GUĺA DE ARTĺCULOS FUERA DEL RECETARIO

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1 GUĺA DE ARTĺCULOS FUERA DEL RECETARIO

2 Guía de medicamentos que no requieren receta 2017 Esta guía es efectiva desde el 1 de enero de 2017 hasta el 31 de diciembre de Para obtener información más reciente o hacer preguntas, comuníquese con Servicios al Afiliado al libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de TTY al de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., o visite nuestra página de internet Esta guía contiene una lista de algunos medicamentos de uso común, pero no incluye todos los medicamentos cubiertos por el plan. Esta lista fue seleccionada por un equipo de profesionales de la salud y representa las terapias de medicamentos que no requieren receta que entendemos son importantes para complementar su programa de tratamiento con medicamentos recetados. Qué son medicamentos que no requieren receta (OTC, por sus siglas en inglés)? Los medicamentos OTC son medicamentos que no requieren receta que normalmente no están cubiertos bajo el beneficio de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. Los medicamentos OTC son utilizados para el tratamiento de síntomas comunes como tos, catarro, dolor, diarreas y malestar estomacal, entre otros. Los medicamentos OTC cubiertos por el plan tienen algún costo? Triple-S Advantage proveerá la cubierta de estos medicamentos OTC sin costo para usted. El costo para Triple-S Advantage de estos medicamentos OTC no cuenta a favor de su costo total de medicamentos recetados y no cuenta para cualificarlo bajo su etapa de Cubierta Catastrófica de la Parte D de Medicamentos Recetados de Medicare. Cuáles son las reglas para obtener los medicamentos OTC? Los medicamentos OTC cubiertos pueden tener límites en la cubierta: 1. Triple-S Advantage cubrirá hasta una cantidad máxima de dinero para medicamentos OTC cada tres meses. Luego que esta cantidad máxima sea alcanzada, Triple-S Advantage no cubrirá estos medicamentos hasta los próximos tres meses, cuando la cubierta máxima trimestral comience nuevamente. 2. Los medicamentos OTC deben obtenerse a través de la red de farmacias de Triple-S Advantage y solo pueden ser comprados por el afiliado. Y0082_1085_17_014_S Aceptado por CMS Autorizado por la Comisión Estatal de Elecciones CEE-SA

3 3. Aunque estos medicamentos no requieren una receta, Triple-S Advantage requiere una orden escrita para que la farmacia pueda procesar electrónicamente su medicamento OTC a través del sistema de pago de la farmacia. Cuáles son las ventajas de utilizar los medicamentos OTC? El uso de los medicamentos OTC permite que el paciente obtenga un mejor acceso a una variedad de artículos disponibles en el mercado para tratar algunos síntomas de salud. Además, le permite al paciente ahorrar dinero, ya que estos usualmente cuestan menos que otros medicamentos. Usted puede utilizar medicamentos OTC para algunos síntomas médicos. Consulte con su médico o farmacéutico, y recuerde siempre leer la etiqueta en el empaque para instrucciones específicas de cómo tomarlos, así como advertencias y precauciones que debe considerar cuando los utilice. Cómo utilizo esta Guía de Medicamentos OTC? Esta guía clasifica los medicamentos OTC por categorías, de acuerdo con los síntomas más comunes para los cuales se utilizan. Si usted sabe para qué se usa su medicamento OTC, busque el nombre de la categoría en la Tabla de Contenido. Luego busque su medicamento OTC bajo esa categoría. También puede buscar el nombre de algunos ejemplos de medicamentos OTC en el Índice alfabético que aparece al final de este documento. Triple-S Advantage, Inc. es una organización de cuidado coordinado (HMO, por sus siglas en inglés) y de proveedores preferidos (PPO, por sus siglas en inglés), con un contrato con Medicare, y con el Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico (PSG). La afiliación a Triple-S Advantage, Inc. depende de la renovación de contrato. Triple-S Advantage, Inc. es un concesionario independiente de BlueCross BlueShield Association. El formulario, red de farmacia y red de proveedores puede cambiar en cualquier momento. Usted recibirá un aviso cuando sea necesario. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el plan para obtener más información. Limitaciones, copagos y restricciones pueden aplicar. Beneficios, primas o copagos pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Esta información está disponible libre de costo en otros idiomas. Comuníquese con nuestro Centro de Servicios al Afiliado al para obtener información adicional. (Los usuarios del sistema TTY deben llamar al ). El horario de servicio es de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.; las llamadas a estos números son libres de costo. El plan tiene servicios de intérprete libre de costo disponible para personas que no hablan español. This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services Center at for additional information. (TTY users should call ) Hours are Monday through Sunday from 8:00 a.m. to 8:00 p.m.; calls 2

