Seminario / Consenso de tumores de vejiga. Moderadora: Pilar González-Peramato (Hospital Univ. La Paz. UAM)

Transcripción

1 Seminario / Consenso de tumores de vejiga Moderadora: Pilar González-Peramato (Hospital Univ. La Paz. UAM) Ponentes: Julián Sanz (Hospital Clínico Madrid. UAM) (Casos 1 y 2) Inés de Torres (Hospital Univ. Vall d Hebrón. UAB) (Casos 3 y 4) Eugenia García (Hospital Univ. La Paz) (Caso 5) Cioly Rivero (Hospital Univ. Guadalajara) (Caso 6) Ainara Azueta (Hospital Univ. Marques de Valdecilla) (Casos 7 y 8)

2 Problemas diagnósticos en tumores de vejiga 15,3% alteración en su tratamiento 11,8% cambio importante 27,4% cambio en segunda opinión Estadio (9,7%) Grado (5,2%) Presencia / ausencia CIS (2,9%) Presencia de músculo (2,4%) 16 % de casos mixtos/variante/no U 53,7% reclasificados

3 Problemas diagnósticos en tumores de vejiga Lesiones planas: CIS vs cambios reactivos Grado histológico del carcinoma urotelial Variantes de carcinoma urotelial Estadificación y subestadificación

5 Lesiones planas de vejiga CIS vs Displasia bajo grado vs C. reactivos Pacientes tratados Criterios arquitecturales y nucleares CIS= CaU de alto grado intraepitelial

6 Lesiones planas de vejiga CIS Epitelio espesor N ó Pérdida de polaridad Grande Irregular Hipercromático Prominente Presentes, en todo el epitelio CIS En todas las capas Ausente en células atípicas Positivo intenso

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9 Atipia reactiva Racemasa CIS no tratado Racemasa CIS postratamiento

10 Carcinoma urotelial in situ

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12 Variantes morfológicas del CIS CIS de célula grande CIS de célula pequeña CIS denudado CIS pagetoide (lepídico) CIS con diferenciación glandular CIS con diferenciación escamosa CIS con diferenciación micropapilar CIS con microinvasión

13 Papilar Glandular Cribiforme Plano Ninguno desarrolló Adenoca infiltrante

15 Tumores papilares: 4ª Edición Grado WHO 2016 WHO 2004 WHO 2016 BG vs AG: Mayor interés en Tm papilares no infiltrantes de la muscular Infiltrantes: 95% son de alto grado

16 Proliferación urotelial de potencial de malignidad incierto (WHO 2016) Hiperplasia urotelial plana Hiperplasia urotelial papilar

17 Tumores papilares: 4ª Edición Grado WHO 2016 Grosor epitelio Arquitectura Polaridad células Entre sí Membrana basal Núcleos Tamaño Forma Cromatina Agrupamiento Otros Nucléolos Mitosis

18 Tumores papilares: Grado CaU papilar de alto grado

19 Tumores papilares: Grado PUNLMP vs CaU bajo grado

20 Tumores papilares: 4ª Edición Grado WHO2016 (vs WHO 1973) Variabilidad interobservador, incluso entre expertos GU patólogos World J Urol 2007; 25:

21 Tumores papilares: Grado

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23 Tumores papilares: Heterogeneidad en el Grado Grado Mixto Carcinoma Urotelial grado mixto: 5% alto grado = alto grado?

24 Más grave Primario Secundario Combinado

25 J Urol 2014; 191, Grado mixto Ta / T1 <10% AG Comportamiento semejante BG Grado mixto Ta / T1 <50% AG Mejor respuesta a BCG que AG Terapias menos agresivas Grado Mixto: Ta con < 5% AG Comportamiento semejante BG Grado Mixto: Ta/T1 con < 20% AG CDKN2A delección antes progresión G Apoya asignar alto grado

26 Tumores papilares: Heterogeneidad en el Grado Grado Mixto Ayuda la IHQ a gradar los tumores uroteliales? NO CK20 p53 Ki 67

28 Variantes de carcinoma urotelial: HETEROGENEIDAD * * * * * Implicaciones pronosticas o terapéuticas Apariencia decepcionantemente benigna Se parezca a otros tumores Deben figurar en el informe Porcentaje si asociado a Ca Urotelial convencional Identificarlos si metástasis Diferenciarlos de tumores secundarios * * * = Alto grado

29 Variantes de carcinoma urotelial: HETEROGENEIDAD

30 Variantes de carcinoma urotelial: diferenciación escamosa % Puentes intercelulares Queratina intracelular Perlas córneas Basaloide

