DICTAMEN Nº. 253/2008, de 26 de noviembre. * Expediente relativo a reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración Sanitaria a instancia de Dª. X y D. Z, como consecuencia de la asistencia sanitaria recibida en el Hospital H, centro dependiente del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM), durante el nacimiento de su hija K. ANTECEDENTES Con fecha 29 de junio de 2006, D. J, como abogado de G (Asociación G) en Albacete, presentó escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial, en nombre de D.ª X y D. Z. A los efectos de la representación el letrado aporta DNI de los mismos y sus firmas al pie del escrito. En él se señala que Dª. X es madre de un niño con una atrofia muscular espinal tipo II y que además es portadora de hepatitis B. Por ello se sometió a una fecundación in vitro con diagnóstico genético preimplantatorio y, posteriormente, a una amniocentesis para desechar el que los fetos tuvieran la misma patología que su hermano mayor. Se relata que en la consulta de tocología la madre propuso que se le realizara una cesárea programada para evitar problemas en el parto y para poder extraer sangre de los cordones umbilicales y enviarla a Valencia. El día 20 de diciembre de 2005 se realiza una ecografía para ver la colocación de los bebés y tras su observación se decide que no se le hará cesárea. Finalmente da a luz el 28 de diciembre, naciendo el niño por vía vaginal, pero existiendo complicaciones en el parto de la niña, ya que ésta se atraviesa, con presentación de brazo, intentando el facultativo la vía vaginal del parto demasiado tiempo, lo que le provoca una bradicardia severa (Apgar 2-4). El día 15 de marzo de 2006 le dicen a la madre que la niña tiene asimetría ventricular derecha, añadiendo que en junio se repetirán pruebas. Señala el letrado que la niña padece una encefalopatía que tiene su origen en una hipoxia por asfixia perinatal intraparto, es decir, por estar un tiempo determinado durante el parto sin recibir suficiente oxigeno. Por ello señala que la asistencia fue defectuosa en cuanto que se demoró demasiado la decisión de practicar la cesárea cuando hubo problemas durante el parto; y que, aun cuando en una intervención programada de esta naturaleza pudiera existir mala suerte, nos encontramos en un ámbito de responsabilidad objetiva. Añadiendo el letrado de los reclamantes que, además, se le negó la posibilidad a la madre de optar por una cesárea programada, siendo ésta una opción médica perfectamente válida a priori [...] y correspondiendo esta decisión a la autonomía de la paciente. Por todo ello, finaliza su escrito de reclamación solicitando una indemnización que no cuantifica, dejando pendiente la valoración del daño para un momento posterior en el que se determine su definitivo alcance y proponiendo como prueba que se aporte la historia clínica de la paciente, los protocolos existentes en el hospital para casos similares y los informes de los facultativos actuantes, de la inspección médica, reservándose el derecho a presentar un informe pericial de parte en el transcurso del procedimiento. Tramitado el oportuno expe- * Ponente: Salvador Jiménez Ibáñez 1
Dictámenes Consejo Consultivo Castilla-La Mancha.- 2008 diente de responsabilidad, el Secretario General del SESCAM suscribió propuesta de resolución por la que se desestimaba la reclamación de responsabilidad patrimonial planteada, entendiendo que la actuación sanitaria fue en todo momento correcta, ajustándose los correspondientes facultativos a las exigencias de la lex artis ad hoc. EXTRACTO DE LA DOCTRINA El daño alegado está constituido por la encefalopatía debida a una hipoxia por asfixia perinatal, originada -según los reclamantes- por no haberse practicado el parto desde su inicio mediante cesárea tal como afirman que solicitaron, atendiendo a los antecedentes de la madre y por tratarse de un embarazo gemelar. Añaden que en el momento en el que se presenta la dificultad en el parto por estar la niña atravesada se demoró en exceso decidir la cesárea que se acabó practicando, siendo que este tiempo durante el cual la niña no recibía oxígeno y sufrió bradicardia severa resultó clave para la aparición o agravamiento de su encefalopatía. Para esclarecer nítidamente si existen secuelas que constituyan su causa de pedir, hay que partir de la determinación de que la asfixia perinatal se puede definir como la agresión producida al feto por falta de oxígeno, y que esta privación puede producir una encefalopatía, un daño causado al funcionamiento cerebral del recién nacido. Esta situación por la falta de ventilación en el momento del parto se constata en el informe médico de alta de la niña cuando señala la médica adjunta de Neonatología que Al nacimiento encefalopatía consistente en hipotonía e insuficiencia respiratoria que precisa intubación con buena recuperación en las primeras horas de vida. Según se recoge en este informe, tras esta primera recuperación, la niña inicia un discreto síndrome de hiperexcitabilidad, estando más irritable, temblorosa, realizando movimientos clónicos de extremidades y desviando la mirada a las 18 horas de vida, síntomas todos de una encefalopatía leve. Pero, sin embargo, tras el ingreso en Neonatología y la administración de fenobarbital en el Servicio, el estado de la niña al alta es afortunadamente muy diferente, ya que, como señalan las diferentes pruebas diagnósticas realizadas, se puede calificar de normal. Así se recoge textualmente en el informe de los resultados en los que se funda el diagnóstico de alta: Ecografía cerebral (el día del alta): informada como normal. EEG [electroencefalograma] (9-1-06) [día del alta]: Actividad bioeléctrica cerebral dentro de los límites de la normalidad sin signos de encefalopatía definida. No signos de carácter