, se establece un sistema de mnitrización y de valración a través de indicadres de calidad asistencial que permiten la evaluación de cada una de las accines y cncer el impact que el desarrll de estas estrategias tiene en la mejra la atención de la EPOC en la Cmunidad Valenciana. 6. Plan de Diabetes de la Cmunidad Valenciana El plan cntemplaba la puesta en marcha de diferentes prgramas cn actividades dirigidas a mejrar la eficacia y eficiencia para alcanzar ls bjetivs prpuests. Dichs prgramas estaban basads en la evidencia científica, para facilitar prtcls de actuación diagnóstic-terapéutica cn el prpósit de unificar criteris de actuación ante las situacines que se presentan en la atención sanitaria ctidiana de las persnas cn diabetes. Accines para su desarrll 1. Implantar las accines cntempladas en las estrategias relacinadas cn las enfermedades crónicas vigentes en la Cmunidad Valenciana 2. Desarrllar ls bjetivs incluids en el III Plan de Salud que definen la inclusión de un 20% de ls pacientes cn enfermedades crónicas en prgramas que abrden nuevs mdels de gestión de la crnicidad. 29

30 1.2. Oficina para la Innvación en la Gestión de ls Pacientes cn Enfermedades Crónicas Enfque e iniciativas desplegadas En 2011 se ha cnstituid la Oficina para la innvación en la gestión de ls pacientes cn enfermedades crónicas de la Agencia Valencia de Salud. Su bjet es llevar a cab una crdinación eficaz de ls diferentes servicis, unidades y prgramas que englban la atención a ls pacientes crónics y cnseguir una integración de ls distints niveles de atención que faciliten las decisines clínicas y gestras. Para ell se hace necesaria la cnslidación de una ficina que respetand la dirección perativa de cada un de ells, gestine desde una visión integral la implantación y sprte funcinal de las iniciativas y ls prgramas de mejra de atención a la crnicidad. Accines para su desarrll La Oficina para la innvación en la gestión de ls pacientes cn enfermedades crónicas desarrllará las siguientes funcines: 1. Crdinar la estrategia gestión crónics. 2. Identificar, difundir y prmver la implantación de iniciativas y buenas prácticas en pacientes crónics en el ámbit de la Agencia Valenciana de Salud. 3. Facilitar el intercambi de cncimients, experiencias, y recurss cn trs entrns sanitaris nacinales e internacinales. 4. Identificar las iniciativas para la gestión de pacientes crónics en el ámbit de la Agencia Valenciana de Salud y recpilar dcumentación sbre las mismas. 5. Evaluar iniciativas para la mejra de la atención en enfermedades crónicas desarrlladas en la Cmunidad Valenciana. 6. Prmver el desarrll e implantación de las iniciativas chesinand y facilitand la integración entre niveles. 7. Realizar y actualizar el Plan de Crónics dentr de ls planes de salud de la Cmunidad Valenciana Segmentación en niveles de riesg Enfque e iniciativas desplegadas Ls mdels innvadres de gestión de pacientes crónics establecen una segmentación de pacientes ya que estratificar a ls pacientes permite intervenir en cada grup, en función del 30

31 nivel de cmplejidad. La implantación del sistema de estratificación pblacinal resulta factible en la Cmunidad Valenciana pr el nivel de desarrll de ls actuales sistemas de infrmación que permiten el análisis de múltiples fuentes de dats. En este aspect se están desarrlland actualmente ds pryects 1. La Dirección General de Farmacia está llevand a cab un prgrama de clasificación basad en clasificación basada en grups de riesg clínic CGR. Ls grups de riesg clínic, CRG, se utilizan para clasificar las persnas en categrías clínicas mutuamente excluyentes a partir de la infrmación de tds ls cntacts en cualquier ámbit asistencial. Ls CRG pueden utilizarse, entre tras aplicacines psibles, para ls siguientes fines: a) el seguimient de las tasas de prevalencia de enfermedades crónicas; b) cmprender ls patrnes de utilización y cnsum de servicis; c) desarrllar aplicacines de ajuste de riesgs y precis, y d) relacinar cnsum, satisfacción y medidas de calidad asistencial desde el punt de vista del paciente. 2. Para la segmentación de tda la pblación de la Cmunidad Valenciana en función del nivel de riesg relacinad cn la crnicidad se utilizará el mdel CARS desarrllad pr la Universidad Plitécnica de Valencia. En su análisis el mdel utiliza dats incluids en el actual sistema de infrmación sanitari cm ls diagnóstics de enfermedades crónicas, ls ingress hspitalaris las vistas a urgencias y el cnsum de fármacs. Este mdel ha sid validad y muestra una buena especificidad y sensibilidad. La estratificación según niveles de riesg se realizará antes de finalizar 2010 sbre tda la pblación de la Cmunidad Valenciana y psterirmente de frma más específica en ls pacientes incluids en el plan de mejra en la atención a pacientes cn enfermedades crónicas (pryect ValCrònic). Accines para su desarrll 1. Desarrll de ls CGR para dispner de una herramienta cmparativa que realice una segmentación en función de necesidades de cuidads y permita un ajuste de denminadres para el gast farmacéutic. 2. Utilización de la herramienta CARS para definición de pacientes cn enfermedades crónicas de riesg alt y medi Ls pacientes de riesg/n riesg quedarán marcads cm tales en la histria clínica electrónica para que el prfesinal pueda identificarls. 3. Ls resultads de la segmentación quedarán registrad y serán accesibles a tds ls prfesinales de la AVS. Est permitirá cncer la situación de la pblación cn mayr riesg asignada a cada prfesinal y establecer medidas practivas para mejrar su cntrl evitar la evlución de la enfermedad. 31

32 4. Preselección específica de pacientes susceptibles de ser incluids en el plan de mejra en la atención a pacientes cn enfermedades crónicas (pryect ValCrònic). 5. Selección definitiva de ls pacientes y categrización cm pacientes de alt, medi baj riesg que se incluirán en prgramas específics de seguimient a través de telemedicina Sistema de infrmación Enfque e iniciativas desplegadas Ls sistemas de infrmación sn el element fundamental de la tecnlgía que gestina el núcle de la actividad asistencial, sin ells n se puede cncebir una asistencia sanitaria de calidad, segura y eficiente. La gestión de la enfermedad crónica es transversal a la rganización y en ella la infrmación clínica cmpartida es una cndición necesaria para la mejra del mdel. La AVS apuesta pr una visión única del sistema sanitari que permita la integración de la infrmación necesaria pr parte de ls prfesinales y el acces a la misma pr parte de ls ciudadans. Para ell se están desarrlland slucines que cntemplan: 1. Pryect de Histria de Salud Electrónica: su finalidad es garantizar a ls ciudadans y a ls prfesinales sanitaris el acces a aquella infrmación clínica relevante para la atención sanitaria de un paciente desde cualquier sistema de infrmación utilizad en el ámbit de la AVS, 2. Histria Clínica del ciudadan: psibilita el acces nline de ls ciudadans a sus dats de salud, prpis de sus representads, que se encuentren dispnibles en frmat digital en algun de ls Sistemas de Infrmación que se integren en la histria de salud electrónica. La infrmación a la que se pdrá acceder será: Histria Clínica Resumida ambulatria (alergias, vacunas, diagnóstics activs, tratamients activs, antecedentes). Infrmes de atención en Urgencias. Infrmes clínics de alta de hspitalización. Infrme de Cuidads de Enfermería. 3. Pryect receta electrónica: el pryect de receta electrónica en ls pacientes cn enfermedades crónicas, favrece que n tengan que acudir de frma periódica a su centr de salud para renvar ls tratamients que n requieren revisión a crt plaz, sin que en la ficina de farmacia pdrá recger directamente su 32

