Embarazo complicado con Diabetes Mellitus Dr. Percy Pacora Portella

Transcripción

1 Embarazo complicado con Diabetes Mellitus Dr. Percy Pacora Portella Peru Saludable Director Departamento de Giencologia y Obstetricia U.N.M.S.M. Instituto de Patologia U.N.M.S.M. Hospital Madre Niño San Bartolome, Lima Peru Correo: percypacora@perusaludable.org

2 Indice I. Definiciones II. Etiopatogenia III. Metabolismo en el embarazo IV. Sindrome Prediabético V. Diagnóstico VI. Clasificación VII. Manejo VIII. Caso clínico IX. Experiencia en Lima X. Resumen

3 La diabetes puede ocurrir durante el embarazo. La diabetes puede ocurrir sólo durante el embarazo y estar ausente en otros momentos. La diabetes puede cesar con la terminación del embarazo y reaparecer tiempo después. El embarazo puede interrumpirse con la muerte del feto El feto muerto es algunas veces enorme Duncan Mathew. On puerperal diabetes. Obstet Trans 1882;24:

4 Espermatozoide Oocito Zigote Williams SR.NEJM2002:347:610

5 Peroxidación Lípidos Radicales Libres Altera Sintesis de Prostaglandinas Embrión Feto/Placenta Deficiencia acido araquidónico y mioinositol Alteración de la transducción de la señal Anomalía Congénita Anatómica Reece EA,et al. Diabetes Mellitus in Pregnancy, 2nd Ed. New York:Livingstom, 1995

6 Teratogénesis Mediada por Nutrientes Diabetes pregestacional Diabetes gestacional Freinkel N. Diabetes 1980;29:1032

7 Anomalías Congénitas en Gestantes Diabéticas Con y Sin Control de Glicemia Preconcepcional Autores Control Anomalías Casos Anomalias Pedersen ,1% 363 7,4% Miller 58 22,4% 58 3,4% Furhman ,5% 292 0,8% Furhman ,2% 56 1,7% Goldman 31 9,6% 44 0,0% Kitzmiller 53 15,1% 46 2,2% Steel a 65 9,2% 78 3,9% Mills 279 9,0% 347 4,9% Damm 61 8,2% 193 1,0% Steel b ,1% 363 7,4% Kitzmiller ,0% 84 1,7% Wilhoite 123 6,5% 62 1,6% Reece EA,et al. Diabetes Mellitus in Pregnancy, 2nd Ed. New York:Livingstom, 1995

8 Diabetes Mellitus Es una enfermedad heterogenea, multifactorial, poligénica, caracterizada por disminución de la secreción de insulina (deficiente producción de las células beta) o deficiente acción de la insulina (resistencia a la insulina)

9 Diabetes Mellitus Glicemia en ayunas > 125 mg/dl (en más de una oportunidad) Glicemia 2 horas después de sobrecarga de glucosa > 199 mg/dl

10 Diabetes Gestacional (DMG) Hiperglicemia identificada por primera vez en el embarazo

11 Pacientes con DMG tienen riesgo aumentado de: Toxemia Muerte Fetal Macrosomia Fetal Parto por Cesarea Traumatismo obstétrico Trastorno metabólico neonatal Metzger BE, Coustan DR.Diabetes Care 1998; 21(suppl 2): B1617. Meltzer S, et al. Can Med Assoc J 1998; 159(suppl 8): S Persson B, Hanson U. Diabetes Care 1998; 21(suppl 2): B79 B84

12 Prediabetes Descendientes de padres diabéticos y/o hipertensos crónicos Historia previa de hiperglicemia (diabetes gestacional)

13 Diabetes Pregestacional Diabetes mellitus previo al embarazo actual

14 Embarazo complicado por diabetes : Prevalencia en Lima Prediabetes* 20% Diabetes gestacional 2% Diabéticas pregestacionales 0.1% * Historia familiar y/o intolerancia a la glucosa Pacora P y Nuñez O. Diabetes y embarazo. Obstetricia y Ginecologia (Pacheco J,editor). Segunda Edicion, Lima,Peru 2007

15 Prevalencia de la Diabetes Mellitus en Mujeres en el Perú Lugar Prevalencia Lima 9.9% Piura 5.0% Tarapoto 3.1% Ancash 2.0% Seclén S y col. Acta Medica Peruana 1999;XVII;No 1:8 12

16 Espermatozoide Oocito Zigote Williams SR.NEJM2002:347:610

17 Complicaciones del Embarazo Sucesos Embrión Muerte Teratogénesis Aborto Feto Muerte Restricción/crecimiento acelerado Defecto congénito Parto pretérmino Recién nacido e Infante Muerte Morbilidad Anomalía congénita Secuela neurológica Discapacidad Semanas de Gestación

18 Riesgo de Complicaciones Maternas en 636 diabéticas gestacionales (DG) y 31 diabéticas pregestacionales (DPG) Comparado con 5819 Gestantes no diabéticas. Hospital Nacional Madre Niño San Bartolomé. Lima Morbilidad materna OR ( IC 95% ) 2,44 DG (2,06 2,90) Amenaza de aborto 3,12 (2,11 4,62) Aborto espontaneo 3,06 (1,75 5,30) Infecciones 3,34 (2,72 4,10) DPG OR ( IC 95% ) 2,50 (2,42 2,51) 11,80 (4,25 30,97) 6,47 (1,65 25,34) 4,14 (1,76 9,48) Muerte neonatal 5,00 (2,33 10,50) 4,14 (1,76 9,48) Pacora P. Obstet Ginecol (Peru) 1996;42;2:10 20

19 Riesgo de Complicaciones Maternas en 636 diabéticas gestacionales (DG) y 31 diabéticas pregestacionales (DPG) Comparado con 5819 Gestantes no diabéticas. Hospital Nacional Madre Niño San Bartolomé. Lima DG OR ( IC 95% ) DPG OR ( IC 95% ) Infección urinaria 2,16 (1,68 2,78) 8,40 (3,81 18,31) Parto pretérmino 1,71 (1,14 2,55) 7,74 (2,81 20,15) Hemorragia >26 sem 2,01 (1,26 3,18) 7,28 (2,13 22,34) Placenta previa 4,06 (2,45 6,69) 14,72 (4,22 46,11) Polihidramnios 2,07 (1,08 3,92) 10,64 (2,50 38,05) Pacora P. Obstet Ginecol (Peru) 1996;42;2:10 20

