Cáncer Pulmonar y Cirugía Torácica en el Dr. Mauricio Fica Delgado Cirugía Torácica Oncología INT Cirugía Torácica Clínica las Condes

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1 Cirugía Torácica Oncología INT Cirugía Torácica Clínica las Condes

2 Detección Precoz La detección precoz es una de las estrategias que se piensa pueden mejorar los resultados terapéuticos del Cáncer Pulmonar El riesgo de cáncer pulmonar aumenta en forma lineal con la intensidad del tabaquismo RR = paquetes-año RR = paquetes-año RR = paquetes-año La Tomografía Axial Computada Helicoidal de tórax (CT-T) es más eficiente que la RX de Tórax (RXT) o la citología de esputo, en la detección de lesiones pulmonares neoplásicas. ELCAP 1000 casos (CT-T vs RXT) Detección Nódulos Pulmonares 23% vs 7% Detección Cáncer 2.7% vs 0.7% Detección Etapas Ia 2.3% vs 0.4% Smoking and Smoking Cessation in Relation to Mortality in Women. Stacey A. Kenfield, ScD; Meir J. Stampfer, MD, DrPH; Bernard A. Rosner, PhD; Graham A. Colditz, MD, DrPH. JAMA. 2008;299(17): Early Lung Cancer Action Project: initial findings on repeat screening. Henschke CI, Naidich DP, Yankelevitz DF, et al. Cancer 2001;92:153-9

3 Detección Precoz International Early Lung Action Project (I-ELCAP) Grupo pacientes seleccionados (Edad, Dosis Tabaco) personas Tomografía Computada de Tórax Baja dosis + Algoritmo de decisión (basado en tipo de nódulo, tamaño, comportamiento biológico y evolución temporal) Positivo % Biopsia % Cáncer % Cáncer Etapa Ia 1.31% (85%) Survival of patients with stage I lung cancer detected on CT screening. Henschke CI, Yankelevitz DF, Libby DM, et al; International Early Lung Cancer Action Program Investigators. N Engl J Med. 2006;355:

4 Detección Precoz Resultados de la Detección Precoz Enero Agosto 2009 Enfermos con NP (% del Total) Enfermos con NP < 6mm (% del Total) Enfermos con NP No Calcificado > 5mm (% del Total) Número Test Positivo Biopsia positiva para Neoplasia en pacientes con test positivo a tiempo 0-3 meses (% del Total) Prevalencia detectada Biopsia positiva para Neoplasia en pacientes con test positivo a tiempo 12 meses (% del Total) Incidencia de seguimiento * % % 19 13% % (2.7%) 2 1.3% Número de Cirugías (VATS TCT) en Blanco 0 - Fica M, Gil R, et al. Detección Precoz de Cáncer Pulmonar utilizando Tomografía Axial Computada en población asintomática. 41º Congreso Chileno de Enfermedades Respiratorias 2009

5 Detección Precoz Biopsia positiva para Neoplasia en pacientes con test positivo a tiempo 0-3 meses (% del Total) Prevalencia detectada % (2.7%) Biopsia positiva para Neoplasia en pacientes con test positivo a tiempo 12 meses (% del Total) Incidencia de seguimiento * 2 1.3% ct1n2(m)m0 QT (Adeno) pt1n0m0 Lobectomía (Adeno-BAC) pt1n0m0 pt1n0m0 Lobectomía (Adeno-BAC) Lobectomía (Sq) pt1n0m0 Segmentaria (Carcinoide) + Probable HAA en seguimiento HAA* Segmentaria (HAA) Fica M, Gil R, et al. Detección Precoz de Cáncer Pulmonar utilizando Tomografía Axial Computada en población asintomática. 41º Congreso Chileno de Enfermedades Respiratorias 2009

6 Lesiones Precoces - 1 Hombre de 74 años (DMVM), antecedentes de tabaquismo 20 paquetes año, detenido hace 20 años derivado desde programa de detección precoz de enfermedades pulmonares. Ct tórax xonvencional con diferencia de 2 meses y terapia antibiótica. El paciente no tiene otros antecedentes mórbidos. Fue sometido a una resección segmentaria por TCT.

7 Lesiones Precoces - 1 Hombre de 74 años (DMVM), antecedentes de tabaquismo 20 paquetes año, detenido hace 20 años derivado desde programa de detección precoz de enfermedades pulmonares. Ct tórax xonvencional con diferencia de 2 meses y terapia antibiótica. El paciente no tiene otros antecedentes mórbidos. Fue sometido a una resección segmentaria por TCT.

8 Lesiones Precoces - 1 TTF1+ Citoqueratina 7+ Hombre de 74 años (DMVM), antecedentes de tabaquismo 20 paquetes año, detenido hace 20 años derivado desde programa de detección precoz de enfermedades pulmonares. Ct tórax xonvencional con diferencia de 2 meses y terapia antibiótica. El paciente no tiene otros antecedentes mórbidos. Fue sometido a una resección segmentaria por TCT.