33 medicación. Asimism, el paciente cntará cn un dcument cn instruccines claras sbre las pautas que debe seguir sbre su tratamient. 4. Incrpración en ls sistemas de infrmación de un plan de cuidads centrad en las patlgías crónicas, así cm la implantación de estrategias de cntinuidad de cuidads. 5. Desarrll de bservatris terapéutics. Ests bservatris llevarán a cab el análisis de la prescripción a nivel ambulatri, en el que se incluirán patlgías crónicas cm la diabetes la insuficiencia cardiaca, llegand hacer prpuestas de intervención a ls prfesinales. Psterirmente pasarán a analizar la gestión clínica, unificándse ls dats clínics ambulatris y hspitalaris de ls pacientes. Asimism, se creará un Sistema de Clasificación de Pacientes (SCP) que agrupará a tda la pblación SIP de la Cmunidad (en sans, aguds y crónics) que permitirá identificar el gast médic de cada paciente ajustad a sus patlgías y permitirá la crdinación de ls prfesinales para crregir la variabilidad de tratamient ante una misma enfermedad. Accines para su desarrll 1. Impulsar que ls sistemas de infrmación cntemplen uns criteris y variables cmunes cn relación a la atención de ls pacientes cn enfermedades crónicas, estableciend ls indicadres de calidad, de gestión y eficiencia que permitan garantizar la cmparabilidad de ls resultads btenids pr centrs de salud, servicis hspitalaris y departament. 2. Definir y expltar un cuadr de mand cn indicadres relacinads cn el seguimient de pacientes crónics y difundir la infrmación generada pr el mism. 3. Desarrll de la histria Clínica del ciudadan, integrand infrmación que fmente el autcuidad y la autnmía. 4. Integración de la platafrma de gestión de pacientes cn enfermedades crónicas del prgrama de teleasistencia en ls sistemas de infrmación de la AVS. 5. Accesibilidad desde las prpias herramientas habituales de trabaj de ls prfesinales clínics a la tda la infrmación generada desde ls prgramas y planes relacinads cn la crnicidad 33

34 1.5. Pryect ValCrònic Enfque e iniciativas desplegadas La Cmunidad Valenciana está impulsand un ambicis pryect basad en la el us de tecnlgías de infrmación y cmunicación en pacientes cn enfermedades crónicas. El bjetiv del pryect es gestinar adecuadamente la atención de ls pacientes cn enfermedades crónicas mediante una slución de telemedicina que permite el seguimient y la atención cntinuada de ls pacientes cn enfermedades crónicas. Este prgrama, que se ha denminad ValCrònic es una iniciativa de la Agencia Valenciana de Salud, cn el apy de un sci tecnlógic que frezca una slución adaptada a las necesidades del servici, cuy bjetiv final es mejrar el servici de atención integral a ls pacientes cn enfermedades crónicas en la Cmunidad Valenciana. El prgrama supne un prces de transfrmación del mdel rganizativ asistencial, en el cual las tecnlgías de la infrmación y la cmunicación se cnstituyen cm una de las palancas clave para mejrar la gestión de ls pacientes cn enfermedades crónicas en nuestra cmunidad. Inicialmente el prgrama se centra en cuatr patlgías crónicas que sn la diabetes mellitus Tip 2, la EPOC, la insuficiencia cardiaca, y la hipertensión arterial y la cmbinación de las mismas en pacientes pluripatlógics. El pryect ValCrònic incrpra tecnlgías innvadras que psibilitan la mnitrización a distancia, el telecuidad y el apy a la decisión clínica y frecerá a ls pacientes incluids y a sus prfesinales de referencia ls siguientes servicis: Telemnitrización de las variables bilógicas de ls pacientes (presión arterial, saturación de xígen, niveles de glucemia capilar ). Cmplementariedad de la tma de bimedidas, cn la cumplimentación de cuestinaris sbre el estad de salud del paciente acerca de síntmas, actividades diarias, dieta circunstancias en las que se ha realizad la mnitrización. Análisis autmátic de ls dats de mnitrización y sistemas de ayuda a la tma de decisión, que permitirá al médic detectar psibles agudizacines de la enfermedad antes de que se manifiesten ls síntmas. La aplicación de telemedicina dispne de un sistema de alarmas que avisa al equip asistencial cuand se prducen variacines anómalas en las bimedidas cuestinaris estad de salud cumplimentads pr ls pacientes. La telefrmación, apyada en tecnlgías multimedia de ls pacientes y ciudadans en general. La implementación semi-autmatizada de guías clínicas, que den sprte a tdas las actuacines realizadas cn ls pacientes. 34

35 La dispnibilidad de nuevas vías de cmunicación entre el paciente y el persnal asistencial. Accines para su desarrll 1. Implantación del pryect de mejra de la atención a ls pacientes cn enfermedades crónicas ValCrònic en ds departaments cmplets en el primer trimestre de 2012 (Elche y Sagunt). 2. Evaluar ls resultads del prgrama tras el seguimient de la pblación incluida en Para ell se ha definid un cuadr de mand cn el bjetiv de pder evaluar y realizar un seguimient del grad de cumplimient de ls bjetivs del prgrama ValCrònic. El cnjunt de indicadres seleccinad, se btienen directamente y de frma autmática de ls sistemas de infrmación. 3. El planteamient de implantarl en un primer mment únicamente en ds departaments de salud bedece a prbar su eficacia. Una vez validads ls resultads se extenderá el pryect al rest de departaments de la Cmunidad Valenciana. Dada la relevancia del pryect Valcrònic, actualmente en fase despliegue en ls departaments de Elche y Sagunt, la infrmación referente al mism se amplía en el capítul V. 35

36 2. IMPLICAR A LOS PROFESIONALES Este eje estratégic define la mejra del mdel asistencial existente en la Cmunidad Valenciana a través de la participación de ls prfesinales de tds ls niveles asistenciales. El desarrll de nuevs rles prfesinales, las herramientas de apy a la tma de decisines la gestión del cncimient, sn aspects que afectan a ls prfesinales y sbre ls que se debe evlucinar cn el fin de crear un nuev cncept en la atención al paciente cn enfermedades crónicas. Para ell se cntempla el desarrll de las siguientes líneas: 2.1. Integración y cntinuidad asistencial Enfque e iniciativas desplegadas Ls prfesinales deben rganizarse en trn al paciente, para prestarle la atención que necesita a l larg de td su prces asistencial. El núcle central del prces es atención primaria per en el mism participan prfesinales de distintas especialidades y niveles asistenciales. Ell hace necesari el trabaj en equip multidisciplinar, en el que se integren tds ls esfuerzs y aprtacines de ls prfesinales para frecer una atención más eficiente a ls pacientes. El despliegue de las estrategias actuales, cm pr ejempl el Plan de EPOC, se acmpaña de accines específicas para tda la Cmunidad Valenciana para ptenciar la cntinuidad asistencial que incluyen la rientación hacia la gestión del prces asistencial cm un de ls ejes fundamentales y definiend acción específicas. Al mism tiemp se están desarrlland actualmente en ls Departaments accines que buscan asegurar el cntinu de atención, asegurand la calidad científic técnica, evitand el desplazamient de ls pacientes y aumentand la cmunicación entre prfesinales: Mdels de intercnsultas n presenciales a través de la histria clínica de Abucasis utilizand el buzón de prfesinales el crre electrónic la telecnferencia. Pryects de telemedicina específics en pacientes crónics. Creación de grups de trabaj multidisciplinares entre primaria y especializada. Elabración de guías clínicas y rutas asistenciales de cada un de ls prcess crónics. Accines para su desarrll 36

