Dosis bajas de sulprostona para la interrupción de la gestación en el segundo y tercer trimestre

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1 EUROPEAN JOURNAL OF obstetrics & GYNECOLOGY AND REPRODUCTIVE BIOLOGY Europen Journl of Obstetrics & Gynecology nd Reproductive Biology (Ed. Espñol) 2002; 2: Dosis bjs de sulproston pr l interrupción de l gestción en el segundo y tercer trimestre Mrjon A. de Boer, Nicolette vn Gemund, Sicco A. Scherjon, Humphrey H.H. Knhi Deprtmento de Obstetrici, Centro Médico de l Universidd de Leiden, Aprtdo de Correos 9600, 2300 Leiden, Holnd Aceptdo: 26 bril 2001 Resumen Objetivo: El objetivo de este estudio es vlorr l eficci y seguridd de sulproston (Nldor ) pr l inducción del prto en cso de muerte fetl o mlformciones fetles. Diseño del estudio: Análisis retrospectivo de 284 mujeres con muerte fetl intruterin (n=137), o mlformciones fetles (n=147), que se sometieron l inducción del prto con sulproston en un dosis continu de 1 µg/minuto por ví intrvenos. Resultdos: Tods ls mujeres menos tres tuvieron un prto vginl stisfctorio. El intervlo medio de inducción-expulsión fue significtivmente más corto (12 hors) en el grupo de pcientes con muerte fetl que en el grupo que tení mlformciones fetles (25 hors). Se produjeron dos roturs uterins, un en un mujer que tení un nomlí uterin y otr en un mujer con un cesáre nterior. No hubo ningun otr complicción. L edd gestcionl tuvo un influenci significtiv sobre l expulsión espontáne de l plcent: ntes de ls 24 semns hubo un ts dede expulsión espontáne del 5% y, después de ls 24 semns, del 82%. El único fctor determinnte de que un neonto ncier con signos vitles fue l pridd. Conclusiones: L dministrción intrvenos continu de un dosis bj de sulproston es eficz y segur. Además, en este estudio no se hn confirmdo lguns opiniones nteriores de que el hábito de fumr y l edd mtern vnzd ern contrindicciones pr dministrr est sustnci Elsevier Science Irelnd Ltd. Reservdos todos los derechos. Plbrs clve: Sulproston; Interrupción de l gestción; Prostglndins; Inducción del prto. Introducción En ls dos últims décds, el uso de ls prostglndins h ejercido un impcto importnte sobre l inducción del prto en el segundo y tercer trimestre de l gestción. Sin embrgo, no se sbe qué tipo de prostglndins y qué ví de dministrción es l que consigue más eficci, seguridd y ceptbilidd. Esto se debe l flt de ensyos controldos y letorios y l hecho de que l disponibilidd de ls prostglndins vrí entre un pís y otro. En Holnd, el sistem utilizdo más frecuentemente pr l terminción del embrzo en csos de muerte fetl o mlformciones grves [1,2] es un dosis continu de sulproston (un nálogo de prostglndin E 2 ) por ví intrvenos. En estudios de tmño reltivmente pequeño se h demostrdo que con dosis de sulproston inferiores ls recomendds por el fbricnte no se produce un pérdid significtiv de l eficci, pero se producen menos efectos secundrios y complicciones [1,2]. Alguns situciones, como l cirugí uterin nterior, ls enfermeddes crdiovsculres y otrs enfermeddes médics grves, como el sm, se considern contrindicciones pr el uso de prostglndins. Según lgunos de informes de csos, el tbquismo y l edd mtern vnzd se considern contrindicciones reltivs pr el uso de sulproston [3,4]. Durnte los 20 últimos ños hemos usdo un dosis bj y continu de sulproston pr interrumpir l gestción en el cso de muerte fetl o de mlformciones fetles. Pr investigr l eficci y seguridd de l inducción del prto con sulproston relizmos un nálisis retrospectivo de est técnic en los 10 últimos ños. Puesto que el uso de sulproston puede tener un influenci dvers sobre ls gestciones posteriores, por ejemplo, originndo prto pretérmino por incompetenci cervicl, tmbién estudimos ls gestciones posteriores de ls pcientes. De Boer MA, vn Gemund N, Scherjon SA, Knhi HHH. Low dose sulprostone for termintion of second nd third trimester pregnncies. Europen Journl of Obstetrics & Gynecology nd Reproductive Biology 2001; 99: (usen est cit l referirse l rtículo).

