Enfrentándonos con la endometriosis profunda. Lo que el radiólogo debe conocer.

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1 Enfrentándonos con la endometriosis profunda. Lo que el radiólogo debe conocer. Poster no.: S-0459 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: J. Mesa Garcia, N. Hormaza Aguirre, A. Urresola Olabarrieta, B. Canteli Padilla, R. Gonzalez Sanchez, M. Bringas Veiga ; Barakaldo/ES, Bilbao/ES, Baracaldo/ES Palabras clave: Procedimiento diagnóstico, RM-Imagen Funcional, Genital / Aparato reproductor femenino DOI: /seram2014/S-0459 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 30

2 Objetivo docente - Revisar la anatomía de la pelvis femenina para entender mejor la definición de endometriosis profunda y sus posibles localizaciones. - Describir el protocolo que utilizamos en nuestro hospital para el estudio de la endometriosis profunda teniendo en cuenta tanto la preparación de la paciente como las secuencias utilizadas y el uso de contraste en caso de dudas diagnósticas. - Demostrar la importancia del radiólogo en esta patólogia, no sólo realizando un diagnóstico adecuado sino también siendo una gran herramienta de apoyo para la planificación terapeútica. - Describir los hallazgos característicos de la endometriosis profunda en la RM y dar algunos ejemplos de localizaciones atípicas. Revisión del tema INTRODUCCIÓN: La endometriosis es la presencia de tejido endometrial funcional localizado fuera del útero. Tiene una prevalencia de un 5-20 % afectando a mujeres en edad fértil. Su localización más frecuente son los ovarios, seguido de la afectación peritoneal (pélvica superficial) y por último la afectación profunda. La endometriosis profunda, también llamada endometriosis infiltrante profunda, se define como la presencia de implantes edometriósicos localizados >5 mm por debajo de la superficie peritoneal. Es una enfermedad ginecológica importante que si bien puede ser asintomática, se asocia comunmente a síntomas como la dispareunia, la dismenorrea, el dolor pélvico crónico y clínica urinaria. Debido a que la cirugía sigue siendo el tratamiento más importante de esta patología, la valoración preoperatoria es de suma importancia, siendo la RM la técnica diagnóstica no invasiva de elección. Página 2 de 30

3 Hay varias formas de clasificar la endometriosis. La más utilizada es la revisada por la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (rasrm). Esta se basa en la localización de los implantes (superficial o profunda; en el ovario o en el peritoneo), la extensión y su calidad (finos o densos). Para cada uno de estos parámetros se van sumando puntos quedando la clasificación como vemos en la figura ( Fig. 1 on page 8). Por esto, el radiólogo juega un papel muy importante en el diagnóstico de esta patología, debiendo describir de forma minuciosa la localización y las características de las lesiones endometriósicas de cara a estadiar adecuadamente la patología y según esto decidir el tratamiento adecuado. Las otras formas de clasificación se basan en los hallazgos por laparoscopia, que es una técnica invasiva y no exenta de complicaciones. ANATOMIA: Antes de hablar de los hallazgos de la endometriosis profunda en la RM, es importante recordar la anatomía de la pelvis femenina para entender mejor sus posibles localizaciones. La pelvis femenina podemos dividirla en 3 compartimentos: - Compartimento anterior (Fig. 2 on page 8) Contiene la vejiga y la uretra. La cúpula vesical está cubierta por peritoneo que al crear un pliegue anterior con la pared pélvica conforma el espacio prevesical (o de Retzius) y un pliegue posterior sobre el útero conocido como receso vesicouterino conformando el fondo de saco anterior. El septo vesicovaginal es un plano graso que como su nombre lo indica, separa la vejiga de la vagina. - Compartimento medio: Contiene el útero, los ovarios, las trompas de falopio, la vagina y los ligamentos redondos. La afectación ovárica y miometrial (adenomiosis) no se consideran endometriosis profunda. - Compartimento posterior (Fig. 3 on page 9): Separando el compartimento medio del posterior en la parte más superior se encuentra el fondo de saco de Douglas o saco rectovaginal. Página 3 de 30