4 to these numbers are free. Member Services has free language interpreter services available for non-spanish speakers. Triple-S Advantage, Inc. cumple con las leyes federales aplicables de derechos civiles y no discrimina por razón de raza, color, origen de nacionalidad, edad, discapacidad, o sexo. Triple-S Advantage, Inc. complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. Triple-S Advantage, Inc. 遵守適用的聯邦民權法律規定, 不因種族 膚色 民族血統 年齡 殘障或性別而歧視任何人 ATENCIÓN: Si usted habla español, servicios de asistencia lingüística están disponibles libre de cargo para usted. Llame al: (TTY: ). ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call: (TTY: ). 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY: ) 3

5 TABLA DE CONTENIDO ANALGESICS AGENTS (ANALGESICOS)... 5 ANORECTAL AGENTS (PRODUCTOS PARA LAS HEMORROIDES)... 5 ANTIBIOTICS-TOPICAL (ANTIBIOTICOS TOPICOS)... 5 ANTIDIARRHEALS (ANTI-DIARREICOS)... 5 ANTIEMETICS (ANTIEMETICOS)... 5 ANTIFUNGALS - TOPICAL (ANTIFUNGALES TOPICOS)... 5 ANTIHISTAMINES-TOPICAL (ANTIHISTAMINICOS TOPICOS)... 6 CORTICOSTEROIDS - TOPICAL (CORTICOSTEROIDES TOPICOS)... 6 COUGH/COLD/ALLERGY (SUPRESORES DE TOS/ ANTI CATARRALES/ANTI ALERGICOS)... 6 LAXATIVES (LAXANTES)... 9 OTIC AGENTS (AGENTES OTICOS)... 9 SCABICIDES & PEDICULICIDES (ESCABICIDAS/PEDICULOSIS) URINARY ANALGESICS (ANALGESICOS URINARIOS) VAGINAL PRODUCTS (PRODUCTOS VAGINALES) VITAMINS (VITAMINAS)

6 OTC Formulary 2017 [Formulario OTC 2017] Triple-S Advantage Drug (Medicamento) Reference Name (Nombre de Referencia) ANALGESICS AGENTS (ANALGESICOS) aspirin chew tab 81 mg, dr tab 325 mg, 81 mg, tab 325mg, 81mg BAYER / ECOTRIN /ASPIRIN ANORECTAL AGENTS (PRODUCTOS PARA LAS HEMORROIDES) phenylephrine-witch hazel rectal gel % PREPARATION H phenylephrine in hard fat rectal supp 0.25% ANUSOL pramox-pe-glycerin-petrolatum rectal cream % PREPARATION H phenyleph- shark liver oil- cocoa butter supp % PREPARATION H SUPP phenylephrine- shark liver oil-mo pet oint % PREPARATION H OINT pramxine hcl-zinc oxide rectal cream 1-5% TRONOLANE pramoxine w/ zinc oxide in mineral oil rectal oint % TUCKS starch supp 51% TUCKS ANTIBIOTICS-TOPICAL (ANTIBIOTICOS TOPICOS) bacitracin oint 500 unit/gm bacitracin zin oint 500 unit/gm bacitracin polymycin b oint, powder neomycin- bacitracin-polymycin oint neomycin-polymycin w/pramoxine cream 1% neomycin-bacitracin-polymycin-pramoxine oint 1% BACIGUENT/ BACITRACIN BACITRACIN ZIN POLYSPORIN NEOSPORIN NEOSPORIN NEOSPORIN/ TRIPLE ANTIBIOTIC ANTIDIARRHEALS (ANTI-DIARREICOS) attapulgite tab 600 mg DIARREST bismuth subsalicylate tab 262 mg, chew tab 262 mg, susp PEPTO BISMOL 262mg/15ml, susp 525mg/15ml lactobillus caps INTESTINEX loperamide- simethicone tab 2mg, chew tab 2mg, liquid 1mg/7.5ml IMODIUM A-D loperamide- simethicone tab 2-125mg, chew tab 2-125mg IMODIUM MULTI-SYMPTOM ANTIEMETICS (ANTIEMETICOS) fructose-dextrose- phosphoric acid oral soln ANTIFUNGALS - TOPICAL (ANTIFUNGALES TOPICOS) clotrimazole soln 1%, cream 1% miconazole nitrate gel 2%, lotion 2% miconazole nitrate soln 2% EMETROL LOTRIMIN AF ZEASORB-AF FUNGOID TINCTURE 5