2 M. A. de Boer, et l. / Europen Journl of Obstetrics & Gynecology nd Reproductive Biology (Ed. Espñol) 2002; 2: Pcientes y métodos A lo lrgo de los ños 1990 y 2000 se indujeron 314 prtos con sulproston en el Centro Médico de l Universidd de Leiden (CMUL). Siete mujeres se excluyeron del estudio porque los dtos estbn incompletos. En ests siete mujeres se produjo un prto vginl no complicdo sin complicciones crdiovsculres ni pulmonres. Los resultdos de ls inducciones de sulproston en 23 mujeres con preeclmpsi grve se describieron por seprdo [5]. Ls 284 mujeres restntes se incluyeron en este estudio. Se dministró tods ls pcientes un dosis continu de sulproston. L infusión comenzó con un porcentje de 0,5 µg/minuto y se umentó 1 µg/minuto después de minutos. En cso de que no hubier respuest después de hors, l dosis se umentó hst 2 µg/minuto y, si er necesrio, hst un dosis máxim de 4 µg/minuto. Después de l expulsión de l plcent se continuó dministrndo sulproston durnte proximdmente 2 hors. Se dministró nlgesi petición de l pciente. El útero no se exploró sistemáticmente después del prto. Se recogieron dtos de tods ls pcientes: histori clínic, indicción de l inducción del prto, cus de l muerte intruterin, fármcos pr el livio del dolor, intervlo inducción-expulsión, cntidd de sngre perdid, efectos secundrios y complicciones grves. El intervlo inducción-expulsión se definió como el tiempo trnscurrido entre el comienzo de l infusión y l expulsión del feto. Se relizron nálisis estdísticos por medio de l plicción informátic SPSS (SPSS, Chicgo, Illinois, Estdos Unidos). Se hicieron comprciones no prmétrics entre los grupos de vribles continus con el test de l U de Mnn-Whitney. Ls diferencis ctegórics se nlizron con el test de χ 2 ; se usó el test excto de Fisher pr los resultdos con bjs frecuencis. Se utilizó nálisis de regresión logístic pr encontrr vribles que tuviern un efecto independiente sobre un resultdo. Se consideró estdísticmente significtivo p<0,05. Resultdos El intervlo medio de inducción-expulsión de todo el grupo de 284 mujeres fue 18 hors (intervlo hors). Ciento ochent y seis mujeres (65%) prieron en un intervlo de 24 hors. Ls mujeres nulíprs tuvieron un período medio de inducción-expulsión myor que ls mujeres multíprs (23 y 17 hors, respectivmente, p=0,002). Treint y ocho mujeres (18%) no recibieron nlgesi. Ciento cutro mujeres (40%) recibieron sólo Petidin (sustnci morfinomimétic) y 125 mujeres (44%) recibieron nestesi epidurl. Se produjo l expulsión espontáne y complet de l plcent en 185 mujeres (65%). En 74 mujeres (26%), l plcent se extrjo mnulmente; 28 (10%) necesitron someterse curetje por estr incomplet l plcent. Diez mujeres tuvieron que regresr en el hospitl pr el curetje en un período de 4 dís 3 meses después del prto. Se encontró un relción entre l edd gestcionl en el momento de l inducción y l expulsión espontáne de l plcent: por debjo de un edd gestcionl de 24 semns, en el 55% de ls mujeres l expulsión fue incomplet, pero después de ls 24 semns, el 82% de ls mujeres expulsó l plcent complet espontánemente (p<0,001). L pérdid de sngre después del prto fue menor de 500 ml en 210 pcientes (74%). En 47 pcientes, l pérdid de sngre fue de ml, pero ni ngun de ests mujeres necesitó trnsfusión de sngre. Se produjo hemorrgi posprto de más de ml en 27 mujeres (10%), 4 de ls cules necesitron un trnsfusión de sngre; hubo un cso de brupción plcentri y 3 csos de retención y extrcción mnul de l plcent. Tods ls pcientes menos 15 se dieron de lt ls 12 hors después del prto. Ls indicciones pr un ingreso más pronlongdo en el hospitl fuern trtmiento de infección intruterin, presión rteril lt, hemorrgi y lprotomí por rotur uterin. Efecto del feto vivo sobre l expulsión En 137 mujeres, l