BlueMedicare HMO, PPO, Regional PPO y BlueMedicare para Grupos Resumen General del Proceso de Quejas PPO, Decisiones de Cobertura y Apelaciones Quejas

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1 BlueMedicare HMO, PPO, Regional PPO y BlueMedicare para Grupos Resumen General del Proceso de Quejas PPO, Decisiones de Cobertura y Apelaciones Quejas Su derecho a presentar quejas Como afiliado a nuestro plan, usted tiene derecho de reclamar (lo que también se conoce como "presentar una queja") por ciertos tipos de problemas no relacionados con los beneficios, la cobertura o el pago. Estos son algunos ejemplos de problemas que se manejan mediante el proceso de quejas: No está satisfecho con la calidad de los cuidados médicos que recibe. No está a gusto con el nivel de limpieza (higiene) de alguna de nuestras farmacias, consultorios médicos o clínicas de la red. Tiene que esperar demasiado (por ejemplo, tiene problemas para conseguir una cita médica, tiene que esperar demasiado en el consultorio del médico o en la farmacia, o para hablar con un representante de Atención al Cliente). Considera que alguien no respetó su derecho a la privacidad, o no está satisfecho con nuestra puntualidad para responder a decisiones de cobertura y apelaciones que ha solicitado. Cómo presentar una queja con nuestro Plan Si tiene una queja relacionada con los cuidados médicos y los servicios de nuestro plan (Medicare Parte C) o las medicinas recetadas (Medicare Parte D), lo alentamos a que usted o su representante llamen primero a nuestro Departamento de Atención al Cliente al Podrá hablar con un representante de 8:00 a.m. a 9:00 p.m. hora del Este, los siete días de la semana, desde el 1ro de octubre hasta el 14 de febrero. Sin embargo, desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, tendrá que dejar un mensaje los sábados, domingos y días feriados. Le devolveremos la llamada en el transcurso de un día hábil. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar al Las llamadas a estos números no tienen costo. Trataremos de resolver su queja por teléfono. Si no podemos resolver su queja por teléfono o usted no desea llamar a nuestro plan, tenemos un procedimiento formal para revisar quejas. Estas quejas deben presentarse por escrito a las siguientes direcciones o números de fax: Para Quejas de la Parte C (sobre cuidados y servicios médicos): Florida Blue Grievances and Appeals Department 8400 NW 33rd Street, Suite 100 Miami, FL Número de fax: (Use este número sólo para peticiones de "quejas rápidas".) Para Quejas de la Parte D (sobre medicinas recetadas de la Parte D): Prime Therapeutics LLC Attention: Medicare Grievance Dept Fanam Dr. Omaha, NE Número de Fax: Y0011_30130S 0812 R1 APROBADO BMHMO, BMPPO, BMRPPO Y0011_30130S 0812R1 EGWP C: 08/2012 BMGPPO 1

2 Usted no está obligado a usar la Solicitud de Quejas de nuestro plan, pero le recomendamos que lo haga. Llame a Servicio de Atención al Cliente para obtener la Solicitud de Quejas. Todas las quejas deben presentarse en un lapso de 60 días después del evento o incidente. Responderemos a su queja a más tardar en un lapso de 30 días después de que la recibamos (más pronto si su salud así lo requiere). Si necesitamos más información y a usted le conviene que haya una demora o la solicita, podemos tomarnos 14 días más (44 días en total) para responderle. Quejas Rápidas Si nuestro plan rechaza su petición para obtener una decisión "rápida" sobre la cobertura o una apelación "rápida" de primer nivel y usted considera que esperar más tiempo pudiera poner en riesgo su salud, puede solicitar una resolución de queja "rápida" (por teléfono o por escrito). Responderemos a una queja "rápida" dentro de 24 horas. Presentación de una queja con su Organización de Mejoramiento de la Calidad (QIO, por sus siglas en inglés) estatal Si tiene una queja sobre la calidad de los cuidados que recibe, puede presentar una queja con el QIO de su estado. En Florida, el QIO se llama: Organización de Mejoramiento de la Calidad Médica de Florida (FMQAI, por sus siglas en inglés). Puede comunicarse con la FMQAI a la siguiente dirección o número telefónico: 5201 W. Kennedy Boulevard, Suite 900 Tampa, FL Número Telefónico: Decisiones de Cobertura Las decisiones de cobertura son decisiones que realizamos sobre sus beneficios