MAESTRIA EN SISTEMAS DE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL

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1 INSTITUTO UNIVERSITARIO ISALUD MAESTRIA EN SISTEMAS DE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL TITULO DE LA TESIS : EQUIDAD EN EL ACCESO A LAS PRESTACIONES MEDICAS SEGÚN INGRESO SALARIAL DE LOS AFILIADOS TITULARES DE UNA OBRA SOCIAL PROVINCIAL. APORTE PARA EL LOGRO DE UNA MAYOR EQUIDAD AUTOR: DIRECTOR: DR. CARLOS ALBERTO SANTANDER LIC. MARIO VIRGOLINI PROMOCIÓN: BUENOS AIRES OCTUBRE

2 INDICE Tma Página Introducción... 4 Título d la Invtigación... 5 Rumn... 5 Palabra Clav... 5 Prntación y Dcripción dl problma... 6 Caua Probabl... 6 Magnitud... 6 Concuncia poibl... 6 Actor rlacionado con l problma... 7 Jutificación y Utilidad d lo Rultado... 8 Plantaminto dl problma... 9 La Solidaridad y la Equidad n la Obra Social... 9 Objtivo d la Invtigación...11 Marco Tórico...12 Equidad y Juticia anitaria: toría actual...12 Equidad y juticia ocial...15 Equidad y l drcho a la aitncia anitaria...17 Equidad n alud Dfinicion...20 Equidad y Rnta...24 Equidad y Darrollo...28 Equidad y Sitma d Salud...28 Equidad n Argntina...32 Mdición d la Equidad...36 Contxto...39 La Rioja: Caractrítica ocio-dmográfica...39 La Obra Social: antcdnt, rcuro, padrón...42 Mtodología d la Invtigación:...49 Tipo d Invtigación...49 Hipóti...49 Dfinición d lo concpto y variabl d tudio...49 Priodo d análii...51 Funt d dato...51 Valor d la prtacion...52 Unidad d análii...53 Univro d tudio...53 Ordnaminto d lo Dato...54 Rultado-Análii...56 Afiliado: Numro y porcntaj por dcil...56 Rango d ingro mnual por dcil...57 Porcntaj dl ingro anual por dcil...58 Razón dl ingro d cada dcil rpcto al primro...59 Conumo: Conulta...60 Práctica n gnral...66 Rcta...72 Intrnacion

3 Práctica bioquímica...85 Práctica cardiológica d bajo coto...91 Práctica cardiológica d alto coto...97 Práctica d Imágn d bajo coto Práctica d Imágn d alto coto Razón d taa d uo dl último dcil rpcto al primro Rlación d taa d uo d práctica y conulta Rlación d taa d uo d rcta y conulta Rlación d taa d uo d intrnación y conulta Coficint d corrlación d Sparman Índic d Gini y Curva d Lornz Concluion Proputa d Rforma para una mayor Equidad Bibliografía Anxo