9 Lesiones Precoces - 2 Hombre de 52 años (MUM), antecedentes de tabaquismo 10 paquetes año, activo, derivado por hallazgo radiológico. Entre sus antecedentes destacan viajes prolongados a paises de Africa y contacto con TBC. PPD normal. CT tórax convencional con diferencia de 3.5 meses y terapia antibiótica. El paciente no tiene otros antecedentes mórbidos.

10 Lesiones Precoces - 2 Cortes 63, 68, 72 y reconstrucción coronal Nódulo de LSI

11 Cortes 58, 63, 68 y reconstrucción coronal Nódulo de LSI

12 Lesiones Precoces - 2 Hombre de 52 años (MUM), antecedentes de tabaquismo 10 paquetes año, activo, derivado por hallazgo radiológico. Entre sus antecedentes destacan viajes prolongados a paises de Africa y contacto con TBC. PPD normal. CT tórax convencional con diferencia de 3.5 meses y terapia antibiótica. El paciente no tiene otros antecedentes mórbidos.

13 Lesiones Precoces - 3 Mujer 55 años Antecedentes Tabaquismo 20 paquetes año Cáncer Pulmonar en su padre y un tío, ambos fumaban. Distimia en tratamiento Historia Vista en salud preventiva y programa de detección precoz de enfermedades pulmonares, se solicita CT Tórax el 22/09/2008 y exámenes de función pulmonar. La paciente es asintomática, tiene un estilo de vida sedentaria y trabaja activamente.

14 Lesiones Precoces - 3 Corte y reconstrucción coronal Lesión No Sólida en segmento apical del LSD de 7-8 mm.

15 Lesiones Precoces - 3 Corte y reconstrucción coronal Lesión No Sólida en segmento posterior del LSD de 10 mm.

16 Lesiones Precoces - 3 Comparación reconstrucción coronal (22/9/ /12/ /6/2009) Lesión sólida de LII segmento antero-medial que ha crecido en el último control

17 Lesiones Precoces

18 Lesiones precoces La detección intencional de lesiones precoces con CT de tórax en población asintomática es controversial, además de ello, su uso frecuente ha generado controversias en los distintos ámbitos del manejo de los nódulos pulmonares 1. Es útil el CT de tórax como herramienta de screening, es decir, logra disminuir la mortalidad por cáncer pulmonar en la cohorte de individuos examinados? RCT 2. En lesiones pulmonares No Sólidas denominadas Ground Glass Opacities (GGO), cual es la conducta de vigilancia y cual es su tratamiento? 3. En aquellos pacientes con cáncer pulmonar del tipo BAC localizado no mucinoso, y en general cualquier NSCLC menor a 1 cm-2cm, Cuál es el tipo de cirugía necesaria? 4. En aquellos pacientes con múltiples nódulos pulmonares, como se estudian y clasifican?

19 Lesiones precoces HAA BAC-l-nm Adenocarcinoma Invasor

20 Lesiones precoces KRASw EGFR w EGFR19 DEL EGFR21 L858R EGFR19 DEL EGFR w EGFR18 F712L EGFR w EGFR19 DEL KRAS G12V Chung J, Choe G, Jheon S, et al. Epidermal growth factor receptor mutation and pathologic-radiologic correlation between multiple lung nodules with ground-glass opacity differentiates multicentric origin from intrapulmonary spread. Journal of thoracic Oncology. 2009;4(12): Available at:

21 Lesiones precoces KRASw EGFR w EGFR19 DEL EGFR21 L858R EGFR19 DEL EGFR w EGFR18 F712L EGFR w EGFR19 DEL KRAS G12V Chung J, Choe G, Jheon S, et al. Epidermal growth factor receptor mutation and pathologic-radiologic correlation between multiple lung nodules with ground-glass opacity differentiates multicentric origin from intrapulmonary spread. Journal of thoracic Oncology. 2009;4(12): Available at:

22 Lesiones precoces KRASw EGFR w Manejo de lesiones pulmonares con componente GGO EGFR19 DEL EGFR21 L858R 1. Múltiples lesiones GGO NS o PS < 5 mm CT Anual EGFR19 DEL EGFR w EGFR18 F712L 2. Múltiples lesiones GGO NS o PS 5-10 mm descartar Adenocarcinoma, secuencia AB + CT3Meses 3. Lesiones GGO S-PS-NS > 10 mm descartar Carcinoma EGFR w EGFR19 DEL KRAS G12V Naidich DP. Subsolid Pulmonary Nodules and the Spectrum of Peripheral Adenocarcinomas of the Lung : Recommended Interim Guidelines for Assessment and Management. Radiology. 2009;253(3).