o cobertura o sobre la cantidad que pagaremos por servicios médicos de la Parte C o medicinas de la Parte D. Una decisión de cobertura sobre los servicios médicos de la Parte C se conoce como una "determinación de la organización". Una decisión de cobertura sobre las medicinas de la Parte D se llama una "determinación de la cobertura". Las determinaciones de cobertura y las determinaciones de la organización son el primer paso para atender los problemas que usted pudiera tener respecto a los beneficios médicos o de medicinas recetadas, cobertura o cantidades de pago. Quién puede solicitar una decisión de cobertura? Usted, el médico que la receta o a quien usted nombre, puede solicitar una determinación de cobertura. Otras personas pueden estar autorizadas conforme a la ley estatal para actuar en su nombre. Petición de una determinación de cobertura "estándar" o "rápida" o determinación de la organización Para solicitar una decisión "estándar" o "rápida" para medicinas de la Parte D o cuidados médicos de la Parte C, usted, su médico o su representante deben llamar, enviar un fax o escribirnos a las direcciones y números que figuran aquí bajo Determinaciones de Cobertura de la Parte D o Determinaciones de la Organización de la Parte C. Determinaciones de Cobertura de la Parte D: Prime Therapeutics LLC Attention: Clinical Review Department 1305 Corporate Center Drive, Bldg. ND 10 th Floor Eagan, MN

3 Número telefónico: (los usuarios de equipo telescritor TTY deben llamar al ). Las llamadas a estos números son gratuitas. Podrá hablar con un representante de 8:00 a.m. a 9:00 p.m. hora del Este, los siete días de la semana, desde el 1ro de octubre hasta el 14 de febrero. Sin embargo, desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, tendrá que dejar un mensaje los sábados, domingos y días feriados. Le devolveremos la llamada en el transcurso de un día hábil. Número de Fax: La mayoría de las peticiones de determinaciones de cobertura estándar son peticiones de excepciones a nuestras reglas o restricciones que aplican a ciertas medicinas. Estas peticiones requieren que su médico, o la persona que le recete sus medicinas, presente una declaración por escrito en la que exponga las razones médicas para solicitar una excepción a nuestras reglas o restricciones. En estos casos, debemos comunicarle nuestra decisión a más tardar en las 72 horas posteriores a haber recibido la declaración de su médico, o de quien le recete, respaldando su petición. Para una determinación de cobertura estándar sobre una petición de pago para una medicina de la Parte D que usted ya compró, debemos comunicarle nuestra decisión en un lapso no mayor a 14 días después de recibir su petición. Si nuestra respuesta es favorable, debemos efectuarle el pago en el término de 14 días después de recibida su petición. Si estos plazos límite pudieran causar un grave perjuicio a su salud, puede solicitar una determinación de cobertura "rápida" o "acelerada". Si su médico, o alguien más que le recete, nos informa que usted necesita una determinación de cobertura rápida, automáticamente aceptaremos darle una. Para una determinación de cobertura rápida sobre una medicina de la Parte D, le comunicaremos nuestra decisión dentro de 24 horas. Esto por lo general significa 24 horas después de que recibamos una declaración por escrito de su médico o alguien más que le recete y que respalde su petición. Determinaciones de la Organización de la Parte C: Florida Blue Utilization Management Department 8400 NW 33rd Street, Suite 100 Miami, FL Número telefónico: (los usuarios de equipo telescritor TTY deben llamar al ). Las llamadas a estos números son gratuitas. Podrá hablar con un representante de 8:00 a.m. a 9:00 p.m. hora del Este, los siete días de la semana, desde el 1ro de octubre hasta el 14 de febrero. Sin embargo, desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, tendrá que dejar un mensaje los sábados, domingos y días feriados. Le devolveremos la llamada en el transcurso de un día hábil. Número de Fax: Para una determinación de la organización estándar, debemos comunicarle nuestra decisión en un lapso de 14 días después de recibida su solicitud. Sin embargo, podemos demorar 14 días adicionales si usted solicita más tiempo o si necesitamos más información para poder tomar