epileptogénico definidos a lo largo del trazado. Exploración neurológica al alta: Presenta buen tono tanto activo como pasivo con aceptable seguimiento cefálico a tracción. Movimientos oculares normales. Actividad facial normal con llanto al estímulo. Movimientos centrados en línea media de buena calidad sin distonía ni otros movimientos patológicos. Reflejos normales. De lo transcrito parece deducirse que la crisis por falta de oxígeno que sufrió la niña en el proceso de alumbramiento fue resuelta correctamente por el Servicio de Neonatología de forma que, al día del alta, presentaba una actividad neurológica dentro de los parámetros normales. De lo dicho parece desprenderse que la encefalopatía, a falta de prueba de los reclamantes sustentada en el oportuno informe pericial, había desaparecido sin secuelas a la fecha del alta de la niña, el 9 de enero de 2006, por lo que no existe un daño efectivo que sustente la reclamación. 2
En cualquier caso, y aun cuando se reconociera por hipótesis la existencia de daño, concretado en secuelas o dolencias en la recién nacida, sería necesario que éstas estuvieran relacionadas, en un vínculo de causa-efecto con la asistencia sanitaria dispensada. Así parecen entenderlo los reclamantes que atribuyen el daño, sin imputar realmente mala praxis en el acto del parto, al hecho de que no se hubiese optado desde el principio por la cesárea, por entender que se demoró en exceso decidir la cesárea que se acabó practicando, siendo que este tiempo durante el cual la niña no recibía oxígeno y sufrió bradicardia severa que resultó clave para la aparición o agravamiento de la encelopatía. Incluso sostienen que aunque se tratará de una cuestión de mala suerte (caso fortuito) el que se presentaran problemas en el parto, como estamos en sede de responsabilidad patrimonial adva., esa responsabilidad es objetiva, a posteriori y por resultado, sin que se vea exonerada por el caso fortuito, de manera que ha de generarse cuando existe daño y nexo causal con el acto médico, aunque éste correspondiese a un funcionamiento normal de servicio público. Ante tal afirmación debe recordarse que la medicina asistencial es de medios y no de resultados, siendo ineludible, para imputar responsabilidad patrimonial a la Administración sanitaria, la acreditación de que ha existido una vulneración de la lex artis ad hoc, y, en el presente caso, según los diversos informes médicos obrantes en el expediente, fue adecuada clínicamente la decisión de realizar el parto por vía vaginal, atendiendo a que los dos fetos se hallaban en posición cefálica según el TAC [Tomografía Axial Computarizada] realizado, era imprevisible el prolapso del brazo del segundo feto durante el parto, y aun con esta eventualidad se tardó muy poco tiempo en practicar la cesárea. A este respecto hay que tener en cuenta que la primera opción en el momento del alumbramiento siempre es la del parto vaginal, que sitúa al bebé en posición de vida y que da una solución fisiológica, que no quirúrgica, al expulsivo. A este respecto hay que recordar el criterio médico expresado en el informe de W, SL a instancias de la compañía aseguradora de la Administración sanitaria, donde se dice que hoy por hoy, la cesárea que podríamos llamar a la carta, es decir solicitada por parte de la gestante sin que exista ninguna indicación médica para realizarla, no se contempla y constituye un ejemplo claro de actuación médica contraria a la Lex Artis. Por tanto, la solución adoptada lo fue conforme como se ha expresado con los parámetros de la lex artis y corroborada por el primer parto, que discurrió rápida y correctamente. Ahora bien las exigencias de la lex artis, normalmente expresadas en protocolos o en el normal actuar comúnmente aceptado entre los facultativos (lo que la jurisprudencia llama criterio de normalidad), parece que sostienen, tal y como recuerda el inspector en su informe, que en el caso de partos múltiples Se recomienda [sin especificar si tal recomendación se hace en los protocolos utilizados o en la literatura científica] que el expulsivo tenga lugar en un quirófano preparado para la realización de una cesárea urgente, por si se produce alguna complicación, ya que se ha visto que es frecuente la necesidad de una cesárea urgente tras la salida del primer gemelo [ ]. En este caso concreto, en el Complejo Hospitalario H, como por otra parte es lo habitual, los paritorios y los quirófanos están contiguos y situados en la primera planta. Comparten vestíbulo y recinto para posibilitar, precisamente, que, ante una complicación en un parto, el traslado de una camilla dotada de ruedas al quirófano de urgencias sea cuestión de segundos. En este supuesto y ante la complicación surgida, se intentó por parte del tocólogo la manipulación fetal para colaborar con el expulsivo, pero este intento fue ineficaz. Por ello, con gran celeridad, se trasladó la camilla del paritorio al quirófano (situados de forma contigua, con unos 10 3
Dictámenes Consejo Consultivo Castilla-La Mancha.- 2008 metros de separación), practicándole a la parturienta una cesárea y reanimando a la niña recién nacida. Por tanto, y aun admitiendo hipotéticamente un daño que no consta a este Consejo de la documentación obrante en el expediente, habría de concluirse que no era antijurídico aquél por haberse desarrollado la actuación médica antes y durante el parto conforme a la lex artis. DICTAMEN Que no habiéndose acreditado la existencia de daño en la niña K como consecuencia de la asistencia sanitaria dispensada en el Complejo Hospitalario H, y no revistiendo carácter antijurídico el que como tal se invoca por sus padres, procede dictar resolución desestimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial examinada. 4
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