GUÍA BÁSICA. 10mg FORXIGA. Una nueva forma de controlar el exceso de glucosa: su excreción a través de la orina MANEJO GLUCÉMICO EN LA DIABETES TIPO 2

Transcripción

1 GUÍA BÁSICA Una novedad para sus pacientes con diabetes tipo 2 MANEJO GLUCÉMICO EN LA DIABETES TIPO 2 nuevo FORXIGA Recomendaciones hechas por la American Diabetes Association (ADA) y la European Association of the Study of Diabetes (EASD) Una nueva forma de controlar el exceso de glucosa: su excreción a través de la orina Manuel Carrillo Salomé González Sofía Leonardo Nutricionista Endocrino Nutricionista Unidad metabólica. Clínica del Pilar. Barcelona Una excreción aproximada de 7 g de glucosa al día a través de la orina1 Una reducción sostenida de la HbA1c1-9 El beneficio adicional de la pérdida de peso1-9 Una reducción adicional de la presión arterial1-9 MEDICAL DOSPLUS, S.L. Una baja incidencia de hipoglucemias1-9 C on un mecanismo de acción independiente 1mg ESDFOR5 Junio 213 Un comprimido una vez al día1 732ES13PR de la insulina1 ( ) Este medicamento está sujeto a seguimiento adicional, es prioritaria la notificación de sospechas de reacciones adversas asociadas a este medicamento.

2 ESTRATEGIA CENTRADA EN EL PACIENTE ENFOQUE DEL TRATAMIENTO DE LA HIPERGLUCEMIA La toma de decisiones sobre el manejo de la DM2 debe ser compartida: el médico y el paciente actúan reflexionando sobre las alternativas para llegar a un consenso respecto a las opciones terapéuticas. MÁS ESTRICTO MENOS ESTRICTO La participación de los pacientes en la toma de decisiones aumenta el cumplimiento del tratamiento 1,11. Actitud del paciente y esfuerzos terapéuticos previstos Muy motivado, cumplidor, excelentes capacidades de cuidado personal Menos motivado, no cumplidor, pocas capacidades de cuidado personal TRATAMIENTO HIPOGLUCEMIANTE El objetivo del tratamiento según la ADA es lograr disminuir la HbA 1c a menos del 7,% para reducir la incidencia de enfermedades microvasculares 12. Esto se puede lograr cumpliendo los siguientes parámetros: Riesgos potencialmente asociados con hipoglucemia, otros acontecimientos adversos Bajos Altos Glucosa plasmática media de mg/dl 13,14. Duración de la enfermedad Recién diagnosticada De larga duración Glucosa plasmática en ayunas y preprandial de alrededor de 13 mg/dl 13,14. Glucosa plasmática posprandial < 18 mg/dl 13,14. En pacientes que tengan antecedentes de hipoglucemia grave, esperanza de vida reducida o que presenten complicaciones avanzadas y numerosas enfermedades concomitantes, los objetivos pueden ser menos estrictos (HbA 1c del 7,5-8, %) 13,15. El paciente no siempre se beneficia de un manejo agresivo de la glucosa, por lo que es muy importante la individualización de los objetivos del tratamiento. Esperanza de vida Enfermedades concomitantes importantes Complicaciones vasculares establecidas Recursos, sistema de apoyo Larga Corta Ninguna Pocas/leves Graves Ninguna Pocas/leves Graves Fácilmente disponibles Limitados DM2: diabetes mellitus tipo 2. HbA 1c : hemoglobina glucosida. Tabla 1. Elementos importantes a considerar en la toma de decisiones para determinar un objetivo glucémico de forma individualizada. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, et al. Manejo de la hiperglucemia en la diabetes de tipo 2: estrategia centrada en el paciente. Diabetes Care 212;35(6):