37 1. Implantar de frma cmún para tda la Cmunidad Valenciana y adaptads a cada Departament, vías clínicas, prtcls prcess asistenciales de atención basads en la mejr evidencia científica para las principales patlgías crónicas. 2. Prprcinar una cntinuidad asistencial a crt plaz pr el equip de atención primaria y/ especializada tras una exacerbación grave de una patlgía crónica. 3. Extender ls mecanisms de intercnsulta n presencial entre ls distints niveles evitand desplazamients a ls pacientes y disminuyend la actividad en cnsultas. 4. Favrecer la relación frmal e infrmal entre ls prfesinales de ls diferentes ámbits asistenciales cn actividades presenciales cnjuntas cm el establecimient de sesines cnjuntas cn participación de ambs niveles asistenciales 5. Facilitar el encuentr entre prfesinales a través de rtacines e intercambis entre ambs niveles asistenciales según necesidades frmativas Cmpetencias prfesinales Enfque e iniciativas desplegadas Dirigir la atención a ls pacientes cn enfermedades crónicas implica la necesidad de readaptar ls rles de ls prfesinales, ptenciand el papel de atención primaria y sus cmpetencias desarrlland figuras nuevas cm las de enfermería de enlace la enfermería de gestión hspitalaria. Gran parte de las especialidades sanitarias se implican en el prces de atención a pacientes crónics y tendrán que adaptar su perfil de cmpetencias a las nuevas necesidades y al mdel rganizativ refrzand ajustand su prtagnism en determinads prcess crónics. El papel de ls médics internistas de referencia debe ganar prtagnism en la atención de pacientes cn enfermedades crónicas cmplejas. Ls prfesinales de enfermería se establecen cm agentes clave en el seguimient de ls pacientes cn enfermedades crónicas pr su cncimient y experiencia en la búsqueda de estrategias de autgestión para ls pacientes en su entrn próxim, cm sn la educación para la salud, el cnsej estructurad y ls planes de cuidads. 37

38 El enfque y la implantación de ls nuevs mdels de enfermería en la Cmunidad Valenciana se están desarrlland actualmente en cuatr departaments, Castellón, Alicante, Elche y Requena Las enfermeras de gestión hspitalaria y la enfermería de enlace trabajan en clabración cn ls prfesinales de enfermería de las UBAs de atención primaria. Accines para su desarrll Implantar una estrategia de trabaj en equip, rientada hacia la atención de ls pacientes cn enfermedades crónicas, en ls centrs y en ls dispsitivs asistenciales que incluya la identificación de ls miembrs del equip y la definición de sus rles y funcines. 1. Desarrllar el rl de gestión de cass entre las enfermeras de gestión hspitalaria y la enfermería de enlace. 2. Favrecer la dispnibilidad de enfermeras cn cmpetencia en gestión de cass en la cmunidad para el manej de pacientes cn enfermedades crónicas de mayr riesg. 3. Ls pacientes diagnsticads de enfermedades crónicas tendrán desde el inici un plan de cuidads de enfermería que aumente su capacitación y autnmía en el manej efectiv del régimen terapéutic, y fmenten la prevención de cmplicacines. 4. Adaptar el perfil de cmpetencias de tras especialidades y prfesinales sanitaris, implicads en el prces de atención a pacientes crónics, a las nuevas necesidades y al mdel rganizativ Herramientas de apy al prfesinal Enfque e iniciativas desplegadas El seguimient de ls pacientes cn patlgías crónicas requiere sistemas que frezcan una visión íntegra cn tda la infrmación que necesita el prfesinal sanitari. El prfesinal debe dispner de herramientas adaptadas a su trabaj, cn sistemas inteligentes de ayuda a la tma de decisines que le ayudaran a tener un seguimient de calidad de sus pacientes crónics. En la Cmunidad Valenciana el desarrll de la histria clínica electrónica para ls prfesinales se ha acmpañad de numersas herramientas que a través de la prtclización y la identificación de las características más relevantes que puedan incidir de frma directa en la atención permiten un mejr seguimient de ls pacientes cn enfermedades crónicas 38

39 El desarrll del pryect ValCrònic avanza en este desarrll y permitirá al persnal asistencial desde su estación de trabaj pdrá acceder a tda la infrmación generada pr la platafrma sbre ls pacientes. La identificación de events que desencadenan las alertas del paciente serán definids previamente en el sistema facilitand pr defect una pauta de actuación, previamente mdelada, bien permitir realizarla de frma libre pr parte del prfesinal l que permitirá definir las accines cncretas que se desarrllan en el servici de seguimient de crónics y planificar accines futuras en relación cn la enfermedad crónica del paciente. Accines para su desarrll 1. Cntinuar el desarrll dentr de la histria electrónica de ls prtcls clínics, frmularis y trs elements necesaris para el seguimient de ls pacientes cn enfermedades crónicas. 2. La infrmación estará debidamente integrada y estructurada dentr de la Carpeta Persnal del paciente y en su Histria Clínica electrónica y permitirá evaluar de frma rápida la situación actual del paciente y realizar una actuación cmpleta de seguimient del paciente cn enfermedad crónica. 3. La platafrma de crónics permitirá a ls prfesinales asistenciales las siguientes funcinalidades: Parametrización de la aplicación de acuerd a las características clínicas del paciente. El prfesinal establecerá ls parámetrs, ls umbrales, el tratamient, etc. Sistema de alertas: el prfesinal visualiza en su estación de trabaj la relación de alertas que se hayan generad el día anterir. Las alertas sn de ds tips: rjas (de elevada gravedad) y amarillas (de menr gravedad). En función de la tiplgía de alerta, ls prtcls de actuación que han sid definids y de su prpi criteri, el prfesinal decidirá la actuación más adecuada. Psibilidad de cmunicación directa cn el paciente. De frma alternativa a ls medi de cmunicación actuales, el prfesinal pdrá cmunicarse cn paciente interesándse pr su estad de salud cualquier tr aspect que estime relevante 39

40 2.4. Objetivs para ls prfesinales Enfque e iniciativas desplegadas La participación y crrespnsabilidad pr parte de ls prfesinales y una mayr rientación hacia el paciente, debe apyarse en la adpción de estrategias de gestión clínica permite una mayr descentralización y autnmía en la tma de decisines y en la gestión de recurss. Para ell es fundamental definir ls bjetivs de la rganización y desplegarls hasta ls prfesinales. La Agencia Valenciana de salud define para ls Departaments elements de medida que incluyen aspects específics en relación al seguimient y grad de cntrl de ls prblemas de salud crónics. Cm parte de ls bjetivs principales de ls acuerds de gestión que la Agencia Valenciana de Salud establece cn ls Departaments de Salud, se ha incluid en 2010 la atención a ls pacientes cn enfermedades crónicas cm una de las priridades. Accines para su desarrll Para cnseguir ests bjetivs en el mdel de gestión de atención a pacientes cn enfermedades crónicas se plantea desarrllar las siguientes actuacines: 1. Mantener cm parte de ls bjetivs principales de ls acuerds de gestión que la Agencia Valenciana de Salud establece cn ls Departaments de Salud, la atención a ls pacientes cn enfermedades crónicas cm una de las priridades. 2. Llevar a cab la evaluación sistemática de ls resultads en la gestión de pacientes cn enfermedades crónicas tant en atención primaria, cm hspitalaria y de frma cnjunta, derivándse de esta evaluación la definición de estrategias de mejra, frmación e incentivación de ls prfesinales, facilitand a ls misms la autevaluación de sus resultads. 3. Prmver un sistema de incentivs para tds ls prfesinales, en función de ls resultads btenids y de la calidad de la atención prestada, que estén fundamentads en indicadres bjetivs, que permitan mnitrizar tant las actividades individuales de ls prfesinales cm del equip en su cnjunt. 4. Establecer bjetivs que permitan mejrar el us de medicaments en pacientes crónics, especialmente en el cas de pacientes plimedicads, definiend para ell indicadres de prescripción basads en la evidencia científica, favreciend la dispnibilidad de herramientas de sprte a ls prfesinales que permitan un mejr us de ls medicaments. 40