gestción se interrumpió debido muerte fetl intruterin (MFIU). El resto de ls mujeres (n=147) se indujeron teniendo un feto vivo intruterino. Ls crcterístics de ls mujeres, de ls gestciones y del proceso del prto de estos dos grupos se muestrn en l Tbl 1. El intervlo inducción-expulsión fue significtivmente más lrgo en el grupo con feto vivo que en el grupo con MFIU. Encontrmos un ts significtivmente myor de expulsión espontáne y complet de l plcent en el grupo de MFIU en comprción con el grupo de gestción viv. Se encontró más frecuentemente un pérdid de sngre después del prto myor de 500 ml en el grupo de gestciones con feto vivo. Ls indicciones pr l interrupción de l gestción en el cso de gestción con feto vivo se detlln en l Tbl 2. Se relizó feticidio, ntes de comenzr l inducción con sulproston, en 3 de ls 147 gestciones con feto vivo que se indujeron por existir mlformciones fetles. En 24 (17%) de ls 144 mujeres restntes, el recién ncido mostrb signos vitles en el momento del prto. Como criterio pr definir un "ncido vivo" se usó un puntución Apgr myor de 0. En los 24 csos en que el recién ncido mostrb signos de vid, el periodo medio entre el ncimiento y l muerte fue de 33 minutos (intervlo minutos). Ncieron con signos de vid el 8 y el 21% de los fetos de mujeres nulíprs y multíprs, respectivmente.

3 110 M. A. de Boer, et l. / Europen Journl of Obstetrics & Gynecology nd Reproductive Biology (Ed. Espñol) 2002; 2: Tbl 1 Crcterístics de ls mujeres, gestciones y prtos inducidos con sulproston Muerte intruterin (n=137) Gestciones vitles (n=147) Vlor de p Edd mtern en ños, medin (intervlo) 31 (18-42) 34 (21-43) <0,001 Edd gestcionl en semns, medin (intervlo) 26 (14-42) 20 (14-43) <0,001 Nulíprs, n (%) 53 (39%) 52 (35%) NS Prto Intervlo inducción-expulsión en hors, medin (intervlo) 12 (1-88) 25 (1-101) <0,001 Prto > 24 h, n (%) 24 (18%) 74 (50%) <0,001 Prto > 36 h, n (%) 16 (12%) 30 (20%) 0,03 Expulsión complet de l plcent, n (%) 100 (74%) 85 (58%) 0,004 Pérdid de sngre > 500 ml 23 (17%) 51 (35%) <0,001 Alivio del dolor Sin nestesi, n (%) 23 (17%) 15 (10%) NS Con nestesi epidurl, n (%) 58 (43%) 67 (46%) NS No significtivo. Tbl 2 Rzones pr interrumpir l gestción con feto vivo Anomlí dignosticd prentlmente N = 147 Síndrome de Down 37 Múltiples mlformciones congénits 42 Trisomí 13, 18, triploidí 19 Otrs nomlís cromosómics 10 Mlformciones crdícs grves 10 Secuenci de Potters 9 Anomlís esquelétics 8 STGG 4 Rotur de membrns < 20 semns 8 Síndrome de trnsfusión gemelo gemelo. Análisis multivrible En los nálisis de regresión linel se demostró que l pridd y el estdo del feto (muerto o vivo) tenín un influenci independiente sobre el intervlo de inducciónexpulsión (vlores de p, respectivmente, 0,000 y 0,001), pero l edd gestcionl no tuvo un contribución importnte (p=0,711). L expulsión complet de l plcent estuvo influid principlmente por l edd gestcionl en un nálisis de regresión logístic (p<0,001); l MFIU y l pridd no tuvieron un influenci significtiv independiente (vlores de p, respectivmente, 0,253 y 0,352). En el nálisis de regresión logístic, l prej fue el único fctor determinnte significtivo de l posibilidd de que hubier un feto con signos vitles (p=0,33). El intervlo de inducción-expulsión y l edd gestcionl no contribuyeron este modelo. Complicciones y efectos secundrios Como se observ en l Tbl 3, ls mujeres con un cictriz uterin tuvieron un intervlo más lrgo de inducciónexpulsión, tuvieron más frecuentemente un rotur uterin y un prto vginl no stisfctorio. No hubo diferencis en l dosis de sulproston entre ls mujeres con y sin cirugí uterin previ. Tods ls mujeres menos tres tuvieron un prto vginl stisfctorio. Se produjo un rotur uterin en un mujer con útero bicorne. Después de dignosticrse