3 OPCIONES TERAPÉUTICAS ESTRATEGIAS SECUENCIALES DE INSULINA EN LA DM2 ESTILOS DE VIDA Es fundamental que las intervenciones integren la actividad física y un consumo adecuado de alimentos (de una forma personalizada) en el tratamiento de la DM2. Una pérdida moderada de peso (5-1 %) ayuda a mejorar el control de la glucemia 16,17. RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL TRATAMIENTO ANTIHIPERGLUCEMIANTE EN LA DM2 Monoterapia farmacológica inicial Eficacia ( HbA 1c ) Hipoglucemia Peso Efectos secundarios Costes Combinación de Sulfonilurea b dos fármacos a Combinación de tres fármacos Estrategias más complejas con insulina Tiazolidindiona elevada bajo riesgo neutral/pérdida digestivos/acidosis láctica bajos Si es necesario para lograr el objetivo individualizado de HbA 1c después de ~3 meses, pasar a una combinación de dos fármacos (el orden no denota ninguna preferencia específica). Si es necesario para lograr el objetivo individualizado de HbA después de ~3 meses, pasar a una combinación de tres fármacos (el orden no denota ninguna preferencia específica). Sulfonilurea b TZD idpp-4 GLP-1-RA Insulina d Tiazolidindiona SU b idpp-4 GLP-1-RA Insulina d Inhibidor de la idpp-4 Eficacia ( HbA 1c ) elevada elevada intermedia Hipoglucemia riesgo moderado bajo riesgo bajo riesgo Peso aumento aumento neutro Efectos edema, insuficiencia cardíaca, Fx infrecuentes hipoglucemia c secundarios c c Costes bajo alto alto Inhibidor de la idpp-4 SU b TZD Insulina d Si el tratamiento de combinación con insulina basal no consigue el objetivo de HbA 1c después de 3-6 meses, hay que pasar a una estrategia más compleja con insulina, habitualmente en combinación con uno o dos fármacos distintos de la insulina. Insulina e (dosis diarias múltiples) Agonista del receptor del GLP-1 elevada bajo riesgo pérdida GI c alto Agonista del receptor del GLP-1 Insulina (habitualmente basal) máxima alto riesgo aumento hipoglucemia c variable Insulina (habitualmente basal) Tabla 2. Recomendaciones para el tratamiento hipoglucemiante en la DM2. El objetivo principal debe ser mejorar el control glucémico y disminuir los efectos adversos; la selección debe basarse en las características del paciente y del fármaco. (Ver información en la siguiente página). Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, et al. Manejo de la hiperglucemia en la diabetes de tipo 2: estrategia centrada en el paciente. Diabetes Care 212;35(6): SU b TZD Insulina d TZD idpp-4 GLP-1-RA Insulina basal 1 inyección de insulina de acción rápida (a la hora de las comidas) Solo insulina basal (habitualmente con antidiabéticos orales) Insulina basal 2 inyecciones de insulina de acción rápida (a la hora de las comidas) Pautas sin insulina Insulina premezclada dos veces al día Número de inyecciones Más flexible Menos flexible Flexibilidad Complejidad de la pauta Tabla 3. Transiciones a la insulina y ajustes de este medicamento. La elección más cómoda suele ser una sola inyección de insulina basal. El momento de administrarla se basa en el perfil de glucosa y en la rutina del paciente. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, et al. Manejo de la hiperglucemia en la diabetes de tipo 2: estrategia centrada en el paciente. Diabetes Care 212;35(6): *Información sobre la tabla 2: a Considérese su inicio en esta fase en los pacientes con una HbA 1c muy elevada (p. ej., 9 %). b Considérense los secretagogos de acción rápida distintos de las sulfonilureas (meglitinidas) en los pacientes con horarios de comidas irregulares o que experimenten hipoglucemia posprandial tardía con las sulfonilureas. c Véanse en la tabla 4 los posibles efectos adversos y riesgos adicionales, bajo Inconvenientes. d Habitualmente, una insulina basal (NPH, glargina, detemir) en combinación con fármacos distintos de la insulina. e Se pueden mantener algunos medicamentos distintos de la insulina con la insulina. Consulte la tabla 3 para obtener información sobre regímenes. Considere comienzo en esta etapa si el paciente presenta hiperglucemia grave (16,7 a 19,4 mmol/l [3-35 mg/dl]; HbA 1c : 1,-12,%) con o sin funciones catabólicas (pérdida de peso, cetosis, etc.). Moderada Poca Mucha