20 Riesgo de Complicaciones Maternas en 636 diabéticas gestacionales (DG) y 31 diabéticas pregestacionales (DPG) Comparado con 5819 Gestantes no diabéticas. Hospital Nacional Madre Niño San Bartolomé. Lima Hipertensión arterial OR ( IC 95% ) 3,37 DG (2,74 4,14) Circular de cordón 2,53 (2,00 3,19) Parto cesarea 1,33 (1,08 1,63) DPG OR ( IC 95% ) 14,00 2,76 5,63 (6,49 30,41) (1,01 7,10) (2,55 12,56) Pacora P. Obstet Ginecol (Peru) 1996;42;2:10 20

21 Riesgo de Complicaciones Neonatales en 448 diabéticas gestacionales (DG) y 12 diabéticas pregestacionales (DPG) Comparado con 5790 Gestantes no diabéticas. Hospital Nacional Madre Niño San Bartolomé. Lima Morbilidad neonatal OR ( IC 95% ) 35,62 DG (27,89 45,52) DPG OR ( IC 95% ) 8,40 (3,81 18,31) Apgar bajo minuto 1 1,33 (0,91 1,95) 22,73 (6,45 82,70) Prematuridad 1,12 (1,26 3,18) 43,41 (11,80 172,23) Nenato GEG 6,03 (4,87 7,48) 4,71 ( 1,19 17,23) Neonato PEG 0,90 (0,51 1,57) 13,03 ( 3,28 48,01) Pacora P. Obstet Ginecol (Peru) 1996;42;2:10 20

22 Embarazo Complicado por la Prediabetes Diabetes Mellitus Exposición Embarazo Consecuencia Herencia Anatomia Privacion Social Trastorno de animo Metabolicas Toxinas Infecciones Vascular Semana 1 13 Semana Semana Postparto/ neonatal Defectos en placentación Anomalías anatómicas Anomalías placenta/anexos Infecciones maternas Infecciones fetales Abortos espontaneos Anomalías funcionales Partos pretérminos Falla placetaria Muerte fetal Obesidad gestacional Macrosomía fetal Hipertensión arterial Hemorragia Parto inducido/cesarea Desgarros perineales Morbilidad/muerte neonatal Anomalías congénitas Asfixia Sepsis

23 El Estadío Pre diabético

24 Diabetes Familiar en 2,215 gestantes del Hospital Nacional Docente Madre Niño "San Bartolomé" ( ) No diabetes familiar 89.4% 10.6% Diabetes Familiar Pacora P. Revista Medica Peruana 1994;Vol 66;No 351:63 67

25 Diabetes familiar y embarazo de riesgo 50 p < Porcentaje % (n=234) 38.6% (n=2215) 0 Diabetes familiar No diabetes familiar Pacora P. Revista Medica Peruana 1994;Vol 66;No 351:63 67

26 Diabetes familiar y feto grande (> 4 kg) 20 p < Porcentaje % (n=234) 11.7% (n=2215) 0 Diabetes familiar No diabetes familiar Pacora P. Revista Medica Peruana 1994;Vol 66;No 351:63 67

27 Diabetes familiar e historia de natimuerto 15 p < Porcentaje % (n=234) 6.1% (n=2215) 0 Diabetes familiar No diabetes familiar Pacora P. Revista Medica Peruana 1994;Vol 66;No 351:63 67

28 Parto por Cesarea en gestantes de bajo riesgo con PTOG normal p < Porcentaje % (n=80) 16.0% (n=982) 0 Diabetes familiar No diabetes familiar Pacora P. Revista Medica Peruana 1994;Vol 66;No 351:63 67

29 Desproporción cefalo pélvica en gestantes de bajo riesgo con PTOG normal 10 Porcentaje 5 9.7% (n=80) 5.6% (n=982) 0 Diabetes familiar No diabetes familiar Pacora P. Revista Medica Peruana 1994;Vol 66;No 351:63 67

30 Ganancia ponderal a las 40 semanas en gestantes de bajo riesgo con PTOG normal 15 Promedio ( kg) ± 4 (n=80) 10± 5 (n=982) 0 Diabetes familiar No diabetes familiar Pacora P. Revista Medica Peruana 1994;Vol 66;No 351:63 67

31 Conclusiones 1. Los descendientes de familiares diabéticos presentan un significativo mayor riesgo materno fetal independiente del valor de la glicemia en el embarazo.

32 Conclusiones 2. Las descendientes de familiares diabéticos presentan una mayor riesgo de presentar ganancia ponderal excesiva, parto por cesarea, desproporción feto pélvica y ruptura prematura de membranas

33 Analisis de regresión logística para establecer la relación entre complicación materna y varias variables,lima Variables R R IC 95% Valor p Variable aceptada Historia familiar de diabetes Variables no aceptadas: Edad materna, talla, obesidad historia previa de macrosomia/natimuerto, ganancia ponderal excesiva, glicemia, Hematocrito, sexo fetal, feto pequeño, feto grande para la edad gestacional

34 Analisis de regresión logística para establecer la relación entre parto por cesarea y varias variables,lima Variables R R IC 95% Valor p Variable aceptada Historia familiar de Diabetes Variables no aceptadas: Edad materna, talla, obesidad historia previa de macrosomia/natimuerto, ganancia ponderal excesiva, glicemia, Hematocrito, sexo fetal, feto pequeño, feto grande para la edad gestacional

35 La historia familiar de diabetes mellitus y/o hipertensión arterial identifica a la gestación con riesgo materno y perinatal aumentado Buzzio Y y col Anales de la Facultad UNMSM 2002;63 (Suppl):46.

36 Complicaciones maternas y perinatales de 644 gestantes nulíparas con historia familiar de diabetes (HFD) comparado con 9920 nulíparas sin HFD. Hospital San Bartolomé.Lima, Complicaciones Odds Ratio IC 95% Ausencia de cuidado prenatal 0,29 0,22 0,38 Inicio atención < 20 sem 1,32 1,11 1,57 Internamiento en actual gestación 2,65 1,66 4,18 Complicación materna 2,03 1,72 2,39 RPM > 24 horas 1,66 1,01 2,70 Recién nacido GEG 1,42 1,05 1,91 RPM:Ruptura prematura de membrana ;GEG: grande para la edad de gestación Buzzio Y y col Anales de la Facultad UNMSM 2002;63 (Suppl):46.

