en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica. Dr. Jose Martínez Ferrer.

Transcripción

1 La Resincronización i ió Cardiaca en el en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica. Dr. Jose Martínez Ferrer. Hospital Universitario it i Araba.

2 Epidemiología actual en ICC Aumento del nº de pacientes en ICC (mayor espectativa de vida) Manejo de la Enfermedad Coronaria Unidades de Insuficiencia Cardiaca Control de factores de riesgo en atención primaria Aumento de la edad de la población con ICC Más pacientes (80%) > 65 años Limitaciones del tratamiento médico prolongado Tolerancia Efectos secundarios... Entre los años 2000 y 2020 se prevé un incremento de ingresos hospitalarios por Insuficiencia i i Cardiaca del 52% en hombres y del 17% en mujeres. Necesitamos implementar tratamientos no farmacológicos Stewart et al. Heart 2003;89:49-53

3 Epidemiología actual en ICC 2% de adultos de paises desarrollados tendrán ICC La mitad con FE<50% (el 36% FE<35%) Constituirán el 1% de ingresos en Urgencias De los pacientes con FE<35%: El 41% tendrán QRS >120 mseg 34% BCRIHH 7% BCRDHH El 10% desarrollan BCRIHH cada año Se calcula en consecuencia 400 pacientes/millón/año que precisan TRC en Europa European Heart Journal Doi: /eurheartj/eht150 Guidelines 2013

4 TRC Unidades por millón de habitantes TRC en 2011 Unidades por millón de habitantes

5 Resincronización Cardíaca en el tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca crónica Objetivo: estimulación sincrónica auriculo-biventricular Aproximación transvenosa del electrodo ventricular izquierdo a través del seno coronario Back-up: Estimulación epicárdica Estimulación transeptal de V Izdo.

6 Implante transeptal

7 Implante transeptal

8 Implante epicárdico

9 Localización de electrodos Presión Arterial (% ) ANT LAT POST LV +dp/dt (% ) ANT LAT POST BASE BASE MED 18* MED 30* APEX APEX * MED-LAT Otras localización Estim VI p<.05 Tukey ajustada para múltiples comparaciones Auricchio et al., Cardiostim 98 Auricchio et al., Cardiostim 98

10 Coronariografía arterial versus angiografía g directa de s.c Localizaciones potenciales de estimulación en VI (por orden de preferencia)

11 Sistema de implantación (1)

14 Fracasos en el implante de 512 dispositivos de TRC No canulación de S.C. 29 (6%) Inestabilidad de electrodo 24 (5%) Umbrales inadecuados 6 (1%) Disección-perforación S.C. 5 (1%) Estimulación diafragmática 1 (0.2%) Imposibilidad de cable en A.D. 1 (0.2%) Bloqueo A-V transitorio en implante 1 (0.2%) Traumatismo vascular 1 (0.2%) Desconocido 1 (0.2%) TOTAL 69/512 (13%) Knight BP. JACC 2004; 44:72-77

15 Mantenimiento a largo plazo del T.R.C. Causa TRC suspendido TRC reiniciado TRC susp. definitivo ACxFA 81 (18%) 79 (18%) 2(0 (0.5%) Pérdida captura 44 (10%) 39 (9%) 5 (1%) Estim Diafrag 11 (2%) 6(1%) 5(1%) Fallo VD 9 (2%) 9 (2%) 0 Infección/pericard. 5(1%) 2 (0.5%) 3(1%) Intolerancia 5 (1%) 1 (0.2%) 4 (1%) Fallo detección 5 (1%) 5 (1%) 0 Sobredetección 1 /0.2%) 0 1 (0.2%) TOTAL 161 (36%) 141 (32% 20 (5%) Knight BP. JACC 2004; 44:72-77

16 Mecanismo de actuación propuesto para la terapia de resincronización cardíaca 1- Control Función sinusal 2- Sincronía aurículoventricular Resincronización cardíaca 3- Sincronía 4- Sincronía Interventricular Intraventricular Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:

17 Control función sinusal 1. Modulación frecuencia sinusal (en pacientes en ttº bradicardizante intenso ó con disfunción sinusal intrínseca) 2. Modulación de frecuencia ventricular ante fibrilación auricular. 3. Modulación de frecuencia ventricular ante ablación de nodo AV por ACxFA no controlable.