l rotur, est mujer se sometió lprotomí y reprción del útero. En otr mujer, con un cictriz de un cesáre nterior, se indujo el prto debido MFIU. Se produjo un dehiscenci uterin en l cictriz nterior. Tmbién se sometió lprotomí y el útero pudo reprrse. El riesgo reltivo de rotur uterin en mujeres con cirugí uterin previ fue de 6,1 (95% IC 1,5-25,9). L tercer pciente er primigrávid y se hbí sometido miomectomí en el psdo, pero todví tení fibroides msivos en el segmento inferior del útero. Se indujo el prto por muerte fetl. Después de 75 hors de infusión de sulproston, desrrolló fiebre (más de 39 C) sin que progre- Tbl 3 Resultdo de ls gestciones de mujeres con o sin un cictriz uterin nterior Sin cirugí nterior (n=260) Con cirugí nterior (n=24) Vlor de p Rotur uterin, n (%) 1 (0,4%) 1 (4%) 0,03 Intervlo de inducción-expulsión en hors, medin (intervlo) 17,5 (1-88) 21 (3-101) 0,02 Pérdid de sngre > 500 ml, n (%) 64 (25%) 10 (42%) NS b Expulsión espontáne de l plcent, n (%) 170 (66%) 15 (63%) NS Prto vginl stisfctorio, n (%) 259 (99,6%) 22 (92%) <0,001 Cirugí uterin: tods menos un fueron cesáres. b No significtivo.

4 M. A. de Boer, et l. / Europen Journl of Obstetrics & Gynecology nd Reproductive Biology (Ed. Espñol) 2002; 2: sr l diltción cervicl. L diltción mecánic del cérvix no fue stisfctori y, finlmente, se relizó un cesáre. El útero se repró. Se observron efectos secundrios en el 40% de los csos. Los efectos secundrios más frecuentes fueron náuses y vómitos en el 22% de ls mujeres. Se produjo dirre en el 6% de ls mujeres. El 82% de ls mujeres que experimentron vómitos hbín recibido Petidin como livio del dolor, mientrs que, en el grupo totl, el 68% recibieron petidin (p=0,013). En 36 pcientes (14%) se observó pirexi (tempertur > 38 C) y en 10 mujeres se observó eritem en l zon de infusión. En un pciente que se quejb de dolor torácico, el electrocrdiogrm fue norml y el dolor despreció un hor después, continundo l medicción. Gestciones posteriores Encontrmos informción sobre 169 gestciones posteriores de 124 mujeres (44%). En 7 mujeres, ls gestciones terminron entre ls 18 y 24 semns de gestción. En 6 de ésts de nuevo se indujo el prto con sulproston por feto muerto o por lterciones fetles. En un mujer se encontrron pruebs de incompetenci cervicl; sin embrgo, en l gestción ctul se sospechó incompetenci cervicl ntes de l inducción con sulproston. Discusión El fármco idel pr l interrupción del embrzo en csos de MFIU o mlformción fetl deberí ser eficz, seguro y producir efectos secundrios mínimos. Los intervlos de inducción-expulsión se utilizn como medid de l eficci de los métodos de inducción. El intervlo inducción-expulsión de nuestro estudio fue similr l de otros estudios más pequeños que usron dosis bjs y continus de sulproston [1,2]. Además, l eficci fue similr l de otros nálogos de prostglndins usdos pr l interrupción del embrzo [6-8]. De cuerdo con los dtos de otros estudios, l interrupción de ls gestciones vitles (l contrrio que ls gestciones con MFIU) y de ls gestciones con bj pridd (l contrrio que ls gestciones con pridd myor) tuvieron un intervlo de inducción-expulsión más lrgo [9-11]. A diferenci de otros estudios, nosotros no pudimos demostrr un relción entre l edd gestcionl y l durción del período de expulsión [9,12,13]. Ls mujeres con un cictriz uterin nterior tuvieron un intervlo inducción-expulsión significtivmente más lrgo; esto no puede tribuirse un dosis más bj de sulproston. Este intervlo más lrgo se explic probblemente porque l myorí de ests mujeres no tuvieron un prto vginl nterior. Mrpeu describió un serie de 180 pcientes que recibieron 1000 µg de sulproston por ví intrvenos en 10 hors [11]. L mism dosis se repitió en usenci de expulsión después de un período de