41 5. Aumentar el crrect diagnstic del númer de pacientes cn enfermedades crónicas y su registr en la histria clínica, especialmente en enfermedades cm la EPOC cn alt infradiagnstic.. 6. Fijación de bjetivs cmpartids entre ls ds niveles asistenciales y el rest de dispsitivs asistenciales para la atención a pacientes cn enfermedades crónicas cn evaluación sistemática de su grad de cnsecución Frmación Enfque e iniciativas desplegadas Esta línea pretende favrecer la adquisición de cmpetencias pr parte de ls prfesinales sanitaris para mejrar la atención a ls pacientes cn enfermedades crónicas.la frmación de ls prfesinales sanitaris, es un pilar básic para la Cnselleria de Sanitat, sirve cm instrument para la adquisición, manteamient y cntinu perfeccinamient de las cmpetencias necesarias para el desempeñ ptim de la práctica prfesinal. La frmación revierte principalmente sbre ls pacientes prduciend cambis psitivs en la mrbilidad, y prevalencia de las enfermedades y sbre la rganización y funcinamient de la asistencia sanitaria que prestan ls prfesinales. Desde la Cnselleria de Sanitat se ha estructurad y puest en marcha, un cnjunt de curss y actividades frmativas rientadas a actualizar y mejrar ls cncimients, habilidades y actitudes de ls prfesinales que presten atención a las persnas que padecen enfermedades crónicas Ls planes de atención cntinuada de la Escuela Valenciana de Estudis Sanitaris cntemplan numerss curss relativs y/ relacinads cn las enfermedades crónicas y su seguimient, cn el bjet de frmar a ls prfesinales asistenciales de la Cmunidad Valenciana. Accines para su desarrll 1. Desarrllar e impartir frmación específica a ls prfesinales que prestan atención a ls pacientes cn enfermedades crónicas. La Escuela Valenciana de Estudis de la Salud (EVES) será la encargada de liderar dicha frmación. 2. Establecer accines específicas para mejrar las habilidades de cmunicación, infrmación y frmación de ls prfesinales para mtivar y educar a ls pacientes en el manej de su enfermedad. 41

42 3. Desarrllar actividades específicas de frmación pregrad y psgrad sbre la atención a ls pacientes cn enfermedades crónicas para ls estudiantes de Medicina y ls médics residentes en frmación, incrprand en ls planes de estudi de grad y pstgrad la visión de atención a las patlgías crónicas de frma integrada y crdinada entre ls diferentes niveles asistenciales. 4. Desarrllar prgramas frmación cntinua adaptads a las necesidades de ls prfesinales que cntemplen tant actuacines específicas dirigidas a ls prfesinales de primaria, cm cnjuntas cn el bjetiv de favrecer la crdinación y cmunicación entre ls médics de familia y ls especialistas hspitalaris cn la finalidad de aumentar la reslución en atención primaria y disminuir el númer de derivacines a atención especializada. 5. Incrprar en las accines de frmación cntinua ls avances nvedades significativas que se prduzcan en el ámbit de la atención a pacientes cn enfermedades crónicas Investigación Enfque e iniciativas desplegadas La Cmunidad Valenciana ha realizad en ests últims añs un imprtante esfuerz pr la investigación sanitaria y bimédica. Dentr del ámbit de las enfermedades crónicas se están desarrlland imprtantes pryects entre ls que destacan ls Prgramas ESCARVAL, ESOSVAL y el Plan de EPOC cuya cntinuidad es una de las líneas que se definen para la mejra de la atención a ls pacientes cn enfermedades crónicas en la Cmunidad Valenciana. El estudi ESCARVAL se plantea para aprtar dats pblacinales sbre la magnitud y distribución de la enfermedad cardivascular y de tras enfermedades crónicas (incluyend tumres maligns, diabetes y enfermedades neurdegenerativas), así cm para identificar factres de riesg ptencialmente mdificables mediante ulterires intervencines de salud en el ámbit de la Cmunidad Valenciana. Su bjetiv es realizar un seguimient de la pblación valenciana a través de una herramienta de gestión de la histria clínica cm es Abucasis II que frece la ptencia necesaria para alcanzar bjetivs de cnstruir una escala de riesg vascular específica para a Cmunidad Valenciana. Este pryect se inició cn una faceta dcente previa, que ha permitid actualizar en patlgía CV a tds ls investigadres (más de 800 médics y enfermeras de Atención Primaria), facilitand la hmgeneidad de ls criteris preventivs, diagnóstics y terapéutics. 42

43 En el primer terci del añ 2010 ha iniciad su andadura el seguimient durante 10 añs de una muestra de sujets de la pblación valenciana para bservar la aparición de enfermedad cardivascular y analizar ls factres de riesg que las ha casinad. El prgrama ESOSVAL es un prgrama impulsad pr médics de Atención primaria en el marc del Plan de prevención y cntrl de la steprsis de la Cmunidad Valenciana, cuy bjetiv principal es mejrar el abrdaje de la steprsis desarrlland actividades frmativas y estudis de investigación para definir escalas predictivas de riesg de fractura steprótica, mejrar el tratamient y registr de esta enfermedad. A partir de la experiencia del estudi ESCARVAL, se ha puest en marcha, durante el primer trimestre del 2011, actividades de investigación relacinads cn el plan de EPOC. Este pryect de investigación nace cn el bjetiv de ser una platafrma de investigación que permita alianzas entre la atención primaria y especializada, empleand entre trs una herramienta de gestión de la histria clínica cm es Abucasis. Para ell se ha iniciad cn una faceta dcente previa, permitiend actualizar en la EPOC a tds ls investigadres. La frmación se ha desarrllad de frma n-line a través de la EVES. Cn relación a la prmción de actividades de investigación el plan de POC se plantea cm bjetivs el desarrll de actividades de investigación tant en Atención Primaria cm Especializada, así cm de frma cnjunta, prpniéndse además que desde Atención Primaria se lideren aquells pryects en ls que tiene un papel predminante en la intervención que están relacinads cn su especialidad (prmción de la salud, prevención de las patlgías crónicas, intervencines cmunitarias, entre tras). Accines para su desarrll 1. Ptenciar la participación de ls prfesinales en pryects de investigación de carácter estratégic para la Cnselleria de rientads a la crnicidad. 2. Favrecer el desarrll de estudis y pryects de investigación relacinads cn las patlgías crónicas que impliquen tant a Atención Primaria cm en Especializada, favreciend el us cmpartid de estructuras de investigación en aquells pryects que impliquen ambs niveles asistenciales. 3. Llevar a cab estudis epidemilógics sbre prevalencia de patlgías crónicas, pblación en riesg y grad de detección, así cm estudis de efectividad de las intervencines de prevención y tratamient. 4. Establecer cnvenis de clabración entre distintas Sciedades científicas para el desarrll de estudis prspectivs de evaluación de efectividad y 43

44 utilidad en las intervencines asistenciales y rganizativas que se desarrllen Difusión de las experiencias Enfque e iniciativas desplegadas Un de ls bjetivs de la Agencia Valenciana de Salud (AVS) es identificar, difundir y prmver la implantación de iniciativas y buenas prácticas en pacientes crónics facilitar el intercambi de cncimients, experiencias, y recurss cn trs entrns sanitaris nacinales e internacinales. En 2010 prmvida pr la AVS se celebr la I Jrnada anual de innvación para la gestión del paciente cn enfermedades crónicas en la Cmunidad Valenciana, desarrllándse la segunda edición en nviembre de Esta jrnada es un fr de prfesinales que permite presentar ls pryects y experiencias en crnicidad que se realizan en la Cmunidad Valenciana y mstrar alguna de las experiencias en tras Cmunidades Autónmas. Durante ls días 7, 8 y 9 de Marz de 2012, cincidiend cn la presentación de este dcument, se celebra en Alicante el IV Cngres Nacinal de Atención Sanitaria al Paciente cn patlgías crónicas. Esta iniciativa cnjunta de la Cnselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana, la Sciedad Españla de Medicina de Familia y Cmunitaria (SEMFYC) Sciedad Españla de Medicina Interna (SEMI) supne el mayr fr nacinal referente en el ámbit de la crnicidad habiéndse realizad tres edicines previas en Tled, Santiag de Cmpstela y San Sebastián, además de una Cnferencia Nacinal en Sevilla en 2011 en la que participó de frma relevante la Cmunidad Valenciana. Accines para su desarrll 1. Cnslidar la Jrnada anual de innvación para la gestión del paciente cn enfermedades crónicas en la Cmunidad Valenciana cm fr de prfesinales que permite presentar ls pryects y experiencias en crnicidad que se realizan en la Cmunidad Valenciana y mstrar alguna de las experiencias en tras Cmunidades Autónmas. 2. Favrecer la participación institucinal y de ls prfesinales en frs relacinads cn la crnicidad cm el Cngres Nacinal de Atención Sanitaria al Paciente cn patlgías crónicas 44