7 Drug (Medicamento) miconazole nitrate powder 2% miconazole nitrate oint 2% miconazole nitrate aerosol 2%, aerosol powder 2% miconazole nitrate cream 2% terbinafine hcl gel 1%, lotion 1%, cream 1% tolnaftate soln 1%, aerosol 1%, cream 1% tolnaftate powder 1%, aerosol powder1% tolnaftate cream 1% w/revitalizer cream kit Reference Name (Nombre de Referencia) ZEASORB-AF/ LOTRIMIN AF DERMAFUNGAL DESENEX/ LOTRIMIN AF MICONAZOLE LAMISIL / LAMISIL AT TINACTIN TINACTIN- LAMISIL AF FUNGAL NAIL ANTIHISTAMINES-TOPICAL (ANTIHISTAMINICOS TOPICOS) diphenhydramine hcl cream 2%, soln 2 BENADRYL diphenhydramine hcl gel 2%, BENADRYL/ DERMAREST CORTICOSTEROIDS - TOPICAL (CORTICOSTEROIDES TOPICOS) hydrocortisone lotion 0.25% BALNEOL hydrocortisone gel 1%, oint 1% CORTIZONE-10 hydrocortisone cream 0.5%, 1%, oint 0.5%, lot 1%, soln 1% HYDROCORTISONE hydrocortisone- aloe vera cream 0.5%, 1%, oint 1%, HYDROCORTISONE/ALOE hydrocortisone acetate cream 0.5%, 1%, oint 1%, HYDROCORTISONE ACETATE hydrocortisone acetate- aloe vera cream 0.5%, oint 1%, HYDROCORTISONE ACETATE/ALOE COUGH/COLD/ALLERGY (SUPRESORES DE TOS/ ANTI CATARRALES/ANTI ALERGICOS) acetaminophen w/dm liquid mg/15ml DAYTIME COLD MEDICINE acetaminophen-guaifenesin liquid mg /15ml, tabs mg TYLENOL CHEST CONGESTION DAYTIME brompheniramine & phenylephrine chew tab 1-2.5mg, elixir 1- DIMETAPP COLD & ALLERGY 2.5mg/5ml, mg/5ml chlorpheniramine- acetaminophen tab 2-325mg CORICIDIN HBP COLD & FLU chlorpheniramine-dm liquid 2-15mg/15ml VICKS NYQUIL CHILDRENS COLD/COUGH chlorpheniramine-dm Syrup 1-7.5mg/5ml chlorpheniramine-dm tab 4-30mg DIMETAPP LONG ACTING COUGH PLUS COLD CORICIDIN HBP COUGH & COLD chlorphen-pe-apap tab diphenhyd-pe-apap tab day/night pack TYLENOL ALLERGY MULTI- SYMPTOM DAY/NIGHT chlorpheniramine-pseudoephedrine-ibuprofen tab mg ADVIL ALLERGY SINUS chlorphen-pseudoephedrine w/apap tab mg CORICIDIN D chlorphen-pseudoephedrine w/apap tab mg TYLENOL ALLERGY SINUS dextromethorphan hbr liquid 15mg/15 ml, 10 mg/15mg VICKS dextromethorphan hbr cap 15mg ROBITUSSIN COUGHGELS dextromethorphan-apap-chlorphen liquid mg/15ml, 7.5- VICKS FORMULA 44 MULTI- 6