23 Etapificación TNM versión 7 Cambios en la Etapificación del T Base de datos con mas de pacientes pacientes con NSCLC + R0 + datos completos * Selección de los principales parámetros que determinan el T Validación Interna y Externa Tamaño Otros Nódulos Derrame pleural Otros indicadores Estadística NUEVO SET parámetros del T The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revision of the TNM stage groupings in the forthcoming 7 edition of the TNM Classification of malignant tumours. Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, Giroux DJ, Groome PA, Rami-Porta R, Postmus PE, Rusch V, Sobin L. J Thorac Oncol Aug;2(8):

24 Etapificación TNM versión 7 Múltiples lesiones T Prognosis of 6644 resected non-small cell lung cancers in Japan: A Japanese lung cancer registry study. Tomoyuki Goya, Hisao Asamura,Hirokuni Yoshimura, Harubumi Kato, Kaoru Shimokata, Ryosuke Tsuchiya, Yasunori Sohara, Toshimichi Miya, Etsuo Miyaoka Lung Cancer (2005) 50,

25 Etapificación TNM versión 7 Cambios en la Etapificación del T The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revision of the TNM stage groupings in the forthcoming 7 edition of the TNM Classification of malignant tumours. Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, Giroux DJ, Groome PA, Rami-Porta R, Postmus PE, Rusch V, Sobin L. J Thorac Oncol Aug;2(8):

26 Etapificación TNM versión 7 Cambios en la Etapificación del T

27 Etapificación TNM versión 7 Cambios en la Etapificación del T

28 1. Tang X, Shigematsu H, Bekele BN, Wistuba I. Priority Report EGFR Tyrosine Kinase Domain Mutations Are Detected in Histologically Normal Respiratory Epithelium in Lung Cancer Patients. Cancer Research. 2005;(17):

29 Algunas Reflexiones KRASw EGFR w Lesiones pulmonares múltiples EGFR19 DEL EGFR w EGFR19 DEL EGFR w EGFR19 DEL EGFR21 L858R EGFR18 F712L KRAS G12V 1. Es posible y probable (10-20%) que dos lesiones sincrónicas o metacrónicas pulmonares sean dos lesiones primarias distintas 2. Ante la presencia de lesiones múltiples o lesiones de baja malignidad surge la necesidad de evaluar la utilidad de las resecciones segmentarias (Limited resections, sub-lobar resections) 3. Se deben replantear los criterios para calificar una lesión de segundo primario versus metástasis

30 Algunas Reflexiones KRASw EGFR w Lesiones pulmonares múltiples EGFR19 DEL EGFR21 L858R 1. Distinta Histología EGFR w EGFR19 DEL EGFR w EGFR19 DEL EGFR18 F712L KRAS G12V 1. Misma histología 2. Territorio Anatómico 3. Sin adenopatías (N1/N2) 4. T 1 T2b 1. Diferente perfil genético como EGFRm, k-rasm, p53m

31 Resecciones limitadas Okada M, Koike T, Higashiyama M, et al. Radical sublobar resection for small-sized non small cell lung cancer : A multicenter study. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2001;132(4):

32 Resecciones limitadas 1. El-sherif A, Gooding WE, Santos R, et al. Outcomes of Sublobar Resection Versus Lobectomy for Stage I Non Small Cell Lung Cancer : A 13-Year Analysis.; 2006.

33 Resecciones limitadas 1. Okada M, Koike T, Higashiyama M, et al. Radical sublobar resection for small-sized non small cell lung cancer : A multicenter study. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2001;132(4):

34 Resecciones limitadas

35 Resecciones limitadas Mujer no fumadora de 59 años operada en 1999 por una Adenocarcinoma de LII con componente BA. En controles posteriores aparecen lesiones GGO en el LSD y LSI, que se interpretan como probable MTT de BAC (2003). Dada su lenta progresión y BEG se administra QT (Cisplatino VP16, 2004) sin respuesta. En CT Tórax de control del año 2006, 2007, 2008 las imágenes persisten estables (izquierda). En el año 2009 se observa evolución (derecha). La biopsiade la lobectomía (1999), es EGFR wt. La biopsia del 2009 es?

36 Resecciones limitadas Mujer no fumadora de 59 años operada en 1999 por una Adenocarcinoma de LII con componente BA. En controles posteriores aparecen lesiones GGO en el LSD y LSI, que se interpretan como probable MTT de BAC (2003). Dada su lenta progresión y BEG se administra QT (Cisplatino VP16, 2004) sin respuesta. En CT Tórax de control del año 2006, 2007, 2008 las imágenes persisten estables (izquierda). En el año 2009 se observa evolución (derecha). La biopsiade la lobectomía (1999), es EGFR wt. La biopsia del 2009 es?

37 Resecciones limitadas 1. Resección segmentaria reglada de segmento anterior de LSD 2. Resección segmentaria reglada de segmento apical del LID 3. Linfadenectomía Mediastínica (0/12) 4. Linfadenectomía pulmonar (0/5) 5. Pendiente EGFR RT-PCR

38 Cirugía Torácica Oncología INT Cirugía Torácica Clínica las Condes

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