45 3. IMPLICAR AL CIUDADANO Ls pacientes deben participar activamente en las decisines que afectan a su salud, a sus estils de vida y a su relación cn la atención sanitaria que recibe. El plan debe fmentar la tma cmpartida de decisines médic-paciente, aprtand tds ls medis dispnibles para que el paciente esté ttalmente infrmad y garantizar su implicación en el cuidad y seguimient de su patlgía, En td el prces, es necesari que cnseguir la participación activa y el cmprmis del paciente, lgrand que asuma un nuev papel y se respnsabilice de su enfermedad y cuidads. El cntact cn ls prfesinales sanitaris es de vital imprtancia, per es necesari que el paciente acepte tras vías de cmunicación cn ls prfesinales alternativas al cntact persnal per sin perder la eficacia y el carácter human de ls acts médics. Para llevar a cab las estrategias de implicación al paciente y a sus cuidadres se han definid las siguientes líneas y accines: 3.1. Mdel de atención centrad en el paciente Enfque e iniciativas desplegadas El esquema rganizativ actual está en prces de transfrmación hacia un mdel en el que el paciente es el centr de la atención sanitaria, de esta frma busca la atención integral del paciente, se diseñan prgramas adaptads a segments específics de pacientes, se crean perfiles prfesinales específics para la atención de este tip de pacientes, se definen prtcls y circuits pensads para mejrar la atención de ls pacientes y se tiene en cuenta pinión de ls misms para adaptar el sistema sanitari a sus necesidades. En la Cmunidad Valenciana ls Departaments de Salud han desarrllad numersas experiencias en las que el mdel de atención se rienta hacia paciente. De esta frma se han desarrllad nuevs perfiles de enfermería (gestra de cass y de enlace hspitalari) para ptenciar el cuidad del paciente y la permanencia del mism en su dmicili, se han definid circuits cn ls que se pretende minimizar el númer de desplazamients, se han diseñad intervencines cncretas dirigidas a un perfil específic de paciente (planes de cuidads, frmación, infrmación, ), se han simplificad trámites burcrátics y se han ptenciad las nuevas tecnlgías de la cmunicación y la infrmación, entre trs muchas actuacines. 45

46 Asimism, la AVS lleva a cab la planificación, rganización y prestación de la atención sanitaria autnómica cnsiderand ls valres, preferencias y necesidades del paciente que ls usuaris del sistema sanitari reflejan en las encuestas de satisfacción y en ls centrs de atención al paciente. Accines para su desarrll 1. Atribuir a ls prfesinales de atención primaria asignads a cada paciente funcines de gestr del paciente, así cm, si el paciente precisa hspitalización, la crdinación cn el hspital para que se le asigne al paciente un prfesinal referente, y al que pueda acudir ante cualquier suces cnsulta que requiera. 2. Definir intervencines y planes de cuidads adaptads a las circunstancias clínicas y sciales de cada paciente, especialmente en aquells cass en ls que se encuentren en una fase avanzada de su enfermedad. 3. Seleccinar la pción terapéutica adaptada a las preferencias del paciente, para l cual previamente el prfesinal sanitari habrá infrmad adecuadamente al paciente sbre las diferentes alternativas. 4. Medir periódicamente la satisfacción de ls pacientes incluids en prgramas específics de atención a pacientes cn patlgías crónicas, teniend en cuenta ls resultads de la misma para la intrducción de mejras de la atención sanitaria Capacitación de pacientes y cuidadres Enfque e iniciativas desplegadas En la Cmunidad Valenciana alguns departaments de salud han puest en marcha diferentes iniciativas relacinadas cn la frmación del paciente y sus cuidadres cn el bjetiv fundamental que el paciente aprenda a gestinar su prpia enfermedad, alcanzand un mayr grad de autnmía respect a la dependencia de ls servicis asistenciales y mejrand su calidad de vida. Asimism, las estrategias de educación n sól se han rientad al paciente sin que también han tenid en cuenta al cuidadr principal y a la familia. Cncretamente dentr de las experiencias que se han desarrllad en la Cmunidad Valenciana en este ámbit cabe destacar: la frmación terapéutica estructurada en las cnsultas de ls prfesinales sanitaris, intervencines de educación sanitaria grupal mediante la prmción de la figura del paciente expert, así cm desarrll de prgramas de educación sanitaria virtual. 46

47 Accines para su desarrll 1. Desarrllar desde la AVS un prgrama frmativ que incluya curss presenciales y n line, talleres y jrnadas dirigidas tant a pacientes, familiares, persnas cuidadras asciacines y prfesinales sanitaris que cntemple n sól aspects clínics de la enfermedad si n tenga en cuenta trs aspects cm ls sciales. 2. Elabrar y actualizar periódicamente cntenids frmativs y material educativ (vídes, manuales, guías, presentacines, etc.) destinads a ls prfesinales sanitaris de ls Centrs de Salud cm apy a la realización de curss frmativs en la adquisición de habilidades que permitan cncer y manejar mejr la enfermedad. 3. Crear un aula virtual para frmadres y para frmación n line cn material educativ e infrmación sbre las diferentes patlgías crónicas. 4. Desarrllar un prgrama específic de frmación de frmadres, en la que se capacite a ls pacientes cm experts de frma que puedan enseñara a trs pacientes a cóm manejar mejr su enfermedad Desarrllar el entrn scial del paciente Enfque e iniciativas desplegadas El númer de iniciativas que se han desarrllad en la Cmunidad Valenciana rientadas a favrecer el desarrll de un entrn scial cm vía de apy al paciente y a sus familiares es tdavía insuficiente. De esta frma, las intervencines desarrlladas se han centrad en gran medida en la atención asistencial de la enfermedad más que en ls aspects sciales. N bstante, entre las experiencias desarrlladas en este ámbit figuran: la puesta en marcha de un fr para desarrllar redes de salud entre pacientes y familiares y la cnstitución de grups de autayuda fundamentalmente. Asimism, ls prgramas de atención y hspitalización a dmicili permiten atender al paciente en el dmicili, manteniéndl en su entrn. Accines para su desarrll 1. Favrecer la creación de punts de encuentr (salas de ls centrs de salud, lcales de asciacines de pacientes, etc.), que permitan a pacientes, 47

48 familiares, cuidadres y prfesinales sanitaris cmpartir experiencias y aceptar la enfermedad. 2. Crear un espaci web sbre la crnicidad en el que exista un fr que favrezca el cntact de pacientes en el que puedan generar e intercambiar cncimients y experiencias, y además puedan acceder a infrmación y cntenids educativs. 3. Prmver el desarrll de las asciacines de pacientes cm apy a ls pacientes y familiares (facilitar lugares de reunión, frecer el asesramient y la clabración de prfesinales sanitaris, etc.). 5. Ofrecer alternativas de apy y descans a ls familiares y cuidadres mediante el desarrll de prgramas de ayuda a dmicili, prgramas respir, etc. 6. Cnstituir grups de autayuda prmvids pr ls centrs de salud, que estén tutelads pr prfesinales de enfermería Respnsabilizarse cada paciente de su salud Enfque e iniciativas desplegadas La participación de las persnas cn enfermedades crónicas en la adpción de decisines de salud es una necesidad que se está desarrlland en las estrategias de atención a la crnicidad ptenciand en ls pacientes y sus cuidadres a tmar más respnsabilidad de su cuidad. La Cmunidad Valenciana el fment del autcuidad es un de ls ejes que está se está desplegand dentr del prgrama de atención a pacientes cn patlgías crónicas que incrpra las nuevas tecnlgías cm element diferenciadr. Entre las ventajas que frece el prgrama a ls pacientes cabe destacar: Empwerment del paciente: el paciente adquiere una mayr respnsabilidad en la gestión y cntrl de su enfermedad. Adherencia al tratamient: se favrece la adherencia al tratamient, al recrdar y registrar la tma de la medicación en la aplicación. Gestión eficiente de su tiemp: se reduce el númer de desplazamients a ls centrs de salud. 48