4 OTRAS CONSIDERACIONES Edad: En la edad avanzada los objetivos suelen ser menores y con intervenciones simples. Por el contrario, pacientes más sanos con esperanza de vida prolongada acumulan el riesgo de complicaciones macrovasculares a lo largo del tiempo 13. Peso: La intervención sobre el estilo de vida (alimentación y actividad física) con descensos moderados en el peso corporal puede mejorar el control de la glucemia y los factores de riesgo cardiovasculares 18. Enfermedades concomitantes: Enfermedad coronaria (EC): las hipoglucemias agravan la isquemia miocárdica, por lo que hay que evitar los medicamentos que predispongan a este efecto adverso. La metformina parece ser un fármaco útil en la EC y puede tener algunos efectos beneficiosos. Hay estudios preliminares realizados con agonistas del receptor GLP-1 e inhibidores de la DPP-4 que indican que estos fármacos pueden mejorar el riesgo cardiovascular 19. Insuficiencia cardíaca (IC): se deben evitar las TZD 2,21, y la metformina se puede usar si la disfunción ventricular no es grave 22. Enfermedad renal crónica (ERC): la disfunción renal progresiva tiene mayor riesgo de hipoglucemia. La eliminación de la insulina y las incretinas se produce con mayor lentitud, lo que hace necesario disminuir la dosis. Con los secretagogos el riesgo de hipoglucemia es mayor, por lo que se debe extremar su uso. Los inhibidores de la DPP-4 como sitagliptina, bildagliptina y saxagliptina son eliminados por vía renal, por lo que en casos de ERC moderada y avanzada se recomienda disminuir la dosis Disfunción hepática: los pacientes con esteatosis hepática con anomalías leves se benefician con pioglitazona y también con sulfonilureas Los secretagogos están contraindicados en hepatopatías graves. La insulina es la opción preferida para los que padecen una enfermedad avanzada. Hipoglucemia: la hipoglucemia puede provocar arritmias, accidentes y caídas, mareos, confusión o infección, discapacidad en el trabajo y disminución de la confianza del paciente. Por lo tanto, se deben elegir los medicamentos que no induzcan tales episodios. Los agonistas de GLP-1, los inhibidores cotransportadores de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) y los inhibidores de DPP-4 tienen una baja tasa de hipoglucemias 29. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1. Ficha Técnica de FORXIGA. Disponible en la página web Acceso: Abril Bailey CJ, et al. Lancet. 21;375: Bailey CJ, et al. BMC Medicine 213; 11: Strojek K, Yoon KH, Hruba V, Elze M, Langkilde AM, Parikh S. Effect of dapagliflozin in patients with type 2 diabetes who have inadequate glycaemic control with glimepiride: a randomized, 24-week, double-blind, placebo-controlled trial. Diabetes Obes Metab 211;13(1): Rosenstock J, Vico M, Wei L, Salsali A, List JF. Effects of dapagliflozin, an SGLT2 inhibitor, on HbA(1c), body weight, and hypoglycemia risk in patients with type 2 diabetes inadequately controlled on pioglitazone monotherapy. Diabetes Care 212;35(7): Wilding JP, Woo V, Soler NG, Pahor A, Sugg J, Rohwedder K, et al.; Dapagliflozin 6 Study Group. Long-term efficacy of dapagliflozin in patients with type 2 diabetes mellitus receiving high doses of insulin: a randomized trial. Ann Intern Med 212;156(6): Nauck MA, Del Prato S, Meier JJ, Durán-García S, Rohwedder K, Elze M, Parikh SJ. Dapagliflozin versus glipizide as add-on therapy in patients with type 2 diabetes who have inadequate glycemic control with metformin: a randomized, 52-week, double-blind, active-controlled noninferiority trial. Diabetes Care 211;34(9): Ferrannini E, Ramos SJ, Salsali A, Tang W, List JF. Dapagliflozin monotherapy in type 2 diabetic patients with inadequate glycemic control by diet and exercise: a randomized, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Diabetes Care 21;33(1): Bailey CJ et al. Póster 721, presentado en el 48th EASD Meeting. Berlín, Alemania; 1-5 de octubre de Tsapas A, Matthews DR. N of 1 trials in diabetes: making individual therapeutic decisions. Diabetologia 28;51: Shah ND, Mullan RJ, Breslin M, Yawn BP, Ting HH, Montori VM. Translating comparativeeffectiveness into practice: the case of diabetes medications. Med Care 21; 48(Suppl.):S153 S American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetesd211. Diabetes Care 211;34(Suppl. 