Caso Clínico Mieloma Múltiple. Ricardo García Muñoz. Hospital San Pedro Logroño

Transcripción

1 Caso Clínico Mieloma Múltiple Ricardo García Muñoz. Hospital San Pedro Logroño

2 Mieloma Múltiple Modelo de progresión del mieloma Múltiple M protein (g/dl) Asintomático GMSI 3-6 clonas principales Mieloma Activo Plateau remisión Sintomático Recaída Copy number abnormalities DNA hypomethylation Acquired mutations clonas resistentes Recaída/refractariedad Tiempo Morgan G, et al. Nat Rev Cancer. 2012;12: Walker BA, et al. Blood 2012;120: Durie BGM Concise review of the disease and treatment options. Multiple myeloma. North Hollywood, CA: International Myeloma Foundation. Available from:

3 1 kg 1x10 12 Reducción de células de Mieloma VRD x 6 TASP VRDx2 Bortezomib o Lenalidomida mantenimiento La supervivencia (mediana) de los pacientes en RC postrasplante oscila entre 8 a 14 años frente a tan sólo 4.5 años para los pacientes en respuesta parcial (Alexanian R Bone Marrow Transpl 2001; Wang M, Bone marrow transpl 2010) Tumor cells 1x10 6 Inducción Transplante La obtención de RC con EMR- se asocia con una SG y SLP mas prolongadas que en los pacientes en RC y persistencia de enfermedad residual (Paiva B, Blood 2008; Paiva B J Clin Oncol 2011) Consolidación Mantenimiento Detection limit of Immunophenotyping and Polymerase chain reacdtion 0

4 La exposición previa a quimioterapia citotóxica es el factor de riesgo más consistente y mejor conocido en el desarrollo de leucemias agudas y síndromes mielodisplásicos. Mauritzon N, et al. Leukemia 2002;16: by American Society of Hematology Engebretson A E et al. Blood 2013;122:3178

5 Bortezomib, Lenalidomide, and Dexamethasone (VRD) consolidation And Lenalidomide Maintenance in Frontline Multiple Myeloma Patients: Updated Results of the IFM 2008 Phase II VRD Intensive Program. Roussel M, et al. ASH 2011 (Abstract 1872) Inducción Transplante Consolidación Manteni miento src 17% 35% 39% 38% RC 6% 6% 9% 10% RC+sRC 23% 42% 48% 48% VGPR 39% 26% 36% 28% RP 32% 23% 10% 10% ORR 94% 91% 94% 86% SD 6% 6% 3% 5% PD 5% Total 31pacientes 31 pacientes 31 pacientes 21 pacientes VRD x 3- TASP-2 meses daban VRD x 2 y Lenalidomida (15mg) mantenimiento

6 The clinical relevance of intra clonal heterogeneity Competition for the stem cell niche is important for disease progression modification of treatment strategy can impact on this MPC diversity supports the evolutionary fitness of the clone disease progression 1 MPC adaptation can lead to drug resistance treatment failure 2,3 Even in MM, sites of disease may evolve independently metastasis 4,5 mutations may be present at one site but not another Over time clonal dominance can change clonal tiding VRD MDR- TASP+cons+mantenimiento Mantenimiento /nuevos fármacos PET VRD rescate/retratamiento? differential responses to treatment over time 1. Maley CC, et al. Nat Genet. 2006;38: Su F, et al. Cancer Res. 2012;72: Lee et al Campbell PJ, et al. Nature. 2010;467: Shah SP, et al. Nature. 2009;461:

7 Clonas al diagnóstico Tratamiento Selección de clonas Tratamiento Clonas resistentes Riesgo estándar 80% Alto Riesgo 20% t(4;14) del (17p) Nuevas alteraciones Genéticas (NRAS= Bortezomib) (Cereblon=IMIDs) 50% CR; 90% ORR 35% CR; 60% ORR Recidiva o selección de clonas parcialmente sensibles a tratamientos 6-8 años mediana OS Resistencia adquirida 1-3 años mediana OS Resistencia intrínseca

8 MM con factores pronósticos genéticos adversos. Varón de 59 años de edad, sin antecedentes médicos ni quirúrgicos de importancia que ingresa en traumatología por dolor cervical y disminución de la sensibilidad en extremidad superior izquierda. Se detecta fractura vertebral metastásica de C4 que producía compresión medular por lo que se deriva a neurocirugía, en dónde se realiza artrodesis C3-C5 (placa y tornillos) y se inicia rehabilitación.