49 Nuevas vías de cmunicación cn ls prfesinales sanitaris mediante el us del crre electrónic: a través del crre electrónic el paciente pdrá hacer cualquier cnsulta cmentari a ls prfesinales sanitaris. Asimism, en la Cmunidad también se está trabajand en una herramienta de gestión de ls prcess educativs del paciente cn patlgías crónicas basada en la metdlgía enfermera NNN (Nanda, NIC, NOC). El bjetiv es que el paciente sea capaz de gestinar su prpia enfermedad mejrand su calidad de vida, para l cual es necesari una transferencia planificada y rganizada de cmpetencias para el enferm, que le prprcine el mayr grad psible de autnmía respect a ls servicis sanitaris. Accines para su desarrll 1. Cncienciar a ls prfesinales sanitaris en la necesidad de respetar ls derechs de ls pacientes: intimidad, participación, infrmación y autnmía. 2. Incrprar de frma sistemática en el prces de infrmación al paciente pr el prfesinal sanitari en atención primaria, la entrega pr escrit un prgrama de educación terapéutica adaptad a las circunstancias clínicas de cada paciente, en el que se incluyan las nrmas básicas para el cuidad de su salud y evitar situacines de descmpensación de sus prcess, a la vez que infrma sbre el us adecuad de ls recurss del sistema de sanitari. 3. Elabrar materiales infrmativs estándar (fllets específics de cada una de las patlgías crónicas) para ls pacientes, en ls que se incluya ls riesgs de cada una de las patlgías, las estrategias para el manejar la enfermedad y mantener la salud de ls pacientes, así cm la relación de asciacines de pacientes y ligas que puedan existir en la cmunidad y relación de páginas web dnde btener infrmación cntrastada y fiable de cada patlgía crónica. 4. Favrecer la adherencia terapéutica de ls pacientes cn patlgías crónicas mediante la implantación de las siguientes accines: Impulsar el registr del cumplimient terapéutic en el sistema Abucasis. Incrprar las nuevas tecnlgías de la infrmación y la cmunicación para llevar a cab el seguimient y recrdatri a ls pacientes del cumplimient de su tratamient (pryect ValCrònic). 5. Facilitar a ls pacientes el seguimient de su estad de salud mediante la tma de bimedidas y la cumplimentación de cuestinaris de salud (Pryect ValCrònic). 49

50 7. Implementar en Abucasis una herramienta para la gestión de la educación y su aplicación en la histria clínica. 8. Ptenciar nuevs mecanisms de relación, que permitan agilizar la cmunicación entre ls prfesinales sanitaris de referencia y el paciente, aprvechand para ell las funcinalidades de las nuevas tecnlgías de la infrmación y la cmunicación. 9. Favrecer el acces de ls pacientes a su histria clínica electrónica, de frma que puedan cnsultar su diagnóstic, tratamient, etc. 50

51 IV. EL MODELO ORGANIZATIVO DE ASISTENCIA A PACIENTES CON ENFERMEDADES CRÓNICAS EN LA COMUNIDAD VALENCIANA La asistencia sanitaria en la Cmunidad Valenciana está rganizada en Departaments de Salud, cn una gerencia única cm mecanism de integración asistencial, rganizativa y financiera. Este mdel supera la división entre entrns asistenciales (primaria y hspital) y busca recnfigurar la asistencia de tal manera que el paciente se mueva sin barreras en diferentes ámbits asistenciales dentr de un mism nivel asistencial. Las necesidades de ls pacientes cn enfermedades crónicas se atienden a través de ls recurss sanitaris que la Agencia Valencia de Salud pne a dispsición de ls ciudadans valencians. Ls centrs de atención primaria sn el primer nivel de acces de ls ciudadans a la asistencia sanitaria y en el mdel rganizativ de atención a pacientes cn enfermedades crónicas supnen el principal eje asistencial Ls hspitales de aguds estabilizan a aquells pacientes crónics que sufren un prces agud a través de la atención a urgencias y del ingres hspitalari La salida de ls pacientes se realiza a través de ls sistemas integrads en la red sanitaria que se encuentran enfcads a frecer una cntinuidad asistencial. La entrada a las Unidades médicas de crta estancia (UMCE) se realiza bien desde urgencias y bservación bien a través de la hspitalización de ls enferms. La finalidad de las UMCE es la de valrar y atender de frma integral, a ls pacientes ancians frágiles, crónics de larga evlución y pacientes cn enfermedad terminal que acuden al hspital slicitand asistencia sanitaria. Tras evaluar y atender a ls enferms, las UMCE se crdinan cn las diferentes unidades sanitarias para frecer la mejr pción terapéutica a ls pacientes. En cas de derivación, éstas se llevan a cab a unidades de hspitalización a dmicili (UHD), ls hspitales de asistencia a crónics y larga estancia (HACLE) Unidades de cuidads paliativs. 51

52 Las Unidades de hspitalización a dmicili (UHD) sn unidades asistenciales que permiten a ls pacientes ser atendids en sus dmicilis. El us de estas unidades mantiene a ls enferms en su medi evitand ingress innecesaris de ls pacientes crónics y terminales acrtand la estancia de ls pacientes ya ingresads. Ls Hspitales de asistencia a crónics y larga estancia (HACLE) identifican ls prblemas y planifican ls cuidads individualizads a pacientes mayres en un estad de dependencia avanzad. La dependencia rganizativa de ls HACLE es supradepartamental, pudiend recibir pacientes de cualquier hspital de la Cmunidad Valenciana. Otrs recurss sn empleads también pr ls pacientes cn enfermedades crónicas en situacines agudas cm ls recurss de urgencias emergencias extrahspitalarias. La siguiente tabla resume ls principales recurss del Sistema sanitari públic de la Cmunidad Valenciana Tabla 2: Recurss del Sistema Sanitari Públic Valencian en la atención de pacientes crónics Recurs Nº Descripción Centr de salud 245 Cnsultris 620 Cnstituyen el acces inicial al sistema sanitari y en ells se articulan ls recurss necesaris para desarrllar las siguientes prestacines rientadas a ls pacientes crónics: Atención sanitaria, a demanda, prgramada y urgente, tant en la cnsulta cm en el dmicili del paciente. Realización de prgramas de salud específics. Prmción y educación para la salud. Prevención enfcada fundamentalmente a la realización de actividades dirigidas a la detección precz de las patlgías de mayr incidencia y prevalencia de la zna. Atención a prblemas de salud mental y cnductas adictivas. Rehabilitación básica. Trabaj scial. Odntpediatría Centrs de salud sexual y reprductiva Centrs sanitaris integrads 34 Prestan la atención a la pblación, fundamentalmente en régimen ambulatri, integrand a ls prfesinales y las técnicas prpias de ls centrs de salud y del hspital, cn el bjetiv de acercar aquellas prestacines más especializadas al usuari. Su cartera de servicis incluye tant prestacines prpias del ámbit de la Atención Primaria cm de la especializada, pudiend prestar atención de hspitalización de crta estancia 52

