LINEAMIENTOS ORGANIZATIVOS BÁSICOS PARA LA DEPURACIÓN DEL ARCHIVO CLÍNICO EN LOS HOSPITALES

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1 CÓDIGO DT-GP-GP-1-H N DE PÁGINAS 9 FECHA 18/03/2015 DOCUMENTO TÉCNICO LINEAMIENTOS ORGANIZATIVOS BÁSICOS PARA LA DEPURACIÓN DEL ARCHIVO CLÍNICO EN LOS HOSPITALES Marz 2015 Tegucigalpa, Hnduras

2 CONTENIDO 1. INTRODUCCIÓN OBJETIVO ENTENDIMIENTOS BÁSICOS ANEXOS... 6 Primera Edición, Marz 2015

3 1. INTRODUCCIÓN El prces de implementación del nuev Mdel de Gestión Hspitalaria se realiza cn el prpósit de mejrar la eficacia, eficiencia y la calidad en la gestión y prvisión de ls servicis de salud que brindan a la pblación ests hspitales, asegurand la participación scial en la gestión y el cntrl de ls misms, td cn la finalidad de cntribuir cn el bjetiv del Sistema de Salud, de asegurar servicis cn equidad, calidad y mejrand el acces a ls servicis de salud a la pblación, especialmente la más vulnerable y excluida. Cn el trabaj realizad en tres hspitales, se lgró realizar el rediseñ rganizacinal y funcinal de tds ls sistemas que funcinan en un hspital, cm la base para instrumentar e implementar el Mdel de Gestión Hspitalaria. Una de las principales unidades de apy dentr del hspital es la de Admisión y Archiv Clínic ya que es de tds cncids que la Admisión es el primer cntact que ls pacientes tienen en un hspital y es el respnsable de salva guardar la dcumentación del paciente. Para mejrar el prces de admisión de ls usuaris(as) se cnsidera priritari que ls hspitales realicen la depuración de sus archivs clínics cn el fin de mejrar el prces de admisión y pr ende la gestión del manej y cnservación de ls expedientes clínics. Para facilitar el desarrll de esta imprtante tarea en ls hspitales, se ha elabrad el presente dcument, que brinda las bases para la adecuada planificación metdlógica de la depuración puntual del archiv clínic del hspital. Primera Edición, Marz 2015

4 2. OBJETIVO Brindar ls lineamients básics para depuración del archiv clínic en ls hspitales. 3. ENTENDIMIENTOS BÁSICOS La nrmativa de la SESAL manda que el Archiv Clínic es la instancia respnsable de resguardar la dcumentación que cntiene la infrmación referente a tds ls pacientes que sn atendids en el hspital, pr l tant se debe asegurar la cnservación de la misma, mantener actualizad el archiv activ y pasiv, y asegurar la existencia de un únic expediente pr paciente. En el archiv clínic de ls hspitales se ha encntrad prtunidades de mejra, específicamente relacinadas cn: duplicidad de expedientes de un mism paciente, falta de espaci físic y estantería adecuad, l que genera expedientes clínics clcads en el suel en cajas, y también archivs activs cn expedientes clínics que deben estar ya en archiv pasiv haber sid descartads definitivamente. Estas situacines pueden enlentecer el prces de admisión de un usuari(a). Pr l anterirmente expuest es esencial que en cada hspital se realice la depuración del archiv clínic, esperand que una vez finalizada la depuración n sea necesari repetirla ya que debe mantenerse rdenad y rganizad este archiv respetand las nrmativas emitidas pr la SESAL. Est significa que la depuración debe hacerse una vez y al finalizarla debe garantizarse que ls prcedimients relacinads y establecids en el Mdel de Gestión Hspitalaria se respeten estrictamente para evitar el desrden del archiv. Depurar el archiv clínic tiene ds grandes dimensines: Separar ls expedientes clínics, de acuerd a la nrmativa vigente, en ds áreas físicamente diferenciadas, el archiv activ y el archiv pasiv, esta tarea incluye establecer tds aquells expedientes que pueden y deben ser eliminads de manera definitiva. Asegurar que un usuari tenga sól un expediente clínic, pr l que, tds ls expedientes duplicads deberán cnslidarse en un expediente únic para cada persna. La Dirección del Hspital y el persnal que labra en la Unidad de Admisión y Archiv Clínic serán ls respnsables de cnducir y asegurar que la depuración se lleve a cab crrectamente. En cada hspital se deberán seguir las siguientes accines para depurar el archiv clínic: 1. Elabrar plan de trabaj: Este plan de trabaj debe incluir las actividades y tareas básicas a realizar, períd de ejecución, recurss, respnsable/s. Ejempl de algunas actividades: - La Respnsable de la Unidad de Admisión y Archiv, es la que cnduce y rganiza el trabaj diari que se lleva a cab en la depuración; A la vez asigna a diari un auxiliar de archiv de manera permanente para supervisar que la depuración se haga cn el cntrl de la calidad esperada. - Reunines para planificar el trabaj perativ, que incluye: Identificación de necesidades Búsqueda de participantes que apyaran la depuración (Alumns de escuelas de enfermería, bachillerat en salud etc.) Elabración y entrega de invitacines Primera Edición, Marz

5 Capacitación de ls recurss participantes Jrnadas para depuración Identificación de necesidades: - Identificar el espaci físic para realizar la depuración, este espaci debe reunir cndicines ambientales básicas de buena iluminación y ventilación, debe ser un área restringida, cn acces limitad, sl para el persnal autrizad a carg de la depuración. - Debe cntarse cn mesas de trabaj y sillas - Definir un espaci físic específic para clcar el archiv pasiv (si n existiera) - Dispner de cajas y trs implements para depsitar ls expedientes que se incluyan en el archiv pasiv (para rganizar el traslad de ls expedientes) - Insums y materiales cm: flders tamañ fici, marcadres, engrapadras, grapas, y frmat para registrar ls expedientes depurads. - Alimentación para ls participantes Para facilitar el prces de depuración el respnsable de admisión y archiv, debe cnstruir ls cálculs relacinads cn: - Espesr prmedi de expedientes - Medición del espaci lineal de estanterías en us - Y si n se cnce el númer de expedientes existentes, realizar el cálcul del númer aprximad de expedientes clínics existentes Las siguientes fórmulas que facilitan alguns entendimients y cálculs básics 1 : a. Medición del espesr prmedi del expediente clínic: se tman 20 expedientes crrids al azar y para calcular el espesr prmedi se utiliza la siguiente Fórmula de cálcul: EP= ET en cm x 10 / 20 EP: Espesr prmedi de cada expediente ET: Espesr ttal El ET en cm se multiplica pr 10 para cnvertirl en milímetrs (est debid a que la gran mayría de expedientes clínics tiene un espesr de mens de un centímetr pr l que si el cálcul se hace en base a centímetrs se tendrían que usar decimales y est cmplica el entendimient), y el resultad de esta multiplicación se divide entre 20 (es decir la cantidad de expedientes medids) Ejempl: EP= 5 x 10 = / 20= 2.5 EP= 2.5 mm 1 Ls Departaments de Registrs médics y estadísticas que funcinan actualmente en ls hspitales, dispnen del dcument que habla de las especificacines de las edificacines de ls archivs. Primera Edición, Marz

6 b. Medición del espaci lineal (MEL) de estanterías del archiv en us: debe medirse la cantidad de metrs lineales de tds ls niveles de cada estantería y cnvertirl a milímetrs, es decir: MEL= cantidad de metrs lineales x 1,000 Ejempl: MEL= 50 mt lineales x 1,000 = 50,000 mm c. Cálcul del númer aprximad de expedientes clínics existentes: para calcular la cantidad aprximada de expedientes clínics se divide la MEL entre el EP, es decir: N. de expedientes = MEL / EP Ejempl: N. de expedientes = 50,000 / 2.5 mm = 20,000 expedientes El númer de expedientes que existen en el archiv es clave para determinar la carga de trabaj y el tiemp estimad para realizar la depuración. Cn base en la cantidad de expedientes clínics se establecerá una meta diaria de expedientes a depurar pr cada recurs human asignad. d. Estimación de persnal necesari según carga de trabaj (n de expedientes a depurar) Ejempl: En base a experiencias previas se estima que una persna que trabaja 8 hs/día puede depurar 100 expedientes en una jrnada, es decir a razón de uns 5 minuts pr expediente. Si tuviérams que depurar 20,000 expedientes y dispnems de 10 persnas para realizar el trabaj, el cálcul de ls días necesaris para realizarl es el siguiente: Días necesaris = 20,000 expedientes / 10 persnas x 100 expedientes pr día = 20 días Es evidente que si aumentams el númer de persnas trabajand disminuirá el númer de días necesaris para depurar ls expedientes. Cn relación a ls participantes que apyaran la depuración del archiv: Es clave la capacitación de ls recurss humans que intervendrán en la depuración. Deberá explicarse en qué cnsiste la depuración y ls elements principales de la nrmativa vigente. Es imprtante que ls participantes sepan que deben velar pr la cnfidencialidad de la infrmación cntenida en el expediente clínic, así cm también cn ls cuidads en la manipulación de ls expedientes. (Si está dañad húmed se debe cambiar flder) La capacitación debe incluir la cmpsición básica del expediente y la explicación de cóm llenar ls instruments frmats a utilizar, (Ver anex 1). Es acnsejable que el persnal capacitad realice tda la actividad planificada y evitar rtacines reemplazs. Aspects rganizativs básics para la etapa perativa y de ejecución del Plan de Depuración Primera Edición, Marz

7 Se debe tmar en cuenta l siguiente: - Asignar diariamente un recurs de admisión y archiv quien será el respnsable del acmpañamient durante la realización de la depuración, entre sus respnsabilidades: Mnitrear el llenad del frmat de expedientes depurads, Supervisar que existan siempre dispnibles ls insums necesaris, Recger diariamente y enviar al respnsable de admisión el registr diari de expedientes depurads, Mantener rden y limpieza en el área asignada, Reprtar cualquier incidencia a la instancia pertinente. Elements técnics y legales a cnsiderar en el prces de depuración: En el prces se debe cnsiderar l ya descrit pr la instancia ficial de LA SESAL Entre trs: - Ls Expedientes Clínics cuya última cnsulta registrada tenga fecha de cinc añs el últim act médic, pasaran a frmar parte del archiv pasiv. - Ls Expedientes Clínics que cntengan el registr de la última cnsulta trgada cn una antigüedad 10 añs más se clasificarán y registrarán cm inactivs. - Tds ls expedientes inactivs y sin imprtancia para el hspital (prblemas legales, en investigación, demandas) deben ser destruids. Se deberá elabrar y cnservar un registr de ls expedientes clínics que se trasladen al archiv pasiv y de aquells expedientes que fuern clasificads cm inactivs y pr l tant destruids. Pdrá permanecer activ td Expediente Clínic de pacientes cn más de cinc añs sin actividad, únicamente cuand se justifique la imprtancia del cas y deberá ser autrizad pr la Dirección Ejecutiva del Hspital. Ordenamient de ls expedientes clínics en las estanterías de la Unidad de Admisión y Archiv 1. Las rganización de ls expedientes se hará cnfrme al númer de identidad 2. Se asignara en ls estantes espacis para cada departament y municipi 3. Una vez asignads ests espacis se empezara a clcar ls expedientes pr rangs de diez añs (1970, 1980, 1990 ), ests rangs puede ser adaptads cnfrme a la necesidad de cada hspital 4. Después de asignads ls rangs pr añs, se clcaran ls expedientes en rden crrelativ (00010, 00055, , ) Ejempl Tarjeta de identidad: Departament y municipi 0801 (Departament de Francisc Mrazán, Municipi del Distrit Central) Añ: 1980 es el añ de nacimient 00080: el númer de nacimient del añ 1980 Primera Edición, Marz

8 Primera Edición, Marz

9 SECRETARIA DE SALUD SUBSECRETARIA DE REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS DE SALUD DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DEL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN 2. ANEXOS N. 1 Fecha de depuración N. Exp Registr diari de expedientes depurads Nmbre cmplet del paciente Dx principal Fecha última cnsulta registrada Cndición del Expediente Clínic Activ Pasiv Inactiv Nmbre y firma del respnsable Primera Edición, Marz