Directorio. Mesa Directiva VICEPRESIDENTE

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1 Aguilr Rmírez MP, et l. Directorio Editor Funddor Dr. José Mnuel Corre Rovelo Editor Dr. Nhum Méndez Sánchez Coeditores Dr. Rúl Crrillo Esper Dr. Norberto Chávez Tpi Dr. Héctor Bptist González Consejo Editoril Dr. Misel Uribe Esquivel Dr. Luis Guevr González Dr. Jime Arrig Grci Dr. Guillermo Cstoren Arellno Dr. Mnuel Mrtínez López Comité Editoril Dr. Fredy Chblé Montero Dr. Dniel Motol Kub Dr. Luis Pblo Alessio Robles Dr. Luis Assd Simon Pereir Dr. Jorge Rlf Kunhrdt Rsch Dr. Jvier Lizrdi Cerver Dr. Ernesto Roldán Vldez Dr. Alejndr Rosete Reyes Dr. Luis Enrique Soto Rmírez Dr. Rfel Vidl Tmyo Rmírez Dr. Crmen Zvl Grcí Dr. Jerónimo Rodríguez Cid Dr. Jimen Muciño Bermejo Dr. Corl López y Mrtínez Producción Editoril Dr. Vrenk J. Brbero Becerr Lic. Vrini Brberen Chcón MÉDICA SUR SOCIEDAD DE MÉDICOS, A.C. Mes Directiv PRESIDENTE VICEPRESIDENTE SECRETARIO Dr. Jun Alberto Nder Kwchi Dr. Slvdor Oscr Rivero Boschert Dr. Luis Fernndo Oñte Ocñ TESORERO SECRETARIA DE ACTAS PROSECRETARIO Dr. José Mnuel Correo Rovelo Dr. Sr Eugeni Mnjrrez Gómez Dr. Horcio Alberto Grcí Gómez PROTESORERO Dr. Rodolfo Bolños Reyes PROSECRETARIO DE ACTAS Dr. Moisés Alberto King Hyt Médic Sur es el Órgno Oficil de Médic Sur Sociedd de Médicos, A.C. Publicción trimestrl. Los rtículos y fotogrfís son responsbilidd exclusiv de los utores. L reproducción prcil o totl de este número podrá hcerse siempre que se cite l Revist y su Autor como fuente. Tod correspondenci debe dirigirse l Editor de l Revist : Puente de Piedr No. 150, Col. Toriello Guerr, Del.: Tllpn, C.P México, D.F. Editor responsble: Dr. Nhum Méndez Sánchez. Núm. de certificdo de licitud de título (En trámite). Núm. de certificdo de licitud de contenido. (En trámite). Núm. de reserv l título de derechos de utor: L Revist de Investigción Médic Sur se encuentr compild en internet en: IMBIOMED. Arte, diseño editoril, composición tipográfic, proceso fotomecánico, impresión y cbdo por CONSORCIO EDITORIAL EL LEON DE SHALOM LOM,, S.A. de C.V. Correo electrónico: g.rosles.j@hotmil.com Oficins en: Oroy No Col. Lindvist. C.P México, D.F. Tel.: y Revist de Investigción Médic Sur, México

2 CONTENIDO Vol. 20, No. 2, Abril-Junio, 2013 ARTÍCULOS ORIGINALES Ví de resolución del embrzo en un muestr de dolescentes mexicns...88 Ángel Ávlos Guerrero, Muricio Pichrdo Cuevs, Jcqueline Rosles Lucio, Alán González Velázquez, Nilson Agustín Contrers Crreto Certez dignóstic de l colposcopi, citologí e histologí de ls lesiones intrepiteliles del cérvix...95 Mrí Fbiol Sánchez Nv, Alm Krin Olivres Montno, Nilson Agustín Contrers Crreto, Mrth Mrí Díz Suárez Lesiones hepátics benigns: incidenci y crcterístic clínics. Seguimiento de seis ños en l Fundción Clínic Médic Sur Miguel Motol-Kub, Mrí Del Crmen Mnzno-Robled, Nncy Edith Aguilr-Olivos, Liz Topnt-Ynchpxi, Sofí Ornels-Arroyo, Fredy Chble-Montero, Misel Uribe-Esquivel, Jvier Lizrdi-Cerver ARTÍCULOS DE REVISIÓN Bses moleculres de l preeclmpsi-eclmpsi Rúl Crrillo-Esper, Mrtín de Jesús Sánchez-Zúñig Hormon ntimüllerin: nuev herrmient pr l evlución de l fertilidd Dulce Mrí González-Romero, Víctor Mnuel Noffl-Nuño CASOS CLÍNICOS Crdiotoxicidd por quimioterpi en un pciente con linfom B difuso de céluls grndes: doxorubicin o ifosfmid Muricio Srmiento-Chvero, Héctor Herrer-Bello, Mgli Herrer-Gomr, Roberto Idelfonso De l Peñ Hemorrgi tlámic Rúl Crrillo-Esper, Crlos Rodrigo Rngel-Olscog Espin bífid ocult, defecto en l tercer vértebr torácic Mrí Gudlupe Treviño-Alnís, Mrí Nelly González-Cntú, Héctor R. Mrtínez-Menchc, Gerrdo River-Silv IMÁGENES EN MEDICINA Aneurism de ort bdominl Rúl Crrillo-Esper, Gbriel Andrde-Montes de Oc Crcterístics ultrsonográfics benigns y mligns de mss nexiles Jun Mnuel Zvlet-Lnd, Jesic Sánchez-Portillo, Din Luz Gutiérrez-Espinos, Dniel Mrtínez del Rzo

3 CONTENTS Vol. 20, No. 2, April-June, 2013 ORIGINAL ARTICLES Pthwy pregnncy resolution in smple of Mexicn dolescents...88 Ángel Ávlos Guerrero, Muricio Pichrdo Cuevs, Jcqueline Rosles Lucio, Alán González Velázquez, Nilson Agustín Contrers Crreto Dignostic ccurcy of colposcopy, cytology nd histology of cervicl intrepithelil lesions...95 Mrí Fbiol Sánchez Nv, Alm Krin Olivres Montno, Nilson Agustín Contrers Crreto, Mrth Mrí Díz Suárez Benign liver lesions: incidence nd clinicl chrcteristics. Follow-up to six yers t the Fundción Clínic Médic Sur Miguel Motol-Kub, Mrí Del Crmen Mnzno-Robled, Nncy Edith Aguilr-Olivos, Liz Topnt-Ynchpxi, Sofí Ornels-Arroyo, Fredy Chble-Montero, Misel Uribe-Esquivel, Jvier Lizrdi-Cerver REVIEW ARTICLES Moleculr bsis of preeclmpsi-eclmpsi Rúl Crrillo-Esper, Mrtín de Jesús Sánchez-Zúñig AMH: New tool for fertility ssessment Dulce Mrí González-Romero, Víctor Mnuel Noffl-Nuño CLINICAL CASES Chemotherpy crdiotoxicity in ptient with diffuse lymphom B of lrge cells: doxorubicin or ifosfmide Muricio Srmiento-Chvero, Héctor Herrer-Bello, Mgli Herrer-Gomr, Roberto Idelfonso De l Peñ Thlmic hemorrhge Rúl Crrillo-Esper, Crlos Rodrigo Rngel-Olscog Spin bifid occult, defect in the third thorcic vertebr Mrí Gudlupe Treviño-Alnís, Mrí Nelly González-Cntú, Héctor R. Mrtínez-Menchc, Gerrdo River-Silv IMAGES IN MEDICINE Abdominl ortic neurysm Rúl Crrillo-Esper, Gbriel Andrde-Montes de Oc Benign nd mlignnt ultrsonogrphic fetures of dnexl msses Jun Mnuel Zvlet-Lnd, Jesic Sánchez-Portillo, Din Luz Gutiérrez-Espinos, Dniel Mrtínez del Rzo

4 ARTÍCULO ORIGINAL Ví de resolución del embrzo en un muestr de dolescentes mexicns Ví de resolución del embrzo en un muestr de dolescentes mexicns Ángel Ávlos Guerrero,* Muricio Pichrdo Cuevs,** Jcqueline Rosles Lucio,*** Alán González Velázquez,* Nilson Agustín Contrers Crreto**** RESUMEN Introducción. Se conoce como dolescenci l periodo comprendido entre los ños de edd. En ese periodo el individuo dquiere l cpcidd reproductiv. En México, l incidenci de embrzo en dolescentes es proximdmente de 18%, perfilándose como un serio problem de slud públic, debido que present un morbilidd más elevd en cunto se es más joven. Objetivo. Determinr l ví más frecuente de resolución del embrzo en un muestr de mujeres dolescentes tendids en el Hospitl de l Mujer, Secretrí de Slud; México, D.F. Mteril y métodos. Estudio retrospectivo, descriptivo y nlítico relizdo del 1 de enero l 31 de myo de 2012 en pcientes con resolución obstétric en nuestr institución. Resultdos. Se obtuvo un muestr de 587 pcientes, edd ± 1.6 ños, 2.0% (n = 12) de ños, 24.2% (n = 142) ños y, 73.8% (n = 433) ños. El 60.3% (n = 354) se resolvió por prto y 39.7% (n = 233) por cesáre. Se obtuvieron 591 recién ncidos vivos y cutro óbitos; 45% (n = 270) mujeres y 54.6% (n = 325) hombres. Peso de ± g. Semns de gestción ± Apgr minuto 1:7.77 ± 1.02 minutos, minuto 5: 8.80 ± 0.91 minutos. Conclusiones. El embrzo en l dolescenci es un problem de slud públic, complejo y multifctoril. Se soci consecuencis biológics, psicológics y sociles negtivs tnto pr l mdre como pr su hijo, requiriendo cuiddos especiles por prte de un equipo multidisciplinrio. Plbrs clve. Embrzo en l dolescenci. Resolución obstétric. Prto. Cesáre. ABSTRACT Introduction. Adolescence is the period between 10 to 19 yers old. During this period, the dolescent cquires reproductive cpcity. In Mexico, the incidence of teenge pregnncy is bout 18%, emerging s serious public helth problem. Objective. Determine the most frequent resolution of pregnncy in smple of femle dolescents t the Women s Hospitl, Helth Secretry, Mexico City. Mteril nd methods. A retrospective, descriptive nd observtionl study from 1 Jnury to 31 My 2012 in ptients with obstetric resolution t our institution. Results. Smple of 587 ptients, ged ± 1.6 yers, 2.0% (n = 12) were yers, 24.2% (n = 142) yers, 73.8% (n = 433) yers. Delivery 60.3% (n = 354) nd cesren section 39.7% nd (n = 233). We obtined 591 live newborns nd 4 deths, 45.4% (n = 270) women nd 54.6% (n = 325) men. Weight ± g. Weeks of gesttion ± Apgr minute score 7.77 ± 1.02, five minute 8.80 ± 0.91 minutes. Conclusions clusions. Pregnncy in the dolescent period is public helth problem, s well s complex nd multifctoril pthology; it is ssocited with biologicl, psychologicl nd socil consequences which ffects the mother nd her child nd require specil cre by multidisciplinry tem. Key words. Pregnncy in dolescence. Obstetric resolution. Delivery. Cesren section. INTRODUCCIÓN En l litertur interncionl existe un mpli vribilidd en l incidenci de embrzo durnte l dolescenci. 1,2 L ts de ntlidd en mujeres de ños lcnz 10% en Estdos Unidos de Améric y 4% en Europ Occidentl y Jpón. 1-4 En nuestro pís en el 2010, según cifrs reportds por el Instituto Ncionl de Estdístic y Geogrfí (INEGI), su incidenci lcnzó 18.8%, siendo l más bj pr el Distrito Federl con 16.5% y l más * Servicio de Ginecologí y Obstetrici. Hospitl de l Mujer. Secretrí de Slud; México, D.F. ** Dirección Generl. Hospitl de l Mujer. Secretrí de Slud; México, D.F. *** Servicio de Embrzo de Alto Riesgo. Hospitl de l Mujer. Secretrí de Slud; México, D.F. **** Servicio de Medicin Intern. Hospitl de l Mujer. Secretrí de Slud; México, D.F. Correspondenci: Mtro. Nilson Agustín Contrers-Crreto. Jeftur de Medicin Intern. Hospitl de l Mujer. 1er. piso. Prolongción Slvdor Díz Mirón No Col. Snto Tomás. Deleg. Miguel Hidlgo. C.P México, D.F. Correo electrónico: medicinintern_hmujer@yhoo.com.mx 88 Rev Invest Rev Invest Med Sur Med Mex, Sur Abril-Junio Mex, 2013; 2013; (2): (2): 88-94

5 Ávlos Guerrero A, et l. lt pr el estdo de Chihuhu con 23.0%. 5 Ests cifrs nos hcen inferir que, en el cso de los dolescentes, ls polítics públics en plnificción fmilir no hn tenido un grn impcto y sigue registrándose un umento en su incidenci. 3,4,6-8 En 2010, el INEGI reportó un poblción de 57,481,307 mujeres, de ls cules 10,898,315 ern dolescentes; produciéndose proximdmente 400,000 ncimientos/ño en este rubro. 5 L Orgnizción Mundil de l Slud (OMS), l Asocición Mexicn de Peditrí (AMP), l igul que l Orgnizción de ls Nciones Unids (ONU), definen l dolescenci como el periodo en que el individuo se encuentr entre los ños de edd. 5,9-12 En est etp de l vid se producen los procesos de mdurción biológic, reproductiv, psíquic y socil de un individuo, permitiéndole ls persons lcnzr l mdurez o l etp dult, incorporándose en form plen l sociedd. 10 De modo trdicionl se clsific l dolescenci en tres fses o sub-etps (como un continuo progresivo de mdurción biológic, intelectul, psicosocil y sexul). 5,6,10,13 Ests etps son: Adolescenci temprn o inicil: ños. Adolescenci medi: ños. Adolescenci trdí: entre los 17 y 19 ños. Si bien l dolescenci es un periodo biológico delimitdo de modo rbitrrio, debe usrse este concepto de modo referencil, debido que los dolescentes no son un grupo homogéneo y existe un mpli vribilidd biológic, emocionl y socioculturl. 10 El embrzo en l dolescenci es definido como todo quel embrzo que se present en mujeres entre los ños de edd. Dicho embrzo puede ser dverso pr l dolescente, impctndo su mdurción psicofectiv, socioculturl y biológic. 5,8 Debido su incidenci, se h convertido en un verddero problem de slud públic en píses en vís de desrrollo. 1,2,14 L OMS lo h señldo como un prioridd en slud, y que el embrzo en l dolescenci puede conllevr grves repercusiones en l slud mterno-fetl. En este rubro se enftiz l necesidd de estblecer progrms de plnificción fmilir efectivos y eficientes pr prevenirlo. 4,12,15,16 L dolescente embrzd debe enfrentr un grn cntidd de problems entre los que se mencionn: 5,6,16 Aceptción o rechzo de su embrzo. Riesgo de slud físic en el binomio mdre-hijo. Dependenci económic de l fmili. Angusti sobre l crinz. Desprobción socil. Ausenci y/o dificultd pr logrr un hogr estble. Pérdid de l oportunidd de desrrollo integrl. Dificultd pr mejorr su nivel eductivo y lcnzr sus spirciones. Est problemátic tiene myor incidenci en niveles socio-económicos bjos, por lo que es necesrio concientizr en un decud educción sexul, orientción sobre métodos de plnificción fmilir y enftizr en l posibilidd de postergr ls relciones sexules (si es su decisión) pr evitr embrzos no plnedos. 5,6,16,17 Se conoce que ls embrzds dolescentes, en especil el grupo menores 15 ños, tienen myor riesgo de morbimortlidd obstétric. Ls complicciones más frecuentes son hemorrgi del primer trimestre, borto espontáneo, preeclmpsi-eclmpsi, desproporción céflo pélvic (DCP), distocis, prto pretérmino e infecciones urinris o vginles. Ests pcientes tienen más probbilidd de deserción escolr, inctividd lborl, dependenci económic, y de estblecer vínculos de pego inseguros con sus hijos. En ellos se h descrito myor incidenci de premturez, bjo peso l ncer, y mlformciones congénits. Tmbién se h descrito buso y/o negligenci prentl y problems conductules socidos bjo rendimiento en l etp preescolr. 3,4,6,16,18-20 OBJETIVO Determinr l ví más frecuente de resolución del embrzo en un muestr de mujeres dolescentes tendids en el Hospitl de l Mujer, Secretrí de Slud; México, D.F. MATERIAL Y MÉTODOS Estudio retrospectivo, descriptivo y observcionl relizdo del 1 de enero l 31 de myo del 2012 en pcientes que tuvieron su resolución obstétric en nuestro hospitl. Se excluyeron del estudio quells pcientes que no tuvieron l resolución obstétric en nuestr institución y expediente clínico incompleto pr ls vribles seleccionds. VARIABLES ) Sociodemográfics: Edd: Rev Invest Med Sur Mex, 2013; 20 (2):

6 Ví de resolución del embrzo en un muestr de dolescentes mexicns ños ños ños. Estdo civil. Escolridd. Ocupción. Escolridd. Lugr de residenci. b) Ginecoobstétrics: Menrc. Inicio de vid sexul (IVS). Antecedente de prejs sexules. Embrzos: Gest. Prto. Cesáre. Aborto. Ectópico. Control prentl e inicio del mismo. Adicciones. Morbiliddes socids l mdre. Tipo de resolución (prto, cesáre). Edd gestcionl (obtenid por Cpurro): < 37 SDG SDG. 42 SDG. Complicciones posteriores l resolución obstétric: c) Perintles: Apgr l minuto 1 y minuto 5. Peso: g. 1,000-2,499 g. 2,500-3,499 g. 3,500 g. RESULTADOS Se obtuvo un muestr de 587 pcientes. L incidenci de embrzo en dolescentes fue de 13.0%, con un prevlenci de 131/1000 embrzos. Edd ± 1.6 ños, rngo ños; 2.0% (n = 12) ern de ños; 24.2% (n = 142) de ños; 73.8% (n = 433) de ños. Csds 10.2% (n = 60), unión libre 60.6% (n = 356), solters 29.2% (n = 171). Residentes del Distrito Federl 63.9% (n = 375), del Estdo de México 35.9% (n = 211), Puebl 0.2% (n = 1). 74.6% (n = 438) ern ms de cs, 14.8% (n = 87) estudintes, 4.9% (n = 29) comercintes, 5.1% (n = 30) se dedicbn ctividdes dministrtivs, 0.5% (n = 3) uxilir doméstic. El 21.5% (n = 126) tení estudios de primri, 68.5% (n = 402) secundri, 10.1% (n = 59) bchillerto. Primigests 80.9% (n = 475), secundigests 15.3% (n = 90), multigests 3.7% (n = 22). Nulíprs 37.8% (n = 222), primíprs 53.2% (n = 312), multíprs 9.0% (n = 53). Antecedente de un cesáre 3.1% (n = 18), dos o más 0.5% (n = 3). Antecedente de un borto 5.1% (n = 30), dos o más 0.3% (n = 2). Menrc ± 1.49 ños, rngo 8-16 ños. Inicio de vid sexul ± 1.59 ños, rngo ños. Prejs sexules 1.50 ± 1.04, rngo 1-12 prejs sexules, un prej sexul 70.9% (n = 416), dos 17.0% (n = 100), tres 7.2% (n = 42) cutro o más 5.1% (n = 8). Pcientes con control prentl decudo 73.6% (n = 432). El 70.4% (n = 403) lo inició en el primer trimestre, 13.6% (n = 80) segundo trimestre, 16.0% (n = 94) tercer trimestre. Consumo de lcohol durnte el embrzo 0.9% (n = 5), tbco 2.2% (n = 13), mrihun 0.3% (n = 2), lcohol + tbco 0.5% (n = 3). Morbilidd durnte el primer trimestre: 1.0% (n = 6) cervicovginitis, 0.9% (n = 5) infección de vís urinris (IVU), 0.9% (n = 5) condilomtosis vulvr, 0.7% (n = 4) epilepsi, 0.3% (n = 2) infección por virus del ppilom humno (VPH), 0.2% (n = 1) dibetes mellitus tipo 2, 0.2% (n = 1) nemi microcític hipocrómic, 0.2% (n = 1) hipertiroidismo, 0.2% (n = 1) desnutrición, 0.2% (n = 1) gudizción de sm bronquil. Segundo trimestre: 6.8% (n = 40) IVU, 5.3% (n = 31) cervicovginitis, 3.1% (n = 18) menz de prto pretérmino, 0.9% (n = 5) hipertensión gestcionl, 0.7% (n = 4) dibetes gestcionl, 0.7 (n = 4) trombocitopeni gestcionl, 0.5% (n = 3) nemi microcític hipocrómic, 0.5% (n = 3) ruptur premtur de membrns (RPM), 0.3% (n = 2) infección de vís respirtoris lts, 0.2% (n = 1) intolernci los crbohidrtos (ICHO), 0.2% (n = 1) infección por VPH, 0.2% (n = 1) vricel. Tercer Trimestre: 7.7% (n = 45) oligohidrmnios, 5.6% (n = 33) ruptur premtur de membrns (RPM), 6.1% (n = 36) IVU, 5.1% (n = 30) cervicovginitis, 4.8% (n = 28) preeclmpsi sever, 3.6% (n = 21) menz de prto pretérmino (APP), 3.6% (n = 21) 90 Rev Invest Med Sur Mex, 2013; 20 (2): 88-94