53 Recurs Nº Descripción Centrs de especialidades 25 Prestan la atención a la pblación en régimen ambulatri, estand integrads ttalmente en el hspital cm una prlngación de las cnsultas externas. El persnal de ests centrs de especialidades depende de ls crrespndientes servicis del hspital en el que se integran. Hspitales 28 Atienden la demanda de la pblación cn prblemas de salud de mayr cmplejidad especificidad que requiere internamient, actuand cm sprte de tras estructuras sanitarias y garantizand la cntinuidad de la atención integral al paciente. Unidades de Hspitalización a Dmicili (UHD) Hspitales de Asistencia a Crónics y Larga Estancia (HACLE) 24 6 Prestan Atención Especializada de rang hspitalari en el dmicili del paciente, tras una primera fase de estabilización en el hspital, cuand, pr su estadi evlutiv, se cnsidere el prpi dmicili cm el mejr lugar terapéutic. Ls pacientes atendids en estas unidades se cnsideran cm ingresads en el hspital a tds ls efects administrativs y asistenciales incluidas las prestacines farmacéuticas, recibiend ls tratamients y cuidads hmólgs a ls dispensads en el hspital. Sn hspitales especializads que identifican ls prblemas y planifican ls cuidads individualizads a pacientes mayres en un estad de dependencia avanzad. Ofrecen una cbertura asistencial a aquellas demarcacines territriales superires al Departament de Salud, según ls criteris de planificación que se establezcan. Unidades Médicas de Crta Estancia 15 Su misión es la de seleccinar, estabilizar y psterirmente ubicar a determinads pacientes cn prcess susceptibles de slucines rápidas al margen de ls circuits cnvencinales del hspital, así cm la crdinación cn ls servicis scisanitaris de la Cmunidad Valenciana la valración y atención integral de ls pacientes frágiles, crónics de larga evlución y terminales (prgrama PALET) que acudan al hspital en demanda de asistencia sanitaria, así cm la bservación de pacientes médics y quirúrgics que precisan de medis diagnóstics y terapéutics rápids para definir su situación mórbida en un tiemp limitad. Servici de Emergencias Sanitarias 3 Está cmpuest pr unidades medicalizadas terrestres y aéreas u trs dispsitivs destinads al efect cn persnal especializad y entrenad en la atención a las urgencias vitales y catástrfes, que actúan de manera crdinada cn el rest de dispsitivs de la cadena asistencial y cn las fuerzas y cuerps de seguridad y rescate que participan en las emergencias intersectriales. Las prestacines de ls servicis de emergencias sanitarias sn entre tras: Atención e infrmación sanitaria. Cnsulta y cnsej médic. Crdinación de servicis sanitaris y de urgencias. Asistencia in situ. Transprte sanitari primari y secundari. Asistencia y crdinación en Accidente de Múltiples Víctimas (AMV) y catástrfes. Organización de dispsitivs de riesg previsible y cbertura a determinads prgramas actividades. Centrs de Infrmación y Crdinación de Urgencias (CICU) 3 Sn centrs reguladres en ls que recae la dirección y crdinación de la atención sanitaria urgente, cn respnsabilidad y actuación permanente sbre ls dispsitivs asistenciales destinads a este tip de atención, teniend un ámbit prvincial. 53

54 La siguiente figura recge la dispsición ls Departaments de salud, recgiend ls hspitales de aguds y ls Hspitales de asistencia a crónics y larga estancia en la Cmunidad Valenciana Ilustración 15: Hspitales pertenecientes a la red hspitalaria de la Cmunidad Valenciana El plan de crnicidad se sustenta en la evlución del mdel rganizativ y ahnda en la integración efectiva de niveles asistenciales cm herramienta clave para abrdar una atención más adaptada a ls pacientes cn prblemas de salud crónics. El mdel rganizativ que se define en el plan de atención a pacientes crónics en la Cmunidad Valenciana, tiene en cuenta n sl las necesidades y características de ls pacientes cn enfermedades crónicas sin también la necesidad de ptimizar ls recurss actuales sin necesidad de generar nuevas estructuras. El mdel prpuest debe cambiar algun de ls prcess actuales per manteniend un mdel asistencial distribuid y n centralizad y en el que ls prfesinales utilizan sus herramientas de trabaj habituales e incrpran nuevas tecnlgías que facilitan el seguimient y cntrl de ls pacientes. Así, se favrece la crdinación entre las diferentes rganizacines asistenciales, al entender que en el prces de atención a ls pacientes cn enfermedades crónicas 54

55 interactúan tant ls prfesinales de atención primaria, cm de atención hspitalaria, ptenciándse la crdinación cn el desarrll actual de nuevs perfiles de enfermería así cm ls recurss específics para la atención dmiciliaria, urgente de media y larga estancia y el ámbit de atención sci-sanitaria. El mdel parte del seguimient permanente del paciente n sól cuand accede a ls recurss del sistema sanitari, sin también cuand está en su dmicili La integración de la infrmación dentr de la histria de salud electrónica cmpartida pr ambs niveles asistenciales permite la crdinación asistencial en una histria única pr paciente/usuari y desde el punt de vista de ls prfesinales, asegura que la cmunicación, intercambi de dats e implicación en el seguimient cmpartid. En la siguiente figura se plasma la visión del mdel rganizativ prpuest: centrad en el paciente, integrand ls recurss asistenciales y apyad en las tecnlgías de la infrmación y el cncimient Ilustración 16: Visión del mdel rganizativ de atención a pacientes crónics en la Cmunidad Valenciana Sistemas de Infrmación Integrads Sistema de Infrmación Ambulatri (Abucasis) Histria Salud Electrónica Sistema de Infrmación Hspitalari Atención Primaria Paciente estratificad según riesg Atención Especializada Centr de Salud Médic de referencia Enfermera de referencia ATDOM UHD Hspital Cnsultas Externas Urgencias PAC/PAS Enfermera Gestra de Cass TIC rientadas a la atención del paciente crónic Enfermera de Enlace Hspitalaria Hspitalización Atención Scisanitaria Servicis sciales Residencias HACLES 55

56 El papel de la Atención Primaria cm reguladra de ls flujs de pacientes generads en el sistema y cm crdinadr de ls recurss sanitaris se refuerza para garantizar la cntinuidad y la atención lngitudinal a ls enferms crónics. El médic de familia y el prfesinal de enfermería que cnstituyen la unidad básica asistencial (UBA) sn ls agentes principales del paciente. Para ell se asegura su capacidad clínica y sus herramientas para la gestión integrada y se amplían las cmpetencias de ls prfesinales de enfermería cn nuevs mdels que actúen cm gestres del paciente y su enfermedad en aquells departaments dnde están implantadas. Ls pacientes crónics actualmente ya sn atendids pr las UBAS en un mdel que se basa en seguimient prgramad en cnsulta, fundamentalmente pr parte de enfermería, prgramas de atención en el dmicili desarrllads cm vista prgramada de enfermería y atención a demanda en cnsultas a dmicili (n prgramada). Es necesari establecer mdels de actividades asistenciales cmpartids, cn el bjetiv de que ls prfesinales de ls diferentes niveles asistenciales cmpartan su actividad favreciend una relación fluida y hmgenizar ls criteris de actuación ante una determinada patlgía. Pr ell el papel de ls especialistas del segund nivel de atención sigue siend fundamental en el abrdaje de pacientes cmplejs en la atención a las fases de reagudización de ls pacientes. La figura del internista de referencia, cm prtagnista en la atención de pacientes cn enfermedades crónicas cmplejas en el ámbit hspitalari se ptencia y se crrelacina cn su capacidad de integrar el cncimient de trs especialistas y crdinar el seguimient junt al médic de familia en atención primaria. Experiencias actuales en Departaments de la Cmunidad Valenciana rientan a determinads especialistas de ls servicis hspitalaris hacia la atención específica de la crnicidad desarrlland figuras cm el médic de enlace de especializada cm referente en la gestión de cass cmplejs pniend en marcha unidades de pacientes pluripatlógics atendidas pr especialistas de medicina interna. El mdel de atención a desarrllar en pacientes cn enfermedades crónicas mejrará ls mecanisms de intercnsulta entre ls distints niveles evitand desplazamients a ls pacientes. Para ell se desarrllan mdels de intercnsultas 56

57 n presenciales a través de la histria clínica de Abucasis utilizand el buzón de prfesinales el crre electrónic, la telecnferencia pryects de telemedicina. Respect a ls nuevs mdels de enfermería en la Cmunidad Valenciana el enfque se está implantand actualmente en cuatr departaments, Castellón, Alicante, Elche y Requena. La enfermera gestra de cass cmunitaria, es un prfesinal que enmarca su trabaj dentr de la gestión de cass cn una práctica avanzada de cuidads. Esta enfermera incrpra a su mdel de práctica clínica la crdinación/integración cm element fundamental y cnstituye un eslabón entre la Atención Especializada y la Atención Primaria. La enfermera de enlace del hspital, tiene un papel en la identificación y cntrl de ls pacientes cn enfermedades crónicas de mayr cmplejidad, actuand de frma integrada cn el hspital y las UHD y buscand la cntinuidad de la atención en la transición del hspital a dmicili, la gestión persnalizada de ls cass cmplejs y el apy a ls cuidadres. Además, también les crrespnde valrar el cumplimient de bjetiv y cncimient de prces de enfermedad, así cm asumir la crdinación cn recurss sci sanitaris en función de criteris de riesg scial. El paciente, seguid en atención primaria cuand el paciente sufra un prces agud, será derivad desde Atención Primaria, Urgencias Cnsultas Externas a un recurs hspitalari para su estabilización. Una vez que el paciente es estabilizad, pdrá ser dad de alta cn seguimient pr el médic de primaria, derivad a las Unidades de Hspitalización a Dmicili (UHD) a un Hspital de Atención a Crónics y Larga Estancia (HACLE) entre trs. Cuand se trate de pacientes cn enfermedades crónicas cmplejs, en las alternativas de la Hspitalización a Dmicili la derivación a recurss de carácter scisanitari, la enfermera de enlace prestará su apy en la crdinación de las derivacines. 57

