NASH tratamiento. Dra. Lucy Dagher

Transcripción

1 NASH tratamiento Dra. Lucy Dagher

2 Estrategias terapéuticas para el manejo de NASH } Cambios en el estilo de vida } Tratamiento quirúrgico } Tratamiento farmacológico

3 Estrategias terapéuticas para el manejo de NASH } Cambios en el estilo de vida: } Es la base de cualquier plan de tratamiento } Es difícil de mantener } No es suficiente en pacientes con obesidad mórbida

4 Perdida de peso asociada a cambio de estilo de vida necesaria para alcanzar la resolución NASH- regresión de la Fibrosis % de perdida de peso 5% 7% 10% Resolución NASH 10% 26% 64% 90% Regresión - FIBROSIS 45% 38% 50% 81% Mejoría de la esteatosis 35% 65% 76% 100% % de pacientes que alcanzan PP 70% 12% 9% 10% Estudio prospectivo N=293 pacientes con NASH 52 semanas de intervención en estilo de vida ( dieta baja en Grasa + ejercicio + terapia conductual) Vilar Gomez, et al 2015

5 Pérdida de peso y cambio en la fibrosis al final del estudio regresión estable deterioro P <.04 * Proporción de pacientes % <5% 5-7% 7-10% >10% N= 73 n=16 n=8 n=16 Vilar Gomez, et al 2015

6 Efecto de la pérdida de peso en pacientes sin fibrosis estable deterioro P <.01 * Proporción de pacientes % <5% 5-7% 7-10% >10% n= 132 n=18 n=17 n=13 Vilar Gómez, et al 2015

7 NASH: Perdida de peso Fibrosis (45%) Resolución NASH (64-90%) Perdida de peso >10% Perdida de peso >7% Balonamiento/inflamación ( %) Perdida de peso >5% Esteatosis (35-100%) Perdida de peso >3%

8 Ejercicio y NASH EASL-EASD-EASO 2016 } min/sem de ejercicio aeróbico de moderada intensidad en 3-5 sesiones. } Entrenamiento con resistencia es efectivo, mejoría de los factores de riesgo metabólico. } Alta tasa de inactividad favorece la fatiga, somnolencia diurna y reduce la adherencia al ejercicio. EASL-EASD-EASO, 2016

9 Ejercicio y NASH: recomendaciones EASL-EASD-EASO 2016 } La actividad física tiene una relación dosis-efecto. } El ejercicio vigoroso reduce la fibrosis y NASH. } Cualquier actividad física es superior al nivel previo de inactividad.

10 Dieta y NASH } Guías EASL-EASD-EASO 2016 Intervención sugerida Déficit de Kcal/dia para inducir una perdida de peso de gr/sem Literatura La restricción calórica produce perdida de peso y reducción del contenido de grasa intrahepático, independientemente de los macronutrientes de la dieta Kirk E, et al 2009.

11 Dieta mediterránea Alta en: Aceite de oliva > 4 cdas /dia Nueces Pescado >3/sem Legumbres >3/sem Frutas y vegetales Grasas -40%/kcal, MUFA y ɯ3 PUFA Baja en: Refrescos Dulces Carnes rojas y procesadas Carbohidratos-40%/kcal

12 La dieta mediterránea mejora la esteatosis hepática (RCT)

13 MUFAs

14 Fructosa y NASH Consumo de Fructosa Síndrome metabólico Estimula la lipogénesis de novo Aumenta la grasa visceral NAFLD & NASH EASL-EASD-EASO 2016 : : recomienda: evitar bebidas y comidas con fructosa-

15 Alcohol y NASH EASL-EASD-EASO, 2016: Mantener ingesta de alcohol ESTRICTAMENTE por debajo de la ingesta con riesgo: 20 gr mujeres -30 g hombres La ingesta moderada de alcohol esta asociada con una menor prevalencia de NAFLD-NASH. Abstinencia total es obligatoria en NASH