4 Introducción El año 1989 anunció la caída d lo rgímn burocrático ocialita fundado n l prdomino dl tado, dcior xcluynt n la organización d la vida d aqulla ocidad. El pranuncio ma notabl d a xtraordinaria rvolución, fu l urgiminto dl moviminto polaco Solidaridad, grito critiano, rclamo d juticia ocial, d dmocracia, d rpto a lo drcho y librtad individual, a la libr y gnuina xprión cultural. La década dl novnta impuló al capitalimo a la catgoría d itma hgmónico n l mundo. La ficincia como concpto ímbolo dl mrcado capitalita impuo a la hora d la dciion d lo gobirno. Al mimo timpo pro d modo ma ilncioo comnzaba a cribir la palabra quidad, no ólo por aqullo qu la uaban para contraponrla al caráctr xcluynt d la política d mrcado, ino también, curioamnt, por lo técnico d lo organimo intrnacional d crédito qu impulaban imultánamnt, la política d mrcado. La inmna mayoría d lo trabajo cintífico publicado, qu ponn n vidncia la injuta digualdad, uando método d mdición propio d la conomía d mrcado, para cuantificar a inquidad, provinn d lo cintífico d aqullo organimo y d la univridad dl mundo darrollado, n particular d EEUU. Motivado, guramnt, no olo por la injuta digualdad con lo paí pobr y la concuncia d la hitórica dicriminación racial, ino también porqu a par dl norm darrollo conómico y d la librtad individual, también n l mundo rico pritn gigantco bolon d pobrza inquidad d todo tipo. En l momnto n qu ucdían aqulla caída y aqul acno, l Papa Juan Pablo alrtaba acrca d la concuncia d un capitalimo alvaj. El tado todopodroo ngndra norm bnficio conómico y privilgio d toda índol a la burocracia gobrnant, conculca librtad, dicrimina o xcluy la diidncia y dalinta la cratividad y l lgitimo progro individual. Eto ocurrió n lo paí llamado ocialita y ocurr aun hoy n nutra provincia, dond la mayoría d la población conómicamnt activa dpnd dl tado. El mrcado n u libr albdrío tampoco gnra igualdad d oportunidad; qu ntr la furza dl mrcado, alguna on ma furt qu otra, y drivan n u ambición incontnibl n monopolio, digualdad injuta y xcluión. La ocidad argntina ha ratificado una y otra vz u opción por un modlo d darrollo capitalita con juticia ocial, con rpto por lo drcho humano y la librtad dmocrática. La valorización dl mrcado y dl concpto d ficincia inhrnt a él, por un lado; y la rvalorización dl tado como factor d rgulación, d control, d quilibrio y, n dfinitiva d quidad, por l otro, forman part ya d la crncia o valor d la población, ma allá d lo dicuro idología políticogubrnamntal. El prnt trabajo, i bin pon l acnto obr la prncia dl valor quidad n l guro qu por miión tin l protgr la ncidad y xpctativa d alud d la mitad d la población d la provincia d La Rioja, no dja d obrvar l valor d la ficincia como factor d quidad y, obviamnt, lo incorpora n la proputa para mjorar la quidad d la obra ocial. 4

5 Título d la Invtigación Equidad n l acco a la prtacion médica gún ingro alarial d lo bnficiario d una Obra Social Provincial. Aport para l logro d una mayor quidad. Rumn El prnt trabajo propon analizar la quidad n l conumo d la prtacion médica d lo bnficiario d la obra ocial APOS- Adminitración Provincial d la Obra Social- d La Rioja - Argntina, u impacto n lo ingro d lo mimo, vrificar poibl inquidad, idntificar indicador útil para la mdición y monitoro d la digualdad y proponr altrnativa para mjorar la quidad n l financiaminto y acco a lo rvicio. La mtodología a utilizar conitirá n contratar l nivl d ingro alarial d lo afiliado titular, con l conumo d divra prtacion médica por part dl titular y u grupo familiar. Palabra clav Equidad; Accibilidad; Digualdad; Conumo; Gato d bolillo; Obra Social Provincial 5