4 El compartimento posterior contiene el recto cuya pared anterior está separada de la vagina por el septo rectovaginal que se extiende desde el fondo de saco de Douglas hasta el periné. Los ligamentos uterosacros también hacen parte del compartimento posterior. TÉCNICA DE RM: 1. Preparación de la paciente: - Enema de limpieza rectal el día anterior. - Ayuno de 4-6 horas. - Antiperistáltico intramuscular en el momento de la exploración. En nuestro centro utilizamos buscapina. - Distensión vaginal y rectal con gel ecográfico (50 ml de gel vaginal y 150 ml de gel rectal. - Vejiga parcialmente repleccionada. - Algunos artículos recomiendan realizar la exploración al inicio del ciclo menstrual. 2. Secuencias (Fig. 4 on page 10): - Secuencias potenciadas en T2 spín eco en los 3 planos (Axial, coronal y sagital). - Secuencia potenciada en T1 spín eco en el plano axial. - Secuencia potenciada en T1 con supresión grasa (SPIR) en el plano axial. - No se administra gadolinio de forma sistemática. Unicamente en caso de dudas diagnósticas o ante la sospecha de malignización como veremos más adelante. También en caso de dudas, podemos recurrir a la secuencia de difusión. HALLAZGOS EN LA RM: Cómo ya mencionamos anteriormente, la afectación ovárica NO se considera endometriosis profunda, sin embargo, ambas patologías suelen coexistir y hasta en un 80% de los casos, los pacientes con endometriosis profunda tienen también endometriomas ováricos. Los endometriomas son masas ováricas hiperintensas en secuencia T1 sin y con supresión grasa, con hiposeñal en secuencia T2 (efecto Shading Página 4 de 30

5 por depósito de hierro). Si son de gran tamaño pueden presentar finos septos y coágulos en su interior. Estos coágulos pueden plantear dudas diagnósticas y tenemos que hacer el diagnóstico diferencial con polos sólidos dentro de la lesión anexial. En tal caso, es necesaria la introducción de gadolinio ya que los coágulos NO captan contraste y los nódulos murales sí, lo que hace que debamos descartar una patología maliga como veremos más adelante. Por otro lado, los implantes superficiales generan adherencias y fibrosis del paraovario, esto hace que los ovarios se medialicen y se localicen cerca del útero (signo de "kissing ovaries"). Este signo suele estar asociado a endometriosis severa.( Fig. 5 on page 11 ). La endometriosis profunda se presenta principalmente como placas o nódulos de baja señal en secuencia T2, con bordes irregulares o estrellados. Estos nódulos pueden presentar pequeños focos de hiperseñal en T2 que corresponden a la dilatación de glándulas endometriales. También pueden presentar focos hiperintensos en secuencia T1 sin y con supresión grasa, correspondientes a focos hemorrágicos. - AFECTACIÓN DEL COMPARTIMENTO ANTERIOR La afectación del compartimento anterior incluye la presencia de implantes en el receso vesico-uterino, en el septo vesico-vaginal y en la vejiga. La afectación del receso vesico-uterino suele condicionar una anteflexión del útero y un borramiento del fodo de saco anterior ( Fig. 6 on page 12). El tabique vésico vaginal en condiciones normales es fino y difícil de delimitar. Su afectación condiciona un engrosamiento irregular del mismo por un área hipointensa de aspecto nodular. Las pacientes pueden presentar síntomas urinarios ( Fig. 7 on page 13 ). La endometriosis vesical se ve como un engrosamiento focal de la pared de la vejiga, hipointenso en secuencia T2, que reemplaza la señal normal del músculo detrusor. Este hallazgo se conoce como Nódulo detrusor. Las pacientes con endometriosis vesical pueden presentar hematuria cíclica, sin embargo, la afectación vesical suele confinarse únicamente a la subserosa, por lo que estas pacientes pueden ser asintomáticas y tener cistoscopias normales ( Fig. 8 on page 14 ). La afectación vesical puede extenderse atrapando los uréteres y condicionando una uropatia obstructiva. Lo que vemos en la RM es un tejido hipointenso rodeando el trayecto ureteral y una dilatación retrógrada del ureter ( Fig. 9 on page 15 ). Página 5 de 30

6 - AFECTACIÓN DEL COMPARTIMENTO MEDIO: La patología de este compartimento incluye la afectación de los ovarios, de las trompas de falopio, del útero (adenomiosis), de los ligamentos anchos y redondos y por último la alteración del fórnix vaginal posterior (algunas personas consideran este último como parte del compartimento posterior). Como ya mencionamos anteriormente, los endometriomas y la adenomiosis uterina no se consideran endometriosis profunda, sin embargo las pacientes con endometriosis profunda suelen asociar estos hallazgos por lo cual debemos conocerlos. La adenomiosis es la presencia de tejido endometrial ectópico, localizado en el miometrio. Radiológicamente se define como un engrosamiento de la linea de unión miometrial. Será sugestivo de adenomiosis una linea de unión con un espesor >12 mm (Fig. 10 on page 16). Hay una forma de afectación ovárica (diferente a los endometriomas) llamada fibrosis periovárica. Lo que vemos en la RM son placas de fibrosis, hipointensas en T2, rodeando la cápsula ovárica. Esta afectación sí se considera endometriosis profunda (Fig. 11 on page 17). La afectación del fórnix vaginal posterior debe sospecharse cuando vemos una elevación de dicho fórnix, localizandose este a la altura o por encima del istmo uterino. Lo que vemos es un tejido nodular hipointenso en secuencia T2 que hace que se pierda la morfología redondeada normal del fórnix ( Fig. 12 on page 18). - AFECTACIÓN DEL COMPARTIMENTO POSTERIOR: El compartimento posterior es el que se afecta con mayor frecuencia en la endometriosis profunda. A este nivel puede haber alteración del receso recto-vaginal (fondo de saco de Douglas), del torus uterino, de los ligamentos uterosacros, del septo rectovaginal y del rectosigma. De todos estos, la afectación más común es la del espacio retrocervical que engloba tanto la afectación del torus uterino como la del segmento proximal de los ligamentos uterosacros ( Fig. 13 on page 19). Página 6 de 30

7 Cuando hay afectación del torus uterino, es común que el útero se encuentre en retroflexión, sin embargo, esto no es un hallazgo constante. Los ligamentos uterosacros son bandas fibrosas finas subperitoneales que se extienden desde el margen posterolateral del cervix hacia el cuerpo anterior del sacro con una curvatura posterior en los cortes axiales ( Fig. 14 on page 20 y Fig. 15 on page 21). Los ligamentos uterosacros derecho e izquierdo se unen en la cara posterior del útero en el torus uterino, localizado justo por encima de la inserción posterior de la vagina. Si bien la afectación del espacio retrocervical es la más común del compartimento posterior, esta suele coexistir con afectación a otros niveles (Fig. 16 on page 22 y Fig. 17 on page 23 ). El segmento intestinal que más se afecta por la endometriosis es el rectosigmoideo. La hemorrágia cíclica en esta localización puede condicionar fibrosis, obstrucción intestinal, adherencias y estenosis (Fig. 18 on page 24 ). Existen otras localizaciones, fuera de estos tres compartimentos, que pueden presentar tambíen focos endometriósicos como son las cicatrices quirúrgicas (cesárea, episiotomía), la fosa isquioanal, entre otros (Fig. 19 on page 25 ). PRINCIPALES DIAGNÓTICOS DIFERENCIALES: Ante una lesión sugestiva de endometrioma ovárico, es importante descartar su principal diagnóstico diferencial, el teratoma ovárico. Para esto es de vital importancia la secuencia de supresión grasa, ya que en esta, los focos hemorrágicos de los endometriomas permaneceran hiperintensos al igual que en el T1, pero los focos de grasa de los teratomas presentaran una caida de señal quedándose hipointensos (Fig. 20 on page 26). Las placas endometriósicas pueden plantear diagnóstico diferencial con cicatrices post quirúrgicas o post infecciosas, no obstante, estas no presentan los focos de hiperseñal que algunas veces vemos en las placas de encometriosis, además las cicatrices pueden presetar realce tardío tras la introducción de contraste. GADOLINIO? Página 7 de 30

8 Como digimos anteriormente, el gadolinio no se utiliza de rutina en el estudio de la endometriosis profunda, sin embargo, las pacientes con esta patología tienen un riesgo aumentado de malignización que si bien es bajo ( %), debemos tenerlo en cuenta. El 75% de los casos de malignización afecta los endometriomas ováricos y el 25% restante a las localizaciones extraováricas. El subtipo tumoral más frecuente en estas pacientes es el carcinoma endometrioide, seguido del carcinoma de células claras. Debemos sospechar malignidad ante la presencia de nódulos murales hiperrealzados tras la introducción de gadolinio (Fig. 21 on page 27). Images for this section: Fig. 1 Página 8 de 30

9 Fig. 2: Anatomía del compartimento pélvico anterior. Página 9 de 30

10 Fig. 3: Anatomía del compartimento pélvico posterior Página 10 de 30

11 Fig. 4 Página 11 de 30

12 Fig. 5: T2 axial (A), T1 axial (B) y T1 supresión grasa (C)donde vemos ambos ovarios medializados (flechas rojas en A, B y C) con presencia de lesiones hiperintensas en secuencia T1 que no se suprimen en la secuencia de supresión grasa, en relación con endometriomas bilaterales en una paciente de 32 años con endometriosis. Página 12 de 30

13 Fig. 6: T2 sagital (A) donde se evidencia un nódulo hipointenso que borra la plica vesico uterina y tracciona el útero. (Flecha roja). T1 con supresión grasa axial (B). Nódulo con pequeños focos hiperintensos (contenido hemorrágico) en el receso vésico-úterino. Página 13 de 30

14 Fig. 7: Secuencia T2 sagital donde se observa un egrosamiento del tabique vésicovaginal condicionado por un foco hipointenso de endometriosis profunda e una paciente de 29 años. Página 14 de 30

15 Fig. 8: Secuancia T2 sagital (A) y T2 coronal (B) donde vemos un nódulo hipointenso con pequeños focos hiperintensos (Glándulas endometriósicas) que condiciona un engrosamiento focal en la vertiente posterosuperior de la pared vesical (nódulo detrusor, flechas rojas). La imagen C corresponde a una secuencia T1 con supresión grasa (SPIR)axial donde vemos nuevamente el nódulo detrusor. Página 15 de 30

16 Fig. 9: Paciente de 31 años con agenecia renal izquierda y útero bicorne. Cosulta por álgias pélvicas crónicas. Secuancia T2 axial (A) y coronal (B) donde se evidencia un tejido hipointenso rodeando a un remanente ureteral izquierdo (flechas rojas en A y B) Página 16 de 30

17 Fig. 10: Secuencias T2 sagitales donde se evidencia una línea de unión (flechas rojas y línea amarilla) engrosada de forma difusa, con un espesor máximo > 12 mm en relación con adenomiosis uterina. Página 17 de 30

18 Fig. 11: Secuencias T2 sagital (A), axial (B) y coronal (C) donde vemos una placa hipointensa rodeando la vertiente anterior de la cápsula ovárica izquierda (flechas rojas) en relación con fibrosis peri ovárica. Página 18 de 30

19 Fig. 12: Secuancia T2 sagital donde se evidencia una imagen nodular hipoinetensa (flecha roja) ocupando el fórnix vaginal posterior, que se encuentra elevado respecto a su posición normal, hallazgos en relación con edometriosis profunda a dicho nivel. Página 19 de 30

20 Fig. 13: Secuencia T2 sagital (A) y axial (B)en una mujer de 35 años con dolor pélvico crónico y disuria. Engrosamiento nodular focal afectando la pared vesical posterior (flecha negra en A y B). Una segunda lesion de mayor tamaño, hipointensa, afectando el área retrocervical del compartimento posterior (flechas blancas en A y B. Página 20 de 30

21 Fig. 14: Secuencia T2 axial donde vemos los ligamentos úterosacros (flechas rojas) como cuerdas finas, hipointensas que se originan en el márgen lateral del cérvix y la vagina, extendiendose en dirección dorsocraneal hasta el cuerpo anterior del sacro. Página 21 de 30

22 Fig. 15: Secuancia T2 sagital y coronal donde vemos un aspecto nodular del torus uterino (flecha blanca en ambas imagenes) y un engrosamiento hipointenso de los ligamentos uterosacros, principalmente el derecho (flecha negra en la imagen coronal) Página 22 de 30

23 Fig. 16: Secuencias T2 sagital (A), coronal (B) y axial (C) donde vemos una placa hipointensa de endometriosis profunda (flecha roja en A, B y C) afectando el espacio retrocervical, extendiendose posteriormente hasta perder el plano de clivaje con la pared rectal anterior. El recto está representado por la estrella amarilla. Página 23 de 30

24 Fig. 17: Secuencias T2 sagitales (A y B), T1 axial (C) y T2 axial (D). Adenomiosis uterina representada por la línea amarilla en la imagen A. Pequeño mioma transmural representado por la flecha amarilla en la imagen B. Gran placa de endometriosis profunda afectado el compartimento posterior, contactando y traccionando la pared anterior del rectosigma (flechas rojas en A y B). En la imagen C vemos una lesion hiperintensa en secuencia T1 en teórica localización del anejo derecho, que se corresponde con la lesión hiperintensa en la imagen D, con efecto Shading en relación con endometrioma ovárico. Página 24 de 30

25 Fig. 18: Enema opaco (A y B) donde se evidencia una estenosis sigmoidea (flecha roja) que presenta en uno de sus extremos hallazgos sugestivos de malignidad con imagen en trocho de manzana, sin embargo, el otro extremo presenta bordes infundibulares sugestivos de proceso benigno. La colonoscopia reporta una estenosis extrínseca. Secuencias T2 sagital (C) y axial (D) donde se objetiva una gran masa hipointensa afectanto el espacio retrocervical y la vertiente más superior del tabique rectovaginal, que se extiende hasta contactar e infiltrar ampliamente la pared anterior dél sigma (flechas rojas en C y D) en relación con endometriosis profunda, condicionando una estenosis en dicha localización. Endometrioma ovárico izquierdo (flecha verde en D y E) Página 25 de 30

26 Fig. 19: Mujer de 36 años con antedecente de parto vaginal hace 3 años en otro pais. Desde hace un año dolor en cicatriz de episiotomía. Secuencias T2 sagital (A) y axial (B). Secuencias axiales T1 sin (C) y tras (D) supresión grasa. En el borde derecho de la cicatriz de episiotomía se evidencia una lesion predominantemente hipointensa en secuencia T2, con algunos focos hiperintensos tanto en T2 como en T1 sin y tras supresión grasa (flechas rojas), en relación con foco de endometriosis en la cicatriz. Página 26 de 30

27 Fig. 20: Secuencias axiales T2 (A), T1 (B) y T1 con supresión grasa (C). Lesión anexial izquierda (flecha roja en A, B y C) predominantemente hiperintensa en secuancia T2, con algunos focos hipointensos probablemente en relación con calcificaciones. La lesión es también hiperintensa en la secuancia T1 (B), pero al suprimir la grasa presenta caida de señal (C), hallazgos en relación con teratóma ovárico. Página 27 de 30

28 Fig. 21: secuencias sagitales T1(A), T2 (B) y T1 tras Gadolinio (C). Gran endometrioma ovárico con presencia de un pequeño nódulo mural en su vertiente posteroinferior (flechas rojas en A Y B). Podria plantear diagnóstico entre coágulo y nódulo tumoral, sin embargo, en la imagen C vemos como capta gadolinio (flecha negra), tratandose de un nódulo tumoral cuya anatomía patológica confirmó que se trataba de un carcinoma endometrioide. Página 28 de 30

29 Conclusiones - La endometriosis profuda es una enfermedad ginecológica importante cuyo tratamiento de elección es la cirugía laparoscópica. - Debido a que un tratamiento exitoso se basa en la resección completa de las lesiones, el radiólogo desempeña un papel crucial en el estadiaje prequirúrgico, aportando una descripción minuciosa y precisa de la localización y extensión de estas lesiones y siendo una herramienta de apoyo para el ginecólogo. - Debemos conocer muy bien la antomía de la pelvis femenina al igual que los sitios más comunes donde asienta esta patología. Bibliografía - Coutinho, A., Bittencourt, L. K., Pires, C. E., Junqueira, F., de Oliveira Lima, C. M. A., Coutinho, E.,... & Marchiori, E. (2011). MR imaging in deep pelvic endometriosis: a pictorial essay. Radiographics, 31(2), Gougoutas, C. A., Siegelman, E. S., Hunt, J., & Outwater, E. K. (2000). Pelvic endometriosis: various manifestations and MR imaging findings. American Journal of Roentgenology, 175(2), Caramella, T., Novellas, S., Fournol, M., Bafghi, A., Mondot, L., Chassang, M.,... & Chevallier, P. (2008). [Deep pelvic endometriosis: MRI features]. Journal de radiologie, 89(4), Marcal, L., Nothaft, M. A., Coelho, F., & Choi, H. (2010). Deep pelvic endometriosis: MR imaging. Abdominal imaging, 35(6), Bazot, M., Darai, E., Hourani, R., Thomassin, I., Cortez, A., Uzan, S., & Buy, J. N. (2004). Deep Pelvic Endometriosis: MR Imaging for Diagnosis and Prediction of Extension of Disease 1. Radiology, 232(2), Página 29 de 30

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