7 Ávlos Guerrero A, et l. Cesáre 39.7 % (n = 233) Prto 60.3 % (n = 354) Figur 1. Resolución obstétric de pcientes dolescentes. nemi microcític hipocrómic, 1.5% (n = 9) hipertensión gestcionl, 1.4% (n = 8) trombocitopeni gestcionl, 1.2% (n = 7) preeclmpsi leve, 0.7% (n = 4) dibetes gestcionl, 0.7% (n = 4) infección por molusco contgioso, 0.5% (n = 3) polihidrmnios, 0.5% (n = 3), infección de vís respirtoris lts, 0.5% (n = 3) eclmpsi, 0.3% (n = 2) desprendimiento premturo de plcent normoinsert (DPPNI), 0.3% (n = 2) coriomnioítis, 0.2% (n = 1) plcent previ totl, 0.2% (n = 1) pendicitis, 0.2% (n = 1) síndrome de HELLP. Resolución obstétric por prto 60.3% (n = 354) y por cesáre 39.7 % (n = 233) (Figur 1). Motivo de cesáre: sufrimiento fetl gudo (SFA) 17.6% (n = 41), oligo/nhidrmnios 12.9% (n = 30), preeclmpsi sever 12.0% (n = 28), presentción pélvic 10.7% (n = 25), desproporción ceflopélvic (DCP) 9.4% (n = 22), ntecedente de un o más cesáres (itertiv) 9.0% (n = 21), flt de progresión del trbjo de prto 8.6% (n = 20), embrzo gemelr 3.4% (n = 8), desprendimiento premturo de plcent normoinsert (DPPNI) 2.6% (n = 6), cérvix no pto pr inducto-conducción 2.6% (n = 6), restricción del crecimiento intruterino (RCIU) 1.7% (n = 4), embrzo prolongdo 1.7% (n = 4), condilomtosis genitl 0.9% (n = 2), prolpso de cordón umbilicl 0.9% (n = 2). Complicciones posresolución obstétric: desgrro perinel de primer grdo 6.8% (n = 40), segundo grdo 1.9% (n = 11), tercer grdo 2.0% (n = 12), curto grdo 0.2% (n = 1), desgrro de cérvix 2.5 % (n = 15), hemorrgi ml 1.9% (n = 11), 1,000-1,500 ml 0.7% (n = 4), 1,500-2,000 ml 0.3% (n = 2), hemorrgi > 2,000 ml 0.3% (n = 2), retención de restos plcentrios 0.3% (n = 2), prolongción de histerotomí 0.3% (n = 2), inversión uterin 0.2% (n = 1), hipotoní uterin 3.9% (n = 23), toní uterin 0.2% (n = 1), histerectomí obstétric 0.2% (n = 1) (Figur 2). Se obtuvieron 591 recién ncidos vivos, cutro óbitos; 45.4% (n = 270) mujeres, 54.6% (n = 325) hombres. Edd gestcionl: ± 0.83, rngo SDG; 28 -< 37 SDG, 12.8% (n = 76), SDG 86.5% (n = 515), 42 SDG 0.7% (n = 4). Apgr minuto 1: 7.77 ± 1.02 puntos, rngo 3-9 puntos; minuto 5: 8.80 ± 0.91 puntos, rngo entre 6-9 puntos. Peso l ncer ± g, rngo 700-4,770 g; g. 0.2% (n = 1); 1,000-2,499 g. 18.3% (n = 109); 2,500-3,499 g. 72.4% (n = 431); 3,500 g. 9.1% (n = 54). 1.90% 2.00% 0.20% 2.50% 0.20% 1.90% 0.70% 0.30% 0.30% 0.30% 0.30% 0.20% 0.20% 6.80% 3.90% Desgrro perinel primer grdo Desgrro perinel segundo grdo Desgrro perinel tercer grdo Desgrro perinel curto grdo Desgrro cervicl Hipotoní uterin Atoní uterin Hemorrgi 500-1,000 ml Hemorrgi 1,000-1,500 ml Hemorrgi 1,500-2,000 ml Hemorrgi > 2,000 ml Retención de restos plcentrios Prolongción de histerotomí Inversión uterin Histerectomí obstétric Figur 2. Principles complicciones de l resolución obstétric en dolescentes embrzds. Rev Invest Med Sur Mex, 2013; 20 (2):

8 Ví de resolución del embrzo en un muestr de dolescentes mexicns DISCUSIÓN El embrzo en l mujer dolescente es un serio problem de slud públic. Su frecuenci muestr un clro umento en todo el mundo. En nuestro estudio se observó un incidenci de 13.0%, cifr myor l reportd por Fernández 11 en el IMSS-Distrito Federl en 2005 ( %). L myor incidenci de embrzo dolescente fue en l etp de dolescenci trdí con 73.8%, similr lo reportdo en otros estudios. 4,13,22 L UNICEF señl un IVS pr Améric Ltin y el Cribe ntes de los 15 ños con un incidenci de 22%; específicmente en el cso de México entre ños. 14,23 En nuestro estudio Tbl 1. Análisis de ls vribles en un muestr de dolescentes embrzds. Vribles Resultdos Edd ± ños 2.0% (n = 12) ños 24.2% (n = 142) ños 73.8% (n = 433) Estdo civil Csds 10.2% (n = 60) Unión libre 60.6% (n = 356) Solters 29.2% (n = 171) Escolridd Primri 21.5% (n = 126) Secundri 68.5% (n = 402) Bchillerto 10.1% (n = 59) Menrc ± 1.49 IVS ± 1.59 Prejs sexules 1.50 ± 1.04 Inicio del control prentl 1 er trimestre 70.4% 2 do trimestre 13.6% 3 er trimestre 16.0% Edd gestcionl ± <37 SDG 12.8% (n = 76) SDG 86.5% (n = 515) 42 SDG 0.7% (n = 4) Peso l ncer ± g 0.2% (n=1) 1,000-2,499 g 18.3% (n=109) 2,500-3,499g 72.4% (n=431) 3,500g. 9.1% (n=54) Apgr minuto ± 1.02 Apgr minuto ± 0.91 IVS: inicio de vid sexul. SDG: semns de gestción. Apgr: ppernce, pulse, grimce, ctivity, respirtion. se observó un IVS ± 1.59 ños, corde lo reportdo nivel ncionl e interncionl. El inicio temprno de ls relciones sexules es multifctoril y podrí deberse en lgunos csos violción o incesto; 9 demás, cundo los dolescentes inicin relciones sexules, lo hcen sin un método nticonceptivo y si lo llegn usr, con frecuenci es de mner incorrect. Ello puede impctr en el incrementndo no sólo del número de embrzos no plnedos, sino tmbién en l incidenci de infecciones de trnsmisión sexul. El nivel eductivo tmbién se h relciondo con menor sertividd en slud sexul y reproductiv, 13,24,25 en nuestro estudio sólo 10.1% tenín estudios de nivel medio superior. Otro de los spectos menciondos por diversos utores es l dependenci económic que est problemátic conllev. 7,23,25 En este estudio 74.6% de ls dolescentes fue m de cs. El control prentl es un fctor fundmentl pr btir l morbimortlidd mterno-perintl. En est muestr, únicmente el 73.6% tuvo un control prentl decudo de cuerdo l Norm Oficil Mexicn NOM-007-SSA y, sólo el 70.4% lo inició en el primer trimestre. Estos resultdos nos enftizn elevr l cultur de prevención en ls pcientes sí como redoblr esfuerzos por prte del personl de slud (Tbl 1). Tmbién es importnte resltr el consumo de sustncis dictivs como lo es el lcohol 0.9%, tbco 2.2% y mrihun 0.3%, lo cul puede impctr en los resultdos perintles dversos. En l litertur interncionl se mencion un incidenci de infecciones cervicovginles y urinris hst de 20%, 7,23,25 nuestr incidenci lcnzó 13.8%, menor lo reportd por otros utores. En generl, l morbilidd encontrd en nuestro estudio es similr lo reportdo en otros centros hospitlrios. En cunto l ví de resolución obstétric, en nuestro estudio 60.3% fueron prtos y 39.7% cesáres; cifrs muy similres lo reportdo nivel interncionl pr este grupo de pcientes. 7,23,25 L incidenci de DCP como cus de cesáre vrí de cuerdo los diferentes centros hospitlrios que reportn, lcnzndo hst el 20%. En nuestro estudio, l DCP fue de 9.4%, reportándose como primer cus de cesáre el SFA con 17.6%. Sin embrgo, est incidenci inferior lo reportdo, puede deberse un menor descripción detlld en ls historis clínics donde l flt de progresión del trbjo de prto (u otrs cuss) fuese secundri DCP. De los 595 productos, 591 ncieron vivos y hubo cutro óbitos; estos últimos, hijos de mdres sin control pre- 92 Rev Invest Med Sur Mex, 2013; 20 (2): 88-94

9 Ávlos Guerrero A, et l. ntl decudo, tendidos en otrs instituciones y en nuestr institución en el último trimestre de l gestción. Ello remrc l importnci de un cptción temprn y un tención prentl decud. En Estdos Unidos de Améric, l incidenci de recién ncidos pretérmino en dolescentes lcnz el 11%, en México se report lrededor del 12-13%, 7,23,25 nuestros resultdos son similres con un incidenci de 12.8%. Dentro de ls complicciones más frecuentes socids l resolución obstétric se encuentrn los desgrros perineles (10.9% totl 1º l 4º grdo) y l hipotoní/toní uterin (4.1%), mbs relcionds con l hemorrgi posprto, sólo un pciente (0.2%) cursó con toní uterin que finlizó en histerectomí obstétric, lo cul impct grvemente y de modo definitivo l cpcidd reproductiv de l pciente. L incidenci reportd de ests ptologís es muy vrible de cuerdo con el centro que report, 15-30% pr desgrros perineles y de % hipotoní/toní uterin, 7,23,25 en nuestro estudio fue menor l incidenci de desgrro perinel pero myor en cunto hipotoní/toní uterin. CONCLUSIONES El embrzo en l pciente dolescente es un evento complejo y multifctoril que debemos tender con progrms de educción sexul y reproductiv eficces y eficientes. Su presenci incide directmente en l posibilidd de ls jóvenes de sumir los desfíos que implic el embrzo y el ncimiento de un hijo. Se soci consecuencis biológics, psicológics y sociles negtivs tnto pr l mdre como pr el hijo, requiriendo cuiddos especiles por prte de un equipo multidisciplinrio. En nuestro estudio se encontró un incidenci myor de embrzo dolescente comprdo con otros centros nivel ncionl, más frecuente en l dolescenci trdí. De igul mner, l ví de resolución del embrzo y su morbilidd es similr lo reportdo en otros centros nivel ncionl e interncionl. ABREVIATURAS AMP: Asocición Mexicn de Peditrí APP: menz de prto pre-término DCP: desproporción céflo pélvic DPPNI: desprendimiento premturo de plcent normo-insert HELLP: por sus sigls en inglés Hemolysis, Elevted Liver enzymes, Low Pltelet count ICHO: intolernci los crbohidrtos IMSS: Instituto Mexicno del Seguro Socil INEGI: Instituto Ncionl de Estdístic y Geogrfí IVS: inicio de vid sexul IVU: infección de vís urinris OMS: Orgnizción Mundil de l Slud ONU: Orgnizción de ls Nciones Unids RCIU: Restricción del crecimiento intruterino RPM: ruptur premtur de membrns SDG: semns de gestción SFA: sufrimiento fetl gudo UNICEF: Fondo de ls Nciones Unids pr l Infnci (United Ntions Children s Fund) VPH: virus del ppilom humno REFERENCIAS 1. Vázquez PE, Rojo QAR. Complicciones del embrzo en dolescentes y en myores de 20 ños. Bol Clin Hosp Infnt Edo Son 2000; 17: Fondo de ls Nciones Unids pr l Infnci (UNICEF). Adolescenci: Un etp fundmentl. Nuev York, EEUU: Publicción online consultd el 29 de junio de 2012 y disponible en: pub_dolescence_sp.pdf 3. Wolff C, Vlenzuel P, Esteffn K, Zpt D. Depresión posprto en el embrzo dolescente: Análisis del problem y sus consecuencis. Rev Chil Obstet Ginecol 2009; 74: Alonso URM, Cmpo GA, González HA, Rodríguez AB, Medin VL. Embrzo en l dolescenci: lgunos fctores biopsicosociles. Rev Cubn Med Gen Integr 2005; 21: Instituto Ncionl de Estdístic y Geogrfí (INEGI). Hombres y mujeres en México Publicción online consultd el 20 de junio de 2012 y disponible en: prod_serv/contenidos/espnol/bvinegi/productos/integrcion/sociodemogrfico/mujeresyhombres/2011/myh2011.pdf 6. Pérez I, Bstrdo D, Cermeño T, Díz L. Incidenci de embrzo precoz según ls etps de l dolescenci. Informe Médico 2008; 10: Kingston D, Hemn M, Fell D, Chlmers B; Mternity Experiences Study Group of the Cndin Perintl Surveillnce System, Public Helth Agency of Cnd. Comprison of dolescent, young dult, nd dult women s mternity experiences nd prctices. Peditrics 2012; 129: León MF, León S. Embrzo en dolescentes. Educción sexul: Codyuvnte de l prevención. Informe Médico 2005; 7: Fondo de ls Nciones Unids pr l Infnci (UNICEF). Estdo mundil de l Infnci. L dolescenci: Un époc de oportuniddes. Nuev York, EEUU: Publicción online consultd el 30 de julio de 2012 y disponible en: SOWC_2011_Min_Report_SP_ pdf 10. Díz FEC. Guí clínic de intervención psicológic del embrzo en l dolescenci. Perintol Reprod Hum 2007; 21: Fernández CSB. El IMSS en cifrs. L slud de los dolescentes. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2008; 46: Molin CR, González AE. Teenge pregnncy. Endocr Dev 2012; 22: Urbin C, Pcheco J. Embrzo en dolescentes. Rev Per Ginecol Obstet 2006; 52: Rev Invest Med Sur Mex, 2013; 20 (2):

10 Ví de resolución del embrzo en un muestr de dolescentes mexicns 14. Ibrr CJE, Clderón MME, Rivs MEE. Mortlidd perintl, premturez y peso bjo l ncimiento en el embrzo de l mujer dolescente en un hospitl generl. Bol Med Hosp Infnt Mex 2002; 59: Ayl BJ, Herrer AMJ, Mrtínez LY, Terrones GA, Perles AP. Resultdo obstétrico y perintl en l pciente dolescente embrzd. Slud Dgo 2000; 1: Scholl TO. Adolescent pregnncy: n ovrview in developed nd developing ntions. Perintol Reprod Hum 2007; 21: Dobldo DNI, De l Ros BI, Junco MA. Aborto en l dolescenci un problem de slud. Rev Cubn Obstet Ginecol 2010; 36: Furzán JA, Yuburí A, Eizg S, Grcí-Benvides J. Embrzo en dolescentes y resultdo perintl dverso: un nálisis multivrido de fctores predictivos de riesgo. Gc Méd Crcs 2010; 118: Blck AY, Fleming NA, Rome ES. Pregnncy in dolescents. Adolesc Med Stte Art Rev 2012; 23: Acevedo MMM, Gómez AD, Arbelo LD, Rodríguez TI. Morbilidd por embrzo en l dolescenci en el hogr mterno municipl Tmr Bunke. Medisn 2010; 14: Estdos Unidos Mexicnos. Secretrí de Slud. Comité Consultivo Ncionl de Normlizción de Servicios de Slud. Norm Oficil Mexicn NOM-007-SSA Atención de l mujer durnte el embrzo, prto y puerperio y del recién ncido. Criterios y procedimientos pr l prestción del servicio. Publicción el líne consultd el 19 de junio de 2012 y disponible en: Hunco AD y cols. Frecuenci y repercusiones mterns y perintles del embrzo en dolescentes tendids en hospitles del Ministerio de Slud del Perú. Rev Chil Obstet Ginecol 2012; 77: Díz A, Snhuez P, Yksic N. Riesgos obstétricos en el embrzo dolescente: estudio comprtivo de resultdos obstétricos y perintles con pcientes embrzds dults. Rev Chil Obstet Ginecol 2002; 67: Mustelier DR, Brquié MV, Ferrer BLM, Pdró ER. Algunos fctores epidemiológicos y perintles en embrzds dolescentes. MEDISAN 1997; 1: Kuyumcuoglu U, Guzel AI, Celik Y. Comprison of the risk fctors for dverse perintl outcomes in dolescent ge pregnncies nd dvnced ge pregnncies. Ginekol Pol 2012; 83: Revist de Investigción Órgno de Difusión de l Sociedd de Médicos 94 Rev Invest Med Sur Mex, 2013; 20 (2): 88-94

11 ARTÍCULO Sánchez Nv ORIGINAL MF, et l. Certez dignóstic de l colposcopi, citologí e histologí de ls lesiones intrepiteliles del cérvix Mrí Fbiol Sánchez Nv,* Alm Krin Olivres Montno,** Nilson Agustín Contrers Crreto,*** Mrth Mrí Díz Suárez** RESUMEN Introducción. El cáncer cervicouterino es el segundo crcinom más común en mujeres ltinomericns y l segund cus de muerte. En México, en l décd psd, se registrron 48,761 defunciones por est cus. L infección por virus de ppilom humno es cus de l prición de cáncer cervicouterino, y que se h identificdo en 99.7% de los crcinoms cervicles. Objeti- vo. Determinr l certez dignóstic de l citologí, colposcopi e histologí pr l detección de lesiones intrepiteliles cervicles. Mteril y métodos. Estudio descriptivo, retrospectivo, en un muestr de 673 pcientes tendids por el Servicio de Ptologí del Hospitl de l Mujer, Secretrí de Slud, en el periodo comprendido 1 de enero del 2010 hst 31 de diciembre del 2011, se clculron l sensibilidd, especificidd, vlor predictivo positivo, vlor predictivo negtivo y certez dignóstic. Resultdos. L citologí-histologí, sensibilidd 39%, especificidd 70%, vlor predictivo positivo 86%, vlor predictivo negtivo 18%. L colposcopi e histologí, sensibilidd 99%, especificidd 43%, vlor predictivo positivo 89.9% y vlor predictivo negtivo 90%, certez dignóstic 44% pr l citologí y colposcopi 89%. Conclusio- nes. No existe un solo método dignóstico (citologí, colposcopi, incluso l biopsi guid), que pued relizr un dignóstico excto de lesión intrepitelil, pero un correlción myor de 90% es bien ceptd. Plbrs clve: Colposcopi, citologí, lesión intrepitelil. ABSTRACT Introduction. Cervicl cncer is the second most common cncer in Ltin Americn women nd the second cuse of deth. In Mexico in the pst decde, deths were reported from this reson. Infection with humn ppillomvirus cuses the ppernce of cervicl cncer, since it hs identified in 99.7% of cervicl crcinoms. Objective. Determine the dignostic ccurcy of cytology, colposcopy nd histology for the detection of cervicl intrepithelil lesions. Mteril nd methods. Descriptive, retrospective nd nlyticl study in smple of 673 ptients treted t the pthology service t the Women s Hospitl, Ministry of Helth from Jnury 1st 2010 until December 31st The sensitivity, specificity, positive predictive vlue, negtive predictive vlue nd dignostic ccurcy were clculted. Results. The cytology-histology, sensitivity 39%, specificity 70%, positive predictive vlue 86%, negtive predictive vlue 18%. Colposcopy nd histology, sensitivity 99%, specificity 43%, positive predictive vlue 89.9% nd negtive predictive vlue 90%, dignostic ccurcy 44% for cytology nd colposcopy 89%. Conclusions. There is not single dignostic method (cytology, colposcopy, including guided biopsy), which promotes n ccurte dignosis of intrepithelil lesions, but correltion greter thn 90% is well ccepted. Key word: Colposcopy, cytology, intrepithelil lesions. INTRODUCCIÓN El cáncer cervicouterino (CCu) es el segundo crcinom más común y l segund cus de muerte en mujeres ltinomericns. En México, en l décd psd, se registrron 48,761 defunciones por est cus. El 74% son mujeres entre ños y continú siendo un enfermedd socid l pobrez. 1,2 Debemos grntizr que * Servicio de Ginecologí y Obstetrici. Hospitl de l Mujer. Secretrí de Slud. México, DF. ** Servicio de Antomí Ptológic. Hospitl de l Mujer. Secretrí de Slud. México, DF. *** Servicio de Medicin Intern. Hospitl de l Mujer. Secretrí de Slud. México, DF. Correspondenci: Dr. Alm Krin Olivres Montno Jef del Deprtmento de Antomí Ptológic del Hospitl de l Mujer. Secretrí de Slud y Profesor Adjunto de Posgrdo en Citoptologí. Fcultd de Medicin. UNAM. Prolongción Slvdor Díz Mirón No Col. Snto Tomás. Deleg. Miguel Hidlgo. C.P México, D.F. Correo electrónico: montnokrin@hotmil.com Rev Invest Rev Invest Med Sur Med Mex, Sur Abril-Junio Mex, 2013; 2013; (2): (2):