nuestra decisión. Le informaremos por escrito si necesitamos más tiempo para tomar nuestra decisión. Si los plazos límite de la determinación estándar de la organización pudieran resultar en daño a su salud, puede solicitar una determinación "rápida" o "acelerada" de la organización. Si su médico nos indica que usted necesita una determinación rápida de la organización, le daremos una automáticamente. Para un requerimiento rápido de la organización, responderemos a su petición dentro de 72 horas. Sin embargo, podemos demorarnos hasta 14 días más si usted necesita más tiempo para prepararse para esta revisión o nosotros necesitamos información adicional sobre usted o su médico. 3

4 Apelaciones Las Apelaciones a Nuestro Plan (Nivel de Apelación 1) Puede solicitarnos que revisemos nuestra determinación de cobertura (Parte D) o una determinación de la organización (Parte C), incluso si sólo una parte de nuestra decisión no es lo que usted solicitó. Una apelación de nuestro plan sobre una medicina de la Parte D también se conoce como una "redeterminación" del plan. Una apelación sobre una decisión sobre cuidados médicos se conoce como una "reconsideración" del plan. Cuando revisamos su apelación, analizamos cuidadosamente la información sobre su petición para que hagamos una excepción a las reglas de cobertura de la Parte D o la cobertura de los cuidados médicos, para garantizar que fuimos justos y que seguimos todas las reglas aplicables cuando tomamos inicialmente nuestra decisión. Quién puede presentar su apelación de la determinación de cobertura o determinación de la organización? Cuando usted apela una determinación de cobertura sobre una medicina de la Parte D o una determinación de la organización para cuidados o servicios médicos de la Parte C, usted, su representante o su médico puede presentar una petición de apelación estándar o una petición de apelación rápida. En qué plazo debe presentar su apelación? Usted debe presentar la solicitud de apelación en un lapso de 60 días a partir de la fecha que se incluye en el aviso de nuestra determinación de cobertura o determinación de la organización. Podemos darle más tiempo si tiene una buena razón para no cumplir con el plazo límite. Cómo presentar su apelación Solicitud de una apelación estándar Para pedir una apelación "estándar" o "rápida" para una medicina de la Parte D o cuidados o servicios médicos de la Parte C, usted, su médico o su representante deben usar la siguiente información de contacto: Apelaciones de la Parte D (sobre las medicinas recetadas de la Parte D de Medicare): Prime Therapeutics LLC Attention: Clinical Review Department 1305 Corporate Center Drive, Bldg. ND 10 th Floor Eagan, MN Número telefónico: (los usuarios de equipo telescritor TTY deben llamar al ). Las llamadas a estos números son gratuitas. Podrá hablar con un representante de 8:00 a.m. a 9:00 p.m. hora del Este, los siete días de la semana, desde el 1ro de octubre al 14 de febrero. Sin embargo, desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, deberá dejar un mensaje los sábados, domingos y días feriados. Le devolveremos su llamada en el transcurso de un día hábil. Número de Fax: Apelaciones de la Parte C (sobre cuidados y servicios médicos): Florida Blue Grievances and Appeals Department 8400 NW 33rd Street, Suite 100 Miami, FL

5 Número telefónico: (los usuarios de equipo telescritor TTY deberán llamar al ). Las llamadas a estos números son gratuitas. Podrá hablar con un representante de atención al asegurado de 8:00 a.m. a 9:00 p.m. hora del Este, los siete días de la semana, desde el 1ro de octubre al 14 de febrero. Sin embargo, desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, deberá dejar un mensaje los sábados, domingos y días feriados. Le devolveremos su llamada en el transcurso de un día hábil. (Por teléfono sólo se aceptan peticiones de apelaciones rápidas). Número de Fax: (Por fax, sólo se aceptan peticiones de apelaciones rápidas.) Para apelaciones estándar de la Parte D, debemos informarle nuestra decisión en un lapso de 7 días después de recibida su apelación (o antes si su salud requiere una decisión más rápida). Si no lo hacemos, debemos enviar su apelación al Nivel 2 del proceso de apelaciones. Para las apelaciones rápidas y estándar de la Parte D, si negamos su apelación