6 Prntación y Dcripción dl Problma Cada vz con mayor énfai lo dirctivo d lo hopital y d cntro primario d alud, rvlan la crcint aitncia d bnficiario agurado por obra ocial. La Encuta Nacional d Hogar dl INDEC , indicaba ya qu l 23% d la viita a lo hopital público on fctuada por afiliado a obra ocial d activo y paivo; y otro 6% d la viita por afiliado a guro privado o con dobl cobrtura. Dd hac alguno año tá prnt n lo mdio d comunicación maiva, l rclamo d lo pacint acrca d la dificultad qu ncuntran para accdr a la cobrtura qu la obra ocial tán obligada lgalmnt a brindar. Ello maniftación viibl d un problma qu l objto dl prnt trabajo, y qu la xitncia d inquidad n la financiación y n la utilización d prtacion mdica dl APOS, la obra ocial qu brinda rvicio a lo mplado público d la provincia d La Rioja hac ma d cuatro década. Caua probabl: Diño inquitativo d lo aport al guro. El titular aporta por i y por u familiar un porcntaj igual cualquira a u nivl alarial. Diño inquitativo d la contribucion patronal (tatal) al guro. Al igual qu l aport dl mplado, la contribución tatal vincula al alario y no a la ncidad d aitncia anitaria d lo afiliado. Diño inquitativo d lo co-guro o co-pago. Lo pacint pagan l mimo coguro cualquira a l ingro dl titular. El co-guro contituy una barrra d acco n lo dcil infrior d ingro. Burocratización inficincia, qu afcta pcialmnt a lo qu mno influncia pon. Información dficint, inuficint o inxitnt d lo rvicio prtado qu incid fundamntalmnt n aqullo con mnor capacidad d acco a la información. El pago n ngro (no dclarado) d obruldo a funcionario provincial, municipal, lgilativo, aor, tc., monto obr l qu, obviamnt no aportan. El top al aport u otro ubtrfugio, con lo qu lgilador y alto funcionario lgilativo logran diminuir l aport d ly. La xcpcionalidad a la obligatoridad d lo aport qu rolucion judicial otorgan a u funcionario. Magnitud: Si bin l tudio tá limitado a lo bnficiario activo d la obra ocial d la Provincia d La Rioja, con domicilio n la ciudad capital d la provincia, qu alcanzan l numro d , poibl qu a rfljo d otra obra ocial provincial o indical d imilar tructura n l paí. Concuncia poibl: Aumnto d la morbilidad, gravdad y cronicidad d la afccion, y d la mortalidad d lo afiliado d mnor ingro. 6

7 Aumnto d la dmanda al hopital público. Actor rlacionado con l problma: Idntificación dl poicionaminto y acción d cada actor rpcto dl problma. Valoración rlativa. Grado d lgitimación y viibilidad dl problma: Etado La corrcción dl déficit financiro por l qu atravia la obra ocial aparnta r hoy l principal problma n la viión d la autoridad dl tado. La ly d déficit cro xcluiva para la obra ocial provincial qu promulgó n l año 2001 aí lo indica. El diño y l funcionaminto inquitativo dl guro no on viualizado. La concurrncia crcint d lo afiliado d mnor ingro al hopital público, no obrvada como una vidncia d inquidad n la cobrtura. La ly 6868 d pruputo-dicimbr d 1999, impon a todo lo afiliado titular, $1 má d aport mnual, como una compnación al tado por la atnción d lo afiliado d la obra ocial n l hopital público ya qu, a par d aportar, no pudn accdr a la prtacion n l ámbito prtacional privado. Prtador La principal procupación d lo prtador l cobro d la prtacion adudada. La xcluión dl acco a la prtacion, d lo afiliado d mnor rcuro y la coniguint diminución d la dmanda, no incorporado aun como un problma d inquidad n la tructuración dl guro y co-guro. Su rclamo por mayor rcuro no contmpla para nada l uo quitativo d lo mimo. Sindicato d mplado público Su rivindicacion tán fundamntalmnt vinculada al cobro d lo alario n timpo y forma. Rcién últimamnt lo indicato municipal qu continn a lo afiliado d mnor rcuro mutran procupado por lo rvicio d la obra ocial. Pro también n t cao la inquidad no aparc como un tma analizado. Sindicato d mplado d la obra ocial El uo ficint y obr todo quitativo d lo rcuro no parc tar dntro d la procupacion dl grmio. Afiliado...no dcuntan d nutro alario pro no rcibimo atnción mdica, lo rvicio on caro, tamo cautivo d la obra ocial, on xprion qu cada vz má rfljan lo mdio d comunicación maiva como quja d lo ctor má humild. Sin mbargo n t cao como n l rto d lo actor la inquidad n la cobrtura no urg como un problma aumido por l conjunto. 7