37 Complicaciones maternas y perinatales de 671 nulíparas con historia familiar de hipertensión arterial (HFH) comparado con 9893 nulíparas sin HFH. Hospital San Bartolomé, Lima, Perú Complicaciones Odds Ratio IC 95% Ausencia de cuidado prenatal 0,38 0,30 0,48 Inicio atención < 20 sem 1,32 1,11 1,57 Internamiento en actual gestación 2,04 1,23 3,34 Complicación materna 1,96 1,66 2,30 Inicio no espontaneo parto 1,39 1,14 1,70 Parto inducido 1,39 1,05 1,84 Buzzio Y y col Anales de la Facultad UNMSM 2002;63 (Suppl):46.

38 Complicaciones maternas y perinatales de 671 nulíparas con historia familiar de hipertensión arterial (HFH) comparado con 9893 nulíparas sin HFH. Hospital San Bartolomé, Lima, Perú Complicaciones Odds Ratio IC 95% Parto cesarea sin dilatación cervical 1,32 1,03 1,69 Parto vaginal espontaneo 0,77 0,64 0,92 Parto por cesarea 1,38 1,15 1,66 Parto pretérmino 1,77 1,37 2,28 Recién nacido < 2500 gr 1,88 1,45 2,44 Recién nacido pretérmino 1,73 1,34 2,22 Buzzio Y y col Anales de la Facultad UNMSM 2002;63 (Suppl):46.

39 Conclusiones 1. Las descendientes de familiares diabéticos y/o hipertensos arteriales crónicos constituyen un grupo de pacientes con aumentado riesgo materno y perinatal. Buzzio Y y col Anales de la Facultad UNMSM 2002;63 (Suppl):46.

40 Conclusiones 2. Las descendientes de familiares diabéticos y/o hipertensos arteriales crónicos debieran ser considerados prediabéticos y ser manejados con criterio de alto riesgo en el embarazo. Buzzio Y y col Anales de la Facultad UNMSM 2002;63 (Suppl):46.

41 La DMG no es reconocida en la mayoría de las mujeres diabéticas que embarazan La mayoría de las mujeres que han tenido un hijo y luego presentan la diabetes mellitus no han sido diagnosticadas de diabetes gestacional

42 Prediabetes y Mortalidad Perinatal 403 Mujeres diabéticas Marzo 1997 Marzo 1998 Cuestionario Edad 60 Edad Dx 54 No embarazo 59 Embarazaron Embarazos prediabéticos Diabetes gestacional 27 (7%) 1024 Recién nacidos vivos 22 Natimuertos 8 Muerte neonatal < 7 dias Wood S et al. Diabetes Care 2000;23;12:1752

43 Prediabetes y Mortalidad Perinatal Mortalidad perinatal 20 años antes del diagnóstico de diabetes mellitus ajustado para la edad Muerte OR IC 95% Perinatal Natimuerto 4,06 1,79 9,36 3,35 1,25 9,05 Wood S et al. Diabetes Care 2000;23;12:1752

44 Prediabetes y Mortalidad Perinatal Conclusión Existe un riesgo de muerte fetal y neonatal 20 años antes del diagnóstico de diabetes mellitus en la mujer Wood S et al. Diabetes Care 2000;23;12:1752

45 Patogénesis de la Diabetes Mellitus Genes Ambiente Ganancia de peso Grasa intra abdominal Resistencia a la insulina Defecto de las células β de los islotes Intolerancia a la glucosa

46 100 La Diabetes Mellitus es un Proceso Continuo Función de las células beta (%) Etapa latente y silenciosa Hiperglicemia postprandial Hiperglicemia en ayunas Aumenta el depósito de amiloide en los islotes y la función de las células beta se deteriora con el tiempo Prediabetes Diabetes mellitus Años a partir del diagnóstico 14

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49 Metabolismo Materno

50 Glicemia en ayunas de gestantes en el Hospital San Bartolomé, Jul Dic 1988 Glicemia Número de ( %) (mg/dl) gestantes Total 2, Glicemia en ayunas 67 ± 10 Media ± DE Acta Medica Peruana 1992;XVI, No 1: 39

51 Glicemia en Ayunas en el Embarazo Glucosa, mg/dl Edad Gestacional(semanas) Munive M. Tesis Bachiller UNMSM, 1956

52 Metabolismo en Condiciones de Ayuno p < 0.01 p < 0.01 p < 0.01 Concentración 0 Glucosa Aminoacidos Insulina 0 Mujeres no gestantes Mujeres gestantes

53 Metabolismo en Condiciones de Ayuno p < 0.01 p < 0.01 Concentración 0 Lípidos Cuerpos cetónicos 0 Mujeres no gestantes Mujeres gestantes

54 Metabolismo de la Glucosa en el Embarazo I. Primera mitad del embarazo: Mejoría de la tolerancia a la glucosa II. Segunda mitad del Embarazo: Disminución de la tolerancia a la glucosa III. Tercer trimestre del embarazo: Aparente mejoría de la tolerancia a la glucosa

55 I. Desnutrición acelerada: Primera mitad del embarazo 1. Disminución de la ingesta calórica por las nauseas : hcg 2. Mayor gasto enérgético: Tejidos nuevos 3. Aumento del plasma sanguineo 4. Disminución de aminoácidos gluconeogénicos: Alanina 5. Aumento de la filtración glomerular y disminución de la resorción tubular de glucosa

56 II. Resistencia a la Insulina y Anabolismo Facilitado: Segunda Mitad del Embarazo 1. Luego de la ingesta de alimentos aumenta los niveles de glucosa,insulina y trigliceridos 2. Los niveles de insulina post prandial aumentan con el progreso del embarazo: resistencia a la insulina 3. La insulina basal y en respuesta a una carga de glucosa son mayores en el embarazo y esta diferencia se incrementa con el progreso de la gestación

57 140 Glucosa (mg/dl) Gestantes No gestantes Insulina (uu/ml) am 1 pm 6 pm 12 pm Gestantes No gestantes Phelps et al.am J Obstet Gynecol 1981;140:730

58 700 Acidos grasos libres (umol/l) Gestantes No gestantes Trigliceridos (mg/dl) Gestantes No gestantes 0 8 am 1 pm 6 pm 12 pm Phelps et al.am J Obstet Gynecol 1981;140:730

59 Cuáles son los valores normales de Glicemia Materna en el Embarazo?

60 Glicemia Materna en el Tercer Trimestre en Embarazos Normales 66 Gestantes caucásicas no obesas, no diabéticas. Unidad Perinatal,Univ. Florencia Junio 1998 Dic 1999 Biometría Feta (US) Semana 22, 28, 32 y Mujeres c/ parto sem RN vivo sin anomalía Tres comida Perfil glicémica diario: glucómetro Semana 28 a 38 No cambio estilo de vida No restricción dietética Parreti E et al. Diabetes Care 2001; 24:

61 Características Maternas y Neonatales Edad Materna (años) 30.0 (24 40) IMC (kg/m 2 ) 21.0 (18 25) Edad gestacional al test 50 g (sem) 26.4 (24 28) Glucosa 1 h (mg/dl) ± 15.7 Complimiento (%) 96.9 ± 2.0 Ganancia ponderal gestacional (kg) 8.7 (7 12) Parto por cesarea 8 (15.7) Peso al nacer (g) 3,301.5 ± Neonato AEG 44 (86.3) Neonato GEG 4 (7.8) Neonato PEG 3 (5.9) Números son promedio (rango), media ± DE, ó n (%) Parreti E et al. Diabetes Care 2001; 24:

62 Glicémia Materna en 51 Gestantes Normales Glicemia (mg/dl) Semana de Gestación :00 9:0010:0012:0013:0014:0016:0018:0020:0021:0022:00 0:00 2:00 4:00 6:00 Hora Parreti E et al. Diabetes Care 2001; 24:

63 Glicemia Materna en el Tercer Trimestre en 51 Embarazos Normales Glicemia materna diario Semana 28 Semana 30 Semana 32 Semana 34 Semana 36 Semana ± 5.2 mg/dl 71.9 ± 5.7 mg/dl 72.3 ± 5.3 mg/dl 73.4 ± 4.9 mg/dl 75.0 ± 5.4 mg/dl 77.4 ± 4.7 mg/dl 78.3 ± 5.4 mg/dl La glicemia postprandial nunca fue > 110 mg/dl Parreti E et al. Diabetes Care 2001; 24:

64 Existe una correlación importante entre la glciemia postprandial con el crecimiento fetal de tejidos insulinosensibles y, en particular, entre la glucemia 1 h postprandial y la AC fetal. Parreti E et al. Diabetes Care 2001; 24:

65 La glicemia en el embarazo debe considerarse como un fenómeno continuo que oscila desde el metabolismo normal de la glucosa a la diabetes franca. Las consecuencias clínicas de la hiperglicemia debe entenderse como una exageración de los mecanismos que también ocurren en los embarazos normoglicémicos Parreti E et al. Diabetes Care 2001; 24:

66 Glicemia Materna y Obesidad Fetal Glicemia Sensib. Especif. VPP VPN Ayunas > 79 mg/dl 21.6% 83.8% 21.7% 83.7% 2 horas > 110 mg/dl 20.7% 85.3% 22.8% 83.8% Pacora P. Ginecol Obstet (Peru) 1993;Vol XXXIX;17:45.

67 III. Fenómeno del Robo Fetal en el tercer trimestre del embarazo En gestantes con macrosomía fetal puede observarse una aparente mejoría en la PTOG después de las 35 semanas (PTOG plana) Puede ser demostrada por niveles elevados de insulina (>15 uu/dl) o glucosa (> 50 mg/dl) en líquido amniótico

68 Por qué la hiperglicemia?

69 Hiperglicemia Ocurre por incapacidad de la gestante de producir suficiente insulina para compensar las necesidades incrementadas de nutrientes durante la gestación, la aumentada adiposidad durante el embarazo, y las hormonas anti insulina: Lactógeno placentario Prolactina Cortisol y Progesterona

70 Nutrición Fetal

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72 Prediabetes y Diabetes Mellitus

73 Clasificación de la Hiperglicemia y la Diabetes Mellitus (OMS, 1985) I II III IV V Diabetes Mellitus Diabetes Secundaria Diabetes Gestacional Intolerantes a la glucosa Grupos de Riesgo A. Pre diabetes: ej. ambos padres diabéticos B. Potencialmente diabéticos: ej. historia previa de de intolerancia a la glucosa

74 Clasificación de la Hiperglicemia y la Diabetes Mellitus (OMS, 1985) I II III IV V Diabetes Mellitus Diabetes Secundaria Diabetes Gestacional Intolerantes a la glucosa Grupos de Riesgo Diabetes Mellitus Pre Diabetes

75 Riesgo de desarrollar diabetes mellitus Frecuencia Ambos padres diabéticos 50% Un padre diabético 20% Un hermano diabético 20% Gemelo identico diabético 90% Fujimoto W. Prevention of NIDDM. Japan Diabetes Foundation Publication Series No 1, 1992, p.34

76 Patogénesis de la Diabetes Mellitus Genes Ambiente Ganancia de peso Grasa intra abdominal Resistencia a la insulina Defecto de las células β de los islotes Intolerancia a la glucosa

77 Prevalencia de la Diabetes Mellitus en Mujeres en el Perú Lugar Prevalencia Lima 9.9% Piura 5.0% Tarapoto 3.1% Ancash 2.0% Seclén S y col. Acta Medica Peruana 1999;XVII;No 1:8 12

78 Conclusiones 1. Los descendientes de familiares diabéticos presentan un significativo mayor riesgo materno fetal independiente del valor de la glicemia en el embarazo.

79 Conclusiones 2. Las descendientes de familiares diabéticos presentan una mayor riesgo de presentar ganancia ponderal excesiva, parto por cesarea, desproporción feto pélvica y ruptura prematura de membranas

80 Conclusiones 3. Las descendientes de familiares diabéticos deben seguir un regimen nutricional apropiado que les evite desarrollar la obesidad gestacional, la desproporción feto pélvica y la obesidad fetal

81 Patogénesis de la Diabetes Mellitus Genes Ambiente Ganancia de peso Grasa intra abdominal Resistencia a la insulina Defecto de las células β de los islotes Intolerancia a la glucosa

82 Cuál es el Criterio para la Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa en el Embarazo?

83 Características de las Gestantes Estudiadas con PTOG Sobrecarga de Glucosa 50 gramos (Pacora) 3 75 gramos (Pacora) gramos (Quiroz) gramos (O'Sullivan) 2 Número de gestantes 1384 Edad (años, rango) 24 ± 5 (15 34) Paridad Raza Mestiza Mestiza Mestiza Caucásica 60% Negra 40% 26 ± 5 (15 40) 27.0 (No consig) 24.0 (13 44) Talla (cm, x ± DE) Diabetes familiar 154 ± ± No consignado No No No 9.6% Factores de riesgo* No No No Sí *Historia de natimuertos, prematuridad, toxemia, fetos macrosómicos. 1.Diagnóstico 1982, Vol 10, No 5: Diabetes Vol 13: Am J Obst Gyn 2002;187;6;S77:Abst.59