12 Certez dignóstic en lesiones intrepiteliles del cérvix se detectrán todos los cánceres cervicles de mner oportun. Pr esto, existen vrios métodos de tmizje o detección, como l citologí, l colposcopi y l detección de DNA del virus de ppilom humno (VPH). No existe l menor dud de l utilidd de l citologí, l cul identific dentro de l poblción en riesgo ls pcientes enferms y ls sepr de quélls que no tienen enfermedd. L sensibilidd de l citologí se h reportdo en %, pudiendo no detectrse neoplsis intrepiteliles de lto grdo (LEIAG) o cáncer en más de 35% de los csos. 3,4 Pero el método no está exento de errores, por lo cul se producen flsos negtivos (FN), de 5-10% hst 35% que representn un de ls myores cuss de fllo de los progrms de detección oportun. 5,6 Los flsos positivos (FP) son rápidmente identificdos ddo que se estudi l pciente con colposcopi y biopsi y se define el trtmiento. Pero más grves son los FN que suponen un derrot del método y progrm, ddo que en el siguiente exmen se detectrá l ptologí en un estdio más vnzdo. Por ello debemos incrementr los controles de clidd en dicho tmizje. 7 L colposcopi es un técnic de píses desrrolldos que difícilmente se implementrá de mner globl, debido su lto costo, requiere equipo especilizdo, entrenmiento médico y un evlución por un ptólogo. L colposcopi es l únic cpz de evlur el cérvix con ptologí premlign vnzd (con ventj topográfic), que si únicmente se detectrn trvés de un Ppnicolou. 8 L especificidd de un colposcopi con tom de biopsi dirigid v de 90-98%, con un sensibilidd de 20-84%. L probbilidd de un trtmiento innecesrio serí de 27% en pcientes con tipi de significdo indetermindo (ASCUS) y 8% pr pcientes con lesión intrepitelil de bjo grdo (LEIBG), 10% pr ls portdors de infección VPH con citologí positiv y 16% pr infección isld por VPH. 9,10 L infección por VPH es un fctor cusl pr l prición de CCu, y que se h identificdo en 99.7% de los crcinoms cervicles. 10 Cundo se decide qué prueb de tmizje utilizr, l especificidd es importnte, porque ls pruebs de bj especificidd son plicds en l poblción sn, con muy bj prevlenci de l enfermedd, lo cul result en un myor proporción de flsos positivos. Ls mujeres con resultdos positivos de estos exámenes, usulmente son referids colposcopi y trtmiento bsdos en el resultdo de ls biopsis. 9 Los dignósticos de biopsis se considern siempre el estándr de oro en culquier estudio de concordnci de un enfermedd, pero l interpretción subjetiv de l clsificción histológic es un grn obstáculo. 9 OBJETIVO Determinr l certez dignóstic citohistológic y colpohistológic, sí como determinr l sensibilidd, especificidd, VPP, VPN, FN y FP de l citologí y colposcopi en lesiones intrepiteliles de cérvix. MATERIAL Y MÉTODOS Estudio descriptivo, retrospectivo y nlítico relizdo en 673 pcientes tendids por el Servicio de Ptologí en el Hospitl de l Mujer en el periodo del 1 de enero del 2010 l 31 de diciembre del Ls vribles nlizds son l edd, resultdo citológico, reporte histológico y estudio colposcópico. Criterios de inclusión: Mujeres entre ños de edd, ntecedente de inicio de vid sexul, con expediente clínico completo pr ls vribles nlizr. Se decuron los dignósticos citológicos l Sistem Bethesd y su contrprte en l Clsificción de Richrd (NIC), modificción l NOM-014SSA2-1994, pr l prevención, detección, dignóstico, trtmiento, control y vigilnci epidemiológic del cáncer cervicouterino. L evlución colposcópic fue trvés del Sistem Rubín y Brbo. El estándr de oro fue el estudio histoptológico, los resultdos se dividieron en tres grupos: Negtivo Mlignidd, LEIBG e infección por VPH y LEIAG (incluyendo los crcinoms). Se excluyeron ls citologís indecuds y los reportes incompletos de ls pruebs dignóstics. Posteriormente se estbleció l certez dignóstic citohistológic y colpohistológic y se estimron l sensibilidd, l especificidd, el VPN y el VPP y certez dignóstic. Finlmente, se nlizn los csos de discrepnci dignóstic, sus frecuencis y cuss. RESULTADOS En el periodo estudido se registrron un totl de 8,186 citologís en mujeres con un rngo de edd entre ños, con un medi de 33.3 ± 1.7 ños; de ells 2.5% (n = 210) fueron indecuds, 88.9% (n = 7,280) negtivs mlignidd y 8.5% (n = 696) positivs un lesión intrepitelil y crcinom. El universo de trbjo fueron 673 pcientes quienes se les relizron conos o biopsis por un dignóstico colposcópico norml, citologí positiv o discrepnci citocolposcópic, de éstos se excluyeron 24.6% (n = 166) por no contr con lgún dignóstico, restndo 507 pcientes en los que se estbleció l certez dignóstic citohistológic y colpohistológic. Los resultdos obtenidos en l citologí con tom de biopsi presentó sensibilidd 39%, especificidd 70%, VPP 86%, 96 Rev Invest Med Sur Mex, 2013; 20 (2): 95-99

13 Sánchez Nv MF, et l Figur 1. Sensibilidd, especificidd y certez dignóstic de l citologí y colposcopi. Citologí: Sensibilidd 39%, especificidd 70% y certez dignóstic 44%. Colposcopi: Sensibilidd 99%, especificidd 43% y certez dignóstic 89%. VPN 18%, FN 50.49% (n = 256) y FP 4.93% (n = 25). Los resultdos de l certez dignóstic colpohistológic rrojron 84.41% (n = 428) verdderos positivos (VP), verdderos negtivos (VN) 7.29% (n = 37), FP 9.4% (n = 48) y FN 0.78% (n = 4), sensibilidd 99%, especificidd 43%, VPP 89.9% y VPN 90%. Certez dignóstic pr l citologí 44% y pr l colposcopi 89% (Figur 1). DISCUSIÓN 39% 70% 44% Citologí L citologí cervicl y l colposcopi son métodos que se hn usdo en el tmizje pr l detección de lesiones precursors; 2,10,11 sin embrgo, pesr de que l citologí cuent con un buen especificidd, su sensibilidd es bj 9,11 y los porcentjes de FP y FN son vribles. 1,4,7 Nuestros resultdos comprdos con l litertur mexicn son similres donde se h reportdo un discrepnci dignóstic myor de 50%, con índice de FN que v de 10-55%, 1 diferenci de lo reportdo nivel interncionl donde se report de 5-11%. 12 Los FN fueron debido errores de muestreo, donde l citologí fue indecud por usenci de epitelio exocervicl, de tl mner que fueron reportds como negtivs mlignidd. El 62.13% (n = 315) de ls citologís corresponden reportes negtivos, de éstos 11.63% (n = 59) fueron VN y 50.49% (n = 256) fueron FN, de estos últimos 79.6% (n = 204), fueron LEIBG, pues el estudio histológico demostró l presenci del VPH. Esto pudo ocurrir por un error en el muestreo citológico o l existenci de fctores que obstculizn l visulizción del frotis, como l excesiv inflmción y l 99% 43% 89% Colposcopi Sensibilidd Especificidd Certez dignóstic presenci de microorgnismos como Cndid y Tricomons, que provocn cmbios celulres. Como medid correctiv se recomiend repetir el estudio después de dr trtmiento. El restnte 20.3% (n = 52) de FN corresponden LEIAG en l biopsi. Este porcentje fue lto y no ceptble; su explicción, por un error en el muestreo citológico con usenci de céluls neoplásics, por error y negligenci en el tmizje l no hber sido identificds ls céluls normles y l ml interpretción de ls céluls normles por prte del observdor y se por ignornci o inexperienci. De ls LEIBG, 21.49% (n = 109) contb con biopsi y de ells 14.67% (n = 16) resultó con lterciones inflmtoris, 70.06% (n = 77) concordron exctmente con el dignóstico de LEIBG y 14.67% (n = 16) fueron LEIAG, cáncer invsor o mbos. Los csos en los que no se demostró lesión en l biopsi pueden ser resultdo de error en el muestreo colposcópico o flt de control de clidd en el mteril histoptológico. 13 Según Tritz y cols., lguns LEIBG pueden revertirse ntes de que se tome l biopsi, lo cul justific los FN. Este mismo utor mencionó que dos tercers prtes de los errores dignósticos son histológicos y l mitd de errores por interpretción citológic. 13 En los csos en los cules hubo un reporte de lesión más sever en el dignóstico histológico que en el citológico se pueden explicr por l socición verticl de ls lesiones, en ls que en LEIAG están cubierts por el VPH que descm ls citologís. Por est rzón se recomiend que tods ls pcientes con el virus (unque sólo requiern seguimiento) se les relice colposcopi pr descrtr estos vínculos y l existenci en otrs áres de LEIAG. 14 Los reportes por citologí de LEIAG, 1.34% (n = 68), 66.1% (n = 45) fueron relmente LEIAG, 17.6% (n = 12) como LEIBG y 16.1% (n = 11) se reportron negtivos en el estudio. Al igul que en los csos de LEIBG estos tmbién se debe errores de muestreo colposcópico o de flls en los controles de clidd en l tom de biopsis, como los niveles y l orientción de ls misms. Estos dos fctores hcen que se hy puesto en dud el ppel de l biopsi como estándr de oro. Debido estos fctores, h sido necesrio implntr en los lbortorios de citoptologí controles de clidd estrictos, entre los que se encuentrn, principlmente, el seguimiento de los csos y l correlción citohistológic, 13 unque ést es un requisito, no se llev cbo de form rutinri y decud, sin comprr ls discrepncis dignóstics por los efectos dversos que puedn tener sobre el pciente. 12 Ls discrepncis citohistológics pueden ser consecuenci de errores de rstreo, interpretción, flls de muestreo citológico o histológico, o por regresión espontáne de l lesión. Existen cciones seguir en csos de discrepn- Rev Invest Med Sur Mex, 2013; 20 (2):

14 Certez dignóstic en lesiones intrepiteliles del cérvix cis, los cules deberín implntrse como ctividdes de rutin en todos los lbortorios nivel ncionl. En l certez dignóstic colpohistológic, los resultdos fueron semejntes los reportdos en l litertur interncionl, puede comprse con el met-nálisis de Mitchell y cols., en el que se muestr un sensibilidd de 87-99% (96 vs. 99%) y un especificidd de 23-87% (48 vs. 43%). Un VPP de 53-96% (82 vs. 89.9%), VPN de 52-93% (79 vs. 90%). 15 Los FN por colposcopi fueron 0.78% (n = 4), estos csos correspondieron LEIBG por histologí. Los FP representn 9.4 % (n = 48), en los que su grn myorí fueron dignosticdos como LEIBG, el 70.8% (n = 34) en los que histológicmente fueron negtivs mlignidd y 29.16% (n = 14). Pudiérmos explicr que l biopsi fue tomd del sitio indecudo o un confusión con lesión ceto-positiv del epitelio norml (metplsi mdur e inmdur), otrs posibles rzones pr est ml interpretción son ls lesiones de lrg evolución, compuests de vrios epitelios y l vribilidd interobservdor entre los ptólogos. Se está en descuerdo con l recomendción de ver y trtr l pcientes con sospech de lesión intrepitelil de lto grdo, debido l sobretrtmiento reportdo de hst en más de 83% en dichs pcientes. L conizción como trtmiento en l primer visit con sospech de lesión intrepitelil de lto grdo se deberá usr en csos excepcionles. Según ls guís europes, los csos con discrepncis entre l citologí, colposcopi y los hllzgos histológicos deben ser sometidos revisión de lminills y nuev colposcopi incluyendo l revisión de vgin. 16 CONCLUSIONES Los flsos negtivos de l citologí cervicl se hn propuesto como un medid útil en l evlución de clidd, por lo que es necesrio implementr controles estrictos, como l segund revisión rápid de todos los csos negtivos, y que se incrementrí de form notble l detección de errores diferenci de l técnic de revisión letori. L prueb de myor utilidd pr el dignóstico de displsis y cáncer cervicouterino en nuestro estudio fue l colposcopi y que detectó los verdderos positivos confirmdos por biopsi, comprd con l citologí l cul tuvo myor porcentje de flsos negtivos. L colposcopi es un pilr básico pr los progrms de detección oportun de cáncer cervicouterino, únic form hst el momento de bjr ls tss de mortlidd, por lo que ést se bsrá en los criterios del progrm de detección. No existe un método dignóstico (citologí, colposcopi, incluso l biopsi guid), que pued relizr un dignóstico excto de lesión intrepitelil, pero se cept un correlción myor de 90%. ABREVIATURAS ASCUS: Atypicl Squmous Cells of Undetermined Significnce. CCu: cáncer cervicouterino. FN: flsos negtivos. FP: flsos positivos. LEIAG: neoplsi intr-epitelil cervicl. LEIBG: lesión intrepitelil de bjo grdo. NIC: neoplsi intrepitelil cervicl. VN: verdderos negtivos. VP: verdderos positivos. VPH: virus del ppilom humno. VPN: vlor predictivo negtivo. VPP: vlor predictivo positivo. REFERENCIAS 1. Alonso P, Lzcno EC, Hernández M. Cáncer cervicouterino. Dignóstico, prevención y control. 1. Ed. Pnmericn; 2000, p Secretrí de Slud. Compendio del Registro Histoptológico de Neoplsis en México. Morbilidd y Mortlidd. 1. Ed. 1996, p Joseph MG, Crgg F, Wright VC, Kontozoglou TE, Downing P, Mrks FR. Cyto-histologicl correltes in colposcopic clinic: 1-yer prospective study. Dign Cytopthol 1991; 5: River J, Vázquez VM, Ilizliturri S. Correlción colpo-cito-histológic de lesiones intrepiteliles en el dignóstico temprno de cáncer cervicouterino (CCu) en 2,722 csos. Enfermeddes del trcto genitl inferior 2007; 1: Lzcno EC, Buitti E, Nájer P, Alonso P, Hernández M. Evlution model of the mexicn ntionl progrm for erly cervicl cncer detection nd proposls for new pproch. Cncer1998; 9: Renshw AA, DiNisco SA, Minter LJ, Cibs ES. A more ccurte mesure of the flse-negtive rte of Ppnicolou smer screening is obtined by determining the flse-negtive rte of the rescreening process. Cncer 1997; 81: Olivres K, Alonso P. Citologí Cervicl. Gcet Mexicn de Oncologí 2006(5); 4: Chse D, Klouyn M, DiSi P. Colposcopy to evlute bnorml cervicl cytology in Am Jour of Obst & Gynecol 2009: Plm PD, Rossi PG, Collin G, Buccoliero AM, Ghiringhello B, Lestni M, Onnis G, et l. The Risk of Flse-Positive Histology According to the Reson for Colposcopy Referrl in Cervicl Cncer Screening. Am J Clin Pthol 2008; 129: Velázquez N, Sánchez LF, Lres EF, Cisneros V, Mill H, Arreol F, Nvrrete JA, et l. Comprción de l utilidd dignóstic entre l inspección visul con ácido cético y citologí cervicl. Ginecol Obstet Mex 2010; 78: Rev Invest Med Sur Mex, 2013; 20 (2): 95-99

15 Sánchez Nv MF, et l. 11. Wrren J, Gullett H, King V. Cervicl Cncer Screening nd Updted Pp Guidelines. Prim Cre Clin Office Prc 2009: Renshw AA, Josep MG, Joste NE, Crum CP, Cibs ES. Cytologic/ histologic correltion for qulity control in cervicovginl cytology. Experience with 1582 pired cses. Am J Clin Pthol 1995; 103: Tritz DM, Weeks JA, Spires SE, Sttich M. Etiologies for noncorrelting cervicl cytologies nd biopsies. Am J Clin Pthol 1995; 103: Gupt S, Sodhni P. Why is high grde squmous intrepithelil neoplsi underdignosed on cytology in qurter of cses? Anlysis of smer chrcteristics in discrepnt cses. Indin J Cncer 2004; 41: Mitchell MF, Schottenfeld D, Tortolero G, Cntor SB, Richrds R. Colposcopy for the dignosis of squmous intrepithelil lesions: met-nlysis. Obstet Gynecol 1998; 91: Dos Sntos I. Epidemiologí del Cáncer: Principios y Métodos. Agenci Interncionl de Investigción sobre el Cáncer. Orgnizción Mundil de l Slud. Frnci: Revist de Investigción Órgno de Difusión de l Sociedd de Médicos Rev Invest Med Sur Mex, 2013; 20 (2):

16 ARTÍCULO Lesiones hepátics ORIGINAL benigns Lesiones hepátics benigns: incidenci y crcterístics clínics. Seguimiento de seis ños en l Fundción Clínic Médic Sur Miguel Motol-Kub,* Mrí Del Crmen Mnzno-Robled,* Nncy Edith Aguilr-Olivos,* Liz Topnt-Ynchpxi,* Sofí Ornels-Arroyo,* Fredy Chble-Montero,** Misel Uribe-Esquivel,* Jvier Lizrdi-Cerver* RESUMEN Antecedentes. Los tumores hepáticos benignos son lesiones de crcterístics clínics y epidemiológics distints. Los hemngioms son los más frecuentes y los denoms son ls lesiones que pueden producir hemorrgi y posterior mlignizción. Objetivo. Describir l incidenci de ls diferentes lesiones hepátics benigns durnte un periodo de seis ños en l Fundción Clínic Médic Sur. Anlizr ls crcterístics demográfics, clínics e indicciones de biopsi o cirugí de ls misms. Mteril y métodos. Estudio retrospectivo en el cul se incluyeron del rchivo de Antomí Ptológic de l Fundción Clínic Médic Sur durnte enero 2006 julio 2012, todos los csos de lesiones hepátics benigns. Medinte estdístic descriptiv se nlizron los dtos demográficos, clínicos y procedimientos dignósticos relizdos de form generl y por subgrupo. Resultdos. De 30 pcientes, el hemngiom fue l lesión más común (37%) y 73% de estos pcientes presentron dolor como signo inicil. Adenom fue el tumor que debutó clínicmente con hemorrgi. El 50% con hiperplsi nodulr focl reportron el uso de nticonceptivos orles. Conclusiones. Los tumores hepáticos benignos son generlmente descubiertos en form incidentl o en el contexto de sintomtologí poco específic. El riesgo de que un tumor se complique es muy bjo y generlmente corresponde l presenci de denoms. Plbrs clve. Tumor. Hemngiom. Hígdo. ABSTRACT Bckground. Liver benign tumors re lesions of different clinicl nd epidemiologicl chrcteristics. Hemngioms re the most common nd denoms re injuries tht cn cuse bleeding nd subsequent mlignncy. Objective. Describe the prevlence of vrious benign liver lesions over period of six yers in the Medic Sur Clinic nd Foundtion. Anlyze the demogrphic, clinicl nd biopsy or surgery indictions. Mteril nd methods. Retrospective study in which ws included benign liver lesions cses from Pthology files t Medic Sur Clinic during the period from Jnury 2006 to July Descriptive sttistics were employed to nlyzed demogrphic, clinicl nd dignostic procedures performed generlly nd by subgroup. Results. Of 30 ptients, the hemngiom ws the most common injury (37%); 73% of these ptients hd pin s n initil sign. Adenom ws cliniclly tumor hemorrhge debuted. The 50% with focl nodulr hyperplsi reported using orl contrceptives. Conclusions. Benign liver tumors re usully discovered incidentlly or in the context of low-specific symptomtology. The risk complicting tumor is very low nd generlly corresponds to the presence of denoms. Key words. Tumor. Hemngiom. Liver. *Clínic de Enfermeddes Digestivs y Obesidd, Fundción Clínic Médic Sur. **Deprtmento de Antomí Ptológic, Médic Sur. Correspondenci: Dr. Miguel Motol-Kub Residente de Gstroenterologí, Clínic de Enfermeddes Digestivs y Obesidd, Fundción Clínic Médic Sur Puente de Piedr, Núm. 150, Col. Torriello Guerr, Deleg. Tllpn, C.P , México, D.F. Tel.: , Ext Correo electrónico: drmotol@gmil.com 100 Rev Invest Rev Invest Med Sur Med Mex, Sur Abril-Junio Mex, 2013; 2013; (2): (2):

17 Motol-Kub M, et l. INTRODUCCIÓN Los tumores hepáticos benignos son lesiones de crcterístics clínics y epidemiológics distints. Los hemngioms son los tumores benignos más frecuentes y los denoms son lesiones que pueden producir hemorrgi y posterior mlignizción. 1,2 Es frecuente que ests lesiones sen confundids como tumores primrios mlignos de hígdo o metástsis; sin embrgo, muchs de ells tienen crcterístics clínics y de imgen que ls identificn. 3-5 En nuestro medio existen pocos estudios que describn su incidenci y crcterístics clínics. OBJETIVO Describir l incidenci de ls diferentes lesiones hepátics benigns durnte un periodo de seis ños en l Fundción Clínic Médic Sur. Anlizr ls crcterístics demográfics, clínics e indicciones de biopsi o cirugí de ls misms. MATERIAL Y MÉTODOS Estudio retrospectivo en el cul se incluyeron del rchivo de Antomí Ptológic de l Fundción Médic Sur, durnte enero 2006 julio 2012, todos los csos de ls siguientes lesiones hepátics benigns: hemngiom, complejos de Von Meyenburg, hiperplsi nodulr focl, denom, cistdenom, quiste simple y enfermedd poliquístic de hígdo. Medinte estdístic descriptiv se nlizron los dtos demográficos, clínicos y procedimientos dignósticos relizdos de form generl y por subgrupo. RESULTADOS Se encontrron 30 csos de tumores benignos dentro del rchivo de Antomí Ptológic de l Fundción Clínic Médic Sur, como biopsis percutánes o heptectomís prciles en un periodo de seis ños. Los tumores más frecuentes fueron el hemngiom (n = 11, 37%), seguido por l hiperplsi nodulr focl (n = 11, 20%) y complejos de Von Meyenburg (n = 11, 20%). El resto de ls lesiones fueron menores 10% (Figur 1). L edd promedio de los pcientes fue de 48 ños (10-78) (Tbl 1). El 13% de ls lesiones (n = 4) fueron hllzgos de otrs cirugís, principlmente en colecistectomí. El 63% (n = 19) tuvo dolor como presentción clínic y motivo de resección de l lesión. El 57% de ls lesiones (n = 16) Cistdenom 7% Quiste simple 3% Adenom 10% Figur 1. Subgrupos de lesiones hepátics. fueron dignosticds por biopsi percutáne y 43% (n = 14) por heptectomí prcil. Hubo solmente un cso de presentción clínic por hemorrgi que correspondió l denom. En el nálisis de subgrupo (Tbl 1) por ls diferentes lesiones todos los csos de cistdenom, quiste simple y enfermedd poliquístic del hígdo tuvieron dolor como presentción clínic e indicción de cirugí, sí como 73% (n = 8) por hemngiom. En ls pcientes con hiperplsi nodulr focl, 50% (n = 2) utilizó nticonceptivos orles. En el denom hubo solmente un mujer (33%) que no utilizb nticonceptivos orles. El 67% de los csos de complejos de Von Meyenburg tenín ntecedentes de dibetes mellitus y/o hipertensión rteril sistémic. El tmño de ls lesiones fue muy vrible desde el quiste simple de 10.8 cm hst l enfermedd poliquístic de 11.7 cm de diámetro myor; sí como rngos de 1 17 cm en hemngiom y denom. CONCLUSIONES Enfermedd poliquístic 3% Hiperplsi nodulr focl 20% Hemngiom 37% Complejo von Meyenburg 20% Los tumores hepáticos benignos son generlmente descubiertos en form incidentl o en el contexto de sintomtologí poco específic. El principl problem es segurr su nturlez benign. Es importnte reclcr que l myorí de ests lesiones se presentn con dolor y en muy pocs ocsiones podrín debutr con hemorrgi, como en este cso lo presentó el denom. Los estudios de imgen y l biopsi hepátic son de grn utilidd dignóstic en l myorí de los csos. El riesgo de que un tumor se complique es muy bjo. L heptectomí prcil posee buenos resultdos quirúrgicos, con mínim morbimortlidd. Ls lesiones hepátics benigns son Rev Invest Med Sur Mex, 2013; 20 (2):