18 Sincronía Aurículo-ventricular (resumen) Sincronía aurículo- ventricular ti mejorada Retraso AV optimizado: Tiempo de contracción isovolumétrico,2 RM 1,4 Presión 1 AI Llenado Diastólico 1,4 VI 1,3 13 VTDVI 1, Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105: Kindermann M, Frohlig G, Doerr T, et al. Pacing Clin Electrophysiol 1997; 20(I): Breithardt O, Stellbrink C, Franke A, et al. Am Heart J 2002;143: Søgaard P, Kim W, Jensen H, et al. Cardiology 2001;95:

19 Sincronía Interventricular (resumen) Sincronía interventricular mejorada 1,2 Llenado diastólico VI 1 Volumen ou latido VD 1 1 Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105: Kerwin W, Botvinick E, O Connel W, et al. JACC 2000;35:1221-7

20 Sincronía Intraventricular (resumen) Sincronía intraventricular mejorada 1,2 dp/dt 1,3,4 FE 1,5 Presión de pulso 3,4 Gasto cardiaco y volumen latido, I.M. 1, 2 Volumen telesistólico del VI 1 1 Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105: Søgaard P, Kim W, Jensen H, et al. Cardiology 2001;95: Kass D Chen-Huan C, Curry C, et al. Circulation 1999;99: Auricchio A, Ding J, Spinelli J, et al. J Am Coll Cardiol 2002;39: Stellbrink C, Breithardt O, Franke A, et al. J Am Coll Cardiol 2001;38:

21 Efecto de la resincronizacion en el tiempo. Contracc. isovolumétrica Regurgitación Mitral Significativo con respecto al basal Yu CM et al. Circulation 2002; 105: Significativo con resincronización

22 Efecto del T.R.C. en el tiempo. (Remodelado inverso) Volumen V.I. Calidad de vida Yu CM et al. Circulation 2002; 105: Significativo con respecto al basal Significativo con resincronización

23 EVOLUCIÓN EN EL TIEMPO DE LOS ESTUDIOS DE RESINCRONIZACIÓN CARDIACA (año de publicación) Estudio InSync (EU, Canada) Cazeau 1ª SCD-HeFT estimulación con MP InSync-ICD estandar y electrodo transvenoso MUSTIC CONTAK CD CARE-HF PAVE Path-CHF I MIRACLE ICD REVERSE RethinQ MADIT-CRT MIRACLE ICD-II PAC-MAN Bakker RAFT Path-CHF II Estimulación COMPANION biventricular en fallo con derivación Registro InSync PROSPECT epicárdica en V.Izdo BELIEVE Registro Contak PARTNERS HF No Mecanisticos Ejercicio, Capacidad Mortalidad costes y Indicaciones límite y aleatorizados, experiencias agudas controlados funcional y C de V Hospitalización Mortalidad

24 - La Resincr. mejora la puntuación de los cuestionarios de calidad de vida y la clase funciona de la NYHA - La Resincr. mejora la capacidad de ejercicio - La TRC mejora la función / estructura cardiaca 1 Auricchio A. Stellbrink C, Sack S., et al. J Am Coll Cardiol 2002;39: Gras D, Leclercq C, Tang A, et al. Eur J Heart Failure 2002;4: Kuhlkamp V. JACC 2002;39: Linde C, Leclercq C, Rex S, et al. J Am Coll Cardiol 2002;40: Abraham W, Fisher W, Smith A, et al. N Engl J Med. 2002;346: Leon A. NASPE Scientific Sessions Late Breaking Clinical Trials. May 2002; Medtronic Inc. data on file

25 Todas las causas de mortalidad Resincr. No TRC JAMA (n=1634) 077( ( ) 18) Annals + Companion (n=3701) 081( ( ) Care-HF (n=813) 0.64( ) Conjunto (n=4514) 0.72 ( ) odds ratio (95% IC)

26 CARE-HF Prolongación del estudio Efectos de TRC en la mortalidad d de todas las causas Hazard Ratio 0.60 (95% IC 0.47 a 0.77; P<0.0001) TRC Superviv vencia 0.50 Seguimiento medio 0.25 Seguimiento medio 36.4 meses (rango 26.1 a 52.6) Grupo TRC, muertes = 101 (24.7%) Grupo de tratamiento médico, muertes = 154 (38.1%) Tiempo (días) TRC Tratamiento médico Tratamiento médico