de Nivel 1 a nuestro plan, usted puede elegir aceptar la negación o puede presentar otra apelación. Esta apelación sería de Nivel 2. En este nivel, una Organización de Revisión Independiente externa, sin conexión con nuestro plan, revisa nuestra decisión y determina si la confirma o la modifica. Petición de una apelación rápida Si usted apela una decisión que tomamos sobre entregarle una medicina de la Parte D o cuidados o servicios médicos de la Parte C que usted todavía no recibe, usted y/o su médico tendrán que decidir si usted necesita una apelación rápida (o "acelerada"). Los requisitos para recibir una apelación rápida son los mismos para recibir una decisión de cobertura rápida. Si su médico proporciona una declaración escrita u oral donde explica por qué usted necesita una apelación rápida, automáticamente le proporcionaremos una. Para las apelaciones rápidas de la Parte C y la Parte D, debemos informarle nuestra decisión en el término de 72 horas después de recibida su apelación. Sólo para apelaciones de la Parte C, podemos demorarnos hasta 14 días más si usted solicita más tiempo o si necesitamos más información para tomar una decisión. Si no cumplimos con estos plazos límite, debemos enviar su apelación al Nivel 2 de Apelaciones. Para solicitar una apelación rápida fuera de los horarios regulares de atención, envíe su petición por fax a los números que se muestran arriba en la sección de "Petición de una apelación estándar". Derechos de apelación adicionales Siempre que usted cumpla con ciertas reglas, usted puede continuar hasta 5 niveles de apelación. Revise la Constancia de Cobertura de nuestro plan para conocer más información acerca de estos niveles adicionales de apelación. También tiene derechos de apelación adicionales si usted considera que se le dio de alta de un hospital demasiado pronto, o si considera que su cobertura de cuidados de salud en el hogar, enfermería especializada o cuidados ambulatorios de rehabilitación del paciente están finalizando muy pronto. La Constancia de Cobertura también tiene información sobre estos tipos de apelaciones. Florida Blue es una organización de Medicare Advantage con un contrato Medicare. Un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. Los individuos deben tener tanto la Parte A como la Parte B de Medicare para afiliarse. 5

6 - Para planes BlueMedicare HMO: Debe usar proveedores del plan, excepto en situaciones de emergencia y atención de urgencia, o para recibir diálisis renal fuera del área de cobertura. Si obtiene cuidados de rutina de proveedores fuera de la red, ni Medicare ni BlueMedicare HMO serán responsables de los costos. Para los miembros de BlueMedicare PPO y PPO para Grupos: A excepción de las situaciones de emergencia, atención de urgencia y diálisis fuera del área de cobertura, es posible que sea más costoso para usted recibir atención de proveedores fuera de la red. Esta información está disponible en otros idiomas. Comuníquese con Atención al Cliente al para obtener información adicional. Podrá hablar con un representante de 8:00 a.m. a 9:00 p.m. hora del Este, los siete días de la semana, desde el 1ro de octubre al 14 de febrero. Sin embargo, desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, deberá dejar un mensaje los sábados, domingos y días feriados. Le devolveremos su llamada en el transcurso de un día hábil. (Los usuarios de equipo teleescritor TTY deben llamar al ). El horario es de 8:00 a.m. a 9:00 p.m. hora del Este, los siete días de la semana. El departamento de Atención al Cliente también ofrece servicios gratuitos de interpretación, que están disponibles para las personas que no hablan inglés. This information is also available for free in other languages. Please contact our Member Services number at for additional information. (TTY users should call ). You will be able to speak to someone from 8:00 a.m. 9:00 p.m. ET, seven days a week from October 1 through February 14. However, from February 15 to September 30, you will have to leave a message on federal holidays, Saturdays and Sundays. We will return your call within one business day. Este documento es una traducción de su original escrito en inglés. Los términos en inglés prevalecerán en caso de alguna disputa con respecto al significado de este documento o sus términos. 6