31 Variantes de carcinoma urotelial: diferenciación escamosa % Coilocítica Verrucosa: queratinización brusca

32 Variantes de carcinoma urotelial: diferenciación glandular y DD Glandular % Ca U con pseudoluces Ca U microquístico

33 Variantes de carcinoma urotelial: diferenciación glandular y DD Endometriosis / Müllerianosis

34 Variantes de carcinoma urotelial: diferenciación glandular y DD Adenocarcinomas primarios vs secundarios DD Ca IG: CK7,CK20 y CDX2 superponibles Beta-catenina

35 Variantes de carcinoma urotelial: diferenciación glandular y DD Adenocarcinomas primarios vs secundarios PSA FAP

36 Variantes de carcinoma urotelial: diferenciación trofoblástica HCG Peor pronóstico %

37 Carcinoma neuroendocrino célula pequeña %

38 Variantes de carcinoma urotelial con escasa atipia Carcinoma en nidos Ca. con pequeños túbulos Carcinoma microquístico Infradiagnosticados DD con lesiones benignas Nidos de Brunn Cistitis glandular Cistitis quística Metaplasia nefrogénica

39 Variantes de carcinoma urotelial: variedad en nidos

40 Variantes de carcinoma urotelial: variedad en nidos

41 Carcinoma urotelial variedad en nidos DD cistitis proliferativa florida Lin O et al. Mod Pathol 2003; 16: p21 en profundidad p27 en superficie

42 Carcinoma urotelial variedad en nidos Complejidad arquitectural Confluencia y anastomosis de los nidos Borde de infiltración irregular

43 Carcinoma urotelial variedad en nidos DD metaplasia nefrogénica p504 P63 - CK apm - PSA - PSAP- PAX2 + Ambos Formación luces Base infiltrativa Invasión de la muscular Nidos Mayor atipia en profundidad Borde inferior irregular Metaplasia nefrogénica Componente papilar asociado Tubos + nidos + quistes+solido Estroma inflamatorio edematoso

44 Carcinoma urotelial microquístico y tubular

45 Variantes de carcinoma urotelial: variedad en nidos grandes

46 Variantes de carcinoma urotelial: variedad en nidos grandes

47 Variantes de carcinoma urotelial: plasmocitoide/difuso/anillo sello GATA 3

48 Variantes de carcinoma urotelial: micropapilar % E-Cadherina Importancia de reconocer esta variedad Neoplasias agresivas (% correlación inversa con pronóstico) Identificarlos en metástasis Si la biopsia no incluye muscular rebiopsia Respuesta limitada a inmunoterapia cistectomía en estadios iniciales?

49 Variantes de carcinoma urotelial: micropapilar o retracción

50 Variantes de carcinoma urotelial: micropapilar o retracción

51 Variantes de carcinoma urotelial: no diagnostico de micropapilar

52 Variantes de carcinoma urotelial Con hallazgos citoplasmáticos poco frecuentes Ca con fenotipo rabdoide Ca con citoplasmas claros Ca rico en lípidos

53 Variantes de carcinoma urotelial: Ca urotelial con células gigantes

54 Variantes de carcinoma urotelial: carcinoma sarcomatoide Neoplasia diferenciación bifásica: epitelial y mesenquimal (morfología o IHQ) Radiación previa Trat ciclofosfamida Componente epitelial CIS Ca urotelial convencional Ca epidermoide Ca diferenciación glandular Ca células pequeñas Componente sarcomatoso Fusocelular Heterólogo Oseosarcoma Condrosarcoma Rabdomiosarcoma Leiomiosarcoma Liposarcoma Angiosarcoma

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56 Variantes de carcinoma urotelial: carcinoma sarcomatoide Diagnóstico diferenciales Presencia de vasos en hendidura Ausencia de mitosis atípicas Ausencia de necrosis Ausencia de atipia significativa Infiltrado inflamatorio Ca U con estroma pseudosarcomatoso Melanoma fusocelular Benigno Tomado de: Bladder Pathology. Cheng L, López-Beltrán A, Bostwick DG. 2012

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58 Variantes de carcinoma urotelial: carcinoma sarcomatoide Diagnóstico diferenciales Tumor miofibroblástico inflamatorio: Tumor fibromixoide pseudosarcomatoso Fascitis nodular Tumor miofibroblastico pseudosarcomatoso Pseudotumor fibromixoide Nódulo fusocelular postoperatorio

60 Estadificación y subestadificación de tumores de vejiga 2017

61 Estadificación y subestadificación de tumores de vejiga Muscular propia en RTU Presencia / Ausencia: (Resección adecuada re-rtu en T1 alto grado) Infiltración: Si (T2) vs No (T1) Terapia agresiva Cistectomía Rt Qt Subestadificación

62 Estadificación y subestadificación de tumores de vejiga Muscular propia en RTU (T2) Muscularis mucosae hiperplásica vs muscular propia en RTU Clave morfológica Muscularis mucosae Muscular propia Localización en LP Superficial-media Profunda Yuxtaposición de tejido adiposo No Si Proximidad al epitelio Si No Asociación al plexo vascular Si No Disposición de los haces Inmunohistoquímica (smoothelin) Separados Lineales No recomendado Agregados Grandes Vertical y Horizontal Importancia de reflejar su presencia / ausencia en el informe de RTU Límite con tejido adiposo perivesical en cistectomía (pt2 vs pt3a) MP infiltrada con ILV en tejido adiposo perivesical pt2

63 Estadificación y subestadificación de tumores de vejiga Lamina propia en RTU (Ta vs T1) Criterios de infiltración Nidos, grupos o células sueltas en LP Contornos irregulares, serrados, al azar Reacción estromal: inflamatoria o desmoplásica Maduración paradójica Artefactos de retracción (Cuidado DD ILV) Favorece corte tangencial no infiltración Nidos redondos Contornos regulares, lisos Rodeados de membrana basal Rodeados de vasos capilares

64 Estadificación y subestadificación de tumores de vejiga Lamina propia en RTU (Ta vs T1) Infraestadificación y sobreestadificación hasta en 55% casos van Rhijn BW, et al. BJU Int. 2010; 106; Orsola A, et al. Eur. Urol. 2005; 48; Herr Hwet al. J. Urol. 2007; 177; casos (RTU digitalizadas) a señalar áreas de infiltración Acuerdo total: 11 casos (44%). Kappa 0,47 Después de revisión en 6/7 casos

65 Estadificación y subestadificación de tumores de vejiga Lamina propia en RTU (Ta vs T1) Infraestadificación y sobreestadificación: causas de dificultades Artefacto de cauterización Muestreo superficial del tumor Falta de orientación sección tangencial Microinfiltración (pt1) Pseudoinvasión en lesiones benignas Nidos de von Brunn vs Ca en nidos Estroma fibrohialino rodeando ovillos capilares Crecimiento endofítico (invertido) Carcinoma en grandes nidos Comperat E et al. Histopathology 2013, 63:

66 Estadificación y subestadificación de tumores de vejiga Todos los T1 son iguales?

67 Estadificación y subestadificación de tumores de vejiga Lamina propia en RTU Subestadificación T1 AG (recomendada por ICUD-AEU 2012, WHO 2016, IRCC 2016, AJCC 2017) Histoanatómica: muscularis mucosae / plexo vascular (pt1a,b,c / pt1a,b) Por aproximación: focal / multifocal; porcentaje Tm infiltrante / total Tm Micrométrica: 0,5 mm/ CGA (pt1m/pt1e); 1mm; 1,5mm; 3mm profundidad y 6mm diam. * * * Medido en cualquier dirección, También 1mm

68 Estadificación y subestadificación de tumores de vejiga Tejido adiposo En RTU: puede verse en LP o en MP no es T3 En cistectomía pt3a vs pt3b

69 Estadificación y subestadificación de tumores de vejiga (WHO 2016) En divertículos No hay pt2 (pt1, pt3) Invasión del estroma próstata Invasión del estroma intrauretral pt2 Invasión del estroma transmural pt4a 2 pt diferentes (uretra y vejiga) No en RTU pt4a (vejiga) pt2 (uretra) CAP 2017

70 Principales errores en estadificación Estadio correcto Carcinoma Urotelial Tis CIS en mucosa ondulante (pseudopapilas) Ta Tis CIS extendido a nidos Brunn, CQ, CG T1 Ta Papilas rotas de CUP AG Fragmento plano separado ( hombrera ) CPU AG con pequeñas papilas Ta CPU no infiltrante con patrón invertido T1 T1 CU infiltrando MM hipertrófica T2 T1 CU infiltrando tejido adiposo de LP en RTU T3 T2 MP separada por CU CU infiltrando entre haces pt2 MP con solo ILV en tejido perivesical pt3a Potencial error estadio pt2 (uretral) Infiltración tejido prostático vía intrauretral pt4a ((vejiga) pt2b vs PT3a CU a lo largo de borde irregular de MP pt3a vs pt2b pt3a Sobreestimación de infiltración grasa por fibrosis pt3b pt3b No documentar invasión de grasa perivesical pt3a Modificado de Paner GP et al. Adv Anat Pathol 2017; 24: Tis T1

71 CIS es un tumor de alto grado plano. IHQ puede ayudar. Heterogeneidad de grados Gran plasticidad del urotelio: importancia de reconocer e informar variantes y % Estadificación: importancia de T1 vs T2 y subestadificación T1

72 Gracias por su atención