18 Lesiones hepátics benigns Tbl 1. Crcterístics clínics, demográfics e histológics de lesiones hepátics en generl y por subgrupo. Lesiones benigns Hemngiom COVM HNF Adenom CDM QS EPQ (generl) Número, n(%) 30 (100) 11 (37) 6 (20) 6 (20) 3 (10) 2 (7) 1 (3) 1 (3) Género, H:M (%) 43:57 55:45 50:50 2:4 67:33 0:100 0:100 0:100 Edd promedio 48 (10-78) 53 (78-31) 42 (10-67) 51 (76-22) 45(10-67) 38 (35-40) Obesidd, n (%) 6 2 (18) 1 (16) 2 (33) 1 (33) 0 (0) 0 (0) 0 (0) Anticonceptivos orles, n (%) 4 (13) 2 (40) 0 (0) 2 (50) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) Comorbiliddes (DM2 + HAS) 7 (2) 1 (9) 4 (67) 1 (17) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) Hllzgo en cirugí, n (%) 4 (13) 2 (18) 0 (0) 1 (17) 1 (33) 0 (0) 0 (0) 0 (0) Dolor como mnifestción n (%) 19 (63) 8 (73) 4 (67) 2 (33) 1 (33) 2 (100) 1 (100) 1 (100) Heptectomí prcil, n (%) 14 (47) 6 (55) 1 (16) 2 (33) 1 (33) 2 (100) 1 (100) 1 (100) Biopsi percutáne o en cuñ, n (%) 16 (53) 5 (45) 5 (84) 4 (67) 2 (67) 0 (0) 0 (0) 0 (0) Hemorrgi como presentción, n (%) 1 (3) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (33) 0 (0) 0 (0) 0 (0) Diámetro de lesión (rngo en cm) COVM: complejos Von Meyenburg. HNF: hiperplsi nodulr focl. EPQ: enfermedd poliquístic de hígdo. CDM: cistdenom. QS: quiste simple. entiddes rrs que siempre debemos sospechr, sí como trtr de diferencir por sus crcterístics clínics demográfics y de imgen. REFERENCIAS 1. Vn Alten SM, De Mn RA, IJzermns JN, Terkivtn T. Systemtic review of hemorrhge nd rupture of heptocellulr denoms. Br J Surg 2012; 99(7): Bonder A, Afdhl N. Evlution of liver lesions. Clin Liver Dis 2012; 16(2): Cristino A, Dietrich A, Spin JC, Ardiles V, de Sntibñes E. Focl nodulr hyperplsi nd heptic denom: current dignosis nd mngement. Updtes Surg Chng CY, Hernndez-Prer JC, Royie S, Schwrtz M, Thung SN. Chnging epidemiology of heptocellulr denom in the United Sttes: review of the literture. Int J Heptol Nult JC, Bioulc-Sge P, Zucmn-Rossi J. Heptocellulr benign tumors-from moleculr clssifiction to personlized clinicl cre. Gstroenterology 2013; 144(5). Revist de Investigción Órgno de Difusión de l Sociedd de Médicos 102 Rev Invest Med Sur Mex, 2013; 20 (2):

19 ARTÍCULO Crrillo-Esper DE R, REVISIÓN et l. Bses moleculres de l preeclmpsi-eclmpsi Rúl Crrillo-Esper,* Mrtín de Jesús Sánchez-Zúñig** RESUMEN L preeclmpsi-eclmpsi es un de ls principles cuss de morbimortlidd mternl nivel mundil. Se hn desrrolldo vris hipótesis pr explicr su presentción y desrrollo, de ls que destcn lterciones en l plcentción, imblnce en l función de cierts moléculs como l relxin, metloproteinss de mtriz, endotelin, óxido nítrico, fctores ngiogénicos, estrés oxidtivo, disfunción endotelil y fctores genéticos. El objetivo de este trbjo fue revisr los conceptos ctules relciondos ls bses moleculres de l preeclmpsi-eclmpsi. Plbrs clve. Embrzo. Muerte mtern. Hipertensión. ABSTRACT Preeclmpsi-eclmpsi remins mjor cuse of worldwide pregnncy relted mternl mortlity. Severl hypothesis hve been developed to explin its presenttion nd development, s well s vrious moleculr bsis proposed which includes ltertions in the plcent implnttion nd imblnce in the function of certin molecules such s relxin, mtrix metlloproteinses, endothelin, nitric oxide, ngiogenic fctors, oxidtive stress, endothelil dysfunction nd genetic fctors. The im of this study ws to review current concepts relted to the moleculr bsis of preeclmpsieclmpsi Key words. Pregnncy. Mternl deth. Hypertension. DEFINICIÓN Los estdos hipertensivos socidos l embrzo se hn clsificdo en cutro ctegorís de cuerdo con el Ntionl High Blood Pressure Eduction Progrm Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnncy (Tbl 1). L evolución eclmpsi y síndrome de HELLP son ls complicciones más grves de l preeclmpsi, l primer crcterizd por el desrrollo de crisis convulsivs y l segund por l constelción de hemólisis, elevción de enzims hepátics y trombocitopeni. Ambs condiciones están crcterizds por un estdo descontroldo de hiperinflmción, son de ml pronóstico y se socin con un elevd morbimortlidd. Entre los fctores de riesgo relciondos con el desrrollo de preeclmpsi se encuentrn: preeclmpsi durnte un embrzo previo, mdres ñoss, embrzo múltiple, obesidd, embrzo ntes de los 20 ños de edd, enfermeddes del tejido conectivo, deficienci de proteíns C y S, mutción del fctor V de Leiden, hiperhomocisteinemi. 1 EPIDEMIOLOGÍA Los estdos hipertensivos socidos l embrzo precen en 10-20% de todos los embrzos nivel mundil, increment l morbilidd y mortlidd mterno-fetl hst en 1.6 muertes por cd 100,000 ncidos vivos. Específicmente l preeclmpsi se present de 5-10% de los embrzos y es l segund cus más común de hospitlizción en obstétric, l mortlidd secundri est entidd se relcion en form inversmente proporcionl l edd gestcionl. Ls mujeres que hn sufrido preeclmpsi tienen lto riesgo de desrrollr hipertensión rteril crónic, crdio- **Médico Cirujno, Especilist en Medicin Intern y Medicin del Enfermo Adulto en Estdo Crítico. Adscrito l Unidd de Terpi Intensiv de l Fundción Clínic Médic Sur y l Unidd de Terpi Intensiv del Hospitl Dr. Enrique Cbrer del GDF. Médico de Bse de l Unidd de Urgencis del Hospitl Generl de México. Ciudd de México, México. *Acdemi Ncionl de Medicin, Acdemi Mexicn de Cirugí. Jefe de UTI, Fundción Clínic Médic Sur. Ciudd de México, México. Correspondenci: Dr. Rúl Crrillo Esper Unidd de Terpi Intensiv, Fundción Clínic Médic Sur Puente de Piedr, Núm Col. Toriello Guerr. Deleg. Tllpn, México, D.F. Tel Correo electrónico: revistcm95@yhoo.com.mx Rev Invest Rev Invest Med Sur Med Mex, Sur Abril-Junio Mex, 2013; 2013; (2): (2):

20 Bses moleculres de l preeclmpsi-eclmpsi Tbl 1. Clsificción de hipertensión en el embrzo. Preeclmpsi. Presión sistólic 140 mmhg o presión Grve. Presión sistólic 160 mmhg o presión distólic distólic 90 mmhg que se present después de ls 110 mmhg. Proteinuri 2 g en orin de 24 h o su 20 semns de gestción en un mujer normotens, equivlenci en tir rectiv. inclusive durnte el prto o hst seis semns después, Cretinin séric > 1.2 mg/dl. y que se compñ con proteinuri 300 mg en un Trombocitopeni 150,000 cel/mm 3. recolección de orin de 24 h, o más de 30 mg o 3+ Incremento de l deshidrogens láctic 600 UI. en un muestr únic. Elevción l doble de los vlores de TGO/AST o TGP/ALT. Eclmpsi. Convulsiones o estdo de com, sin otrs cuss prentes. Hipertensión gestcionl. Presión sistólic 140 mmhg o presión distólic 90 mmhg que se present después de ls 20 semns de gestción en un mujer normotens, sin proteinuri. Hipertensión crónic. Presión sistólic 140 mmhg o presión distólic 90 mmhg que se document ntes de ls 20 semns de gestción. Preeclmpsi socid hipertensión crónic. Excerbción súbit de l hipertensión u otros dtos que indiquen involucro multisistémico, como trombocitopeni o trnsminsemi en un mujer con hipertensión previ. Aprición o incremento de proteinuri. ptí isquémic y enfermedd vsculr cerebrl. Estudios lrgo plzo de ests pcientes hn demostrdo un incremento en el riesgo de ingresos hospitlrios pr revsculrizción coronri, y hst 8.1% de riesgo myor de muerte de origen crdiovsculr en ls mujeres que desrrolln l enfermedd ntes de l semn 37 de gestción. No obstnte, se h considerdo que el desrrollo de l enfermedd es protector contr el desrrollo de cáncer de mm y de otros tumores sólidos. 2 ETIOLOGÍA Aún no existe un fundmento específico pr determinr cuál es l etiologí del desrrollo de l preeclmpsi. Existen diverss teorís que intentn explicr est entidd, demás de l presenci de diversos fctores de riesgo socidos l desrrollo de ést (Figur 1). L predisposición genétic se h reportdo en vrios estudios como evidenci del crácter hereditrio de est enfermedd. Existe un lt incidenci de HLA-DR4, ligdo directmente un polimorfismo de susceptibilidd loclizdo en un locus del cromosom 7 y en el brzo lrgo del cromosom 4; tmbién se hn observdo diferentes polimorfismos y mutciones trombofílics, incluyendo l mutción de Leiden del fctor V de l cogulción. El descontrol del sistem inmunológico jueg un ppel fundmentl en l etiologí. L tolernci inmunológic que permite l relción entre el producto y l mdre se Resistenci l insulin Insulin, glucos Disfunción endotelil Fibronectin, endotelin, óxido nítrico Función plquetri Recuento plquetrio, prostciclins Citocins FNT-α, Fs, PCR Estrés oxidtivo Triglicéridos, homocisteín, ntioxidntes Preeclmpsi Actividd fibrinolític PAI-1, PAI-2, AT III Invsión norml del trofoblsto Ultrsonido Doppler, VEGF, IGF, VCAM-1, ICAM-1, E-selectin Péptidos plcentrios Inhibin, hcg, HCR, leptin Función renl Clicreín, cretinin, ácido úrico, hipoclciuri Figur 1. Interrelción de los mecnismos implicdos en l etiologí de l preeclmpsi. 104 Rev Invest Med Sur Mex, 2013; 20 (2):

21 Crrillo-Esper R, et l. pierde, hy incremento en l producción de nticuerpos contr l membrn bsl y depósitos de IgG e IgM en el glomérulo mterno, depósito de complemento en l plcent e incremento en l liberción de citocins proinflmtoris. Un líne de estudio en l génesis de l preeclmpsi está dirigid l fenómeno de implntción plcentri norml. Hst el momento se h demostrdo que éste gener cmbios ntómicos en los vsos snguíneos presentes en el espcio intervelloso que los hce susceptibles sustncis vsopresors, lo que conllev hipoxi trofoblástic por l flt de formción de un sistem de perfusión de bj resistenci y lto flujo.3-5 BASES MOLECULARES DE LA FISIOPATOLOGÍA Mecnismos genéticos Aunque l myorí de los csos de preeclmpsi y eclmpsi son esporádicos, en l ctulidd se conocen ptrones de susceptibilidd genétic, unque no siguen los mecnismos clásicos de herenci mendelin. L myorí de los estudios hn mostrdo que el riesgo de sufrir preeclmpsi ument entre cutro cinco veces en los fmilires de primer grdo y entre dos tres veces en los fmilires de segundo grdo de un mujer con el ntecedente. A trvés de estudios de ligmiento genético, por medio de nálisis de LOD scores (logritmos de probbilidd, que estblecen que cundo son myores de tres confirmn ligmiento), se hn buscdo diferentes zons de regiones cromosómics en mujeres con hipertensión gestcionl trnsitori, preeclmpsi y eclmpsi. Se hn estudido más de 400 mrcdores, de los cules l secuenci DS2112- D2S151, ubicd en el brzo lrgo del cromosom 2, considerdo como el gen 1 de l preeclmpsi PREF1, se h ligdo con lt probbilidd (scores 2-4.7) l enfermedd. Otr secuencis encontrds con ligmiento intermedio (D4S450-D4S610) se encuentr en el brzo lrgo del cromosom 4. Los estudios recientes hn ligdo con más lt probbilidd l secuenci D7S1805 en l región 7q36, secuenci que está cercn l gen que codific l sintets endotelil de óxido nítrico. 6-8 Los estudios de socición genétic hn demostrdo l socición de diferentes genes con diferentes procesos fisioptológicos; no obstnte, cd uno de ellos está socido con un tipo especil de poblción y no se hn encontrdo consistentemente en diferentes poblciones (Tbl 2). Tbl 2. Genes socidos preeclmpsi/eclmpsi. Molécul implicd Metilenetetrhidrofolto reducts (MTHFR): Gen: C-T 677(G677T) Gen: A-C 1289 (A1298C) Fctor V de Leiden Gen: G-A 506 Angiotensinógeno Gen: M-T 235 (M235T) Lipoproteín lips Gen: Asn291Ser Gen: Asp9Asn Gen: 936 región promotor HLA-G Gen: polimorfismo CAC-CAT, exón 3 del gen HLA-G3 Fctor de necrosis tumorl lf (FNTα) Gen: FNTα-sTNFp55 Gen: C-T 850 (C850T) protector Efecto posible Su lterción disminuye l presenci de cofctor necesrio en l mutilción de l hocisteín. Gener hiperhomocisteinemi que ocsion hipercogulbilidd, terogénesis, gregción plquetri, inflmción endotelil. Resistenci l proteólisis y ctividd de proteín C. Predispone estdo procogulnte. Aument ocho veces el riesgo de mpliciones trombótics en el embrzo. El portdor homocigoto tiene 2.5 veces más riesgo de sufrir preeclmpsi grve. L vrinte ubicd en l región promotor A(-6), ument los niveles de ngiotensin II. Aument el efecto mitogénico sobre ls céluls musculres liss Aument el riesgo de prición del síndrome de HELLP. Molécul no clásic del complejo myor de histocomptibilidd tipo I (confiere l citotrofoblsto l cpcidd de invsión l sistem inmune mterno sin rección secundri). Su deficienci se soci con lterciones de l plcentción y preeclmpsi grve. Riesgo tres veces myor de sufrir preeclmpsi. L vrinte C850T, de l región promotor, se soci protección contr l enfermedd. Óxido nítrico sintets endotelil Disminuye l disponibilidd de óxido nítrico endotelil y por ende Gen: G-T 894 exón 7 (Glut298Asp) vsodiltción medid por flujo. L prición del polimorfismo ument 2.2 veces el riesgo de sufrir preeclmpsi grve. Rev Invest Med Sur Mex, 2013; 20 (2):

22 Bses moleculres de l preeclmpsi-eclmpsi Los genes y sus efectos, descritos nteriormente, son prte de diferentes teorís que trtn de estblecer el origen y l ptogénesis de l preeclmpsi. Los mecnismos más profundmente estudido son los que involucrn l invsión norml del citotrofoblsto (lterciones de plcentción), l consecuente hipoperfusión uteroplcentri, y el imblnce entre ls sustncis vsoconstrictors y vsodiltdors que determinn l grve disfunción endotelil. Sistem inmune y preeclmpsi L respuest inflmtori jueg un ppel importnte en l génesis de diferentes procesos ptológicos observdos durnte el embrzo, incluyendo, principlmente, en l preeclmpsi y el síndrome de HELLP. L dptción mtern l embrzo requiere de l prticipción coordind y exitos del sistem inmune innto y dpttivo que permit el desrrollo y crecimiento norml del tejido fetl semilogénico (ltmente ntigénico). En l ctulidd, no están completmente clros los mecnismo por los cules l ctivción de polimorfismos genéticos de l moléculs TLRA-4 (Toll Like Receptor tipo 4, principlmente D299G) y NOD 2 (Nucleotide-Binding Oligomeriztion Domin 2, principlmente R702W) desencdenn l respuest inflmtori en el endotelio plcentrio. Estudios en diferentes poblciones de mujeres embrzds con y sin PE hn demostrdo l socición direct de l presentción temprn de l enfermedd y ls vrintes lérgics de TLR- 4 (D299G y T399I) que son ltmente sensibles l estimulción con lipopoliscrido y los polimorfismos de reconocimiento de moléculs NOD2 (R702W, G908R, L1007fs) Alterciones en l plcentción L plcent es un órgno esencil en el intercmbio de nutrientes y oxígeno entre el producto y l mdre. Pr llevr cbo este proceso se requiere de un mecnismo perfecto de coordinción entre mbs vsculturs que permit un decudo mecnismo de vsculogénesis (formción de nuevos vsos snguíneos) y de ngiogénesis (crecimiento de los vsos snguíneos recién formdos). L invsión de ls rteris espirles, en el tejido uterino mterno, por el citotrofoblsto estimul de síntesis de moléculs endoteliles como ls cderins (VE-cderin) e integrins (lf y bet 3 integrin), que permiten el cmbio estructurl de ls céluls endoteliles y l formción de vellosiddes coriles con vsos snguíneos de lto flujo y bj resistenci, lo que permite umento significtivo en l tensión de oxígeno plcentri. Cundo estos mecnismos no se llevn cbo de mner coordind, l trnsformción de ls rteris espirles y l desorgnizción de los vsos snguíneos recién formdos genern un mbiente vsculr de bjo flujo snguíneo, lt resistenci e hipoxi generlizd que consecuentemente gener un estdo persistente de disfunción endotelil. 13,14 Disfunción endotelil y medidores plsmáticos Vris investigciones hn ligdo mplimente l presenci de uno o vrios medidores producidos por l plcent como cusntes de l enfermedd. Todos estos estudios concuerdn en que estos medidores son consecuenci de l ctivción de diferentes vís de l inflmción. Los principles mecnismos involucrdos son l peroxidción de los lípidos de ls membrns (mecnismo que explic el umento de l permebilidd celulr y l persistente disfunción endotelil), l ctivción plquetri (mecnismo que explic el estdo procogulnte y de consumo) y el estrés oxidtivo (que gener dño celulr generlizdo). En l búsqued de los principles medidores de l disfunción endotelil se hn estudido ls prticipciones del FNT lf (fctor de necrosis tumorl), interleucins 1 lf y bet, interleucin 6, Fs ligndo, productos de oxidción de lípidos, neuroquinins B, dimetilrginin simétric (ADS), relxin, receptores de brdiquinin 2 (heterodímero que reccion de mner cruzd con el receptor tipo 1 de ngiotensin II umentndo l respuest presor) y nticuerpos contr el receptor tipo 1 de ngiotensin II (que ument l respuest vsopresor e inici l cscd de ctivción de l trscripción y l subsiguiente expresión del fctor tisulr), myor expresión de moléculs de dhesión (P-selectin y CD63), disminución de los niveles séricos de proteíns reguldors (proteíns C, S y ntitrombin III) y fibrinólisis. Recientes estudios se hn enfocdo directmente l incremento de l producción plcentri de diferentes fctores de crecimiento sintetizdos en el tejido plcentrio (Ang-1, 2, receptores Tie-2, fctores de crecimiento endotelil y plcentrio, etc.), el centro de estudio es un fctor soluble similr l tirosin quins tipo 1, Fms-Like Tyrosine Kinse-1 (sflt-1). Ést es un molécul similr l receptor tipo 1 del fctor de crecimiento vsculr endotelil (FCVE) y tiene l cpcidd de ntgonizr l unirse l FCVE y l fctor de crecimiento plcentrio (FCP). En ls pcientes con PE, el incremento en los niveles de sfit-1 se 106 Rev Invest Med Sur Mex, 2013; 20 (2):