8 Jutificación y Utilidad d lo Rultado La invtigación intnta aportar al conociminto d la caua dtrminant d la no contnción habitual por part d la obra ocial d lo afiliado qu trminan concurrindo a la intitucion pública n buca d atnción médica. La intitucion hopitalaria y cntro primario d alud brindan atnción principalmnt a la población no agurada, por lo qu ta dmanda inprada impacta obr u pruputo con concuncia ngativa para la atnción d la dmanda habitual. Dtrminar l grado d accibilidad a la prtacion gún l nivl d ingro d lo afiliado útil para valorar la quidad prtacional d la obra ocial. Lo rultado pudn rvir también para laborar un nuvo diño d financiaminto d la obra ocial, con l objtivo d mjorar la quidad d financiaminto d la cobrtura. La laboración d una altrnativa al co-guro concbido tóricamnt como barrra al xco prtacional y no al acco ncario, pud r aimimo, una rultant d la invtigación. El tudio contribuy aimimo a valuar indicador para l monitoro d la quidad n l conumo d la prtacion. Sguramnt lo rultado d la invtigación podrán rvir d ba para tablcr comparacion con otra obra ocial provincial o indical d imilar ba, tructura y funcionaminto. Dada la magnitud dl padrón d la obra ocial provincial qu alcanza poco mno qu la mitad d la población total d la provincia, la invtigación rulta d umo intré para la laboración d la política d alud pública, pcialmnt n lo qu atañ a la rlación obra ocial- hopital público. Lo bnficiario d ta invtigación, n concuncia, on aqullo afiliado d ét como d otra obra ocial imilar, qu poiblmnt ufrn la falta d atnción médica drivada d la auncia d quidad, como aí también aqullo no cubirto qu habitualmnt tinn al hopital público como único amparo, y vn dplazado o dficintmnt atndido por la aitncia crcint d afiliado uputamnt con cobrtura. 8

9 Plantaminto dl Problma La Solidaridad y Equidad n la atncion d alud n la Obra Social Lo idal d olidaridad igualdad obr lo qu fundaron to como otra obra ocial, xprado como igual porcntaj d aport obr l alario, igual cobrtura d prtacion, prmancn incutionabl aún cuando, cada vz con mayor vidncia, aparcn la barrra a la prtación médica compromtida. Por otra part la diminución dl podr adquiitivo d lo alario, hac qu l aport d lo afiliado d ingro infrior afct cada vz má u ncidad báica, como alimntación, vivinda, ducación, lo cual obviamnt influy obr u alud. Cab prguntar i igual porcntaj d aport obr l alario, cualquira a t, ralmnt quitativo dado qu, n lo afiliado d alario infrior, to ya on inuficint para cubrir la ncidad báica, y por lo tanto l aport al guro impacta obr dicha ncidad y n concuncia n u alud, drcho qu l guro prciamnt promt prrvar. La contribución patronal (tatal), aplicada con la mima mtodología, dcir, vinculada al alario y no a la ncidad anitaria d lo bnficiario, mrc imilar rviión. La funt d la contribución patronal n l cao d la obra ocial provincial l contribuynt común, a o no afiliado a la obra ocial. Eto n la actualidad no tin rlvancia ya qu todo lo rcuro concurrn a un fondo común, pro la adquir frnt a la prpctiva d librtad d lcción d la obra ocial. En tal cao l afiliado llvaría a la obra ocial lgida no olo u aport ino también la contribución patronal, qu, n l cao d lo bnficiario d alto alario, obviamnt, lvada. Lo afiliado d alto ingro rultarían aí bnficiado con lvada contribucion provnint dl contribuynt común. El drcho a la librtad d lcción y al trataminto quitativo, tá conagrado n l artículo 42 d la Contitución Nacional y n l art. 50 d la Contitución Provincial. Por otra part xit ya la vignt ly nacional d librtad d lcción d obra ocial para lo guro indical nacional. Ma furt todavía l intrrogant rpcto a la quidad dl co-guro, vinculado al valor d la prtación, cuando n alguna intrvncion upra l alario mnual o vario alario, afctando, lógicamnt, con mayor furza a lo ingro infrior. Al cominzo d la organización d ta obra ocial hac 50 o 60 año cuando la atnción mdica no poía la compljidad y divridad n l diagnótico y trataminto d hoy, y la cultura prtacional tanto d la dmanda como d la ofrta ra ditinta, quizá la quidad d la cobrtura fu mayor. La irrupción caótica d la tcnología y la mrcantilización in rgla o in control d la atnción médica, abrn intrrogant obr la validz d lo intrumnto uado para otnr lo principio d olidaridad igualdad qu fundamntaron al cración d ta obra ocial. Cómo no prguntar i la olidaridad, concbida como acción gnroa d lo ano para con lo nfrmo y d lo bnficiario d mayor ingro para con lo d mnor ingro, no rulta invrtida, i to último qu on lo qu ma 9