descnso de 24 hors. Los porcentjes de nulíprs (38%) y de mujeres con MFIU (48%) fueron similres los de este estudio. El período medio de inducción-expulsión fue más corto (14 hors) que el de nuestro estudio. Sin embrgo, fue necesrio relizr un lprotomí en 4 de ls 182 gestciones (2%), en comprción con ls 2 roturs uterins de nuestr serie (0,7%). En los últimos ños se hn publicdo informes de csos en los que hubo complicciones en relción con el uso de sulproston [3,4]. L primer complicción fue un infrto de miocrdio gudo en un mujer de 35 ños que fumb quince cigrrillos l dí. Después del trtmiento del infrto de miocrdio, cutro semns más trde, ls rteris coronris precín estr normles. L segund complicción fue un pro crdiovsculr en un mujer de 39 ños después de recibir 250 µg de sulproston directmente en l pred uterin por hemorrgi postprto. Fumb más de 10 cigrrillos l dí y tení ntecedentes fmilires de episodios crdiovsculres. A prtir de estos informes de csos, los utores recomiendn ñdir "más de 35 ños de edd" y "fumr más de 20 cigrrillos l dí" l list de contrindicciones pr el uso de sulproston. En nuestro estudio, que incluyó l menos 38 fumdors, y 125 mujeres de ls cules no pudieron extrerse dtos sobre el tbquismo, no observmos complicciones crdiovsculres. En nuestr serie de 91 mujeres (35%) myores de 35 ños no encontrmos ningun complicción crdiovsculr o pulmonr. Los resultdos de este estudio no indicn que el hábito de fumr o l edd mtern vnzd fuern contrindicciones pr usr un dosis bj de sulproston de form continu. Sin embrgo, tnto el hábito de fumr como l edd vnzd predisponen ls enfermeddes crdiovsculres. Por tnto, l dministrción de fármcos que producen vsoconstricción, como sulproston, deberí sopesrse cuiddosmente en este tipo de pcientes. L interrupción del embrzo en cso de mlformción fetl, sin relizr previmente un feticidio, puede producir un prto con feto vivo. Puesto que no relizmos feticidio de form sistemátic (igul que otros [14]), observmos puntuciones Apgr > 0 en el 17% de ls inducciones. No observmos ningun rección secundri en el proceso de duelo en relción con l incidenci del ncido vivo [15]. Hemos comprobdo en nuestro estudio que l incidenci de un feto ncido con signos vitles es myor en mujeres multíprs. No hubo relción entre un ncido vivo y el intervlo de inducción-expulsión ni l edd gestcionl. Un explicción de lo último podrí ser que después de ls 24 semns de gestción sólo se interrumpieron ls gestciones con mlformciones fetles grves, lo que puede hber fectdo l probbilidd de prir un ncido vivo. El único rtículo que describe l relción entre l interrupción de l gestción, ls prostglndins y los signos de vid en el ncimiento fue publicdo por Borgid [16]. En ese estudio de 50 pcientes se comprron l dministrción intrmus-

5 112 M. A. de Boer, et l. / Europen Journl of Obstetrics & Gynecology nd Reproductive Biology (Ed. Espñol) 2002; 2: culr de PGF 2α 15 M y l dministrción vginl de PGE 2. En el primer grupo, el 8% de los fetos ncieron vivos y, en el segundo, el 21% (NS). Otros utores no hn comentdo con qué frecuenci se producen ncimientos de fetos vivos en ests circunstncis. Los resultdos de nuestro estudio indicn que ls mujeres deben ser informds sobre l probbilidd de que el hijo que vn tener nzc con signos de vid. Finlmente, es posible que l inducción con sulproston produzc incompetenci cervicl en ls gestciones posteriores. En nuestr serie no se pudo demostrr este efecto. Según los resultdos de este estudio, considermos que sulproston es un fármco eficz y seguro con efectos secundrios ceptbles. Sin embrgo, el fármco debe perfundirse y esto supone un molesti pr l mdre. Además, es un fármco cro y debe lmcenrse en un lugr frío, lo que hce difícil su utilizción en muchos píses del mundo. En