23 Crrillo-Esper R, et l. soci con disminución de FCVE y FCP plsmático y l prición de proteinuri, hipertensión y endoteliosis glomerulr. En ls plcents hipóxics (como mecnismo compensdor) existe un sobreestimulción en l producción de FCVE, FCP y sfit-1 (con desblnce y myor producción de sfit-1). Est hipoxi persistente estimul l ctivción de fctores de trscripción inducidos por hipoxi 1, 2 (HIFI 1-2), los cules permiten que ls céluls se dpten l concentrción bj de oxígeno tisulr, mecnismo que qued rebsdo l derivr el poco oxígeno moleculr l formción de rdicles libres, cúmulo de los productos finles de su eliminción y mínim producción de energí. Recientes estudios centrn el foco en l endoglin (Eng), un cofctor del fctor trnsformnte B1 y B2, que es expresd en lts cntiddes en céluls vsculres endoteliles y del sinciciotrofoblsto, l intercción con el óxido nítrico endotelil regul el tono vsomotor; los niveles elevdos de ést se hn observdo desde dos tres meses ntes del inicio de l enfermedd. L porción soluble de l endoglin (seng) inhibe l formción de tubos cpilres y ument l permebilidd endotelil, l cul se soci proteinuri e hipertensión, pero cundo ést coincide con ltos niveles de sfit-1 se observ desrrollo rápido de proteinuri, hipertensión, restricción del crecimiento intruterino, trombocitopeni y niveles elevdos de LDH (lctto deshidrogens), fenómenos observdos en el síndrome de HELLP Mrcdores socidos preeclmpsi/eclmpsi L medición de los diferentes procesos implicdos en l fisioptologí de l enfermedd h tomdo uge de mner significtiv. Esto h permitido estudir los Tbl 3. Mrcdores socidos preeclmpsi/eclmpsi. Mrcdor Concentrción en plsm Mnifestciones Combinción de Correlción con 1er. 2do. 3er. clínics predictores y síndromes clínicos trim. trim. trim. estudios prclínicos sflt A A A seng, PIGF, VEGF, ultrsonido seng A A A sflt-1 PIGF, Retrdo en crecimento ultrsonido intruterino, HELLP. Tll bj pr edd gestcionl PIGF B B B B seng, sflt-1 Tll bj pr edd gestcionl PP-13 B A A A Ultrsonido Retrdo en el crecmiento intruterino, prto premturo P-Selectin A A A A Activin A, sflt-1, otrs moléculs de dhesión DNA de A A A A Inhibin A Retrdo en el crecmiento céluls fetles intruterino, polihidrmnios, trisomí 21, prto pretérmino DNA libre A A de céluls ADAM 12 B Trisomí 21, trisomí 18, tll bj pr edd gestcionl PTX3 A A A A Retrdo en crecimiento intruterino PAPP-A B B B B Alterciones del peso l ncimiento Visftin AB AB AB Dibetes mellitus tipo 2, obesidd, dibetes gestcionl, retrso en el crecimiento intruterino. Adrenomodulin A A A A Alterciones vsculres Rev Invest Med Sur Mex, 2013; 20 (2):

24 Bses moleculres de l preeclmpsi-eclmpsi Predisposición genétic Síndrome de HELLP Plcentción norml Cmbios citoquímicos Fctores -Hígdo grso Cefle Hemólisis de riesgo -Función hepátic lterd Plquetopeni - enzims hepátics Fctores Isquemi Estrés inmunológicos útero/plcentri oxidtivo Hígdo SNC Hemtológico Disfunción endotelil celulr Renin renl PGI 2 Agregción Depósitos de Endotelins Acumulción de lípidos plquetri fibrin, complejos Fibronectin ntígeno-nticuerpo, Riñón Liberción de fctor VIII Respuest inmune complemento Aldosteron Endotelins Tromboxno A 2 Vsoconstricción Proteinuri Aterosis plcentri Edem Sensibilidd ngiotensin Rebsorción de N HTA sistémic crónic Perfusión plcentri Edem Hipertensión Sufrimiento fetl Isquemi plcentri - Vsoconstricción - Retención de líquidos Medidores inflmtorios Figur 2. Mecnismos fisioptológicos de l preeclmpsi/eclmpsi. potenciles sujetos de sufrir l enfermedd y clsificrlos según grupos de riesgo y lo más significtivo es que lgunos de ellos pueden ser medidos de mner temprn y consecuentemente pueden predecirse l respuest clínic y el trtmiento preventivo, (Tbl 3) CONCLUSIÓN Hst el momento no se hn estblecido los mecnismos principles involucrdos en l génesis de l PE. Se hn estudido diferentes vís moleculres, ls principles concluyen en l prticipción centrl de l disfunción endotelil y l síntesis de medidores solubles que genern un grve lterción en l función plcentri y grve hipoxi tisulr (Figur 2). REFERENCIAS 1. Mutter WP, Krumchi SA. Moleculr Mechnisms of preeclmpsi. Microvsc Res 2008; 75: Irni RA, Xi Y. The functionl role of the renin-ngiotensin system in pregnncy nd preeclmpsi. Plcent 2008; 29: Grill s, Rusterholz C, Znetti-Dällenbch R, Tercnli S, Holzgreve W, Hhn S, Lpire O. Potentil mrkers of preeclmpsi- review. Reproductive Biology nd Endocrinology 2009; 7: Bonney EA. Preeclmpsi: view through the dnger model. J Reprod Immunol 2007; 76: Crty DM, Delles C, Dominiczk AF. Novel biomrker for predicting preeclmpsi. Trends Crdiovsc Med 2008; 18: vn Rijn BB, Frnx A, Steegers EA, de Groot CJ, Bertin RM, Psterkmp G, Voorbij HA, et l. Mternl TLR4 nd NOD2 gene vrints, proinflmmtory phenotype nd susceptibility to erly onset preeclmpsi nd HELLP syndrome. PLos ONE 2008; 3: Rev Invest Med Sur Mex, 2013; 20 (2):

25 Crrillo-Esper R, et l. 7. Solomon CG, Seely EW. Hypertension in pregnncy. Endocrinol Metb Clin N Am 2006; 35: Gregg AR. Hypertension in pregnncy. Obstet Gynecol Clin N Am 2004; 31: Henry CS, Biedermnn SA, Cmpbell MF, Guntuplli JS. Spectrum of hypertensives emergencies in pregnncy. Crit Cre Clin 2004; 20: Agrd TK, Belfort MA. Eclmpsi: morbidity, mortlity nd mngement. Clin Obstet Gynecol 2005; 48: Hrrison GA, Humphrey KE, Jones N, Bdenhop R, Guo G, Elkis G, Kye JA, et l. A genome-wide linkge study of preeclmpsi-eclmpsi revels evidence for cndidte region non 4q. Am J Humn Genet 1997; 60: Chmbers JC, Fusi L, Mlik IS, Hskrd DO, De Swiet M, Kooner JS. Assocition of mternl endothelil dysfunction with preeclmpsi. JAMA 2001; Crr DB, Epplein M, Jonson CO. A sister s risk: fmily history s predictor of preeclmpsi. Am J Obstet Gynecol 2005; 193: Levine RJ, Mynrd SE, Qin C, Lim KH, Englnd LJ, Yu KF, Schistermn EF, et l. Circulting ngiogenic fctors nd risk of preeclmpsi. N Engl J Med 2004; 350: Kufmnn P, Blck S, Huppertz B. Endovsculr trophoblst invsion: implictions for the pthogenesis of intruterine growth retrdtion nd preeclmpsi. Biol Reprod 2003; 69: Heyl W, Hndt S, Reister F, Gehlen J, Mittermyer C, Rth W. The role of soluble dhesion molecules in evluting endothelil cell ctivtion in preeclmpsi. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: González-Quintero VH, Smrkusky LP, Jiménez JJ, Muro LM, Jy W, Hortsmn LL, O Sullivn MJ, et l. Elevted plsm endothelil microprticles: preeclmpsi versus gesttionl hypertension. Am J Obstet Gynecol 2004; 191: Dvison JM, Homuth V, Jeybln A, Conrd KP, Krumnchi SA, Quggin S, Dechend R, et l. New spects in the pthophysiology of preeclmpsi. J Am Soc Nephrol 2004; 15: Wng Y, Gu Y, Lucs MJ. Expression of thrombin receptors in endothelil cells nd neutrophils from norml nd preeclmptic pregnncies. J Clin Endocrinol Metbolism 2002; 87: Fwz A, Rj R, M soumh M. Mternl cytokine production ptterns in women with preeclmpsi. Am J Reproduc Immunol 2005; 54: Wng Y, Gu Y, Zhng Y, Lewis DF. Evidence of endothelil dysfunction in preeclmpsi: decresed endothelil nitric oxide synthse expression is ssocited with incresed cell permebility in endothelil cell from preeclmpsi. Am J Obstet Gynecol 2004; 190: Steingrub JS. Pregnncy-ssocited severe liver dysfunction. Crit Cre Clin 2004; 20: Yoveg Y, Xenkis EM, Lnger O. The ssocition between preeclmpsi nd the severity of gesttionl dibetes: the impct of glycemic control. Am J Obstet Gynecol 2004; 191: Revist de Investigción Órgno de Difusión de l Sociedd de Médicos Rev Invest Med Sur Mex, 2013; 20 (2):

26 ARTÍCULO Hormon ntimüllerin DE REVISIÓN Hormon ntimüllerin: nuev herrmient pr l evlución de l fertilidd Dulce Mrí González-Romero,* Víctor Mnuel Noffl-Nuño* RESUMEN L hormon ntimüllerin es un glicoproteín producid en ls céluls de l grnulos de folículos en crecimiento que se utiliz como mrcdor sérico pr evlur l reserv ováric, debido que su concentrción se h correlciondo con el número de folículos disponibles; h mostrdo ser un buen mrcdor endocrino, provee informción más confible que l proporciond por ls mediciones de l hormon folículo estimulnte, estrdiol e inhibin B, utilizds como prte de l evlución inicil en ls mujeres que serán expuests fertilizciones in vitro. Otr crcterístic que le confiere ser un buen mrcdor es l presenci de pocs vriciones en su concentrción durnte ls diferentes etps del ciclo menstrul, lo que permite su vlorción en culquier momento y fcilit l interpretción de los resultdos pr un mejor evlución de l fertilidd. Es fundmentl que el lbortorio que relice est prueb obteng l informción clínic relciond con el dignóstico y trtmiento recibido por l pciente, con el fin de proporcionr junto con el resultdo, el intervlo de referenci plicble l cso, pr proveer l clínico l informción que requiere y sí se pued promover un buen intercción entre mbos, en beneficio de l pciente evlud. Plbrs clve. Fertilidd. Reserv ováric. Fertilizción in vitro. ABSTRACT Anti-Müllerin hormone is glycoprotein produced by the grnulos cells of developing ovrin follicles which is used s serum mrker to ssess the ovrin reserve, since its concentrtion hs been correlted with the number of vilble follicles, s well s hs been shown to be good endocrine mrker, providing more relible informtion thn the one provided by follicle stimulting hormone, estrdiol nd inhibin B mesurements, tht re used s prt of the initil evlution of women who will be exposed to in vitro fertiliztion procedures. Another feture tht mkes it to be good mrker, is tht shows few vritions in its concentrtion during the different stges of the menstrul cycle, which llows its ssessment t ny time, thus mking esier the results interprettion for better fertility evlution. Is criticl tht the lbortory which performs this test, get clinicl informtion relted to the dignosis nd tretment received by the ptient, in order to provide n pproprite reference rnge together with the result report, to offer the precise informtion tht the clinicin requires nd then to promote good lbortory-physicin interction for the benefit of the evluted ptient. Key words. Fertility. Ovrin reserve. In vitro fertiliztion. INTRODUCCIÓN Cmbios en el estilo de vid, nivel eductivo y myor prticipción en diferentes roles sociles y lborles, hn llevdo que ls mujeres mexicns pospongn su mternidd. 1 Est tendenci se h reflejdo en un umento de l incidenci de tss de infertilidd y un myor demnd de terpi pr reproducción sistid. 2 Es bien sbido que l umentr l edd hy un declive en l función reproductor femenin debido l reducción en l reserv foliculr ováric y l clidd de los ovocitos, por lo que l evlución de l suficienci ováric tiene un especil significdo. Actulmente se usn como indicdores séricos de reserv ováric l hormon folículo-estimulnte (FSH), el estrdiol y l inhibin B. Sin embrgo, el vlor predictivo de estos mrcdores ún es motivo de contro- *Lbortorio de Ptologí Clínic, Fundción Clínic Médic Sur Correspondenci: Dr. Dulce Mrí González-Romero Residente de Ptologí Clínic, Lbortorio de Ptologí Clínic, Fundción Clínic Médic Sur Puente de Piedr, Núm Col. Toriello Guerr, C.P , Deleg. Tllpn, México, D.F. Tel.: Correo electrónico: dulmgoro@hotmil.com 110 Rev Invest Rev Invest Med Sur Med Mex, Sur Abril-Junio Mex, 2013; 2013; (2): (2):

27 González-Romero DM, et l. versi, demás de que l tom de muestr requiere dís específicos durnte el ciclo pr que se útil en l vlorción del estdo funcionl de l mujer (generlmente en el dí 3). En este sentido, l determinción séric de l hormon ntimüllerin (AMH) se h propuesto recientemente como un mrcdor endocrino eficz de reserv ováric. L AMH es un glicoproteín producid en ls céluls de l grnulos que roden los folículos ntrles, prentrles y los folículos pequeños, declinndo su producción en los folículos dominntes. Su principl función fisiológic en el ovrio es l inhibición del reclutmiento de folículos primordiles, demás de reducir l sensibilidd de l FSH de los folículos en crecimiento. Con bse en ello, su cuntificción represent un vnce de grn vlor clínico, puesto que su nivel en sngre se h correlciondo con el número de folículos disponibles y se h observdo que es superior l FSH y l inhibin B. Por ello se hn propuesto diferentes plicciones: Evlución de l reserv ováric. Predicción de respuest l estimulción hormonl. Dignóstico de insuficienci ováric temprn, culquier que se su etiologí. En virtud de que l AMH muestr pocs vriciones en sus concentrciones durnte ls diferentes etps del ciclo, dich estbilidd permite su vlorción en culquier momento, fcilitndo l interpretción de los resultdos pr un mejor evlución de l fertilidd. FISIOLOGÍA L AMH, tmbién conocid como sustnci inhibitori müllerin (MIS) o fctor inhibidor müllerino (MIF), 1,3,4 es un glicoproteín diméric perteneciente l superfmili del fctor de crecimiento trnsformnte β (TGF-β), con un peso moleculr de 140kD. 1-3 Ls céluls de Leydig y de Sertoli (céluls somátics testiculres) producen tres hormons que son esenciles pr l diferencición del individuo msculino: Testosteron. Producid por ls céluls de Leydig, l cul interviene en l diferencición del conducto de Wolff, que conduce l desrrollo del epidídimo, vsos deferentes y vesículs seminles. Fctor similr l insulin-3 (IGF-3). Tmbién producido por ls céluls de Leydig, esencil pr l primer fse del descenso testiculr. AMH. Producid por ls céluls de Sertoli, cuy función es l regresión del conducto de Müller, que en l mujer se diferenci en ls tromps de Flopio, útero y tercio superior de l vgin. En usenci de l AMH, el conducto de Müller persiste, y se desrrollrán los órgnos ntes menciondos, pesr de que el feto pose el genotipo XY. 2,3 AMH COMO MARCADOR DE RESERVA OVÁRICA En ls mujeres, l AMH se expres en céluls de l grnulos que roden los folículos ntrles, prentrles y los folículos pequeños, siendo éste su principl sitio de producción desde el ncimiento hst l menopusi. 3 L expresión de AMH continú en los folículos en crecimiento y desprece cundo éstos lcnzn un tmño en el que pueden ser selecciondos por l FSH. En los folículos trésicos y en ls céluls de l tec no se observ expresión de AMH. 4 L AMH se expres en los folículos que y fueron reclutdos, pero que ún no hn sido selecciondos pr ser dominntes. Esto indic que l AMH jugrí un rol importnte tnto en l regulción del número de folículos en crecimiento (inhibiendo el reclutmiento), sí como en su selección pr ser liberdos en l ovulción (reduciendo l sensibilidd l FSH). Si no existier en l mujer hbrí un umento del número de folículos en crecimiento, lo que gotrí premturmente l reserv foliculr. 2,4,5 Los mecnismos que reguln l expresión de AMH en el ovrio siguen siendo desconocidos, pero l expresión del receptor de AMH en céluls de l grnulos, sugiere que puede jugr un ppel en l fisiologí ováric. Como mrcdor de l reserv ováric, se h visto que l AMH puede ser útil pr estimr l vid reproductiv de mujeres sns, 6 sí como pr predecir l respuest ováric nte l estimulción hormonl pr l fertilizción in vitro (FIV). Además, existen estudios que sustentn su utilidd dignóstic y de trtmiento de ptologís ovárics, incluyendo el síndrome de ovrio poliquístico, tumores de céluls de l grnulos y l fll ováric precoz. Se h observdo que l AMH se comport como un mrcdor sérico independiente del sistem de retrolimentción del eje hipotálmo-hipófisis-gónd, mostrndo mínims vriciones en ls diferentes etps del ciclo menstrul; esto se explic por el continuo crecimiento de folículos pequeños que expresn AMH. Por lo tnto, l no encontrrse bjo el control gondotrópico, se consider un buen mrcdor pr evlur l ctividd ováric, demás de Rev Invest Med Sur Mex, 2013; 20 (2):

28 Hormon ntimüllerin que un sol determinción puede ser suficiente pr l vlorción de l mism. 7 AMH E INFERTILIDAD L FIV es hoy en dí el trtmiento con myor refinmiento tecnológico que puede ofrecerse prejs con dificultdes pr concebir. Un óptim evlución de l mujer y el conocimiento de su cpcidd de respuest ováric son esenciles pr relizr un correcto trtmiento y ofrecerle un pronóstico preciso. L identificción de pcientes con bj o lt respuest ntes de un trtmiento de fertilizción con estimulción controld puede disminuir tnto l ts de frcso como el síndrome de hiperestimulción ováric. 5,6,8,9 L edd mtern, l FSH bsl, l inhibin B, el número de folículos ntrles y el volumen ovárico, hn sido utilizdos como predictivos de l respuest ováric; sin embrgo, ninguno de éstos es relmente confible. Recientemente h gndo populridd l AMH como mrcdor de respuest ováric en trtmientos de FIV. Vrios trbjos destcn tnto su vlor predictivo de respuest ováric, como su relción con l clidd de los ovocitos, 10 fctor de sum importnci pr logrr l fertilizción. Conociendo cómo se expres l AMH en el ovrio, se puede deducir entonces que sus concentrciones sérics reflejn l cntidd de folículos en crecimiento y, por lo tnto, sber si será útil l estimulción exógen con FSH. Aundo esto, l AMH permite los médicos optimizr los diferentes protocolos de estimulción, y conocer l dosis inicil idel de FSH en dichos trtmientos, y que mujeres con niveles bjos de AMH requerirán dosis más lts en comprción con quélls que tengn niveles más elevdos. L AMH, como un prámetro predictivo de respuest deficiente, h mostrdo un especificidd > 85%, lo que l hce un buen indicdor, l minimizr l presenci de flsos positivos. 1,2 Dentro de l evlución inicil ls mujeres que serán sometids trtmiento de estimulción ováric, se pueden tomr en cuent los distintos vlores de referenci de cuerdo con el grupo de edd l que pertenezcn (Tbl 1). En generl, se h observdo que ntes de los 35 ños de edd se esper que los niveles disminuyn 0.2 ng/ml por ño; posteriormente, prtir de los 36 ños y hst l menopusi, los niveles disminuyen 0.1 ng/ml. 5 Sin embrgo, se h propuesto como punto de corte pr predecir bj respuest ováric un vlor de 0.5 ng/ml, 11 independientemente del grupo de edd l que pertenezc l mujer evlud, y que se h observdo que pcientes que presentn niveles por debjo de este punto no sólo poseen un menor cntidd de ovocitos disponibles pr ser fertilizdos, sino que tmbién podrín tener un menor clidd ovocitri, lo cul se verí reflejdo en menores tss de fertilizción pesr de un buen clidd espermátic. Por lo tnto, l AMH demuestr ser un mrcdor superior l FSH bsl tnto predictivo de l cntidd de ovocitos recuperdos, como en términos de clidd en trtmientos de FIV. L predicción de pobre respuest l trtmiento es útil tmbién en l orientción ls prejs, junto con otros fctores como l edd, con respecto los resultdos esperdos trs l estimulción ováric, evitndo sí l ngusti y l decepción. Sin embrgo, pesr de ls implicciones que conllev est situción, es difícil negr el trtmiento ests prejs, demás de que se h observdo que lguns mujeres con niveles de AMH bjos, donde se esperrí frcso de l FIV, hn tenido éxito; l precer es necesrio que se relicen más estudios l respecto pr utilizr l AMH como único mrcdor que pued elegir ls mujeres que serán sometids FIV. 1,12-14 Entre 15 y 20% de ls mujeres sometids estimulción ováric controld pr FIV desrrolln síndrome de hiperestimulción ováric (SHO), de ls cules 1-3% requieren hospitlizción, 14 ddo que puede dr lugr complicciones grves como l trombosis venos profund, emboli pulmonr, derrme pleurl e insuficienci renl. El SHO puede predecirse por fctores como ntecedente de síndrome de ovrio poliquístico (hst 20% puede desrrollrlo), un índice de ms corporl bjo y edd joven Vrios estudios hn relciondo los niveles de AMH con el SHO, encontrndo como vlores de corte que pueden predecir dich condición entre 3.5 y 5.0 ng/ml. 2,17 L AMH es un predictor de SHO independiente de l edd y el índice de ms corporl. Su plicción práctic es en l modificción del protocolo de estimulción en ls mujeres con un lto potencil pr desrrollr SHO, Tbl 1. Intervlos de referenci por grupo de edd. Grupo de edd (ños) Niveles de AMH (ng/ml) Rev Invest Med Sur Mex, 2013; 20 (2):

29 González-Romero DM, et l. con l posibilidd de prevenirl y logrr un resultdo óptimo. CONCLUSIONES L posibilidd de evlur l reserv ováric constituye un punto crítico en el estudio del estdo endocrino y reproductivo de l mujer. Por ello, es importnte l disponibilidd de medios de dignóstico que precisen el nivel de suficienci ováric. L reltiv estbilidd de l concentrción de AMH séric, independiente de l hor de tom de muestr y fse del ciclo, permite su vlorción en culquier momento y ello fcilit l interpretción de los resultdos pr un mejor evlución de l fertilidd. Es fundmentl que en conjunto se obteng l informción clínic relciond con el dignóstico y trtmiento recibido por l pciente, con el fin de proporcionr dentro del informe del resultdo el intervlo de referenci plicble l cso, pr proveer l clínico l informción que requiere y sí promover un buen intercción y el beneficio de l pciente evlud. ABREVIATURAS AMH: hormon ntimüllerin. FIV: fertilizción in vitro. FSH: hormon folículo-estimulnte. IGF-3: fctor similr l insulin-3. MIF: fctor inhibidor müllerino. MIS: sustnci inhibitori müllerin. SHO: síndrome de hiperestimulción ováric. TGF-b: fctor de crecimiento trnsformnte β. REFERENCIAS 1. Grynnerup A, Lindhrd A, Sorensen S. The role of nti-müllerin hormone in femle fertility nd infertility n overview. Act Obstet Gynecol Scnd 2012; 91: Bhide P, Shh A, Gudi A, Homburg R. The role of nti-müllerin hormone s predictor of ovrin function. The Obstetricin & Gynecologist 2012; 14: L Mrc A, Volpe A. Anti-Müllerin hormone (AMH) in femle reproduction: is mesurement of circulting AMH useful tool? Clin Endocrinol 2006; 64: Yeup-Lee J, Chul-Jee B, Ryeol-Lee J, Hyon-Kim C, Prk T, R- Yeon B, Yeon-Seo S, et l. Age-relted distributions of nti- Mullerin hormone level nd nti-mullerin hormone models. Act Obstet Gynecol Scnd 2012; Seifer DB, Bker VL, Leder B. Age-specific serum nti-müllerin hormone vlues for 17,120 women presenting to fertility centers within the United Sttes. Fertil Steril 2011; 95: Broer SL, Eijkemns MJ, Scheffer GJ, vn Rooij IA, de Vet A, Themmen AP, Lven JS, et l. Anti-mullerin hormone predicts menopuse: long-term follow-up study in normoovultory women. J Clin Endocrinol Metb 2011; 96: L Mrc A, Sighinolfi G, Rdi D, Argento C, Brldi E, Artenisio AC, Stbile G, et l. Anti-Mü llerin hormone (AMH) s predictive mrker in ssisted reproductive technology (ART). Hum Reprod 2010; 16: L Mrc A, Broekmns FJ, Volpe A, Fuser BC, Mcklon NS. Anti-Müllerin hormone (AMH): wht do we still need to know? Hum Reprod 2009; 24: Godoy HS, Ullo A, Flcón JC, Mrsi EE, Rivs R, Cedillo L. Hormon ntimüllerin como mrcdor de respuest ováric en fertilizción in vitro. Ginecol Obstet Mex 2012; 80(1): Ebner T, Sommergruber M, Moser M, Shebl O, Schreier-Lechner E, Tews G. Bsl level on nti-müllerin hormone is ssocited with oocyte qulity in stimulted cycles. Hum Reprod 2006; 21: Unger S, Berj H. Hormon ntimüllerin. Reserv ováric y reserv testiculr. Reproducción 2010; 25: Wng JG, Dougls NC, Nkhud GS, Choi JM, Prk SJ, Thornton MH, Gurncci MM, et l. The ssocition between nti- Mullerin hormone nd IVF pregnncy outcomes is influenced by ge. Reprod Biomed Online 2010; 21: Klinkert ER, Broekmns FJ, Loomn CW, Hbbem JD, te Velde ER. Expected poor responders on the bsis of n ntrl follicle count do not benefit from higher strting dose of gondotrophins in IVF tretment: rndomized controlled tril. Hum Reprod 2005; 20: Nelson SM, Ytes RW, Lyll H, Jmieson M, Trynor I, Gudoin M, Mitchell P, et l. Anti-Mullerin hormone-bsed pproch to controlled ovrin stimultion for ssisted conception. Hum Reprod 2009; 24: Prctice Committee of Americn Society for Reproductive Medicine. Ovrin hyperstimultion syndrome. Fertil Steril 2008; 90: S188-S Tummon I, Gvrilov-Jordn L, Allemnd MC, Session D. Polycystic ovries nd ovrin hyper stimultion syndrome: systemtic review. Act Obstet Gynecol Scnd 2005; 84: Lee TH, Liu CH, Hung CC, Wu YL, Shih YT, Ho HN, Yng YS. Serum nti- Müllerin hormone nd oestrdiol levels s predictors of ovrin hyperstimultion syndrome in ssisted reproduction technology cycles. Hum Reprod 2008; 23: Revist de Investigción Órgno de Difusión de l Sociedd de Médicos Rev Invest Med Sur Mex, 2013; 20 (2):

30 CASO CLÍNICO Crdiotoxicidd por quimioterpi Crdiotoxicidd por quimioterpi en un pciente con linfom B difuso de céluls grndes: doxorubicin o ifosfmid Muricio Srmiento-Chvero,* Héctor Herrer-Bello,* Mgli Herrer-Gomr,* Roberto Idelfonso De l Peñ* RESUMEN L crdiotoxicidd es un de ls principles cuss de muerte y discpcidd en los pcientes con linfom que recibieron trtmiento con quimioterpi y/o rdioterpi. L sobrevid en este tipo de neoplsis h mejordo en l últim décd; se replnte l mner de evlur y de enfrentr los efectos dversos corto y lrgo plzo del trtmiento. En el cso de crdiotoxicidd por ntrciclins, pesr de llevr muchos ños conociéndol, no se tiene ún un respuest sobre l mejor mner de predecirl o evitrl. En lgunos csos, como en el trtmiento del linfom B difuso de céluls grndes, sin otr especificción o el cáncer de mm, se combinn vris terpis crdiotóxics; por lo que ctulmente existe el interés en desrrollr métodos no sólo pr detectr el dño de mner temprn, sino pr diferencir entre el dño producido por los diferentes componentes del trtmiento. Plbrs clve. Cáncer. Antrciclins. Linfom. ABSTRACT Crdiotoxicity is one of the min cuses of deth nd impirment in ptients with lymphom who were treted with chemotherpy nd/ or rdiotherpy. The survivl in this type of neoplsm hs improved in the lst decde, leding us to rethink the wy in which we evlute nd fce the short nd long term dverse effects. In the cse of crdiotoxicity by nthrcyclines, despite knowing bout it mny yers go, we still hve no nswer on the best wy to predict or prevent it. In some cses, s in the tretment of lymphom diffuse lrge cell B without further specifiction or brest cncer, is chosen to combine severl crdiotoxic therpies. Actully there is now interest in developing methods for detecting not only n erly dmge, but to distinguish between the dmge produced by different components of the tretment. Key words. Cncer. Anthrcyclines. Lymphom. INTRODUCCIÓN L relción entre el trtmiento con ntrciclins (doxorubicin, epirubicin, dunrubicin) y l crdiotoxicidd es un tem mplimente discutido y reconocido. 1 Este problem se report desde el inicio del uso de l doxorubicin en 1960, 2 y unque ctulmente se sbe que éste es un efecto común todo este grupo de fármcos, se desconoce l mejor mner de predecir los pcientes que sufrirán problems crdicos y, ún más, conocer l form de prevenir o identificr temprnmente este dño. 3 Además de ls ntrciclins, considerds el fármco modelo en cunto crdiotoxicidd en ontologí, muchos otros fármcos cusn efectos crdiovsculres, 4,5 los cules vn desde hipertensión rteril 6 hst espsmos coronrios 7 y fll crdic. 8 Se hn hecho esfuerzos pr clsificr los quimioterpéuticos con bse en su potencil efecto crdiotóxico; 1,9,10 sin embrgo, hn resultdo clsificciones mbigus por l diversidd de efectos que puede ocsionr un mismo fármco, lo cul h hecho difícil el bordje de este problem. * Unidd de Medicin Intern, Hospitl Médic Sur, Ciudd de México, México. Correspondenci: Dr. Muricio Srmiento-Chvero Unidd de Medicin Intern, Hospitl Médic Sur Pestlozzi, Núm Col. Nrvrte, Del. Benito Juárez. C.P , México, D.F. Tel.: (55) Correo electrónico: srmientomu@yhoo.com 114 Rev Invest Rev Invest Med Sur Med Mex, Sur Abril-Junio Mex, 2013; 2013; (2): (2):

31 Srmiento-Chvero M, et l. En el cso de ls ntrciclins se reconocen tres síndromes de dño crdico: crdiotoxicidd gud (síndrome pericrditis-miocrditis), crdiotoxicidd crónic de instlción temprn y crdiotoxicidd crónic trdí. 2 Est últim es l más frecuente (se present prtir del ño del inicio del trtmiento), sí como l que correlcion mejor con l dosis cumuld del fármco. 11 Cundo se empezó utilizr l epirubicin, en 1980, en Frnci (probd por l FDA en 1999), se pensó que er un mejor lterntiv que l doxorubicin pr evitr l crdiotoxicidd, pero ctulmente, unque l dosis cumuld se myor en l epirubicin, tmbién lo es l dosis terpéutic; por lo que l finl mbos medicmentos son muy similres en su perfil crdiotóxico. 12 Por lo que muchos de los efectos dversos crdiovsculres de l doxorubicin se hn generlizdo todo el grupo de ls ntrciclins. L ifosfmid es un cso diferente. Pertenece l clse de los gentes lquilntes y sus efectos crdiovsculres son mucho menos comunes que en el cso de ls ntrciclins. Sin embrgo, se presentn con myor frecuenci en pcientes que previmente recibieron ntrciclins, 9 como es el cso quí presentdo; l fll crdic es un de ls crcterístics que presentn; diferenci de ls ntrciclins, es reversible en muchos csos. 13 A pesr de ls importntes diferencis en l fisioptologí y l presentción de estos efectos, son pocs ls guís sobre cómo se deben de evlur los pcientes que vn recibir o recibieron estos medicmentos; undo que dichs guís no mrcn diferencis clrs entre los diferentes bordjes pr los diferentes fármcos. 14,15 Por otr prte, serí lógico encontrr diferencis importntes debido l grn vriedd de efectos y tiempos de presentción. Actulmente existe un grn número de estudios que evlún diferentes proximciones l problem; 16 lgunos promueven el uso de biomrcdores como troponins o péptido ntriurético cerebrl (BNP), otros sugieren el uso de métodos de imgen Recientemente, el Doctor Ewer MS, del hospitl MD Anderson, dvirtió del grn problem que es no tener definiciones clrs sobre qué es lo que se estudi, y que l definición sobre un evento crdico dverso present un grn vrición de un estudio otro. 23 CASO CLÍNICO Mujer de 45 ños de edd, originri y residente de l Ciudd de México. Vive en cs propi con todos los servicios intr y extrhospitlrios. Negó hcinmiento. Consumo de lcohol y tbco negdo. Actividd Figur 1. físic: sedentrismo. Religión: ctólic. Estdo civil: csd. AHF: pdre portdor de cáncer hepático sin otr especificción, flleció por complicciones no especificds. Dos hijos snos. Resto interrogdo y negdo. APP: lergi l penicilin. Esclerosis múltiple intermitente remitente dignosticd en 1990 en trtmiento con interferón lf, últim crisis dos ños previos sin secuels. Linfom B difuso de céluls grndes sin otr especificción dignosticdo en junio Recibió primero trtmiento con R CHOP (rituximb + ciclofosfmid + doxorubicin + vincristin + prednison) seis ciclos. Persistió con ctividd tumorl, por lo que se inició trtmiento con R-ICE (rituximb + ifosfmid + crbopltino + etoposido) tres ciclos. En febrero 2012 se dignosticó insuficienci crdic secundri probblemente trtmiento quimioterpéutico. Con ECOTT diltción de cviddes derechs (Figur 1), FEVI 45%, insuficienci tricúspide moderd, TPSE 13 y PSAP de 78 mmhg. Se trtó como fll crdic gud y respondió trtmiento en l Unidd Coronri. No se pudo determinr l cus de l insuficienci crdic, pero en los meses posteriores, l pciente presentó mejorí de l función ventriculr izquierd, pero persistió con dtos de fll crdic derech. CONCLUSIÓN Es de grn importnci determinr cuál de los fármcos ocsionó l fll crdic; por un ldo está l doxorubicin, l cul cus fll crdic irreversible, y por el otro está l ifosfmid, l cul cus fll crdic reversible. Se requieren estudios que Rev Invest Med Sur Mex, 2013; 20 (2):

32 Crdiotoxicidd por quimioterpi determinen nuevs forms de evlur l crdiotoxicidd en los pcientes oncológicos; sí como prevenir l prición de estos cudros, y que en el cso de ls neoplsis hemtológics, el pciente sobrevive l problem primrio, flleciendo finlmente por ls complicciones del trtmiento. Éste es un momento de oportunidd pr el desrrollo de protocolos sobre crdiotoxicidd en oncologí, sobre todo porque el Hospitl Médic Sur cuent con un grn número de pcientes, trtmientos de vngurdi, infrestructur y personl pr llevr cbo este tipo de estudios. ABREVIATURAS AHF: ntecedentes heredo-fmilires. APP: ntecedentes ptológicos del pciente. BNP: péptido ntriurético cerebrl. ECOTT: ecogrfí trnstorácic. FDA: Food Drug Administrtion. FEVI: volumen espirtorio máximo en el primer segundo (forced expirtory volume in 1 second). PSAP: presión sistólic en l rteri pulmonr. REFERENCIAS 1. Brn I, Tbernero J. Crdiotoxicity. Ann Oncol 2010 (s7): Singl PK, Iliskovic N. Doxorubicin induced crdiomyopthy. NEJM 1998; (24): Yoon GY, Telli ML, Ko DP, Mtsud KY, et l. Left ventriculr dysfunction in ptients receiving crdiotoxic cncer therpies. J Am Coll Crdiol 2010; 56(20): Ewer S, Ewer MS. Crdiotoxicity profile of trstuzumb. Drug Sfety 2008; 31(6): Mellor HR, Bell AR, Vlentin JR. Crdiotoxicity ssocited with trgeting kinse pthwys in cncer. Toxicol Sci 2011; 120(1): Gupt R, Mitlnd ML. Sunitinib, hipertensión, nd hert filure: A model for kinse inhibitor medited crdiotoxicity. Curr Hypertens Rep 2011; 13(6): Pntleo MA, Mndrioli A, Sponr M. Development of coronry rtery stenosis in ptient with metsttic renl cell crcinom treted with sorfenib. BMC Cncer Sndr MS, Frederick SW, Ewer MS. Congestive hert filure in ptients treted with doxorubicin. Cncer 2003; 97(11): Edwrd TH, Ann TT, Dniel JL, Wmique Yusf, et l. Crdiovsculr complictions of cncer therpy: Dignosis, ptogénesis nd Mngement. Circultion 2004; 109: Albi A, Pennesi G, Dontelli F, Cmmrot R. Crdiotoxicity of nticncer drugs: The need for crdio oncology nd crdio oncologicl prevention. J Ntl Cncer Inst 2010; 2010(102): Crdinle D, Colombo A, Lmntin G, Colombo N, et l. Anthrycline induced crdiomyopthy. J Am Coll Crdiol 2010; 55(3): Khsrw M, Bell R, Dng Ch. Epirubicin: Is it like doxorubicin in brest cncer? A clinicl review. The Brest 2012; 1: Zenide Quezdo, Wyndhm H. Wilson Robert E. Cunnion, et l. High dose ifosfmide is ssocited with severe, reversible crdic dysfunction. Ann Intern Med 1993: 118(1): Steinherz LJ, Grhm T, Hurwitz R, et l. Guidelines for crdic monitoring of children during nd fter nthrcycline therpy: Report of the Crdiology Comitee of the Childrens Cncer Study Group. Pditrics 1992; 89; Bovelli D, Pltonitis G, Riol F. Crdiotoxicitiy of chemotherpeutic gents nd rdiotherpy relted hert disese: ESMO clinicl prctice guidelines. Ann Oncol 2010; 2010 (5): Alten R, Perik PJ, Vn Veldhuisen DJ. Crdiovsculr toxicity cused by cncer tretment: strtegies for erly detection. Lncet Oncol 2009; 10: Romno, Frntini S, Ricevuto E, Procccini V, et l. Seril mesurments of NT probnp re predicitve of nthrcycline crdiotoxicity in brest cncer ptients. Br J Cncer 2011; 105 (11): Feol M, Grrone O, Ocelli M, et l. Crdiotoxicity fter nthrcycline chemotherpy in brest crcinom: Effect on left ventriculr ejection frction, Troponin I nd brin ntriuretic peptide. Int J Crdiol 2011; 148: Ewer MS, Ewer SM. Troponin I provides insight into crdiotoxicity nd the nthrcycline-trstuzumb interction. J Clin Oncol 2010; 28(25): Ho E, Brown A, Brrett P, et l. Subclinicl nthrcycline nd trstuzumb induced crdiotoxicity in the long term follow up of symptomtic brest cncer survivors: speckle trcking echocrdiogrphic study. Hert 2010; Fllh Rd N, Wlker JR, Wssef A, et l. The utility of crdic biomrkers, tissue velocity nd strin imging, nd crdic mgnetic resonnce imging in predicting erly left ventriculr dysfunction in ptients with Her2 positive brest cncer treted with djuvnt trstuzumb therpy. J Am Coll Crdiol 2011; 57 (22): Edvrdsen T. Cn Modern echocrdiogrphic techniques predict drug induced crdiotoxicity. J Am Coll Crdiol 2011; 57(22): Verm S, Ewer MS. Is crdiotoxicity being dequtely ssessed in current trils of cytotoxic nd trgeted gents in brest cncer? Ann Oncol 2011; 22: Revist de Investigción Órgno de Difusión de l Sociedd de Médicos 116 Rev Invest Med Sur Mex, 2013; 20 (2):

33 CASO Crrillo-Esper CLÍNICO R, et l. Hemorrgi tlámic Rúl Crrillo-Esper,* Crlos Rodrigo Rngel-Olscog** RESUMEN L primer descripción de los síndromes tlámicos fue relizd por Dejerine y Roussy, posteriormente Bdouin hizo l primer descripción de l hemorrgi tlámic. Ést se crcteriz por ser un tipo de hemorrgi cerebrl de loclizción suprtentoril subcorticl. Sus mnifestciones clínics son vribles y están relcionds con l rteri y núcleo involucrdos. Su prevlenci vrí de 6 15% de ls hemorrgis intrcerebrles de etiologí no trumátic. El objetivo de este trbjo fue describir un cso de hemorrgi tlámic enftizndo en el sustrto ntomofisiológico y los spectos clínicos de los síndromes tlámicos. Plbrs clve. Tálmo. Hemorrgi. Núcleos. ABSTRACT Dejerine nd Roussy provided the first detiled description of thlmic syndrome. Bdouin mde importnt contributions towrd defining the chrcteristics of thlmic hemorrhge. Thlmic hemorrhges re group of suprtentoril cerebrl hemorrhges of subcorticl topogrphy with specific nd vrible clinicl chrcteristics, relted to rteries nd nucleus involved. The prevlence of thlmic hemorrhge in different series of primry intrcerebrl hemorrhge vries from 6 to 15%. The im of this pper ws to review the bsic nd clinicl spects of thlmic hemorrhge. Key words. Thlmus. Hemorrhge. Nucleus. INTRODUCCIÓN L enfermedd vsculr cerebrl se define por l deficienci neurológic repentin tribuible un cus vsculr focl. Se clsific por su etiologí de origen isquémico o hemorrágico y nomlís vsculres cerebrles como neurisms intrcrneles y mlformciones. 1 De los eventos vsculres cerebrles, 80% son secundrios isquemi por oclusión rteril y 20% hemorrgi. 2 L hemorrgi intrcerebrl (HIC) no trumátic espontáne es cus importnte de morbilidd y mortlidd. Estudios recientes hn mostrdo que l morbimortlidd de l HIC está relciond con su volumen y loclizción. 3 De cuerdo con su loclizción, 35% de ls HIC se loclizn en región putminl, 6-15% tlámic, cerebelos de 5-10% y pontin en 5%. 4,5 CASO CLÍNICO Pciente de 52 ños de edd que ingresó l Unidd de Terpi Intensiv (UTI) por cudro crcterizdo por disminución del estdo de lert de form súbit, compñdo de reljción de esfínteres. A l explorción físic con estupor, escl de com de Glsgow con 7 puntos (O2 V2 M3), pupils de 3 mm isométrics, normorrefléctics, hemipresi derech, reflejos ostetendinosos de hemicuerpo derecho 1+, izquierdo 2+, Bbinsky usente, sin dtos de irritción menínge. Se relizó TAC de cráneo en donde se observó imgen hiperdens nivel del tálmo izquierdo con irrupción sistem ventriculr, obstrucción de tercer y curto ventrículo con hidrocefli grve (Figur 1). Con el dignóstico de hemorrgi tlámic con irrupción sistem ventriculr e hidrocefli obstructiv se procedió colocr ctéter de ventriculostomí pr drenje de líquido ceflorrquídeo. El enfermo evolucionó l mejorí por lo que fue ddo de lt de l UTI pr continur con su rehbilitción. DISCUSIÓN L hemorrgi tlámic comprende de 6 15% de ls HIC. Pr conocer de mner decud su comport- * Acdemi Ncionl de Medicin. Acdemi Mexicn de Cirugí. Jefe de l UTI de l Fundción Clínic Médic Sur. ** Residenci de Medicin del Enfermo en Estdo Crítico. Fundción Clínic Médic Sur. Correspondenci: Dr. Crlos Rodrigo Rngel-Olscog Servicio de Terpi Intensiv, Fundción Clínic Médic Sur Puente de Piedr, Núm Col. Toriello Guerr. México, D.F. Tel.: Correo electrónico: zomcuuhtli@hotmil.com Rev Invest Rev Invest Med Sur Med Mex, Sur Abril-Junio Mex, 2013; 2013; (2): (2):