8 Drug (Medicamento) mg/15ml dextromethorphan-apap-chlorpheniramine cap mg, liquid mg/5ml dextromethorphan-apap-chlorpheniramine tab mg dextromethorphan & doxylamine-apap liquid mg/15ml dextromethorphan & doxylamine-apap liquid dextromethorphan & guafenesin cap mg dextromethorphan & guafenesin liquid 10/100mg/5ml dextromethorphan & guafenesin liquid mg/15ml dextromethorphan & guafenesin liquid mg/5ml dextromethorphan & guafenesin liquid mg/5ml dextromethorphan & guafenesin syrup mg/15ml dextromethorphan & guafenesin syrup mg/5ml dextromethorphan & guafenesin syrup mg/5ml dextromethorphan & guafenesin tab sr 12hr mg dextromethorphan & phenylephedrine-apap cap mg dextromethorphan & phenylephedrine-apap liquid mg/15ml dextromethorphan & phenylephedrine-apap tab mg dm-doxylamine -apap liquid & dm -apap tab day/night therapy pack dextromethorphan polistirex liquid cr 30 mg/5ml diphenhydramine-acetaminophen liquid mg /15ml diphenhydramine-acetaminophen liquid mg/15m, tabs mg, mgl diphenhydramine & phenylephrine liquid mg/5ml diphenhydramine & phenylephrine tabs mg, soln 12.5mg/5ml, diphenhydramine & phenylephrine- apap liquid mg/5ml diphenhydramine & phenylephrine- apap tabs mg Reference Name (Nombre de Referencia) SYMPTOM DIABETIC TUSSIN COLD/FLU CORICIDIN HBP FLU NYQUIL COLD & FLU TYLENOL COUGH & SORE THROAT NIGHTTIME CORICIDIN HBP CHEST CONGESTION & COUGH CHERACOL PLUS DAY TIME MUCUS RELIEF DM ROBITUSSIN COUGH & CHEST CONGESTION DM MAX DOUBLE-TUSSIN DM ROBITUSSIN DM VICKS FORMULA 44 E COUGH/CHEST CONGESTION RELIEF VICKS FORMULA 44E PEDIATRIC COUGH/CHEST CONGESTION RELIEF MUCINEX DM DAY TIME MULTI-SYMPTOM COLD/FLU RELIEF TYLENOL COLD MULTI- SYMPTOM DAYTIME COMTREX COLD & COUGH MAXIMUM STRENGTH TYLENOL COUGH & SORE THROAT DAY/NIGHT DELSYM CORICIDIN NIGHTTIME COLD/COUGH TYLENOL COLD RELIEF NIGHTTIME TRIAMINIC COLD & COUGH NIGHT TIME CHILDRENS BENADRYL-D ALLERGY & SINUS ROBITUSSIN NIGHT TIME COUGH COLd & FLU TYLENOL ALLERGY MULTI- 7

9 Drug (Medicamento) diphenhydramine & phenylephrine- apap tabs mg doxylamine-dm liquid mg-15ml doxylamine-phenylephrine-apap cap mg guafesenesin liquid 100mg/6.25ml guafesenesin liquid 200mg/5ml guafesenesin syrup 100mg/5m guafesenesin tabs sr 12hr 600 mg, 1,200 mg guafesenesin tabs 400 mg PE-DM-apap & PE-CPM-DM-apap tab day/night therapy pack PE-DM-GG liquid mg/5ml & DPH_Pe liquid mg/5ml pack phenylephrine w/acethaminophen cap mg phenylephrin-ibuprofen tab mg phenylephrin-ibuprofen tab mg phenylephedrine-chlorpheniramine-dm w/apap liquid mg/5ml phenylephedrine-chlorpheniramine-dm w/apap susp mg/5ml phenylephedrine-chlorpheniramine-dm w/apap tab mg phenylephedrine w DM_GG liquid mg/5ml, mg/5ml phenylephedrine & brompheniramine -DM liquid mg/5ml phenylephedrine-dm liquid mg/15ml phenylephedrine-dm-gg w/apap liquid mg/15ml phenylephedrine-doxylamine-dm-apap liquid mg/15ml pseudoephedrine -chlorpheniramine-dm w/apap tab mg pseudoephedrine -chlorpheniramine-dm w/apap tab mg Reference Name (Nombre de Referencia) SYMPTOM NIGHTTIME BENADRYL ALLERGY & COLD VICKS NYQUIL COUGH VICKS NYQUIL SINUS VICKS DIABETIC TUSSIN MUCUS REFLIEF ROBITUSSIN CHEST CONGESTION MUCCINEX ALLFEN COMTREX COLD & COUGH DAY/NIGHT MAXIMUM STRENGTH ROBITUSSIN COUGH & COLD DAY/NIGHT PACK VICKS DAYQUIL SINUS ADVIL CONGESTION RELIEF DIMETAPP MULTI-SYMPTOM COLD & FLU TYLENOL CHILDRENS PLUS MULTI-SYMPTOM COLD COMTREX COLD & COUGH NIGHTTIME MAXIMUM STRENGTH ROBITUSSIN COUGH/COLD CF DIMETAPP DM COLD & COUGH VICKS FORMULA 44D COUGH/NASAL CONGESTION RELIEF TYLENOL COLD MULTI- SYMPTOM SEVERE DAYTIME TYLENOL COLD HEAD CONGESTION SEVERE DAYTIME TYLENOL COLD MULTI- SYMPTOM NIGHTTIME TYLENOL COLD CONVENIENCE PACK TYLENOL COLD 8

10 Drug (Medicamento) pseudoephedrine-doxylamine-dm w/apap liquid mg/30ml pseudoephedrine -chlorpheniramine-dm liquid mg/5ml pseudoephedrine- w//dm-gg liquid mg/5ml pseudoephedrine-dm-gg w/apap tab mg pseudoephedrine-guaifenesin tab sr 12hr mg, 12hr mg pseudoephedrine-ibuprofen cap mg LAXATIVES (LAXANTES) bisacodyl tab dr 5mg, supp 10mg docusate calcium cap 240 mg docusate sodium cap 50 mg, 100 mg, liq 150mg/15ml, syrup 60mg/15ml glycerin supp 2.1 gm guar gum oral powder, oral pack inulin oral powder methylcellulose powder laxative, laxative pack, tab 500 mg psyllium cap 0.52 gm, powder 28.3%, 30.9% psyllium powder 48.57%, 55.46%, 58.6% 63% psyllium wafer 1.7 gm, wafers psyllium powder pack 28%, 28.12%, 58.6% psyllium w/calcium cap sennosides chew tab 15 mg sennosides liq 25 mg//15ml sennosides tabs 15 mg sennosides tabs 25 mg sennosides tabs 8.6 mg, 17.2mg sennosides-docusate sodium tabs mgg wheat dextrin chew tab, oral powder, pack, tabs wheat dextrin-calcium chew tab, oral powder wheat dextrin-vitamin B6-B12-folic acid powder, tabs NYQUIL Reference Name (Nombre de Referencia) CHILDRENS NYQUIL ROBITUSSIN COUGH & COLD D TYLENOL COLD SEVERE CONGESTION MUCINEX D ADVIL COLD & SINUS DULCOLAX DOCUSATE CALCIUM COLACE COLACE ADULT BENEFIBER METAMUCIL CLEAR & NATURAL CITRUCEL KONSYL METAMUCIL METAMUCIL METAMUCIL METAMUCIL PLUS CALCIUM EX-LAX AGORAL SENNA-EX SENNA-MAX SENOKOT SENNA S BENEFIBER BENEFIBER PLUS CALCIUM BENEFIBER PLUS OTIC AGENTS (AGENTES OTICOS) carbamide peroxide 6.5% otic soln. DEBROX isopropyl alcohol otic liquid 95% SWIM EAR RESPIRATORY TRACT AGENTS (TRACTO RESPIRATORIO) Antinflamatories inhaled corticosteroid (Anti-inflamatorios, Corticosteroides Inhalados) FLONASE ALLERGY RELIEF fluticasone propionate 0.05mg NASAL SUSP 50 MCG/ 9

