Organización de los servicios de salud y disminución de desigualdades: un panorama de las reformas de los sistemas de salud en América Latina

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Gustavo Coronel Navarrete
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1 Organización de los servicios de salud y disminución de desigualdades: un panorama de las reformas de los sistemas de salud en América Latina III CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD Eleonor Minho Conill Cali, octobre 2014

2 1- Derecho a la salud, cobertura de servicios y el acceso oportuno: importancia del modelo de organización para la disminuición de desigualdades 2- Movimento pendular en la trayectoria de sistemas contemporáneos de sus reformas 3- América Latina y elementos comparados a partir de sistemas públicos orientados por la APS (OIAPSS) 4- Desafios

3 ACCESO Y CUIDADO INTEGRAL (COMPLETO) CUIDADO COMPLETO: CONTINUIDAD EN EL SISTEMA Y EN EL TIEMPO ACCESO:EL USO DE LOS SERVICIOS EN TIEMPO ADECUADO PARA LA OBTENCIÓN DE LO MEJOR RESULTADO POSIBLE ACCESO OPORTUNO : RELACIÓN ENTRE LA EXPRESIÓN OPERACIONAL DEL DERECHO A LA SALUD Y EL MODO DE ORGANIZAR EL SISTEMA Y LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS; RACIONALIDAD COMO IMPERATIVO PARA LA DISMINUICIÓN DE DESIGUALDADES (sostenibilidad)

4 ENFERMEDAD(SALUD), SECTOR ECONÓMICO DE GRANDE ACUMULACIÓN DEL CAPITAL EN EL SEGMENTO FINANCIERO, INDUSTRIAL O DE SERVICIOS: imperativo y desafíos de búsqueda de racionalidad en el modelo de organización

5 ANÁLISIS DE LA DINÁMICA DE ACUMULACIÓN SECTORIAL complejo médico- industrial (tecnología y industria farmacéutica), complejo médico-financiero (seguros privados) con hipertrofia del sector de servicios (consultorías, TIC, exportación de hospitales, turismo médico); ganancias complementares entre segmentos con una inflación crónica y crecimiento de gastos; estimativas de crecimiento del mercado de servicios de salud 2014: 9% Asia, 8.5% economías en transición y África, 6.6% América Latina 4.8% América del Norte, 0.7 Europa (The Economist, 2014); capacidad de regulación pública reducida delante una compleja pluralidad de agentes y por la interacción con una política industrial, financiera y de servicios personales, todo eso permeado por valores y cuestiones éticas referentes a la intervención sobre la vida humana.

6 Trayectoria de las reformas: movimiento pendular del discurso En crisis cíclicas y ajustes macro-económicos el péndulo oscila para la contención de gastos, supresión de derechos, apertura al mercado privado con el argumento de que la competición mejora la calidad; En coyunturas económicas favorables o aperturas políticas, la salud es reconocida como derecho y condición para el desarrollo y la cohesión social, con énfasis en la construcción de redes coordinadas por la APS para garantizar la racionalidad, la calidad y la sostenibilidad de los sistemas.

1950-70 Década de 70 Década de 80/90 Fines de 90/séc.

Cuba, Costa Rica, Canadá-Québec Ajustes, reformas neo-liberais, NHS mercado interno, reformas tardias (Espanha, Brasil), APS selectiva

7 Década de 70 Década de 80/90 Fines de 90/séc.XXI Período más reciente Expansión de los servicios (NHS- UK, Medicare, Canadá, SNS Chile) Reformas democráticoracionalizadoras- APS, Cuba, Costa Rica, Canadá-Québec Ajustes, reformas neo-liberais, NHS mercado interno, reformas tardias (Espanha, Brasil), APS selectiva Reformas pró-coordinación, PCTs- NHS, renovación de la APS/Redes (OPAS) Reforma americana (Obamacare) Crisis en Europa, recortes presupuestarios en los servicios nacionales (NHS, España, Portugal), Documento CUS (OMS, 2010)

HETEROGENEIDAD AMÉRICA LATINA Ampliación del acceso en el primer nivel de atención, dificultades en la atención especializada, Desigualdades/inequidades.