34 Hemorrgi tlámic miento clínico es necesrio conocer l ntomí, fisiologí e irrigción. Antomí El tálmo es un conglomerdo nucler loclizdo en l región centrl y profund del cerebro, está seprdo del hipotálmo por el surco hipotlámico de Monro. Es un estructur pr, de form ovld y constituid fundmentlmente por sustnci gris. Es trvesdo en tod su longitud por l lámin medulr intern que tiene form de Y, l cul conect junto con otrs fibrs de sustnci blnc, los diferentes núcleos tlámicos entre sí. Se le consider como un estructur únic, pero relmente está formdo por numerosos subnúcleos, de los cules los principles son: grupo nterior (incluye núcleos nterodorsl, nteroventrl y nteromedil), grupo medil (incluye l núcleo dorsomedil), grupo intrlminr (incluye l núcleo centromedino), grupo lterl (incluye los Figur 1. Tomogrfí simple de cráneo. A. Imgen hiperdens nivel de tálmo izquierdo, comptible con hemorrgi, con irrupción tercer ventrículo e hidrocefli. B. Hidrocefli obstructiv secundri hemorrgi tlámic. Figur 2. El tálmo está constituido por múltiples núcleos. A: núcleo nterior. AB: rteri bsilr. ACA: rteri coroide nterior. ACI: rteri crótid intern. AcoP: rteri comunicnte posterior. ACP: rteri cerebrl posterior. ACPL: rteri coroide posterolterl. ACPM: rteri coroide posteromedil. ACVL: rteri coroidl ventrículo lterl. ATG: rteri tlmogeniculd. ATT: rteri tálmo tuberl. CM: núcleo centromedil. DL: núcleo dorsl lterl. DM: núcleo dorsomedil. GM: cuerpo geniculdo medil. GL: cuerpo geniculdo lterl. LP: núcleo lterl posterior. P: pulvinr. VA: núcleo ventrl nterior. VL: núcleo ventrl lterl. VPL: núcleo ventrl postero-lterl. 118 Rev Invest Med Sur Mex, 2013; 20 (2):

35 Crrillo-Esper R, et l. núcleos dorsl lterl, lterl posterior y pulvinr), grupo ventrl (incluye los núcleos ventrl nterior, ventrl lterl y ventrl posterior), mettálmo (incluye los cuerpos geniculdos) y tods ests estructurs se unen en un grn núcleo conocido como tálmo 6 (Figur 2). Fisiologí El tálmo recibe y proces l informción nociceptiv destind l cortez. El tálmo prticip en l percepción del dolor y l fisioptologí del dolor centrl y otros tipos de dolor crónico. L informción lleg l tálmo trvés de los fscículos espinotlámicos (lterl, nterior) y ls vís trigeminotlámicos. Alguns ferencis nociceptivs l tálmo se medín trvés de otrs vís espinles y del tllo cerebrl, pero ún no se estblece su ppel e importnci en el dolor. Ls regiones del tálmo que prticipn en el dolor y en donde se registrn ls respuests estímulos nocioceptivos incluyen los núcleos ventrl posterolterl (VPL), ventrl posteromedil (VPM), ventroposteroinferior (VPI), centrolterl (CL), prfsciculr (PF) y dorsomedil (DM). Csi todos los núcleos tlámicos que reciben ferencis nociceptivs tienen proyecciones áres corticles relcionds con el dolor. Los núcleos VPL y VPM se proyectn l cortez somtosensoril secundri (SI), el núcleo VPI lo hce l cortez somtonsesoril y el núcleo DM l cortez nterior del cíngulo. Ls neurons en VPL y VPM relevn informción táctil. 7 Un proporción de 10% de ls neurons es nociceptiv del tipo de límite dinámico mplio que responde con descrgs máxims estímulos nociceptivos mecánicos y clóricos. Ls neurons de VPI son de tipo dinámico mplio y de l vriedd nociceptiv específic. Por lo generl, tienen cmpos de recepción más grndes que los núcleos VPL y el núcleo VPM, los núcleos intrlminres (CL, PF) y el núcleo DM medin, en prticulr, el specto motivcionl fectivo del dolor y el dolor centrl. El tálmo es fundmentl pr integrr ctividdes sensoriles y motors. Además, interviene en el despertr, l concienci y tmbién en l conduct fectiv y l memori. Tiene un función centrl en l integrción sensoril. Con excepción de l olfcción, tods ls sensciones somátics y especiles psn trvés del tálmo ntes de llegr l cortez cerebrl. 8 En cunto ls funciones que se relizn por núcleos, destcn ls siguientes: Dorsomedil. Conduct fectiv, tom de decisiones, juicio, memori, integrción de l ctividd somátic y viscerl. Pulvinr. Atención visul selectiv, mecnismos del hbl. Ventrl-nterior. Regulción del movimiento, control de los movimientos voluntrios del ojo, l cbez y cuello, en este grupo se identificn. Céluls sensoriles. Relcionds con estimulción somtosensoril. Céluls voluntris. Vinculds con el movimiento ctivo. Céluls combinds. Relcionds con estimulción somtosensoril y movimiento ctivo. Céluls sin respuest. Sin nexo con l estimulción somtosensoril ni con el movimiento ctivo. Reticulres. Despertr, control motor, medición del dolor. 9 IRRIGACIÓN L irrigción del tálmo está dd por numeross rteris que se originn en l bse del cráneo nivel de l rteri cerebrl posterior (ACP). L primer porción de l ACP se extiende entre el extremo superior de l rteri bsilr y el ostium de l rteri comunicnte posterior. Percherón y otros utores l denominron rteri comunicnte bsilr (tmbién conocid como rteri mesencefálic). Ls rteris tlámics se originn de ests estructurs y son: l rteri tlámic polr, tlámic prmedin, pedículo tálmo geniculd y coroide posterior con sus dos rms: posteromedil y posterolterl. Tods ls rteris que irrign el tálmo son rms terminles, sin nstomosis funcionles entre ells. Sin embrgo, existen diferencis entre ells, vribles de person person, que determinn crcterístics especiles est circulción L rteri polr se origin nivel de l unión del tercio medio con el tercio distl de l rteri comunicnte posterior, el territorio irrigdo es inconstnte y vrí dependiendo ls crcterístics de l rteri prmedin. El territorio incluye núcleos retinculres, lteropolres, región prventriculr y cintill mmilotlámic de Vicq d Azyr. En 30-40% de l poblción, l rteri polr está usente y es suplntd por l rteri prmedin. 2. L rteri prmedin o de Percherón, tmbién llmd rteri óptic intern de Duret o rteri tálmo perfornte de Foix y Hillermn, se le conoce como rteri de Percherón porque fue él quien nlizó en profundidd su origen, sus vrintes y su territorio. Est Rev Invest Med Sur Mex, 2013; 20 (2):

36 Hemorrgi tlámic Arteri comunicnte posterior Arteri tuberotlámic Arteri prmedin (rm superior) Rm medi Arteri coroide posterior medil (un dos rms) Arteri inferolterl (cinco 10 rms) Arteri coroide posterior lterl (un seis rms) Rm inferior P2 P1 Arteri cerebrl posterior P3 Arteri cerebelr nterior Arteri bsilr Figur 3. Circulción rteril tlámic prtir del sistem vertebrobsilr. L rteri coroide posterior medil se origin ntes (P1) o después (P2). Ls rteris inferolterles pueden originrse individulmente o prtir de un pedículo común. Tipo 1 Tipo 2A Tipo 2B Tipo 3 Figur 4. Irrigción tlámic prtir de vrintes ntómics de l rteri de Percherón. rteri se origin en l rteri comunicnte bsilr; siendo en est circunstnci que Percherón observó tres forms distints de origen 11 (Figur 3). Tipo 1. Origen simétrico, bilterl ipsilterl (50% de frecuenci). Tipo 2. Asimétrico, ls rteris pr el tálmo derecho e izquierdo ncen de un mism rteri comunicnte bsilr sin preferenci de ldo (45% de frecuenci). Tipo 2A. Ncen independientemente en l mism comunicnte bsilr. Tipo 2B. Ncen en un tronco común en un mism comunicnte bsilr. Tipo 3. Disposición simétric (frecuenci 5%), en rcd, comunicndo mbs comunicntes bsilres y originndo dos rteris prmedins ipsilterles 12 (Figur 4). Est rteri irrig territorio tlámico y subtlámico e irrig l núcleo rojo medil y vrí su mplitud territoril si está usente l rteri polr. Irrig tmbién el núcleo medio, núcleo heteropolr y el núcleo intrlmelr. Es esencil definir el territorio de l rteri de Percherón, porque lesiones en ell desencdenn, en lt frecuenci, lterción tlámic bilterl con compromiso socido del 120 Rev Invest Med Sur Mex, 2013; 20 (2):

37 Crrillo-Esper R, et l. Tbl 1. Síndromes tlámicos. Arteri tlámic Núcleos irrigdos Mnifestciones clínics Arteri tuberotlámic Reticulr, intrlminr, VA, Excitción y orientción fluctuntes. (se origin del tercio VL rostrl, polo ventrl de MD, Problems de prendizje, memori, memori utobiográfic. medio de l rteri núcleos nteriores (AD, AM, AV), Superposición de informción temporl no relciond. comunicnte posterior) lámin ventrl medulr intern, Cmbios en l personlidd, ptí, buli. ví ventrl migdlofugl, Frcso de ejecución, perseverción. trcto mmilotlámico. Verddero l hemisferio: lenguje si VL está involucrdo en el ldo izquierdo, negligenci hemiespcil si es el ldo derecho. Fcie emocionl, clculi, prxi. Arteri prmedin MD, intrlminr (CM, PF, CL), Disminución del estdo de lert (se origin de P1) VL posteromedil, ventromedil (com en vigili si es bilterl). pulvinr, prventriculr, LD, Problems de prendizje y memori, confbulción, lámin medulr dorsl intern. desorientción temporl, memori utobiográfic pobre, fsi si es el ldo izquierdo, espcil si es ldo derecho. Alterción de ls hbiliddes sociles y de personlidd, incluyendo ptí, gresividd, gitción. Arteri inferolterl (se origin de P2) Rms inferolterles Complejo ventroposterior: Pérdid sensoril (extensión vrible, tods ls modliddes). principles VPM, VPL, VPI. Núcleo ventrl lterl, Hemitxi. prte ventrl (motor). Hemipresi. Síndrome doloroso poslesión (Dejerine-Roussy); hemisferio predominnte derecho. Rms mediles Geniculdo medil. Consecuencis uditoris. Rms pulvinres Pulvinr lterl y rostrl, Comportmiento. inferolterles núcleos LD. Arteri coroidl posterior (se origin de P2) Rms lterles LGN, LD, LP, Pérdid del cmpo visul (heminopsi, cudrntnopsi). prtes inferolterles del pulvinr. Rms mediles MGN, prtes posteriores de CM Pérdid vrible sensoril, debilidd, fsi, y CL, pulvinr. lterción de l memori, distoní, temblor de mnos. VA: ventrl nterior. VL: ventrl lterl. MD: medil dorsl. AD: nterodorsl. AM: nteromedil. AV: nteroventrl. CM: centromedil. PF: prfsciculr. CL: centrolterl. LD: lterl dorsl. VPM: ventrl posteromedil. VPL: ventrl postero lterl. VPI: ventrl posteroinferior. LGN: lterl geniculdo. LP: lterl posterior. MGN: medil geniculdo. Rev Invest Med Sur Mex, 2013; 20 (2):

38 Hemorrgi tlámic núcleo interpedunculr, pedúnculo cerebeloso superior, el núcleo del tercer pr y l prte nterior de l sustnci gris pericueductl. 3. El pedículo tálmo geniculdo se form por cinco o seis pequeñs rteris que se originn de l rteri cerebrl posterior y curs lrededor del pedículo cerebrl por rrib del cuerpo clloso. 4. Finlmente, l rteri coroide posterior present un rm posteromedil y otr posterolterl. L rm posteromedil se origin de l rteri cerebrl posterior, próximo l origen del pedículo tlmogeniculdo y d irrigción l pie del pedúnculo, núcleo subtlámico y sustnci negr. L rm posterolterl es complej y difícil de identificr. Se origin en l rteri cerebrl posterior nivel del cuerpo geniculdo lterl e irrig el hipocmpo, l cortez cerebrl temporl y el plexo coroideo homolterl. 13 Cudro clínico Ls hemorrgis tlámics originn hemiplejí o hemipresi por l compresión o disección de l cápsul intern dycente. El pciente mnifiest por lo generl un deficienci sensitiv pronuncid que brc tods ls modliddes de sensibilidd. Cundo l hemorrgi se ubic en el tálmo dominnte (izquierdo) se compñ de fsi, menudo conservndo l repetición verbl, sí como de prctognosi o mutismo en lgunos csos de hemorrgi ubicd en el tálmo no dominnte. Otrs veces prece un defecto del cmpo visul homónimo. 14 Ls hemorrgis tlámics originn vrios trstornos oculres típicos puesto que se extienden en sentido medil hci l prte superior del mesencéflo. Estos trstornos comprenden desvición de los ojos hci bjo y dentro, de tl form que precen mirr l nriz; nisocori con usenci de los reflejos luminosos; desvición oblicu con el ojo contrlterl l hemorrgi desplzdo hci bjo y dentro; síndrome de Horner ipsolterl; usenci de convergenci; prálisis de l mird verticl y nistgmo de retrcción. 14 Posteriormente estos pcientes pdecen un síndrome de dolor crónico contrlterl (síndrome de Déjerine-Roussy). 15 Síndromes tlámicos De cuerdo con su loclizción pueden dr lugr dtos clínicos, los más frecuentes se describen en l tbl L presentción clínic de l hemorrgi tlámic se puede resumir en cutro principles síndromes vsculres (rteris prmedin, tuberotlámic, coroides inferolterles y posterior), pero existe un vrición dentro de cd uno de estos síndromes debido fctores relciondos con l ntomí y ptologí vsculr. Los síndromes no son específicos de los núcleos individules porque incluso lesiones pequeñs focles son rrmente confinds dentro de los límites nucleres. Ls propieddes funcionles de los diferentes núcleos tlámicos se deducen de ests observciones clínics, ntómics y de ls conexiones recíprocs con comportmiento definido de ls regiones de l cortez cerebrl. 17 Trtmiento El trtmiento médico de l hemorrgi tlámic consiste en l prevención del dño cerebrl secundrio pr lo que es prioritrio l vigilnci y monitorizción en un Unidd de Cuiddos Intensivos, monitoreo y mnejo de l presión rteril, vigilnci y control de l glucos, control de ls crisis convulsivs con fármcos ntiepilépticos, mnejo de l tempertur y corrección de l coguloptí. L evcución quirúrgic de l HIC tlámic no h mostrdo ser de utilidd en comprción con el trtmiento médico. En enfermos que desrrolln hidrocefli obstructiv, como el cso presentdo, requieren colocción de ventriculostomí. 18 CONCLUSIÓN L hemorrgi tlámic es un vriedd poco frecuente de ls HIC. Su presentción clínic es vrid y está en relción con el territorio rteril y núcleos tlámicos involucrdos. Por lo nterior, el conocimiento ntómico y fisiológico del tálmo es fundmentl pr que el intensivist pued interpretr de mner decud el cudro clínico e implementr l mejor estrtegi terpéutic. ABREVIATURAS ACP: rteri cerebrl posterior. CL: centrolterl. DM: dorsomedil. HIC: hemorrgi intrcerebrl. PF: prfsciculr. SI: somtosensoril secundri. TAC: tomogrfí xil computrizd. UTI: Unidd de Terpi Intensiv. VPI: ventroposteroinferior. VPL: ventrl posterolterl. VPM: ventrl posteromedil. 122 Rev Invest Med Sur Mex, 2013; 20 (2):

39 Crrillo-Esper R, et l. REFERENCIAS 1. Fuci, Bruwld, et l. Hrrison, Principios de Medicin Intern. 17 ed. Mc Grw Hill; Brt W, Jn G. Acute ischemic stroke. N Engl J Med 2007; 357: Broderick J, Connolly S, Feldmnn E, Hnley D, Kse C, et l. Guidelines for the mngement of spontneous intrcerebrl hemorrhge in dults. Circultion 2007; 116: Shh S, Klit J, Misr U, Mndl S, Srivstv M. Prognostic predictors of thlmic hemorrhge. J Clin Neurosci 2005; 12: Qureshi A, Tuhrim S, Broderick J, Btjer H, Hondo H, et l. Spontneous intrcerebrl hemorrhge. NEJM 2001; 344: Jcobson S, Mrcus E. Neurontomy for the Neuroscientist. 1st ed. Springer Agrwl N, Chudhri A, Hnsberry D, Prestigicomo C. Redefining Thlmic Vsculriztion Vicriously Through Gerld Percheron: A Historicl Vignette. World Neurosurg 2013; 11: (In Press Uncorrected Proof). 8. Yeo S, Jng S. The effect of thlmic hemorrhge on the fornix. Int J Neurosci 2011; 121: Crrer E, Bogousslvsky J. The thlmus nd behvior. Effects of ntomiclly distinct strokes. Neurology 2006; 66: Lzzro N, Wright B, Cstillo M, Fischbein N, Glstonbury C, et l. Artery of percheron infrction: imging ptterns nd clinicl spectrum. AJNR Am J Neurordiol 2010; 31: Herrero M, Brci C, Nvrro J. Functionl ntomy of thlmus nd bsl gngli. Childs Nerv Syst 2002; 18: Amin O, Shwni S, Zngn H, Hussein E, Ameen N. Bilterl infrction of prmedin thlmi: report of two cses of rtery of Percheron occlusion nd review of the literture. BMJ Cse Rep 2011: Song Y. Topogrphic ptterns of thlmic infrcts in ssocition with stroke syndromes nd etiologies. J Neurol Neurosurg Psychitry 2011; 82: Brrquer-Bords L, Ill I, Escrtin A, Rusclled J, Mrti-Villt J. Thlmic hemorrhge. A study of 23 ptients with dignosis by computed tomogrphy. Stroke 1981; 12: Hnkey G, Stewrt-Wynne E. Amnesi following thlmic hemorrhge. Another stroke syndrome. Stroke 1988; 19: Schmhmnn J. Vsculr Syndromes of the Thlmus. Stroke 2003; 34: Crrer E, Michel P, Bogousslvsky J. Anteromedin, centrl, nd posterolterl infrcts of the thlmus: three vrint types. Stroke 2004; 35: Morgensten L, Hemphill J, Anderson C, Becker K, Broderick J, et l. Guidelines for Mngment of Spontneous Intrcerebrl Hemorrhge. Stroke 2010; 41: Revist de Investigción Órgno de Difusión de l Sociedd de Médicos Rev Invest Med Sur Mex, 2013; 20 (2):

40 CASO Espin bífid CLÍNICO ocult Espin bífid ocult, defecto en l tercer vértebr torácic Mrí Gudlupe Treviño-Alnís,* Mrí Nelly González-Cntú,* Héctor R. Mrtínez-Menchc,* Gerrdo River-Silv* RESUMEN L espin bífid ocult es l form más leve y más común como consecuenci de l flt de fusión congénit de ls pófisis espinoss, el sitio más frecuente es l región lumboscr y es excepcionl que hy disrfi nivel dorsl. Debido que los nervios espinles hbitulmente no están implicdos, l myorí de los pcientes no tienen sintomtologí y no experimentn problems neurológicos. Es fundmentl conocer este tipo de disrfi pr no lrmrse l observrl como un hllzgo rdiológico, y que numeross persons que tienen est enfermedd no lo sben, como es el cso presentdo. Cso clínico. Pciente de 20 ños que fue dmitido en Urgencis por trumtismo torácico en ccidente utomovilístico, explorción físic sin evidenci de compromiso o déficit neuronl y con usenci de estigms de disrfi. L rdiogrfí de tórx mostró imgen sospechos de frctur de l tercer vértebr torácic, se relizó tomogrfí xil que confirmó espin bífid ocult nivel de l tercer vértebr torácic. Plbrs clve. Vértebrs. Rdiogrfí torácic. Déficit neurológico. ABSTRACT Spin bifid occult is the most common mildest congenitl disorder results from spinous process congenitl fusion trouble, the most common site is the lumbr region nd it is rre dorsl dysrphism. Becuse the spinl nerves re not usully involved, most ptients hve no neurologicl problems. It is essentil to know this vriety of dysrphism, thus not lrmed to observe it s rdiologicl finding, becuse mny people who hve this disese do not know it, s in this cse. Clinicl cse. 20-yer-old mn dmitted in Emergency for chest trum; on physicl exmintion, the ptient showed no evidence of compromise or neurl deficit. Chest rdiogrphy reveled suspicious imge of frcture locted t the third thorcic vertebr. Thorcic MR showed spin bifid occult in third thorcic vertebr. Key words. Vertebre. Chest rdiogrph. Neurologicl deficit. INTRODUCCIÓN L espin bífid ocult es un defecto de l líne medi en l prte posterior del rco vertebrl tribuible l usenci de fusión de sus dos porciones, sin protrusión de l médul espinl o ls meninges. El objetivo del presente cso clínico es dr conocer un sitio poco frecuente de espin bífid ocult. Existe muy poco conocimiento sobre l etiologí de est mlformción. Sin embrgo, l dministrción de ácido fólico ntes y durnte el embrzo reduce considerblemente el riesgo de tener un descendiente con est condición. 1 L loclizción de est deformción más frecuente es l región lumboscr. L prevlenci de l espin bífid ocult se desconoce, y que grn prte de los pcientes son sintomáticos, por lo que l mlformción es detectd incidentlmente medinte rdiogrfís de l column vertebrl. 2 Alguns persons presentn estigms que orientn hci l presenci de disrfi, como son presenci de un mechón loclizdo en l piel por encim del defecto, colección de grs, decolorción de piel, hoyuelo pequeño, o bien, socirse con depresión, dolor de espld, lergi l látex, estreñimiento y disfunción del trcto urinrio. 3,4 El pronóstico generlmente es bueno; no obstnte, l relevnci clínic de est enfermedd tiene relción con l infección de los tejidos nerviosos. Hbitulmente no requiere trtmiento, unque de presentrse dolor severo es necesrio considerr un lminectomí. 5 Es importnte que los profesionists del áre *División de Ciencis de l Slud, Universidd de Monterrey (UDEM), Sn Pedro Grz Grcí, Nuevo León, México. Correspondenci: Dr. Mrí Gudlupe Treviño-Alnís, Ph.D. Av. I. Morones Prieto, Núm. 4500, Col. Sn Pedro Grz Grcí. Nuevo León, México. C.P Tel.: +52 (81) Correo electrónico: mrtrevino@udem.edu.mx; mrtrevino@gmil.com 124 Rev Invest Rev Invest Med Sur Med Mex, Sur Abril-Junio Mex, 2013; 2013; (2): (2):