27 Ensayos en pacientes en Clase Clínica I-II con evaluación sobre mortalidad Nº C.Clin. Objetivo REVERSE 500 I Prevención de IC con resto de RAFT 1500 II-III MADIT-CRT 1820 I-II criterios de TRC Mortalidad al añadir TRC a DAI y Ttº médico en FE<30% QRS >120 mseg Mortalidad en TRC+DAI vs DAI En FE < 30% QRS > 130 mseg

28 Resultados MADIT-CRT ervivenci ia ia Cardiac ca obabilida ad de supe bre de Ins suficienci Pro Lib P<0.001 DAI-TRC DAI Años tras la randomización Nº. De riesgo (Probabilidad de supervivencia) DAI (0.89) 379(0.78) 173(0,71) 43(0.63) DAI-TRC (0,92) 651(0,86) 279(0,80) 58(0,73) Moss AJ. N Engl J Med 2009; 361(14):1329

29 Estudio REVERSE Tiempo hasta el primer ingreso por IC y muerte por de hospit talización C o muer rte Po orcentaje I 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% HR (95%CI): 0.38 ( ) 0 P= % CRT OFF 11.7% CRT ON Meses desde randomización Número TRC ON TRC OF C Linde et Al, JACC 2008; 52:

30 Conclusiones No hay evidencia de una heterogeneidad sustancial de efecto sobre la morbilidad o en la mortalidad entre los pacientes con IC en NYHA II, III o IV ambulatoria. En las guías europeas de 2013 se decide fusionar las recomendaciones para todos los pacientes con IC sintomática con independencia de la clase NYHA (II-IV). ESC Guidelines 2013

31 2013 The European Society of Cardiology Julio 2013

32 Pacientes en Ritmo Sinusal Todos los casos con: Pacientes en Fibrilación Auricular FE<35% CC II-III III o IV amb. ICC e indicación Ttº médico convencional óptimo de MP D.A.I.+ T.R.C. ó T.R.C. + D.A.I.?? European Heart Journal Doi: /eurheartj/eht150 Guidelines 2013

33 Principales Ensayos Clínicos de TRC en Ritmo Sinusal European Heart Journal Doi: /eurheartj/eht150 Guidelines 2013

34 Indicaciones de TRC en Ritmo Sinusal Recomendaciones Clase Nivel de evidencia 1) Pacientes con BCRIHH con QRS>150 mseg, ICC crónica y FE<35% que permanece en CC II-III-IV ambulatoria a pesar de ttº médico adecuado I A European Heart Journal Doi: /eurheartj/eht150 Guidelines 2013

35 Indicaciones de TRC en Ritmo Sinusal Recomendaciones Clase Nivel de evidencia 2) Pacientes con BCRIHH con QRS mseg, ICC crónica y FE<35% que permanece en CC II-III-IV ambulatoria a pesar de ttº médico adecuado I B European Heart Journal Doi: /eurheartj/eht150 Guidelines 2013

36 Indicaciones de TRC en Ritmo Sinusal Recomendaciones Clase Nivel de evidencia 3) Pacientes sin BCRIHH con QRS>150 mseg, ICC crónica y FE<35% que permanece en CC II-III-IV ambulatoria a pesar de ttº médico adecuado IIa B European Heart Journal Doi: /eurheartj/eht150 Guidelines 2013

37 Indicaciones de TRC en Ritmo Sinusal Recomendaciones Clase Nivel de evidencia 4) Pacientes sin BCRIHH con QRS mseg, ICC crónica y FE<35% que permanece en CC II-III-IV ambulatoria a pesar de ttº médico adecuado IIb B European Heart Journal Doi: /eurheartj/eht150 Guidelines 2013

38 Indicaciones de TRC en Ritmo Sinusal Recomendaciones Clase Nivel de evidencia 5) Pacientes con QRS <120 mseg, III B European Heart Journal Doi: /eurheartj/eht150 Guidelines 2013

39 Pacientes en Ritmo Sinusal Pacientes en Fibrilación il ió Auricular European Heart Journal Doi: /eurheartj/eht150 Guidelines 2013

40 Mecanismo de actuación propuesto para la terapia de resincronización cardíaca 1- Control Función sinusal 2- Sincronía aurículoventricular Resincronización cardíaca 3- Sincronía 4- Sincronía Interventricular Intraventricular Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:

41 TRC en pacientes con ACxFA Influencia de la FA en el TRC: - Descenso del % de TRC por competencia - Influencia desconocida de Fusiones y Seudofusiones - Impacto del tratamiento cronotropo (-) en la I.C. Aportaciones de los dispositivos: - Cambio de modo y contadores directos de carga de FA - Algoritmos de control de frecuencia ventricular - Estimulación de V. izdo por triger Europace (2009), 11, v82-v86