1):S11 S Ismail-Beigi F, Moghissi E, Tiktin M, Hirsch IB, Inzucchi SE, Genuth S. Individualizing glycemic targets in type 2 diabetes mellitus:implications of recent clinical trials. Ann Intern Med 211;154: Akalin S, Berntorp K, Ceriello A, et al.; Global Task Force on Glycaemic Control. Intensive glucose therapy and clinical implications of recent data: a consensus statement from the Global Task Force on Glycaemic Control. Int J Clin Pract 29; 63: Lee SJ, Eng C. Goals of glycemic control in frail older patients with diabetes. JAMA 211;35: Anderson JW, Kendall CW, Jenkins DJ et al. Importance of weight management in type 2 diabetes: review with meta-analysis of clinical studies. J Am Coll Nutr 23; 22: Klein S, Sheard NF, Pi-Sunyer X, et al.; American Diabetes Association; North American Association for the Study of Obesity; American Society for Clinical Nutrition. Weight management through lifestyle modification for the prevention and management of type 2 diabetes: rationale and strategies: a statement of the American Diabetes Association, the North American Association for the Study of Obesity, and the American Society for Clinical Nutrition. Diabetes Care 24; 27: Unick JL, Beavers D, Jakicic JM, et al.; Look AHEAD Research Group. Effectiveness of lifestyle interventions for individuals with severe obesity and type 2 diabetes: results from the Look AHEAD trial. Diabetes Care 211;34: Sulistio M, Carothers C, Mangat M, Lujan M, Oliveros R, Chilton R. GLP-1 agonistbased therapies: an emerging new class of antidiabetic drug with potential cardioprotective effects. Curr Atheroscler Rep 29; 11: Lago RM, Singh PP, Nesto RW. Congestive heart failure and cardiovascular death in patients with prediabetes and type 2 diabetes given thiazolidinediones: a meta-analysis of randomised clinical trials. Lancet 27;37: Chaggar PS, Shaw SM, Williams SG. Review article: Thiazolidinediones and heart failure. Diab Vasc Dis Res 29;6: Tahrani AA, Varughese GI, Scarpello JH, Hanna FW. Metformin, heart failure, and lactic acidosis: is metformin absolutely contraindicated? BMJ 27;335: Huang ES, Liu JY, Moffet HH, John PM, Karter AJ. Glycemic control, complications, and death in older diabetic patients: the Diabetes and Aging Study. Diabetes Care 211;34: Koro CE, Lee BH, Bowlin SJ. Antidiabetic medication use and prevalence of chronic kidney disease among patientswith type 2 diabetes mellitus in the United States. Clin Ther 29;31: Holstein A, StumvollM.Contraindications can damage your healthdis metformin a case in point? Diabetologia 25;48: Ahmed MH, Byrne CD. Current treatment of non-alcoholic fatty liver disease. Diabetes Obes Metab 29;11: Musso G, Gambino R, Cassader M, Pagano G. Meta-analysis: natural history of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) and diagnostic accuracy of non-invasive tests for liver disease severity. Ann Med 211;43: Tushuizen ME, Bunck MC, Pouwels PJ, van Waesberghe JH, Diamant M, Heine RJ. Incretin mimetics as a novel therapeutic option for hepatic steatosis. Liver Int 26; 26: Gerstein HC,MillerME, Genuth S, et al.; ACCORD Study Group. Long-term effects of intensive glucose lowering on cardiovascular outcomes. N Engl J Med 211;364: Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, et al. Manejo de la hiperglucemia en la diabetes de tipo 2: estrategia centrada en el paciente. Diabetes Care 212;35(6): Abrahamson MJ, Barzilay JI, Blonde L, Bloomgarden ZT, Bush MA et al. AACE comprehinsive diabetes management algorithm. Endocrine Practice Vol 19 No.2March/April