los últimos ños se usn otros nálogos de prostglndins y ntgonists de progesteron, que pueden yudr conseguir más eficzmente los objetivos que hemos menciondo ntes [17,18]. Conclusión Según los resultdos de nuestro estudio, considermos que un dosis bj de sulproston de form continu por ví intrvenos es segur y eficz pr interrumpir l gestción en csos de MFIU o mlformciones fetles. Nuestro estudio no confirm ls observciones nteriores de que el tbquismo y l edd mtern vnzd son contrindicciones pr su uso en mujeres sin ntecedentes de enfermeddes crdiovsculres. Agrdecimientos Los utores grdecen Sski le Cessie su contribución en el desrrollo del nálisis estdístico de este estudio. Referencis [1] Knhi HHH, Keirse MJNC. Induction of lbour fter fetl deth: rndomised controlled tril of two prostglndin regimens. Br J Obstet Gynecol 1989;96: [2] Knhi HHH, Keirse MJNC. Low dose sulprostone for pregnncy termintion. Pren Dign 1993;13: [3] Feenstr J, Borst F, Huige MC, Oei SG, Stricker BHC. Acute myocrdil infrction fter dministrtion of sulprostone. Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142(4): [4] Beerendonk CCM, Mssuger LFAG, Lucssen AMJ, Lerou JGC, vn den Berg PR. Circultory rrest fter the use of sulprostone in postprtum hemorrhge. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142(4): [5] Vn Gemund N, de Boer MA, Vn Selm M, Scherjon SA, Knhi HHH. Prostglndins for pregnncy termintion in women with sever pro-eclmpsi, submitted for publiction. [6] Nesbitt D, Giles W. Prolonged induction to delivery time in termintion of pregnncy using 16,16-dimethyl-PGEl-methyl ester (gemeprost) for fetuses with neurl tube defect or hydrocephlus. Aust N Z J Obstet Gynecol 1996;36(3): [7] Ho PC, Chn YF, Lu W. Misoprostol is s effective s gemeprost in termintion of second trimester pregnncy when combind with mifepristone: rndomised comprtive tril. Contrception 1996;53: [8] Jnnet D, Aflk N, Abnkw A, Crbonne B, Mrpeu L, Milliez J. Termintion of 2nd nd 3rd trimester pregnncies with mifepristone nd misoprostol. EurJ Obstet Gynecol Reprod Biol 1996;70(2): [9] UK multicentre study group. Orl mifepristone 600 mg nd vginl gemeprost for mid-trimester induction of bortion. Contrception 1997;56: [10] El-Refey H, Templeton A. Induction of bortion in the second trimester by combintion of misoprostol nd mifepristone: rndomised comprison between two misoprostol regimens. Hum Reprod 1995;10(2): [11] Mrpeu L, Perque M, Lrue L, et l. Therpeutic bortion during the 2nd nd 3rd trimesters of pregnncy using synthetic derivtive of prostglndin E2, sulprostone, dministered intrvenously. Bsed upon 182 cses. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993;50: [12] Winkler M, Rth W. Aktuelles vorgehen bei der vorzeitigen Swngerschftsbeendigung mit Prostglndinen im II. Und III Trimenon Z Geburtsh Neontol 1997;201: [13] Srikoski S, Selnder K, Pystynen R. Induction of lbour with sulprostone fter fetl deth nd in hydtiform mole. Prostglndins 1980;20: [14] Elimin A, Verm U, Tejni N. Effect of crdic systole on secondtrimester bortion. Obstet Gynecol 1999;94: [15] Geerinck-Vercmmen CR. Met een goed gevoel [With positive feeling]. Thesis, Leiden University, The Netherlnds, [16] Borgid AF, Rodis JF, Hnlon W, Crffey A, Cirleglio L, Cmpbell WA. Second trimester bortion by intrmusculr 15-methyl-prostglndin F2 lph or intrvginl prostglndin E2 suppositories: rndomised tril. Obstet Gynecol 1995;85: [17] Ho PC, Ngi SW, Liu KW, Wong GCI, Lee SWH. Vginl misoprostol compred with orl misoprostol in termintion of second-trimester pregnncy. Obstet Gynecol 1997;90(5): [18] Webster D, Penney CP, Templeton A. A comprison of 600 nd 200 mg mifepristone prior to second trimester bortion with the prostglndin misoprostol. Br J Obstet Gynecol 1996;103: