Tratamiento actual del microcarcinoma papilar tiroideo

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Sergio Bustos Hernández
hace 6 años
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1 Tratamiento actual del microcarcinoma papilar tiroideo XVIII Davidson Mestman Curso Intensivo de Diabetes, Endocrinología y Enfermedades Metabolicas Laura Boucai Assistant Professor of Medicine Weill Cornell Medical College Memorial Sloan Kettering Cancer Center December 8 th, 2016

2 84% 6 8% 4%

4 CASO : Atleta competitivo de 42 años de edad con un soplo cardíaco de larga data se presenta a la consulta con su cardiólogo para un examen de rutina. Como parte de la consulta, el médico realiza un sonograma bilateral de sus carótidas y encuentra de manera incidental un nódulo hipoecoico en el polo medio derecho tiroideo que mide 1.1 x 0.9 x 1.0cm El paciente niega disfagia, dispnea, ronquera en la voz, o sensación de algo que comprime el cuello. Tampoco tiene historia de exposición execisiva a radiación en el cuello, no bebe, no fuma, y nadie en su familia tiene problemas tiroideos o historia de cancer de tiroides.

5 CASO :

6 Thyroid Jan;26(1):1 133

7 Como el paciente no quiere tener problemas médicos que interfieran con su excelente estado físico, consulta con un endocrinólogo que ordena una biopsia de este nódulo. La citología muestra : células atípicas de significado indeterminado (Bethesda III). Luego de leer la literatura disponible sobre su caso y tener una charla prolongada con su endocrinólogo, la prioridad del paciente es saber si este nódulo representa cancer o no. Quiere repetir su biopsia con un examen molecular que si es positivo indicará que el nódulo es cancer y él decidirá operarse. El resultado del examen molecular muestra una mutación BRAFV600E. Ahora el paciente sabe que su nódulo es cancer y decide operarse.

8 El paciente tiene una tiroidectomía total con disección del compartimiento central. La patología revela un carcinoma papilar tiroideo, tipo clásico, de 0.9cm, sin invasión capsular, sin extensión extratiroidea, y sin invasión vascular. Los márgenes de resección están libres. Hay un pequeño foco de carcinoma micropapilar que mide 0.2cm en el lóbulo contralateral y 2/6 ganglios linfáticos están comprometidos con cancer, el más grande mide 0.2cm sin extensión extranodular. El paciente vuelve a conversar con su endocrinólogo y le muestra un paper publicado en JAMA que describe aumento de la mortalidad en pacientes con tumores positivos para BRAF. Le pide tratamiento con iodo radioactivo y supresión de la TSH con levotiroxina.

9 SEER database statistics: Nuevos casos estimados en 2016: 64,300 Porciento de cancer de tiorides de TODOS los casos nuevos: 3.8% Muertes por cancer de tiroides estimadas en 2016: 1,980 Porciento de TODAS las muertes por cancer: 0.3% NUMBER PER 100,000 PERSONS New cases Deaths

10 Identificación de más carcinomas MPT Estudios de imágenes mas sensibles que se hacen por otras razones: Doppler de arterias carótidas Resonancia magnética cervical FDG PET scan para cánceres no tiroideos Capacidad de biopsiar lesiones pequeñas guiadas por sonograma. Examen más profundo de los especímenes patológicos.

11 Resultados clínicos del tratamiento de MPT Luego de la resección quirúrgica (sin resección de ganglios cervicales or iodo radioactivo) Mortalidad debida al cancer: <1% Recurrencia loco regional: 2 6% Recurrencia lejana: 1 2% Análisis de 18,445 MPT(SEER ): Sobrevida 99.5% a 10 años. Sobrevida 99.3% a 15 años. Al menos 40% también recibieron iodo radioactivo y supresión de TSH con levotiroxina. Chow SM, Law SC, Chan JK, et al. Cancer, (1): p Giordano D, Gradoni P, Oretti G, et al. Clin Otolaryngol, (2): p Hay ID, Hutchinson ME, Gonzalez Losada T, et al. Surgery, (6): p ; discussion Yu XM, Wan Y, Sippel RS, et al. Ann Surg, (4): p