58 V. PROGRAMA VALCRÒNIC El prgrama ValCrònic es una iniciativa de la Agencia Valenciana de Salud para mejrar la atención de ls pacientes crónics en la Cmunidad que se apya en la utilización de las nuevas tecnlgías, en un mdel de actuación cmpartida dentr del equip de atención primaria y entre ls diferentes niveles asistenciales. El prgrama se basa en la estratificación inicial de la pblación para identificar niveles de riesg cn relación a las enfermedades crónicas y de este md pder diseñar intervencines adaptadas a las necesidades de cada nivel de riesg. Asimism, el prgrama busca la crdinación efectiva de tds ls recurss y niveles asistenciales en el ámbit de la atención sanitaria garantizand el prces de atención integral y la cntinuidad de ls cuidads al paciente cn patlgías crónicas. Ilustración 17 Mdel de relación de atención al paciente crónic incluid en el prgrama ValCrònic Sprte Técnic 58

59 Objetivs del prgrama El bjetiv final del prgrama es mejrar el servici de atención integral a ls pacientes cn enfermedades crónicas en la Cmunidad Valenciana cn el apy de un sci tecnlógic que aprta una slución tecnlógica adaptada a las necesidades del servici. El prgrama supne un prces de transfrmación del mdel rganizativ asistencial, en el cual las tecnlgías de la infrmación y la cmunicación se cnstituyen cm una de las palancas clave para mejrar la gestión de ls pacientes cn enfermedades crónicas en nuestra cmunidad. Ilustración 188 Integración del prgrama Valcrònic en mdel rganizativ de atención Ls bjetivs específics del prgrama sn ls siguientes: 1. Mejrar la calidad de atención a ls pacientes cn patlgías crónicas Mejrar la cmunicación cn el paciente (seguimient presencial y a distancia). Facilitar el acces a más infrmación para la educación terapéutica. Mejrar el grad de cntrl de las patlgías crónicas. 2. Mejrar la eficacia y la eficiencia de la atención prestada Mejrar el rendimient de las visitas a ls centrs de salud. 59

60 Disminuir las visitas burcráticas cn baj rendimient. 3. Facilitar la permanencia del paciente en su entrn más próxim Evitar la descmpensación de ls pacientes. Prevenir el ingres hspitalari. 4. Mejrar la cmunicación entre prfesinales Desarrllar vías de cmunicación cnjunta, ágiles y reslutivas. Descripción del prgrama Patlgías crónicas cnsideradas Inicialmente el prgrama se centra en cuatr patlgías crónicas y en sus psibles cmbinacines: Insuficiencia Cardiaca Enfermedad pulmnar bstructiva crónica (EPOC) Diabetes Mellitus Tip 2 Hipertensión Arterial La selección de estas patlgías crónicas se ha llevad a cab en función de su impact, tant cnsiderand ls prblemas de salud que riginan estas enfermedades a la pblación que las padece, cm el cste asciad que repercute en nuestr sistema sanitari. El abrdaje de estas patlgías y su cmbinación se plantea desde una perspectiva del mdel asistencial que incrpra practivamente a ls pacientes en un prces de atención integral. Ilustración 19 Prces de atención integral al paciente crónic Educación y prevención Diagnóstic Tratamient Infrmación y educación Seguimient y cuidads Mayr fc, más accines, y de mayr eficacia Detección precz de descmpensacines Mayr adherencia al tratamient Mayr capacidad para el diagnóstic clabrativ Mayr crdinación entre prfesinales Mayr esfuerz, cn mayr respnsabilización de ls prfesinales, más practiv, si bien mens presencial Esfuerz adaptad al tip 60 de paciente, pr ejempl, en ls más cmplejs

61 De esta frma el mdel permite ls siguientes aspects: Integración de la atención, cn la invlucración del paciente en el prces asistencial. Aseguramient y practividad en la gestión de la cntinuidad asistencial, entre ls distints actres: primaria, especializada, agentes sciales, etc. Integración de la infrmación, cn ls dats y la evidencia necesaria para la estratificación de la pblación y la tma de decisines. Estratificación de la pblación El prgrama ValCrònic se apya en la estratificación de ls pacientes cn enfermedades crónicas en tres niveles de riesg diferenciads l que permite una intervención adaptada a las necesidades de cada paciente de acuerd a su nivel de cmplejidad. De esta frma, se establecen ls siguientes niveles: Alt riesg (nivel 3): Pacientes de mayr cmplejidad cn frecuente cmrbilidad. En ells es necesaria una gestión integral del cas en su cnjunt, cn cuidads fundamentalmente prfesinales, per también cntempland la autgestión del prpi paciente. Medi riesg (nivel 2): Pacientes de riesg per de menr cmplejidad en l que respecta a su cmrbilidad. Se prpne una gestión de la enfermedad que cmbina autgestión y cuidads prfesinales. Baj riesg (nivel 1): Pacientes crónics cn cndicines tdavía en estadis incipientes. En el enfque en este segment cnsiste en facilitar la prevención y cncienciación del paciente cn el fin de evitar que su patlgía alcance estads de cmplejidad superires. Para llevar a cab la estratificación se ha utilizad inicialmente el mdel CARS adaptad para el prgrama junt a la Universidad Plitécnica de Valencia. Este mdel ha sid validad en nuestr entrn y muestra una buena especificidad y sensibilidad. 61

62 El CARS se ha aplicad para tda la pblación de la Cmunidad Valenciana incluida en el sistema de infrmación pblacinal (SIP). Este prces se ha realizad de frma ttalmente autmatizada. Ls criteris que evalúa el CARS para definir el nivel de riesg sn ls siguientes: Padecer patlgías crónicas: ds más de ls siguientes diagnóstics: Insuficiencia cardiaca, Diabetes, Infart de micardi, Ictus, enfermedad pulmnar Obstructiva crónica y Cáncer. Prescripción de cinc más medicaments. Existencia de ingress hspitalaris atención en urgencias del hspital en ls centrs de salud de primaria en ls últims 6 meses. El CARS frece únicamente ds niveles de riesg: baj y alt/medi. Pr este mtiv, es necesari, que ls médics de atención primaria realicen una revisión del segment de alt/medi riesg identificad pr el CARS para llevar a cab una segunda clasificación que diferencie entre pacientes de alt y medi riesg. Ilustración 20 Prces de estratificación de la pblación en la Cmunidad Valenciana Pblación de la Cmunidad Valenciana cn derech a asistencia sanitaria 1ª Segmentación Ingres últims 6 meses Patlgías crónicas (códigs CIE incluids) Prescripción de 5 más fármacs Aplicación de la herramienta CARS El nivel de riesg quedará marcad (SIP) en pacientes crónics de riesg y baj riesg Pblación de riesg (CARS) Pblación de baj riesg (CARS) Pblación n crónica 2ª Segmentación Revisión de ls prfesinales médics de sus cups de pacientes marcads cm de riesg alcrònic Plan de mejra en la atención a pacientes crónics en la Cmunidad Valenciana Pacientes de alt riesg Pacientes de riesg medi Pblación de baj riesg Pblación susceptible de inclusión en el plan de mejra cn segmentación específica en ls tres niveles del servici 62