42 eventos Probabilidad libres de e N: 1812 Meses tras implante Koplan BA. J Am Coll Cardiol. 2009;53(4):

43 European Heart Journal Doi: /eurheartj/eht150 Guidelines 2013

44 ACxFA persistente. Ablación de N A/V ACxFA ACxFA ACxFA Abl N A/V

45 Indicaciones i de TRC en Fibrilación il ió Auricular European Heart Journal Doi: /eurheartj/eht150 Guidelines 2013 Recomendaciones Clase Nivel de evidencia 1-Pac. con QRS ancho, ICC y FE<35% 1A-QRS>120msg, FE<35% y CC III-IV ambulatoria a pesar de ttº médico IIa B adecuado con TRC próximo a 100% 1B-considerar ablación de Nodo IIa B A/V si subóptimo %TRC 2-Pac. Con FC no controlada candidato a ablación de nodo A/V 2-Indicación de ablación de nodo IIa B A/V para control de FC y FE<40%

46 Pacientes en Ritmo Sinusal Pacientes en Fibrilación Auricular ICC e indicación ió convencional de MP European Heart Journal Doi: /eurheartj/eht150 Guidelines 2013

47 Propor rción de supervivi ientes Implantes de novo Upgrades European Heart Journal Doi: /eurheartj/eht150 Guidelines 2013 Días tras implante

48 Pi Principales i estudios evaluando las indicaciones i de Upgrade o «de novo» de TRC en pacientes con indicación de Marcapasos European Heart Journal Doi: /eurheartj/eht150 Guidelines 2013

49 BLOCK HF study Primary endpoint Results: Mortality/HF Urgent Care/LVESVI N Engl J Med 2013; 368:1585

50 Indicaciones i de TRC y pacientes con indicación de Marcapasos Recomendaciones Upgrade de DAI ó MP Pacientes con ICC, FE<35% y alto % de ritmo ventricular estimulado que permanece en CC III o IV ambulatoria a pesar de ttº médico adecuado Implante de TRC de novo Indicación de estimulación con FE deprimida y presumible alto % de estimulación ventricular de cara a reducir el riesgo de ICC Clase Nivel de evidencia I IIa B B European Heart Journal Doi: /eurheartj/eht150 Guidelines 2013

51 Resincronización Cardiaca en pacientes con QRS estrecho ec En la actualidad no existe evidencia sólida de beneficio mediante TRC en pacientes con indicación a la terapia con QRS estrecho. La información existente apuntan a una posible selección de candidatos a TRC con QRS estrecho mediante técnicas de imagen, aunque los realizados aportan datos negativos. Se deben realizar ensayos clínicos para evaluar la utilidad del TRC en pacientes con indicación establecida de este tratamiento excepto QRS de mayor anchura a mseg.

52 Estudio PROSPECT Puntuación clínica y vol. sistólico tasas de respuesta (%) a la RC Número Punto final FE<35% FE>35% Mejoría 70,2 62,8 No cambio 12,7 18,6 FE > 35% Peor 17,1 18,6 Respuesta VTSVI >15% 57,8 50,8 No cambio 34,5 34,9 >15% 7,6% 14,3% Todas las diferencias NS. Chung ES. Circulation. 2008;117:2608

53 Biventricular Pacing in Patients with Bradycardia and Normal Ejection Fraction: PACE trial Evolución de 177 pacientes a 12 y 24 meses de la FE y VTD de Vizdo. TRC VD apex Nº FEVI Basal 61.8± ± año 62.2± ±9.20 Nº pacientes Basal 1 año 2 años 2 años 62.9± ±10.1 P < 0,001 0,001 VTS Basal 28.2± ± año 27.6± ± años 25.3± ±20.3 P< 0, ,01 Cheuk-Man Yu. New Engl J Med. 2009; 361: 2123 Yat-Sun Chan J. European Heart J. 2011; 32: VD apex TRC

54 Conclusiones El TRC puede mejorar los síntomas y reducir los volúmenes ventriculares en pacientes con Fracción de Eyección mayor del 35% Se deben realizar más ensayos clínicos para evaluar la utilidad del TRC en pacientes con indicación establecida de este tratamiento excepto fracción de eyección superior al 35%.