9 Traslado a hematología por múltiples lesiones óseas, hipercalcemia y banda monoclonal IgA Kappa

10 Traslado a hematología por múltiples lesiones óseas, hipercalcemia y banda monoclonal IgA Kappa

11 Pruebas Complementarias Bioquímica: Calcio 11.6 (8-11 mg/dl), Calcio ionico 6.1 (4.6 a 5.4 mg/dl), FA 187 U/L, Proteínas totales: 6,5 g/dl, Albúmina: 3,4 g/dl. Glucosa, ác. úrico, triglicéridos, urea, creatinina, fósforo, sodio, potasio, función hepática: cifras normales Proteinograma: Albúmina: 46,3 %, alfa 1: 7,9 %, alfa 2: 15,9 %, beta: 12,7 %, gamma: 17.,2 %. Se observa un componente monoclonal en la región gamma. Inmunofijación : IgA kappa. IgG: 684 mg/dl IgA: 800 mg/dl. IgM: 22 mg/dl.

12 Proteina C reactiva: 53 mg/l. B2 microglobulina: 4,1 mg/l. Kappa libre: 86 mg/dl. Lambda libre: 7.2 mg/dl Pruebas Complementarias. Hb 12.1 g/dl. Leucocitos: 6.400, neutrófilos: 67,4 %, linfocitos: 18,7 %, monocitos:11,4%, Plaquetas: Coagulación normal.

13 PET/CT detecta múltiples lesiones óseas.

14 Estudio de Médula Ósea. Infiltración del 10% de células plasmáticas muchas presentan citoplasma flameado/espumoso, pérdida de excentricidad nuclear y son hiperbasófilas; menos frecuentemente se han visto células plasmáticas trinucleadas y con inclusiones. Inmunofenotípo:8.4% de la celularidad global tiene el siguiente fenotipo: CD38+++, CD138+++, CD45+, CD56+. Citogenética: Cariotipo 85-99, XXY,del1(p21), +4-8mar en 6% de las células. 46 XY 94%.

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16 Mieloma Múltiple IgA Kappa, estadio III-A Índice Pronóstico Internacional 2 Alto riesgo con del (17p) y del (1p)

17 Que opción terapéutica elegirías como inducción? 1. Melfálan-Prednisona-Revlimid (MPR-R) 2. Revlimid-Dexametasona (RD) 3. Velcade-Revlimid- Dexa (VRD) 4. VTD 5. Velcade-Ciclofosfamida-Dexa (VCD) 6. Velcade-Dexametasona (VD) 7. Total Therapy VTD-Pace

18 VRD VD VD VD VRD VRD VRD

19 Reevaluación después de 6 ciclos de tratamiento ECOG 3 (previo 4) Karnofsky 50% (previo 30%) Hb 14.8 g/dl, Plaquetas , Leu 6200/µl, Neutrófilos 4597/µl. Proteinograma: normal. Inmunofijación negativa. IgG 650 mg/dl, IgA 52mg/dl (800 mg/dl)

20 Reevaluación después de 6 ciclos MO 0.3% de células plasmáticas de inmunofenotipo normal. Cariotipo normal.

21 Cuál es el punto de corte para considerar a la del(17p) como factor de mal pronóstico? 1. Superior al 15% de células plasmáticas 2. Superior al 20% de células plasmáticas 3. Entre el 30-60% de células plasmáticas. 4. Superior a 60% de células plasmáticas. 5. Cualquier porcentaje, ya que un clon con del(17p) se seleccionará con el tratamiento y en la recaída será predominante.

22 British Journal of Haematology 2013;162,

23 (A) Overall survival (OS) in patients treated with bortezomib-dexamethasone (Vel/Dex) induction presenting with no del(17p) (gold; n = 427), del(17p) in less than 60% of their plasma cells (gray; n = 29), or del(17p) in more than 60% of their plasma cells (blue) Avet-Loiseau H et al. JCO 2010;28: by American Society of Clinical Oncology

24 Que opción terapéutica sería la indicada en pacientes con del(17p) después de la inducción? 1. Velcade-Revlimid-Dexa (VRD) de mantenimiento hasta progresión 2. Doble trasplante autólogo seguido de mantenimiento con VRD. 3. Trasplante alogénico por citogenética de alto riesgo. 4. Trasplante autólogo seguido de trasplante alogénico. 5. Mantenimiento con Velcade o Lenalidomida

25 CONCLUSIONES

26 Recomendaciones de tratamiento para los pacientes de alto riesgo candidatos a trasplante. Inducción (VRD, VCD, VTD). Trasplante autólogo (tandem) Consolidación VTD, V, (VRD, R) Mantenimiento R, V (VRD). Philip L. McCarthy and Theresa Hahn. Strategies for induction, autologous hematopieti stem cell transplantation, consolidation, and maintenance for transplantation-elegible multiple myeloma patients. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2013;

27 Recomendaciones de tratamiento para los pacientes de alto riesgo candidatos a trasplante Para los pacientes con de(17p) el trasplante alogénico puede ser una opción, si el paciente tiene un donante y está en buenas condiciones generales. Knop S, et al, Upfront alogenic stem cell transplante is superior to tandem high dose melphalan in cytogenetically defined ultra high risk myeloma [abstract V677]. Onkologie 2011;34 (suppl 6):199

28 GRACIAS!