12 Resultados clínicos de MPT observados sin intervención Cohorte prospectiva de 584 pacientes con sonograma de cuello cada 6 meses: New lymph node metastases Metástasis lejanas: 0 a 10 años. Muertes debidas al cancer: 0 a 10 años. Ito Y, Miyauchi A, Inoue H, et al. World J Surg, (1): p Sugitani I, Toda K, Yamada K, et al.world J Surg, (6): p

13 BRAF: factor de riesgo para la progresión de MPT Nikiforov, Y. E. & Nikiforova, M. N. Nat Rev Endocrinol Aug 30;7(10):569 80

14 TCGA: Perfil molecular de CPT Cancer Genome Atlas Research Network. Cell Oct 23;159(3):676 90

15 Plasma membrane RTK RTK RTK RAS RAS RAS RAF RAF BRAF V600E MEK MEK MEK ERK ERK ERK MAPK signaling output Expression of NIS, thyroid differentiated and iodine metabolism genes

16 BRAF: factor de riesgo para la progresión de MPT Carcinomas papilares de tiroides con mutaciones BRAF se asocian con metástasis lejanas y estadío clínico más avanzado. Mortalidad más alta (5.3% vs. 1.1%) en BRAF + vs wild type. Cuando metástasis ganglionares, extensión extratiroidea y metástasis lejanas se incluyen en un modelo multivariable, la asociación de mutación BRAF con mortalidad desaparece. MPT BRAF + y aún tumores más grandes no se asocian con peor pronóstico en ausencia de otros factores desfavorables. Namba, H. et al. J. Clin.Endocrinol. Metab. 88, (2003). Xing, M. et al. JAMA. 2013;309(14):

17 Factores de riesgo en la progresión o desarroyo de metástasis en MPT Un meta análisis reciente de 17 estudios de MPT: Multifocalidad Metástasis loco regionales al diagnóstico Edadjoven pero no sexo, tamaño del tumor o extensión extratiroidea. Yuri Nikiforov s MPT vs. MPT metastáticos: extensión extratiroidea borde infiltrativo multifocalidad fibrosis tumoral Mutacion BRAF Localización subcapsular del tumor Roti E, degli Uberti EC, Bondanelli M, et al. Eur J Endocrinol, (6): p Niemeier LA, Kuffner Akatsu H, Song C, et al. Cancer, (31).

18 Risk of Structural Disease Recurrence (In patients without structurally identifiable disease after initial therapy) High Risk Intermediate Risk Low Risk *While analysis of BRAF and or TERT status is not routinely recommended for initial risk stratification, we have included these findings to assist clinicians in proper risk stratification in cases where this information is available. FTC, extensive vascular invasion ( 30-55%) pt4a gross ETE ( 30-40%) pn1 with extranodal extension, >3 LN involved ( 40%) PTC, > 1 cm, TERT mutated ± BRAF mutated* (>40%) pn1, any LN > 3 cm ( 30%) PTC, extrathyroidal, BRAF mutated*( 10-40%) PTC, vascular invasion ( 15-30%) Clinical N1 ( 20%) pn1, > 5 LN involved ( 20%) Intrathyroidal PTC, < 4 cm, BRAF mutated* ( 10%) pt3 minor ETE ( 3-8%) pn1, all LN < 0.2 cm ( 5%) pn1, 5 LN involved ( 5%) Intrathyroidal PTC, 2-4 cm ( 5%) Multifocal PMC ( 4-6%) pn1 with extranodal extension, 3 LN involved (2%) Minimally invasive FTC ( 2-3%) Intrathyroidal, < 4 cm, BRAF wild type* ( 1-2%) Intrathyroidal unifocal PMC, BRAF mutated*, ( 1-2%) Intrathyroidal, encapsulated, FV-PTC ( 1-2%) Unifocal PMC ( 1-2%)

19 El problema de vigilancia activa de MPT 1) Características tumorales 2) Características del paciente 3) Características del equipo médico Condición indolente Cirujía agresiva