16 Café y NASH Mejora metabolismo lipídico citoquinas inflamatorias antioxidante Sensibilidad a la insulina antioxidante antifibrinogenico Anti tumoral gluconeogenesis Birendinic A, et al Molloy JW, et al Salomone F, 2015 Zelber-Sagi 2015

17 Vitamina D y NASH } Propiedad anti-inflamatorias y mejora la sensibilidad a la insulina. Petta S, et al 2008, Pittas AG, et al 2007 } Es un inmunomodulador, suprime la actividad de los fibroblastos y la producción de colágeno Artaza JR, et al } Los niveles de vitamina D están reducidos en pacientes con NAFLD, independientemente del IMC Barchetta et al, 2011

18 Cirugía Bariátrica y NASH } Prospective study of bariatric surgery in pts who are morbidly obese with biopsy-validated NASH (N = 109) Pts (%) Distribution of Fibrosis METAVIR Scores Baseline After 1 Yr Wilcoxon signed-rank paired t test P <.003 Fibrosis METAVIR Score F4 F3 F2 F1 F % mejoria Lassailly G, et al. Gastroenterology. 2015;149:

19 Tratamiento Farmacológico y NASH Esta indicado en : } Progresión de NASH } Estadios tempranos de NASH con riesgos de progresión a fibrosis : Ø 50 años Ø DM Ø METs Ø ALT Ø actividad necroinflamatoria EASL-EASD-EASO 2016

20 Tratamiento farmacológico y NASH NASH Fibrosis Peso Glicemia Lipidos Vitamina E Mejoría Neutral Neutral Neutral Neutral Pioglitazona Mejoría Neutral Aumenta Mejoría neutral Liraglutide Mejoría NS-previene progresión Disminuye Mejoría HDL AOBTC Mejoría Mejoría Disminuye Neutral CT y LDL HDL Elafibranor Mejoría neutral Neutral Mejoría CT,LDL,T G - HDL

21 Key NASH Therapies: Resolution of NASH Pts (%) } Results from separate studies, not head to head } Time points and populations may differ between studies Active therapy Placebo n/n = 0 P = / / 72 P = / 70 15/ 72 P =.019 9/ 23 Vitamin E 800 Pioglitazone 30 Liraglutide 1.8 IU/day [1] mg/day [1] mg/day [2] 2/ 22 22/ 102 P =.08 P =.01 P = / / 31 Obeticholic Acid Elafibranor mg/day [3] mg/day [4] 5 2/ / / 144 Cenicriviroc 150 mg/day [5] 70/ 82 Bariatric Surgery [6] Slide credit: clinicaloptions.com

22 Key NASH Therapies: Improvement in Fibrosis } Results from separate studies, not head to head 100 } Time points and populations may differ between studies Active therapy Placebo 80 Pts (%) n/n = 0 P =.24 P = P =.004 P = / 80 22/ 72 31/ 70 22/ 72 Vitamin E Pioglitazone IU/d [1] mg/d [1] 6/ 23 3/ 22 36/ / 98 Liraglutide Obeticholic 1.8 mg/d [2] Acid 25 mg/d [3] No data Elafibranor 120 mg/d [4] P = / / 144 Cenicriviroc 150 mg/d [5] 34 27/ 80 Bariatric Surgery [6] References in slidenotes. Slide credit: clinicaloptions.com

23 NASH y tratamiento farmacológico: EASL-EASD-EASO 2016 } Farmacoterapia solo para NASH con >F2- enfermedad menos severa pero con riesgo de progresión (B1) } No hay ninguna recomendación para el uso de pioglitazona fuera de DMT2 o Vit E, o su combinación pudieran utilizarse en NASH (B2) } La duración optima es desconocida si la ALT esta elevada y no se normaliza en 6 meses: suspender tratamiento- si la ALT es normal no puede hacerse ninguna recomendación (C2) } ESTATINAS y n3 PUFA pueden ser usadas para reducir el colesterol LDL y prevención de riesgo cardiovascular pero no hay datos que sustenten su uso en NASH (B1).

24 NASH: tratamiento Perazzo et al, 2016

25 Cirujano Hepatólogo Endocrinólogo nutricionista

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