8 HETEROGENEIDAD AMÉRICA LATINA Ampliación del acceso en el primer nivel de atención, dificultades en la atención especializada, Desigualdades/inequidades. Seguros sociales Sistemas públicos Seguros privados PRESTACIONES DIFERENCIADAS REFORMAS : mercado(chile), pluralismo estructurado (Colombia), sistema público (Brasil) Fragmentación/ segmentación

9 GASTO PÚBLICO EM SAÚDE-AL e Caribe Média (US$) ponderada/hab %PIB ELEVADO GASTO DIRETO DAS FAMÍLIAS VULNERABILIDADE NAS CRISES GASTO SOCIAL TOTAL ( ) % PIB: 12.9 para 15.9, Seguridade e assistência/ Educação (menor em saúde, negativo em habitação) (SOJO, 2011)

10 REFORMAS EN AMÉRICA LATINA SISTEMAS DUALES CON UNA COMPLEJA COMPOSICIÓN DE SERVICIOS PÚBLICOS Y PRIVADOS, DIFÍCIL REGULACIÓN Y GESTIÓN

Brasil: universalización con una cobertura duplicada e desigual Estrategia de salud de la familia: avances (disminución de desigualdades, indicadores mortalidad infantil, hospitalizaciones sensibles

11 Brasil: universalización con una cobertura duplicada e desigual Estrategia de salud de la familia: avances (disminución de desigualdades, indicadores mortalidad infantil, hospitalizaciones sensibles a la APS), desafíos (recursos humanos, calidad, disputa de modelos tecno-asistenciales) Chile: regulación a partir del Plan AUGE- Acceso Universal con Garantías Explícitas ( controversias) Colombia: segmentación, crisis con denuncias de corrupción y aumento de los gastos

12 ESTRATEGIA DE SALUD DE LA FAMILIA equipos, municipios (total Brasil 5.570), aprox. 116 millones de personas, 60 %. Brasil, acceso24/09/2014

14 PUNTOS CRÍTICOS EN EL NIVEL MACROSOCIAL Universalización requiere financiamiento público adecuado 45.7% fondos públicos, 22.7%seguros privados, 31.3% gasto del bolsillo (The World Bank, 2013, OECD,2013) Una política da APS necesita una formación incremental de médicos de familia y demás profesionales MFC : 1.5% de los especialistas brasileños (CFM, 2013) Crecimiento del mercado de los seguros privados (clase media, trabajadores formales), desigualdades con selección adversa, by pass de profesionales y usuarios, influencia de un modelo con uso intensivo de tecnologia y especialización (Santos&Amarante, 2011); Dificultades de encontrar médicos de familia y comunidad con alta rotatividad (media de 3 años de permanencia)(cebes, 2011)

15 PUNTOS CRÍTICOS EN EL NIVEL MESO Y MICRO SOCIAL El modelo de descentralización debe facilitar la construción de redes integradas ; la mayoría de los municipios tienen menos que hab. (IBGE,2013); Equilibrio entre actividades de salud publica, promoción y prevención y las acciones curativas Centros de salud necesitan ser atractivos, buena accesibilidad y soporte tecnológico, procesos de trabajo Municipios, Estados y gobierno federal trabajan con comisiones y consenso, generando un modo muy complejo de planificación y gestión; La composición público-privada interfiere con arreglos determinados por la doble cobertura

16 Que elementos del análisis comparado de las reformas nos permite discutir?

17 Sistemas nacionales de salud con prestación integrada de servicios orientados por la APS :indicadores favorables, sustentables de punto de vista macroeconômico (Macinko, Starfield, Shi, 2003 ); El carácter público que favorece virtudes encierra fragilidades con problemas (listas de espera, burocratización ), pero la privatización de la gestión y de los servicios no tiene demostrado mejor desempeño ; Importancia de las cuestiones relacionadas com la cualidad: legitimación social/crecimiento de los seguros privados, mercado; CUALIDAD Y EQUIDAD: ATRIBUTOS QUE ESTÁN JUNTOS Y TIENEN UMA RETROALIMENTACIÓN

18 GRACIAS!

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