84 Glicemia (mg/dl) Glicemia Materna en Gestantes Peruanas con 50, 75 y 100 gramos de Glucosa en semana 24 a Ayuna 1 hora 2 horas 3 horas Hora 100 gramos (n=1,384) 75 gramos (n = 454) 50 gramos (n=66) Pacora P, Huiza L y Santivañez A, 2001

85 Grados de Hiperglicemia luego de PTOG En el embarazo con 75 gramos Grados de Hiperglicemia I II III Glicemia en ayunas (mg/dl) Glicemia 1 hora (mg/dl) Glicemia 2 horas (mg/dl) I = glicemia promedio + 1 DE II= glicemia promedio + 2 DE III = glicemia promedio + 3 DE

86 Niveles de Hiperglicemia en el Embarazo Meta Analisis Nivel de Hiperglicemia Ayunas (mg/dl) hora (mg/dl) horas (mg/dl) Pacora P, Huiza L y Santivañez A, 2001

87 Diagnóstico de la Hiperglicemia y la Diabetes en el Embarazo 1) Dos valores de glicemia plasmática durante la PTOG) igual o mayor a: Ayunas, 80 mg/dl 1 hora, 130 mg/dl 2 horas, 110 mg/dl 2) Glicemia post prandial > 110 mg/dl 3) Desarrollo fetal anormal y la PTOG normal: a) Insulina en líquido amniótico > 10 uu/ml b) Glucosa en líquido amniótico > 50 mg/dl.

88 Diagnóstico de la Hiperglicemia y la Diabetes en el Embarazo 4) Después del parto: a) Glicemia en ayunas > 90 mg/dl b) insulina en cordón umbilical > 15 uu/dl 5) En caso de muerte perinatal, la autopsia encuentra hiperplasia e hipertrofia de: a) glandulas adrenales b) islotes de Langerhans c) células intersticiales de gonadas

89 La prueba de tolerancia oral a la glucosa nos permite identificar embarazos con riesgos de complicaciones

90 Criterio Para el Diagnóstico de Hiperglicemia y Diabetes en el Embarazo Nivel de Hiperglicemia OMS Ayunas (mg/dl) hora (mg/dl) horas (mg/dl) Dos o más valores elevados en PTOG con 75 gramos y dos horas de duración. Si glicemia en ayunas es > 125 mg/dl ó glicemia postprandial es > 200 mg/dl,considerar a la paciente diabética y no requiere PTOG para el diagnóstico.

91 Hiperglicemia y Complicaciones Maternas en 1,006 gestantes peruanas sin factor de riesgo para diabetes. Porcentaje % (n=837) p < % (n=123) p < % (n=37) p < % (n=9) Normal Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Hiperglicemia

92 Hiperglicemia y parto por cesarea en 1,006 gestantes peruanas sin factor de riesgo para diabetes. 40 p < p < 0.05 p < 0.05 Porcentaje % (n=837) 22.0% (n=123) 24.3% (n=37) 33.3% (n=9) Normal Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Hiperglicemia

93 Hiperglicemia y cesarea por desproporción feto pélvica en 1,006 gestantes peruanas sin factor de riesgo para diabetes Porcentaje % (n=837) 8.1% (n=123) 10.8% (n=37) 0% (n=9) Normal Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Hiperglicemia

94 Hiperglicemia y feto grande para la edad de gestación en 409 neonatos de gestantes peruanas sin factor de riesgo para diabetes. 30 p < 0.05 Porcentaje % (n=354) 10.6% (n=40) 10.8% (n=10) 22.2% (n=5) Normal Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Hiperglicemia

95 Empleo del Criterio Materno Fetal en la PTOG en la Población General de Gestantes

96 Criterio Materno Fetal (CMF) Vs. Criterio OMS : Detección de Complicaciones Maternas y Perinatales en 3,270 Gestaciones con Feto Unico Resultado Prevalencia Sensib Especific VPP(+) VPN ( ) Morbil. materna 62,2% CMF OMS Hipertensión art. 16,0% CMF OMS Morbil. neonatal 44,6% CMF OMS Neonato GEG 16,1% CMF OMS 18,6% 3,9% 23,4% 3,5% 17,7% 4,4% 18,8% 4,6% 90,9% 97,9% 86,2% 96,8% 86,3% 97,5% 85,6% 97,0% 77,3% 59,6% 78,6% 33,9% 23,4% 86,2% 20,0% 81,6% 46,6% 59,6% 55,4% 59,0% 19,8% 84,0% 23,5% 83,6% Pacora P y col. XIV Congreso Peruano Obstet Ginecol 2002, Abst 55, pag.33 34

97 Clasificación de la Diabetes en el Embarazo 1. Prediabetes (Riesgo estadístico aumentado) a) Familiares de pacientes plurimetabólicos b) Intolerancia a la glucosa previa con/sin embarazo 2. Diabetes gestacional 3. Diabetes pregestacional a) No insulino dependiente (tipo 2) b) Insulino dependiente (tipo 1)

98 Criterio Para el Diagnóstico de Hiperglicemia y Diabetes en el Embarazo Criterio Materno Fetal OMS Ayunas (mg/dl) hora (mg/dl) horas (mg/dl) Dos o más valores elevados en PTOG con 75 gramos y dos horas de duración. Si glicemia en ayunas es > 125 mg/dl ó glicemia postprandial es > 200 mg/dl,considerar a la paciente diabética y no requiere PTOG para el diagnóstico.

99 Conclusiones Todo criterio de normalidad en el embarazo debe considerar el resultado materno fetal. Los valores de glicemia en el embarazo depende principalmente de factores genéticos y ambientales.