41 Treviño-Alnís MG, et l. de l slud conozcn est ptologí, y que generlmente es un hllzgo rdiológico. CASO CLÍNICO Hombre de 20 ños de edd que fue dmitido Urgencis por trumtismo utomovilístico, el volnte le comprimió el tórx, del sitio del ccidente fue trslddo con collrín, en cmill y en mbulnci l Servicio de Urgencis. L explorción físic reveló que estb consciente, orientdo, de edd prente igul l cronológic, bien constituido, bien conformdo, fcies no crcterístics, con collrín duro, hidrtción y colorción de tegumentos decud, en decúbito dorsl con cm metálic y sin movimientos normles. Signos vitles dentro de límites normles y usenci de otorrgi, hemotímpno y rinorrgi. El tórx nterior presentó huells del volnte; sin embrgo, no existió compromiso hemodinámico, column vertebrl norml con usenci de estigms dérmicos de disrfi y extremiddes sin déficit neurológico. Los exámenes de lbortorio no presentron lterciones. L rdiogrfí de tórx reveló un imgen sospechos de frctur loclizd en l tercer vértebr torácic (T3) (Figur 1A), l tomogrfí xil rtificó l espin bífid ocult en T3 (Figur 1B). En el presente cso se confirmó el dignóstico de un espin bífid ocult nivel de T3; el p- ciente no meritó trtmiento quirúrgico, y después de seis meses prtir de l observción clínic, no h presentdo sintomtologí ni complicciones. DISCUSIÓN El cso presentdo muestr cómo suele identificrse este defecto, siendo de mner ccidentl y medinte un rdiogrfí de tórx. 2 L espin bífid ocult es un defecto condiciondo por un flt en l fusión de uno o vrios rcos vertebrles posteriores sin lterción de ls meninges, médul espinl o ríces nervioss. Por lo tnto, no existen signos ni síntoms neurológicos, como fue el cso de nuestro pciente. En l explorción físic se suele observr en 80% de los csos, en l piel de l región que está por encim del defecto, l presenci de un mechón de pelos, un hemngiom, un lipom, un mnch hipopigmentd o un fístul cutáne en l líne medi de l espld; 3,4 en este pciente no hubo tles evidencis físics. Sin embrgo, en l tomogrfí de tórx se pudo confirmr el dignóstico de espin bífid ocult nivel de T3. L intervención quirúrgic en estos csos está indicd cundo existe un lipom dermoide que comprime l médul espinl o sus ríces nervioss, por l existenci de sinus dérmicos que comunicn el exterior de l piel con l médul espinl por el peligro de A B Figur 1. A. Imgen rdiográfic de espin bífid ocult nivel de l tercer vértebr torácic (flech). B. Imgen de tomogrfí xil nivel de l tercer vértebr torácic que muestr l espin bífid. Rev Invest Med Sur Mex, 2013; 20 (2):

42 Espin bífid ocult infección del líquido ceflorrquídeo, o bien, por l existenci de mlformciones que por su tmño desfigurn o comprometen l funcionlidd. Asimismo, es muy importnte l lminectomí osteoplástic y el recubrimiento del defecto con músculo y piel sn. En el cso presentdo no hubo necesidd de intervención quirúrgic, y que no hubo ningun de ls indicciones señlds con ntelción. CONCLUSIONES L espin bífid ocult es un ptologí que podrí tener importntes repercusiones cundo esté comprometid l función nervios. L usenci de sintomtologí socid promueve que el dignóstico se ccidentl por un rdiogrfí. El riesgo de presentr est nomlí, si un priente de primer grdo l tiene, es 5-10 veces myor que en l poblción en generl. Finlmente es recomendble un suplemento dirio de ácido fólico durnte el embrzo pr prevenir l disrfi. REFERENCIAS 1. Blom HJ, Shw GM, den Heijer M, Finnell RH. Neurl tube defects nd folte: Cse fr from closed. Nt Rev Neurosci 2006; 7: Boone D, Prsons D, Lchmnn SM, Sherwood T. Spin bifid occult: Lesion or nomly? Clin Rdiol 1985; 36: Tseng JH, Kuo MF, Tu YK, Tseng MY. Outcome of untethering for symptomtic spin bifid occult with lumboscrl spinl cord tethering in 31 ptients: nlysis of preopertive prognostic fctor. Spine J 2008; 8: Li Y, Hou XY, Yun ZW, Wng WL. Quntittive nlysis of motor neurons of the levtor ni muscle in fetl rts with spin bifid occult. Surg Neurol 2009; 72: Buxton N. Neurosurgicl mngement of spin bifid. Peditr Child Helth 2011; 21: 475. Revist de Investigción Órgno de Difusión de l Sociedd de Médicos 126 Rev Invest Med Sur Mex, 2013; 20 (2):

43 IMÁGENES Crrillo-Esper EN R, MEDICINA et l. Aneurism de ort bdominl Rúl Crrillo-Esper,* Gbriel Andrde-Montes de Oc** RESUMEN Un neurism se define como l diltción segmentri de un rteri o ven. A nivel órtico se define como el umento del diámetro de l ort en más de 50%. Se present el cso de un pciente l cul se le dignosticó neurism de l ort roto, se intervino quirúrgicmente y se prcticó reprción biert de neurism de ort bdominl roto. El ultrsonido bdominl es l técnic de elección pr el dignóstico, el seguimiento y el tmizje del neurism de ort bdominl. Plbrs clve. Arteri. Ultrsonido. Reprción biert. ABSTRACT An neurysm is defined s segmentl dilttion of n rtery or vein. At ortic level is defined s the increse in ortic dimeter greter thn 50%. We report the cse of ptient who ws dignosed with broken neurysm ortic nd underwent open surgicl procedure. Abdominl ultrsound is the technique of choice for the dignosis, monitoring nd screening for bdominl ortic neurysm. Key words. Artery. Ultrsound. Open repir. INTRODUCCIÓN Un neurism es l diltción segmentri de un rteri o ven. A nivel órtico se define como el umento del diámetro de l ort en más de 50%. 1 Los neurisms se clsificn en: 2 Fusiformes o cilíndricos. Son más frecuentes. Se loclizn preferentemente en el segmento de ort distl situdo entre l rteri renl y l bifurcción ilic. Sculres. Diltción delimitd que fect un porción de l circunferenci órtic. Se crcterizn por su comunicción con l luz rteril verdder trvés de un especie de cuello y se loclizn tnto nivel torácico como bdominl. El neurism de l ort bdominl (AAA) fect 1.5-2% de l poblción dult generl y 6-7% de los myores de 60 ños. Hst 91% de los AAA involucrn l ort infrrrenl, con fectción suprrrenl en 5% de los csos. L presentción simultáne en otros territorios es hbitul, con involucro torácico (12%), ilico (25%) y periférico (3.5%). 3,4 Scott, 5 en un estudio que incluyó 16,000 pcientes, describió un prevlenci de 4% de AAA > 3.0 cm; 7.6% en vrones y 1.3% en mujeres. El 75% de los AAA son sintomáticos y se dignosticn incidentlmente en un estudio de imgen. Ls mnifestciones clínics son inespecífics y se crcterizn por: 6 Edem de los miembros inferiores. Dolor lumbr, con síntoms urológicos. Dolores bdominles o lumbres, con pérdid de peso. Ls complicciones pueden ser ftles, especilmente l ruptur con un mortlidd pre-hospitlri de 60% y hospitlri de 50% en quellos enfermos sometidos *Acdemi Ncionl de Medicin. Acdemi Mexicn de Cirugí. UTI Fundción Clínic Médic Sur. Posgrdo de Medicin del Enfermo en Estdo Crítico. UNAM. **Residenci de Medicin del Enfermo en Estdo Crítico. Fundción Clínic Médic Sur. UNAM. Correspondenci: Dr. Rúl Crrillo-Esper Unidd de Medicin Intensiv, Fundción Clínic Médic Sur Puente de Piedr Núm Col. Toriello Guerr. México, D.F. Tel.: Correo electrónico: revistcm95@yhoo.com.mx Rev Invest Rev Invest Med Sur Med Mex, Sur Abril-Junio Mex, 2013; 2013; (2): (2):

44 Aneurism de ort bdominl cirugí de urgenci. En generl, l ruptur neurismátic tiene un mortlidd globl cercn 90%. 7 CASO CLÍNICO Enfermo de 74 ños de edd, hipertenso de cutro ños de evolución sin trtmiento. Inició pdecimiento ctul un hor previ su ingreso con dolor de inicio súbito, loclizdo nivel del epigstrio, de tipo trnsfictivo, EVA 7/10. En l tomogrfí xil computrizd de bdomen se observó diltción neurismátic de l ort nivel infrrrenl con diámetros de 7.5 x 6.4 cm con presenci de trombo murl y cuello por debjo de ls rteris renles de proximdmente 2.5 cm de longitud con un diámetro este nivel de 2.1 cm. Además, se observó líquido en retroperitoneo y cvidd bdominl (Figur 1). Con el dignóstico de neurism de l ort roto se intervino quirúrgicmente y se prcticó reprción biert de neurism de ort bdominl roto. DISCUSIÓN L rotur del neurism de ort bdominl puede mnifestrse clínicmente como contenid en 2-3% de los csos, con dolor lumbr, estbilidd hemodinámic y sin hemorrgi perivsculr. Sin embrgo, l form más frecuente de presentción de l rotur es hemorrgi retroperitonel (90%) con colpso circultorio y umento de perímetro bdominl. 8 El ultrsonido bdominl es l técnic de elección pr el dignóstico, el seguimiento y el tmizje del AAA, con un sensibilidd de 92-99% y un especificidd de 100%. 9 Se cept que el diámetro es el principl fctor predictivo de rotur, con un bjo riesgo nul pr neurisms < 4 cm, que se increment 0.5-5% en AAA de 4-5 cm, 3-15% en AAA de 5-6 cm, 20-40% en AAA de 7-8 cm y lcnz 50% de rotur nul en los AAA > 8 cm. 10 Otros fctores de riesgo pr ruptur son l hipertensión rteril (HTA), enfermedd pulmonr obstructiv crónic (EPOC), tbquismo y l histori fmilir 11 (Tbl 1). El trtmiento del AAA es multimodl e incluye: Fctores modificbles. El control de los fctores de riesgo teroscleróticos debe ser prte del trtmiento básico de estos pcientes, más llá de su potencil efecto en l histori nturl del AAA, debido l reducción de l morbimortlidd crdiovsculr. 12 Quirúrgico. El diámetro órtico suele ser el principl criterio clínico pr l indicción de trtmiento; se recomiend pr los AAA prtir de cm en vrones y de cm en mujeres. Otrs indicciones son: presenci de un episodio embólico, l obliterción ilic invlidnte, l coexistenci de un neuris- Figur 1. Imgen de tomogrfí xil computrizd. A. Grn neurism desecdo de ort bdominl infrrrenl (flech). B. Aneurism de ort bdominl disecdo y con hemtom retroperitonel (flech). 128 Rev Invest Med Sur Mex, 2013; 20 (2):

45 Crrillo-Esper R, et l. Tbl 1. Fctores de riesgo de ruptur de neurism órtico bdominl. Prámetro Riesgo bjo Riesgo intermedio Riesgo lto Diámetro 5 cm 5-6 cm 6 cm Expnsión 0.3 cm/y cm/y 0.6 cm/y Tbquismo/EPOC Ninguno, moderdo Moderdo Sever Histori fmilir No Reltivo Numeroso Hipertensión Norml Controld Pobre control Form Fusiforme Sculr Excéntrico Tensión sobre l pred Bj: 35 N/cm 2 Moderd: 40N/cm 2 Alt: 45 N/cm 2 Género Msculino Femenino EPOC: enfermedd pulmonr obstructiv crónic. N: Newtons. Tbl 2. Fctores de riesgo independientes de mortlidd periopertori. Fctor de riesgo m ilico, el dolor lumbr o bdominl tribuible l AAA y el crecimiento > 5 mm/ño. Deberán de considerrse los fctores de riesgo periopertorios l plner el trtmiento quirúrgico 13 (Tbl 2). El trtmiento de elección del AAA es l sustitución del segmento neurismático con un injerto protésico orto-órtico o bifurcdo. Trtmiento endovsculr. Elimin l necesidd de procedimientos quirúrgicos trnsbdominles, demás de relizrse con nestesi locl o regionl y represent un ventj en el mnejo de pcientes con AAA con enfermeddes crdiopulmonres u otros fctores de riesgo como edd vnzd, crdioptí isquémic y obesidd mórbid, entre otrs. L FDA consider impertivo el seguimiento cd seis o 12 meses pr culquier pciente sometido procedimiento endovsculr con endoprótesis. 13 ABREVIATURAS OR Cretinin > 1.8 mg/dl 3.3 Fll congestiv crdic 2.3 Isquemi ECG 2.2 Disfunción pulmonr 1.9 Myores de edd 1.5 Género femenino 1.5 OR: Odd Rtio. ECG: electrocrdiogrm. dl: decilitros. AAA: neurism de l ort bdominl. EPOC: enfermedd pulmonr obstructiv crónic. EVA: escl verbl simple. Revist de Investigción Rev Invest Med Sur Mex, 2013; 20 (2): FDA: Food nd Drug Administrtion. HTA: hipertensión rteril. REFERENCIAS 1. Johnston KW, Scobie TK. Multicenter prospective study of nonruptured bdominl ortic neurysms I. Popultion nd opertive mngement. J Vsc Surg 1988; 7: Crmo M, Colombo L, Bruno A. Altertion of elstin, collgen nd their cross-links in bdominl ortic neurysms. Eur J Vsc Endovsc Surg 2002; 23: McConthy WJ, Alupovic P, Woolcock N. Lipids nd polipoprotein profiles in men with neurisml nd stenosing orto-ilic therosclerosis. Eur J Vsc Surg 1989; 3: Admson J, Powell JT, Greenhld RM. Selection for screening for fmilir ortic neurysms. Br J Surg 1992; 79: Scott RA, Wilson NM, Ashton HA. Influence of screening on incidence of ruptured bdominl ortic neurysms: 5-yer results of rndomized controlled study. Br J Surg 1995; 82: Noel AA, Gloviczki P, Cherry KJ. Ruptured bdominl ortic neurysms: the excessive mortlity rte of conventionl repir. J Vsc Surg 2001; 34: Crmo M, Colombo L, Bruno A. Altertion of elstin, collgen nd their cross-links in bdominl ortic neurysms. Eur J Vsc Endovsc Surg 2002; 23: Evngelist A, Flchskmpf F, Lncelotti P, Bdno L, Aguilr R. Europen ssocition of echocrdiogrphy recommendtions for stndrdiztion of performnce, digitl storge nd reporting of echocrdiogrphic studies. Eur J Echocrdiogr 2008; 9: Arko FR, Filis KA, Heikkinen MA. Duplex scnning fter endovsculr neurysm repir: n lterntive to computed tomogrphy. Semin Vsc Surg 2004; 17: Brewster D, Cronenwett JL, Hllet JW, Jonhston KW, Krupski WC, Mtsumur JS. Guidelines for the tretment of bdominl ortic neurysms. J Vsc Surg 2003; 37: Bown MJ, McCrthy MJ, Bell PR, Syers RD. Low tmospheric pressure is ssocited with rupture of bdominl ortic neurysms. Eur J Vsc Endovsc Surg 2003; 25: Steyerberg EW, Kievit J, De Mol Vn Otterloo JC. Periopertive mortlity of elective bdominl ortic neurysm surgery. A clinicl prediction rule bsed on literture nd individul ptient dt. Arch Intern Med 1995; 155: Zrins CK, Crbtree T, Arko FR, Heikkinen MA, Bloch DA, Ouriel K. Endovsculr repir or surveillnce of ptients with smll AAA. Eur J Vsc Endovsc Surg 2005; 29: Órgno de Difusión de l Sociedd de Médicos 129

46 IMÁGENES EN MEDICINA Crcterístics ultrsonográfics de mss nexiles Crcterístics ultrsonográfics benigns y mligns de mss nexiles Jun Mnuel Zvlet-Lnd,* Jesic Sánchez-Portillo,** Din Luz Gutiérrez-Espinos,** Dniel Mrtínez del Rzo** RESUMEN En el nálisis de ls enfermeddes pélvics de pcientes femenins, el ultrsonido es usdo cotidinmente como principl herrmient dignóstic. Dentro de ls diferentes etiologís se encuentrn ls mss nivel de ovrios. Los estudios relizdos por expertos presentn un lto grdo de certez en los hllzgos con los cules se emite un probble dignóstico con bse en su presentción por imgen; dentro de ls diverss lesiones observds nivel de nexos, se encuentr un grn vriedd de ptologís. L presente es un revisión de ls principles crcterístics encontrds en los estudios de ultrsonido nivel pélvico con orientción su benignidd o mlignidd, ls cules se nlizron pr su ctegorizción bjo un dignóstico probble y con el pronóstico correspondiente. Plbrs clve. Ovrio. Septos. Doppler. ABSTRACT In the nlysis of pelvic disese femle ptients, ultrsound is routinely used s the min dignostic tool. Among the different etiologies re the msses t ovrin level. The expert studies show high degree of certinty in the findings from which proposes probble dignosis bsed on imging presenttion; within the vrious lesions observed t nnexes level, there is wide vriety of pthologies. This is review of the min fetures found in studies of pelvic ultrsound guidnce t its benign or mlignnt, which were nlyzed for ctegoriztion under probble dignosis nd the corresponding prognosis. Key words. Ovry. Sept. Doppler. L modlidd de imgen por ultrsonido es ctulmente l mejor técnic que proporcion informción precis pr detectr y crcterizr ls diferentes mss nexiles. Dentro de ésts, hy dos grndes grupos de importnci trtr como tem de interés: benigns y mligns; teniendo un sensibilidd de % y un especificidd de 62 96%, si se reliz por un experto en el áre. L myorí de ls mss ovárics en pcientes pre-menopáusics son de origen benigno, y pueden ser decudmente crcterizds por ultrsonido. En cunto l consistenci sólid observd por sí sol es el dto de myor peso pronóstico pr mlignidd (20%); sin embrgo, tumores benignos e indetermindos pueden presentrse de est mner; tl es el cso de cistdenoms serosos y mucinosos, cistdenofibroms, quistes dermoides y hemorrágicos, endometrioms, etc. Otros dtos ultrsonográficos de mlignidd son quellos septos que se presentn en grn número o con engrosmiento myor 2 mm, con irregulridd y flujo elevdo l plicrse l función de Doppler, el cul present índices de resistenci y pulstilidd bjos demás de velociddes de flujo elevdos. Dtos de mlignidd por ultrsonido en mss ovárics: Ecotextur correspondiente conformción sólid o heterogéne, tomndo como componente de este dto ls vegetción y nodulciones (Figurs 1 y 2); se debe tener precución de no tomr engrosmientos de pred como un dto de este tipo, unque proyecciones de l pred de más de 3 mm son sí considerds; est crcterístic se observ generlmente de igul o myor ecogenicidd l de l pred y con o *Unidd de Cirugí, **Especilidd en Imgenologí Dignóstic y Terpéutic, Fundción Clínic Médic Sur. Correspondenci: Dr. Jun Mnuel Zvlet-Lnd Unidd de Cirugí, Fundción Clínic Médic Sur Puente de Piedr, Núm Col. Toriello Guerr. México, D.F. Tel.: , Ext Correo electrónico: zvsch980@gmil.com 130 Rev Invest Rev Invest Med Sur Med Mex, Sur Abril-Junio Mex, 2013; 2013; (2): (2):

47 Zvlet-Lnd JM, et l. Figur 1. Cistdenom seroso que present nodulción sólid en su interior, demás de un septo centrl y flujo en l función Doppler, dtos de mlignidd. Figur 3. Quiste complejo nivel de ovrio, el cul present zon de prienci sólid que corresponde hemorrgi, siendo un dto benigno. Figur 2. Tertom, ms con ecos internos de bj intensidd y nodulción murl de tipo sólido, el cul proyect sombr cústic posterior. Figur 4. Quiste hemorrágico con múltiples ecos internos y un ptrón reticulr, generdo por depósitos de fibrin, los cules no corresponden septos verdderos. sin proyección de sombr, respectivmente; otrs situciones pueden generr errores dignósticos l ser considerds como lesiones de componente sólido. Dentro de ells se encuentrn lesiones con hemorrgi gud o incluso quélls dentro de ls cules se h conformdo un coágulo; por otro ldo, lesiones con componente totlmente sólido y lesiones únics y unilterles, tienen csi 100% de probbilidd de corresponder lesiones de tipo benigno, siendo ls metástsis, linfom, disgerminoms y tertoms los que corresponden lesiones mligns. Alt vsculridd de l ms en generl, pred o septos y/o vegetciones (Figur 3), demás deben de ser considerds otrs crcterístics observds nte Rev Invest Med Sur Mex, 2013; 20 (2):