5 ANTIDIABÉTICOS ORALES Y MEDICAMENTOS INYECTABLES ALTERNATIVAS DE FÁRMACOS HIPOGLUCEMIANTES PARA EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON DIABETES TIPO 2 Clase Compuestos Mecanismo celular Acciones fisiológicas principales Biguanidas Activan la AMP cinasa Producción hepática de glucosa Ventajas Inconvenientes Coste -Amplia experiencia -No aumento de peso -Probablemente eventos cardiovasculares -Efectos secundarios digestivos (diarrea, retortijones) -Riesgo de acidosis láctea (raro) -Déficit de vitamina B 12 -Múltiples contraindicaciones: CKD, acidosis, hipoxia, deshidratación, etc. Bajo Sulfonilureas 2ª. generación: -Gilburida/ glibenclamida -Glipizida -Glicazida -Glimepirida Cierran los canales de K ATP en las membranas plasmáticas de las células β Secreción de insulina -Amplia experiencia - Riesgo microvascular -Hipoglucemia -Aumento de peso -Poca durabilidad -Incremento del riesgo de isquemia miocárdica Bajo Tiazolidindionas -Pioglitazona Activan el factor de transcripción nuclear PPAR γ Sensibilidad a la insulina -Durabilidad - c-hdl - Triglicéridos (pioglitazona) -? Eventos de enfermedad cardiovascular (pro-active, pioglitazona) -Aumento de peso -Edema/insuficiencia cardíaca Alto Inhibidores de la DPP-4 -Sitagliptina -Vildagliptina -Saxagliptina -Linagliptina Inhiben la actividad de la DPP-4 y aumentan las concentraciones posprandiales de incretinas activas (GLP-1, GIP) - Secreción de insulina (dependiente de la glucosa) - Secreción de glucagón (dependiente de glucosa) -Bien tolerados -Eficacia generalmente modesta en la HbA 1c -Urticaria/angioedema -? Pancreatitis Alto Agonistas del receptor GLP-1 -Exenatida -Exenatida de liberación prolongada -Liraglutida Activan los receptores del GLP-1 - Secreción de insulina (dependiente de glucosa) - Secreción de glucagón (dependiente de glucosa) -Retrasan vaciado gástrico - Saciedad -Reducción de peso -? Potencial de mejorar la masa / función de las células b -? Acciones de protección cardiovascular -Efectos secundarios digestivos (náuseas/vómitos) -Hiperplasia de las células c/tumores tiroideos medulares en animales -Inyectables -Necesidad de entrenamiento Alto Insulinas -NPH humana -Regular humana -Lispro -Aspart -Glulisina -Glargina -Detemir -Premezclada Activan los receptores de insulina - Utilización de glucosa - Producción hepática de glucosa -Siempre eficaces -En teoría, eficacia ilimitada - Riesgo cardiovascular -Hipoglucemia -Aumento de peso -Inyectables -Necesidad de entrenamiento - Estigma (para los pacientes) -? Efectos mitogénicos Variable Tabla 4. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, et al. Manejo de la hiperglucemia en la diabetes de tipo 2: estrategia centrada en el paciente. Diabetes Care 212;35(6):

6 PERFIL DE LOS FÁRMACOS ANTIDIABÉTICOS MET idpp-4 GLP-1 TZD AGI COLSVL BCR-QR SU/GLN INSULINA SGLT-2 PRAML Hipoglucemia Moderado Severo Medio Moderado severo Peso Ligera pérdida Pérdida Ganancia Ganancia Ganancia Pérdida Pérdida Renal/ gastrourinario Contraindicado estadios 3B, 4, 5 Puede ser necesario ajuste de dosis (excepto linagliptina) Contraindicado exenatida CrCI < 3 Puede empeorar la retención de líquidos Riesgo hipoglucémico mayor Mayor riesgo hipoglucémico y retención de líquidos Infecciones Síntomas gastrointestinales Moderado Moderado Moderado Medio Moderado Moderado ICC Moderado ECV Beneficio Seguro? Hueso Moderada pérdida de hueso Pérdida de hueso? Tabla 5. Garber AJ, Abrahamson MJ, Barzilay JI, Blonde L, Bloomgarden ZT, Bush MA, et al. AACE comprehensive diabetes management algorithm. Endocr Pract 213; 19 (2): Pocos eventos adversos o posibles beneficios MET: metmormina; idpp-4: inhibidor de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4); GLP-1: agonistas del receptor péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1); TZD: tiazolidinedionas; AGI: inhibidores alfa-glicosidasa; COLSVL: colesevelam; BCR-QR: bromocriptina-qr; SU/GLN: sulfonilureas/ Glinidas; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva. Usar con precaución Probabilidad de efectos adversos