100 Conclusiones 3. Existe una relación directa entre el nivel de hiperglicemia y el riesgo materno perinatal.

101 Factores de Riesgo para la Diabetes en el Embarazo

102 Factores de Riesgo para Diabetes 1. Edad mayor de 30 años 2. Obesidad 3. Historia familiar de diabetes 4. Historia de intolerancia a la glucosa 5. Hipertensión arterial 6. Historia de natimuertos 7. Historia de fetos macrosómicos 8. Historia de malformación congénita

103 Factores de Riesgo para Diabetes 9. Historia de prematuridad o Amenaza 10. Historia de preeclampsia en multípara 11. Polihidramnios 12. Historia de traumatismo obstétrico 13. Infección genito urinaria recurrente 14. Ganancia ponderal excesiva 15. Placenta previa

104 Factores de Riesgo Complicación de la prediabetes

105 Es importante el diagnóstico antenatal de la prediabetes?

106 Riesgo Relativo de Preeclampsia y Cesarea en 849 Gestantes Hiperglicémia Comparado con 44,812 Gestantes Normoglicémicas. Hospital San Bartolomé, Lima Preeclampsia RR IC 95% Cesarea

107 Riesgo Relativo de Parto Pretérmino, Feto Grande, Muerte Fetal y Muerte Perinatal en 849 Gestantes Hiperglicémicas Comparado con 44,812 Gestantes Normoglicémicas. Hospital San Bartolomé, Lima Parto Pretérmino RR IC 95% Feto Grande EG Muerte Fetal Muerte Perinatal

108 Traumatismo Obstétrico Caso Peso RN Observación 4900 gr DG no TX. Paralisis permanete plexo 1 raquial,simpático, hemidiafragma gr DG no TX. Paralisis III par craneal. Resuelto en 4 meses gr DG no TX. Fractura de clavícula gr DG no TX. Fractura de clavícula gr DG con dieta. Leve paralisis braquial. Se resolvió en 2 semanas gr DG con insulina.fractura de clavícula Adams K et al. Am J Obstet Gynecol 1998;178:

109 Mujeres con intolerancia gestacional a la glucosa tienen mal pronóstico 9,471 Gestantes semanas 84 Maternidades, Tianjin,China Dicembre 1988 Diciembre 1999 Test 50 gr > 140 mg/dl PTOG 75gr 154 (1,6%) Yang X et al.diabetes Care 2002 ;25(9):

110 Riesgo en 102 gestantes hiperglicémicas comparado con 302 gestantes normales OR IC 95% R.P.M. fetales 10,07 2,90 34,93 Nacimiento pretérmino 6,42 1,46 28,34 Presentación podálica 3,47 1,11 10,84 Neonato GEG 2,42 1,07 5,46 Ajustado para la edad materna, IMC pre gravídico, nivel de atención y otros facores confusores Yang X et al.diabetes Care 2002 ;25(9):

111 Mujeres con intolerancia gestacional a la glucosa tienen mal pronóstico Conclusión La presencia de intolerancia a la glucosa en el embarazo es predictor de complicaciones perinatales Yang X et al.diabetes Care 2002 ;25(9):

112 Historia Natural de la Hiperglicemia en el Embarazo

113 Caso Clínico: Resumen Mujer fumadora, madre hipertensa,esposo prediabético Edad, años Peso, kg GA, mg/dl ND Hipertensión ND Si Si No Obesidad No Si Si Si PTOG anormal ND ND No Si Peso RN,gr < ND : No disponible

114 Caso Clínico: Lección a Recordar La hiperglicemia ocurre en descendientes de familiares con el sindrome metabólico Glicemia en ayunas > 79 mg/dl identifica a estas personas, quienes presentan además mayor riesgo de fetos grandes. La PTOG disminuida se asocia con la edad, la obesidad, la hipertensión arterial. PTOG normal no descarta la obesidad fetal

115 La diabetes mellitus nos ha enseñado muchas lecciones: Una de ellas es la implicancia de los nutrientes y el ambiente materno para el desarrollo fetal. Este conocimiento va más allá de la diabetes en el embarazo. Se extiende a todos los embarazos y a todas las generaciones. Freinkel N. Of Pregnancy and Progeny. Diabetes 1980;29:1032

116 Manejo de la Prediabetes/Diabetes en el Embarazo

117 Manejo de la Hiperglicemia/Diabetes Gestacional I. Medidas Generales II. Medidas Específicas

118 I. Medidas Generales 1. Establecer el estado nutricional 2. Determinación de la edad gestacional 3. Ultrasonografía: 8 14 semanas semanas semanas 4. Ecocardiografía semanas 5. Determinar presencia de infecciones subclínicas

119 I. Medidas Generales 6. Realizar examen oftalmológico: retinopatía 7. Determinar proteinas en orina de 24 horas: Proteina mayor de 400 mg/24 horas antes de las 20 semanas en ausencia de infección urinaria es diagnóstico de nefropatía. 8. Determinar creatinina sérica desde la primera consulta : Si creatinina sérica > 0.8 mg/dl, solicitar una depuración de creatinina.

120 II. Medidas Específicas 1. Educación nutricional y diabetológica de la paciente y su familia 2. Actividad física y ejercicio 3. Autocontrol domiciliario de la glicemia 4. Empleo de insulina 5. Control prenatal 6. Atención de las complicaciones 7. Atención del parto 8. Parto por cesarea 9. Control post parto

121 Los valores de glucosa aceptados como normales en el embarazo son: glicemia en ayunas < 80 mg/dl y glicemia post prandial < 120 mg/dl.

122 Si luego de dos semanas de tratamiento nutricional y actividad física, la paciente no logra normalizar la glicemia, se iniciará la administración de insulina

123 Empleo de Insulina Nosotros empleamos un sistema de cuatro inyecciones por día, considerando que el total de requerimiento de insulina es: Semana 6 18 : 0.7 U/Kg Semana 18 26: 0.8 U/Kg Semana 26 36: 0.9 U/Kg Semana 36 41: 1.0 U/Kg

124 Control Prenatal A partir de las 28 semanas de gestación la paciente debe registrar diariamente los movimientos fetales. La prueba no estresante y/o el perfil biofísico debe solicitarse a partir de la semana 36 si la paciente presenta: Historia de natimuerto Preeclampsia Disminución de movimientos fetales Inadecuado control glicémico

125 Internamiento Antenatal La paciente debe ser hospitalizada si presenta alguno de los siguientes hallazgos: 1) Inadecuado control glicémico. 2) Disminución de los movimientos fetales. 3) Pre eclampsia. 4) Perdida de sangre o líquido por vagina. 5) Fiebre. 6) Contracción uterina pretérmino (una cada 10 minutos)

126 Amenaza de Parto Pretérmino 1. Hidratación por via oral con agua destilada 2. Determinación de glicemia 3. Medir la longitud del cervix (ultrasonido) 4. Evaluar el estado fetal (perfil biofísico) 5. Si cervix < 2.5 cm y PBF < 8: amniocentesis 6. Consentimiento informado de la paciente 7. Enviar Liquido Amniotico para cultivo, cuenta de leucocitos, tinción gram y glucosa

127 Amenaza de Parto Pretérmino 7. Si se descarta FIRS, los betamiméticos y corticoides deben emplearse con cuidado 8. S04 Mg : 4 gr EV dosis de carga x 15 minutos 2 4 gr EV/hora de infusión continua Vigilar signos de toxicidad por magnesio 9. Luego de 2 horas de cese de las contracciones uterinas: Salbutamol 4 mg VO c/6 h 10. Manejo en multidisciplinario: sedación, nutrición, antibióticos,insulina

128 Atención del Parto 1. Manejo en equipo. 2. Si se emplea una solución intravenosa: 70 meq de ClNa en cada litro de dextrosa al 5%. 3. No exceder de 40 gotas/min (6 g de glucosa/hora) 4. En diabéticas, la vigilancia de la glucosa debe realizarse cada hora. 5. Mantener la glicemia < 120 mg/dl.