11 Drug (Medicamento) Reference Name (Nombre de Referencia) SCABICIDES & PEDICULICIDES (ESCABICIDAS/PEDICULOSIS) nit remover gel CLEAR LICE permethrin liquid spray 0.25% NIX LICE permethrin creme rinse 1% NIX CREME RINSE permethrin aerosol 0.4% PRONTO permethrin aerosol 0.5% RID permethrin spray & pyrethins-piperonyl butoxide shampoo kit A-200 pyrethrins- piperonyl butoxide liquid %, foam %, RID LICE KILLING pyrethrins- piperonyl butoxide gel % A-200 pyrethrins- piperonyl butoxide shampoo %, shampoo kit PRONTO % pyreth-piperonyl butox sham-permeth aero-nit remover gel kit RID COMPLETE KIT URINARY ANALGESICS (ANALGESICOS URINARIOS) phenazopyridine hcl tab 95 mg phenazopyridine hcl tab 97 mg phenazopyridine hcl tab 97.5 mg URO-TRIN BARIDIUM AZO STANDARD VAGINAL PRODUCTS (PRODUCTOS VAGINALES) clotrimazole vaginal cream 1%, 2%, tabs 100 mg GYNE-LOTRIMIN clotrimazole vaginal tabs 100 mg &1% cream kit MYCELEX-7 miconazole nitrate vaginal supp 1,200 mg & 2% cream kit MONISTAT 1 KIT miconazole nitrate vaginal supp 1,200 mg & 2% cream& wipes kit MONISTAT 1 COMBINATION KIT miconazole nitrate vaginal cream 2%, supp 100 mg MONISTAT 7 miconazole nitrate vaginal cream 2% & supp 100 mg kit, MONISTAT 7 KIT miconazole nitrate vaginal applicator 100 mg (2%) & cream 2% MONISTAT 7 COMBINATION KIT & wipes kit, tioconazole vaginal oint 6.5% MONISTAT 1/ VAGISTAT-1 VITAMINS (VITAMINAS) ascorbic acid tabs 250mg, 500mg, 1000 mg b-complex vitamin caps, tabs, cr tas, sublingual liquid b-complex w/ C & calcium tab b-complex w/ C & folic acid tabs, cr tabs b-complex w/ C & folic acid tabs, cr tabs b-complex w/ iron tabs b-complex w/biotin & folic acid cap, tabs, cr tabs b-complex w/c caps, tabs, cr tabs biotin tabs 800 mcg bioflavonoid products caps bioflavonoid products cr caps VITAMIN C B-COMPLEX B-COMPLEX PLUS B-PLEX B COMPLEX MAXI B-COMPLEX/VITAMIN C/IRON B-COMPLEX B-COMPLEX-C BIOTIN TROMBONEX M2 C 10

12 Drug (Medicamento) Reference Name (Nombre de Referencia) bioflavonoid products tabs bioflavonoid products cr tabs bioflavonoid products chew tabs bioflavonoid products liquid bioflavonoid products chew wafers calcium carbonate tabs 1,500 mg calcium carbonate-vitamin D tabs 600 mg-400 unit, chew tabs 600 mg-400 unit calcium carbonate-vitamin D w/ minerals tabs 600 mg-400 unit cholecalciferol tabs 400 unit, 1000 unit multiple vitamins tabs multiple vitamins w/ minerals caps multiple vitamins w/ minerals tabs, chew tabs, liquid omega-3 fatty acids caps 300 mg, 350 mg, 435 mg, 500mg,, 600 mg, 725mg, 870 mg, 880 mg, 952 mg, 1,000 mg, 1,050 mg, 1,200 mg, 1,205 mg, 1,400 mg BIOFLEX C COMPLEX VITAMIN C LIQUID C C-ROLLA CALTRATE CALTRATE 600+D CALTRATE 600+D PLUS VITAMIN D MULTIPLE VITAMIN PROTECT PLUS NR CENTRUM FISH OIL/ OMEGA-3 prenatal w/fe FUM-FA tabs mg &omega 3 cap 440 mg pak PRENATAL pyridoxine hcl tabs 50 mg, 100mg, 200mg VITAMIN B-6 specialty vitamins product cap specialty vitamins product tab vitamin A cap unit VITAMIN A vitamin E caps 200 unit, 400 unit, 1000 unit VITAMIN E vitamins w/lipotroics tabs LIPOTRIAD SUPPORT-500 ONE-A-DAY ENERGY FORMULA 11

13 INDEX (INDICE) A A acetaminophen... 6 acetaminophen-guaifenesin... 6 ADVIL... 6, 8, 9 AGORAL... 9 ALLFEN... 8 ANUSOL... 5 ascorbic AZO B B 10 BACIGUENT/... 5 bacitracin... 5 BACITRACIN... 5 BALNEOL... 6 BARIDIUM BAYER... 5 bcomplex b-complex b-complex b-complex b-complex b-complex b-complex B-COMPLEX B-COMPLEX/VITAMIN BENADRYL... 6, 8 BENADRYL/... 6 BENADRYL-D... 7 BENEFIBER... 9 bioflavonoid... 10, 11 BIOFLEX biotin BIOTIN bisacodyl... 9 bismuth... 5 B-PLEX brompheniramine... 6 C C 11 calcium CALTRATE carbamide... 9 CHERACOL... 7 CHILDRENS... 9 chlorpheniramine chlorpheniramine-dm... 6 chlorpheniramine-pseudoephedrine... 6 chlorphen-pe-apap... 6 chlorphen-pseudoephedrine... 6 cholecalciferol CLEAR clotrimazole... 5, 10 COLACE... 9 COMTREX... 7, 8 CORICIDIN... 6, 7 CORTIZONE C-ROLLA* D DAY... 7 DAYTIME... 6 DEBROX... 9 DERMAFUNGAL... 6 DESENEX/... 6 dextromethorphan... 6, 7 dextromethorphan-apap-chlorphen.. 6, 7 DIABETIC... 7, 8 DIARREST... 5 DIMETAPP... 6, 8 diphenhydramine... 6, 7, 8 dm-doxylamine... 7 docusate... 9 DOCUSATE... 9 DOUBLE-TUSSIN... 7 doxylamine-phenylephrine-apap... 8 DULCOLAX

14 E EMETROL... 5 EX-LAX... 9 F FISH fructose-dextrose FUNGAL... 6 FUNGOID... 5 G glycerin... 9 guafesenesin... 8 guar... 9 GYNE-LOTRIMIN H hydrocortisone... 6 hydrocortisone HYDROCORTISONE... 6 HYDROCORTISONE/ALOE... 6 I IMODIUM... 5 INTESTINEX... 5 inulin... 9 isopropyl... 9 K KONSYL... 9 L lactobillus... 5 LAMISIL... 6 LIPOTRIAD LIQUID LODINE... 5 loperamide... 5 LOTRIMIN... 5 M M METAMUCIL... 9 methylcellulose... 9 miconazole... 5, 6, 10 MONISTAT MUCCINEX... 8 MUCINEX... 7, 9 multiple MULTIPLE MYCELEX N neomycin-bacitracin-polymycin... 5 neomycin-bacitracin-polymycinpramoxine... 5 neomycin-polymycin... 5 NEOSPORIN... 5 NEOSPORIN/... 5 nit NIX NYQUIL... 7, 9 O ONE-A-DAY P p 11 PE-DM-apap... 8 PE-DM-GG... 8 PEPTO... 5 permethrin phenazopyridine phenylephedrine... 8 phenylephedrine-chlorpheniramine-dm... 8 phenylephedrine-dm-gg... 8 phenylephedrine-doxylamine-dm-apap 8 phenylephrine... 8 Phenylephrine... 5 phenylephrin-ibuprofen... 8 POLYSPORIN... 5 Pramoxine

15 Pramxine... 5 prenatal PRENATAL* PREPARATION... 5 PRONTO PROTECT pseudoephedrine... 8 pseudoephedrine-guaifenesin... 9 pseudoephedrine-ibuprofen... 9 psyllium... 9 pyreth-piperonyl pyrethrins pyridoxine R RID ROBITUSSIN... 6, 7, 8, 9 S sennosides... 9 sennosides-docusate... 9 seudoephedrine... 8, 9 specialty Starch... 5 SUPPORT SWIM... 9 TINACTIN/... 6 tioconazole tolnaftate... 6 TRIAMINIC... 7 TROMBONEX TRONOLANE... 5 TUCKS... 5 TYLENOL... 6, 7, 8, 9 U URO-TRIN V VICKS... 6, 7, 8 vitamin VITAMIN... 10, 11 vitamins W wheat... 9 Z ZEASORB-AF... 5 ZEASORB-AF/... 6 T terbinafine... 6 TINACTIN

16 Multi-Language Insert Multi-language Interpreter Services English: ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: ). Spanish: ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: ). Chinese: 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY: ). French: ATTENTION: Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le (TTY: ). Vietnamese: CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số (TTY: ). German: ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: (TTY: ). Korean: 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 (TTY: ) 번으로전화해주십시오. ل ك ت تواف ر ال ل غوي ة ال م ساعدة خدمات ف إن ال ل غة اذك ر ت تحدث ك نت إذا :م لحوظة Arabic: :وال ب كم ال صم هات ف رق م) ب رق م ات صل.ب ال مجان 2520). Hindi: ध य न द : यदद आप द द ब लत त आपक ललए म फ त म भ ष स यत स व ए उपलब ध (TTY: ) पर क ल कर Italian: ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero (TTY: ). Y0082_4036_17_012_E CMS Accepted

17 Portugués: ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para (TTY: ). French Creole: ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele (TTY: ). Polish: UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer (TTY: ). Japanese: 注意事項 : 日本語を話される場合 無料の言語支援をご利用いただけます (TTY: ) まで お電話にてご連絡ください Ukrainian: УВАГА! Якщо ви розмовляєте українською мовою, ви можете звернутися до безкоштовної служби мовної підтримки. Телефонуйте за номером (телетайп: ). Catalan: ATENCIÓ: Si parleu Català, teniu disponible un servei d ajuda lingüística sense cap càrrec. Truqueu al (TTY o teletip: ). Y0082_4036_17_012_E CMS Accepted

18 AVISO INFORMANDO A LOS INDIVIDUOS SOBRE LOS REQUISITOS DE NO DISCRIMEN Y ACCESO Y LA DECLARACION DE NO DISCRIMEN: EL DISCRIMEN ESTÁ EN CONTRA DE LA LEY Triple-S Advantage, Inc. cumple con las leyes de derechos civiles federales aplicables y no discrimina por motivo de raza, color, origen nacional, edad, sexo o incapacidad. Triple-S Advantage, Inc. no excluye a los individuos o los trata diferente debido a su raza, color, origen nacional, edad, incapacidad o sexo. Triple-S Advantage, Inc.: Provee mecanismos auxiliares y servicios gratuitos a las personas con incapacidades para comunicarse efectivamente con nosotros, tales como: o Intérpretes en lenguaje de señas cualificados o Información escrita en otros formatos (letras grandes, audio, formatos electrónicos accesibles, entre otros) Provee servicios de traducción gratuitos a personas cuyo primer idioma no es el español, tales como: o Intérpretes cualificados o Información escrita en otros idiomas. Si usted necesita estos servicios, contacte a un Representante de Servicio de Triple S Advantage. Si usted cree que Triple-S Advantage, Inc. no le ha provisto estos servicios o ha discriminado de cualquier otra manera por motivos de raza, color, origen nacional, edad, sexo o incapacidad, comuníquese con: Representante de Servicio PO Box San Juan, PR Teléfono ext. 4047, TTY: Fax , correo electrónico: TSACompliance@sssadvantage.com Usted puede presentar su querella en persona, por correo, fax o . Si necesita ayuda para presentar su querella, nuestro Representante de Servicio está disponible para ayudarle. Usted puede presentar su querella por violación a los derechos civiles con el Departamento de Salud y de Recursos Humanos de Estados Unidos, Oficina de Derechos Civiles de forma electrónica en su portal: o por correo o teléfono al: Y0082_3032_17_CI_034_S

19 U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, , (TDD). Los formularios de querella están disponibles en: ATENCIÓN: Si usted habla español, servicios de asistencia lingüística están disponibles libre de cargo para usted. Llame al: (TTY: ). 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY: ) ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: ). Y0082_3032_17_CI_034_S