20 Vista transversal de MPT con EET Vista longitudinal de MPT con EET

21 Localización posterior subcaspular del tumor

22 Borde de tejido tiroideo normal rodeando al tumor

24 Ito et al, World J Surg, 2015

25 Ito et al, World J Surg, 2015

27 Características tumorales IDEAL Nódulo tiroideo solitario Márgenes bien definidos Rodeado de 2 mm de tejido tiroideo normal Sin evidencia de extensión extratiroidea Sonograma previo decomentando estabilidad cn0 cm0 APROPIADO MPT multifocal Localización subcapsular no adyacente al RLN y sin extensión extratiroidea Márgenes poco definidos Hallazgos sonográficos que hacen el seguimiento dificil (tiroiditis, Linfadenopatía no específica, multiples Nódulos tiroideos de apariencia benigna) MPT con captación FDG en PET INAPROPIADO Evidencia de citología agresiva en FNA (raro) Localización subcaspular adyacente al RLN Evidencia de extensión extratiroidea Evidencia clínica de invasión al RLN o traquea (raro) Estadío N1 en evaluación inicial o en el seguimiento Estadío M1 (raro) Aumento de tamaño 3 mm en un MPT documentado con biopsia.

28 Características del paciente IDEAL Pacientes mayores (>60 años) Dispuestos a aceptar una modalidad de vigilancia activa Entienden que una intervención quirúrgica podría ser necesaria en el futuro Se espera que sea obediente con el plan de seguimiento Apoyo de la pareja y el equipo médico Comorbilidades que amenazan la vida. APROPIADO Edad media(18 59 años) Marcada historia familiar de cancer de tiroides Potencial de embarazo INAPROPIADO Pacientes jóvenes(<18 años) Improbable que sea obediente con los planes de seguimiento No dispuesto a aceptar un programa de vigilancia activa.

29 Características del equipo médico IDEAL Equipo multidisciplinario experimentado Sonogramas de cuello de alta calidad Recolección de datos prospectivos Programa de recordatorio para asegurar seguimiento adecuado APROPIADO Endocrinólogo o cirujano tiroideo experimentado Sonograma de cuello disponible de manera rutinaria INAPROPIADO Sonograma no disponible Poca experiencia en el manejo de cancer de tiroides. Brito JP. et al. Thyroid Jan;26(1):144 9

30 Estudio de vigilancia de MPT en MSKCC

Consideration of Active Surveillance N =

Candidates n = 84 / 104 (81%) Unfavorable

Surveillance n = 4 / 20 (20%) Surgery n =

mo [10 41 months] n = 4 / 74 (5%) Active

/ 4 (25%) Patients with clinically stable

31 Estudio de vigilancia de MPT en MSKCC Referred Population Patients Referred for Consideration of Active Surveillance N = 104 Clinical Suitability Favorable Candidates n = 84 / 104 (81%) Unfavorable Candidates n = 20 / 104 (19%) Decision Surgery n = 10 / 84 (12%) Active Surveillance n = 74 / 84 (88%) Active Surveillance n = 4 / 20 (20%) Surgery n = 16 / 20 (80%) Outcome Surgery Median: 18 mo [10 41 months] n = 4 / 74 (5%) Active Surveillance Median: 12 months [1 106 months] n = 70 / 74 (95%) Active Surveillance n = 3 / 4 (75%) Surgery n = 1 / 4 (25%) Patients with clinically stable disease who elected to undergo surgical resection Patient with disease progression: enlargement of nodule (PTC on FNA) from 11 mm to 16 mm after 16 months of active surveillance

32 Conclusiones de MPT La intervención quirúrgica inmediata es propablemente injustificada y conduce a morbilidad innecesaria. La cirugía en un momento posterior es efectiva en los pocos pacientes que progresan clínicamente durante 5 10 años de seguimiento. No hay característica citológica o mutaciones genéticas individuales que identifiquen al pequeño grupo de MPT que progresarán clínicamente. La combinación de características tumorales, características del paciente y características del equipo médico definen el escenario óptimo para desarroyar un programa de vigilancia de MPT.

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