129 Vigilancia Epidemiológica Post parto

130 Factores de asociados al desarrollo de diabetes en diabéticas gestacionales 1. Severidad de la hiperglicemia 2. La necesidad de insulina 3. El diagnóstico antes de las 20 semanas 4. Presencia de obesidad 5. Persitencia de hiperglicemia postparto 6. El mayor tiempo desde el diagnóstico de diabetes gestacional Ryan EA, 2000

131 30% a 70% de mujeres desarrollaron diabetes mellitus 50 años después del diagnóstico de diabetes gestacional Ryan EA, 2000

132 Diabetes Mellitus en Diabéticas Gestacionales Hispanoparlantes Tiempo Frecuencia Primer año 10% Cinco años 47% 15 años 40% Jovanovic L, 2000

133 Desarrollo de Enfermedad Coronaria y Apoplejia en Diabéticas Gestacionales Se estima que de 1000 diabeticas gestacionales, a la edad de 60 años 81 mujeres habrán tenido un infarto cardiaco o un ataque de apoplejía cerebral Jovanovic L, 2000

134 Enfermedad Crónica en Mujeres Hiperglicémicas luego de parir un Feto Macrosómico Tiempo de Seguimiento 5 años (n=60) 10 años (n=62) 15 años (n=30) Edad, años ± DE 30 ± 4 44± 5 49± 8 Obesidad 17% (10) 65%(40) 83% (25) Hipertensión arterial 0 10% (6) 37% (11) PTOG anormal 7% 10% (6) 37% (11) Hiperglicemia 7% 6% (4) 20% ( 6) Diabetes mellitus 0 4% (2) 17% ( 5) Pacora P y col.boletin Sociedad Peruana de Endocrinología 1993,p.13.Abst. 4.15

135 Conclusiones

136 Conclusiones 1. La prediabetes y la diabetes mellitus son condiciones de salud que se asocian y se presentan durante el embarazo en grupos familiares

137 Conclusiones 2. El diagnóstico y el tratamiento de la prediabetes y la diabetes mellitus durante la gestación permite disminuir la morbi mortalidad perinatal

138 Conclusiones 3. El diagnóstico de la gestante con prediabetes/diabetes permite realizar un programa de prevención primaria de la enfermedad vascular y sus complicaciones

139 Conclusiones 4. Identificando y tratando la prediabetes/ diabetes gestacional, el obstetra se convierte en un profesional lider en la mejora del estado de salud de la Mujer, del niño y de la familia.

140 Espectro Subclínico Clínico de la Prediabetes Diabetes infertilidad Sindrome Ovario Poliquístico Abortos recurrentes Intolerancia a la glucosa Hiperinsulinemia Obesidad Hipofibrinolisis Prediabetes Diabetes Mellitus Diabetes gestacional Hipertensión arterial Colesterol HDL hipertrigliceridemia 7 veces mayor Riesgo de Enfermedad cardiovascular

141 Embarazo complicado con diabetes mellitus: Experiencia en Hospital San Bartolomé. Lima,

142 Prevalencia de diabetes mellitus en 47,596 embarazos en Hospital San Bartolomé, Lima, Perú, Historia familiar de diabetes 4500 ( 9,5%) Intolerancia a la glucosa (DG)* 211 ( 0,4%) Diabetes mellitus 71 ( 0,1%) * Diabetes gestacional o prediabetes

143 Herencia

144 Historia Familiar 2 hermanas sanas 1 hermano sano 2 hermanas sanas Cesarea Pelvis Estrecha Accidente Cerebro vascular Cesarea Hipertensión Cesarea Pelvis Estrecha Hipertensión Diabetes mellitus RN Encefalopatía Hipóxica Isquémica Preeclampsia severa, 38 sem

145 Pacora P y col. Anales Facultad UNMSM 2005;66 (suppl 1):S60 Historia familiar y Resultado Perinatal en 16,960 Gestantes Nuliparas Peruanas. Hospital San Bartolomé, Lima Prevalencia Internamiento antenatal Morbilidad Materna Hipertension arterial Diabetes mellitus Epilepsia Embarazo gemelar Neoplasia Alergias Otras 11,2% 2,4 (1,9 3,0) 1,8 (1,6 2,0) 10,1% 1,9 (1,5 2,5) 1,6 (1,4 1,8) 1,1% 1,2 (0,5 1,6) 0,4 (0,2 0,9) 7,6% 1,4 (1,1 1,9) 1,2 (0,5 1,6) 2,6% 1,8 (1,3 2,6) 1,6 (1,4 1,9) 1,0% 1,8 (1,3 2,4) 1,8 (1,3 2,4) 2,0% 2,3 (1,5 3,6) 1,6 (1,3 2,0)

146 Historia familiar y Resultado Perinatal en 16,960 Gestantes Nuliparas Peruanas. Hospital San Bartolomé, Lima Cesárea Peso Neonato < 2,5 kg Muerte Neonatal Hipertension arterial Diabetes mellitus Epilepsia Embarazo gemelar Neoplasia Alergias Otras 0,7 (0,5 0,9) 0,6 (0,4 0,8) 0,7 (0,4 1,5) 1,1 (1,1 1,3) 0,4 (0,3 0,6) 0,9 (0,5 1,8) 0,8 (0,6 1,2) 8,5 (4,6 15,7) 1,1 (0,2 5,5) 1,3 (1,2 1,5) 1,1 (0,8 1,3) 1,9 (1,0 1,4) 1,2 (1,1 1,4) 1,3 (0,9 1,7) 2,1 (1,1 3,9) 0,8 (0,5 1,3) 0,5 (0,2 1,2) 0,4 (0,1 1,2) 1,4 (1,1 1,8) 1,4 (0,9 2,0) 0,4 (0,1 1,2) Pacora P y col. Anales Facultad UNMSM 2005;66 (suppl 1):S60

147 Historia familiar y Riesgo Materno Conclusiones La presencia de enfermedad familiar en la madre aumenta significativamente el riesgo de complicaciones maternas y el parto por cesárea. El cuidado prenatal disminuye el riesgo neonatal en las enfermedades hereditarias de etiología ambiental. El cuidado prenatal no disminuye el riesgo neonatal en las enfermedades hereditarias de probable etiología genética. Pacora P, Ingar W, Ayala M, Buzzio Y,Huiza H. Anales Fac Med UNMSM 2005

148 Riesgo de 4500 embarazos con diabetes familiar comparado con 37,910 embarazos sin historia familiar de enfermedad vascular. Lima Complicación OR Valor p Internamiento prenatal 1,85 0,001 Parto inducido 1,42 0,001 Parto por cesárea 1,16 0,01 Parto prematuro 1,13 0,01 Ausencia de CPN 0,50 0,01 Muerte fetal 0,87 0,05 Mortalidad fetal > sem 22 0,51 0,01 Muerte neonatal precoz 0,65 0,01 Mortalidad perinatal 0,77 0,01

149 Riesgo materno en 211 prediabeticas y 72 diabeticas pregestacionales comparado con 47,314 embarazos no diabéticos. Lima Complicación OR Valor p Internamiento prenatal Prediabetica 1,38 0,001 Diabetica 3,40 0,001 Bacteriuria asintomática Prediabetica 11,0 0,001 Diabetica 41,0 0,001 Oligohidramnios Prediabetica 6,00 0,01 Diabetica 3,00 0,01 Polihidramnios Prediabetica 2,80 0,01 Diabetica 5,80 0,001

150 Riesgo materno en 211 prediabeticas y 72 diabéticas pregestacionales comparado con 47,314 embarazos no diabéticos. Lima Complicación OR Valor p Preeclampsia Prediabetica 0,69 0,05 Diabética 2,10 0,001 Hipertension pregestacional Prediabetica 0,0 Diabética 7,25 0,001 RPM Prediabetica 0,40 0,01 Diabética 0,0 Infección vaginal Prediabetica 0,29 0,01 Diabética 0,34 0,01 Sufrimiento fetal intraparto Prediabetica 0,40 0,001 Diabética 0,0

151 Riesgo materno en 211 embarazos de prediabeticas y 72 diabeticas gestacionales comparado con 47,314 embarazos sin diabéticos. Lima Complicación OR Valor p Parto inducido Prediabetica 1,24 0,001 Diabética 1,76 0,001 Parto por cesárea Prediabetica 1,92 0,01 Diabética 2,34 0,001 Parto prematuro Prediabetica 1,42 0,01 Diabética 3,73 0,001 Corioamnionitis Prediabetica 0,40 0,01 Diabética 0,0

152 Riesgo perinatal de 208 hijos de madres prediabeticas y 69 hijos de madres diabéticas comparado con 47,160 hijos de madres no diabéticas. Hospital San Bartolomé,Lima Complicación OR Valor p Morbilidad Prediabetica 1,05 N.S. Diabética 2,02 0,001 Distocia de hombros Prediabetica 2,00 0,001 Diabética 12,00 0,001 Prematuridad Prediabetica 1,45 0,01 Diabética 3,57 0,001 GEG Prediabetica 1,59 0,001 Diabética 2,95 0,001

153 Riesgo perinatal de 208 hijos de madres prediabeticas y 69 hijos de madres diabéticas comparado con 47,160 hijos de madres no diabéticas. Hospital San Bartolomé,Lima Complicación OR Valor p Bajo peso al nacer Prediabetica 2,70 0,001 Diabética 3,30 0,001 PEG Prediabetica 1,59 0,01 Diabética 0,47 0,01 Sepsis bacteriana Prediabetica 0,71 0,05 Diabética 1,62 0,01 Anomalía congénita Prediabetica 3,17 0,01 Diabética 1,96 0,01

154 Riesgo perinatal de 209 hijos de madres prediabeticas y 69 hijos de madres diabéticas comparado con 47,160 hijos de madres no diabéticas. Hospital San Bartolomé,Lima Complicación OR Valor p Muerte fetal > 0,5kg Prediabetica 1,27 0,05 Diabética 3,85 0,001 Mortalidad fetal > 1 kg Prediabetica 1,90 0,01 Diabética 5,78 0,01 Muerte neonatal precoz Prediabetica 0,70 0,10 Diabética 4,26 0,01 Mortalidad perinatal Prediabetica 0,89 0,10 Diabética 3,51 0,01

155 Embarazo complicado con diabetes mellitus: Experiencia en Lima : RESUMEN La prevalencia es del 10% del total de embarazos en Lima

156 Embarazo complicado con diabetes mellitus: Experiencia en Lima : El Manejo Interdisciplinario 2)En embarazos con diabetes gestacional Disminuye la severidad de las complicaciones maternas Disminuye el riesgo de morbilidad neonatal comparado con la población no diabética Disminuye la mortalidad perinatal comparado con la población no diabética.

157 Embarazo complicado con diabetes mellitus: Experiencia en Lima : El Manejo Interdisciplinario 2) En embarazos con intolerancia a la glucosa o diabetes gestacional Disminuye la severidad de las complicaciones maternas Disminuye el riesgo de morbilidad neonatal comparado con la población no diabética Disminuye la mortalidad perinatal comparado con la población no diabética.

158 Embarazo complicado con diabetes mellitus: Experiencia en Lima : El Manejo Interdisciplinario 3) En embarazos con diabetes pregestacional Disminuye la severidad de las complicaciones maternas Disminuye el riesgo de morbilidad neonatal comparado con la población no diabética La mortalidad perinatal comparado con la población no diabética esta incrementada

159 Embarazo complicado con diabetes mellitus: Experiencia en Lima : RESUMEN A fin de disminuir la mortalidad perinatal en el hijo de madre diabética pregestacional se requiere intervenir en la etapa preconcepcional

160 La diabetes mellitus nos ha enseñado muchas lecciones: Una de ellas es la implicancia de los nutrientes y el ambiente materno para el desarrollo fetal. Este conocimiento va más allá de la diabetes en el embarazo. Se extiende a todos los embarazos y a todas las generaciones. Freinkel N. Of Pregnancy and Progeny. Diabetes 1980;29:1032