10 nfrman, xtran u aport d ncidad lmntal djándola inatifcha, y a par d llo no accdn a la prtación médica. Su aport n concuncia uado por aqullo d mayor ingro y n gnral má ano, qu i bin aportan un monto uprior, ét no afcta u ncidad báica. 10

11 Objtivo d la Invtigación Objtivo gnral: Evaluar la quidad dl itma d cobrtura médica dl APOS a travé d analizar l conumo d la prtacion médica y lo monto proporcional dtinado al itma gún lo tramo d ingro d lo titular. Idntificar opcion para mjorar la quidad n l financiaminto y l acco a lo rvicio. Objtivo pcífico: 1- Dtrminar l conumo d la prtacion médica gún l nivl d ingro alarial d lo mplado público, afiliado obligatorio d la obra ocial. 2- Dtrminar l gato d la obra ocial n prtacion por cada nivl d ingro. 3- Dtrminar l gato d bolillo d lo bnficiario gún l nivl d ingro. 4- Dtrminar la proporción ral dl ingro aplicado a la prtacion gún tramo d ingro. 5- Idntificar indicador útil para monitorar la quidad dl itma. 6- Idntificar nudo crítico y opcion para mjorar la quidad n l financiaminto y l acco a lo rvicio. 11

12 Marco Tórico El Concpto d Equidad n la Litratura d Salud Pública La quidad no ha logrado aun r dfinida con l grado d prciión con qu pudo hacrlo l concpto d ficincia, indo ambo do problma cntral d la conomía y d la filoofía política. La ficincia dfinida cláicamnt como la obra y rultado final alcanzado n rlación con lo furzo invrtido dd l punto d vita d dinro, rcuro y timpo. La quidad un concpto mno prcio, vinculado a la juticia ditributiva, y pud r caractrizada como dar a cada uno lo qu l dbido. Etán lo autor qu otinn qu ambo término on conflictivo y lo qu afirman qu on concurrnt. Rulta lógico pnar qu un cirto grado báico d ficincia indipnabl para lograr un nivl también inicial d quidad. Conidrar la ficincia un fin n i mimo, í podría afctar la quidad n la ditribución d lo rcuro ficintmnt obtnido. También parc lógico vincular ambo concpto al timpo, n l ntido d rpondr l intrrogant d cual l momnto adcuado para qu la ditribución quitativa no afct la ficincia indipnabl para la obtnción d lo bin a ditribuir. Lo cirto qu ambo concpto no dbn r dvinculado ntr i, ni con l timpo y la circuntancia qu rodan a la ditinta ralidad ocial. En la ralidad hitórica d nutro paí, particularmnt d la provincia d La Rioja, inficincia inquidad furon fnómno concurrnt y imultáno, d modo qu válido pnar qu ficincia y quidad también lo an, al mno hata cirto grado, al qu aún, cirtamnt, no hmo llgado. Sindo ntonc la quidad un concpto qu admit viion divra, prnt n la litratura d alud, lo mjor intntar xponr una ínti d la mima. Equidad y Juticia Sanitaria. Toría Actual: Equidad como proporcionalidad contractual La toría otnida por Robrt Nozick n u obra Anarquía Etado y Utopía, d gran influncia n lo gobirno d Ronald Ragan y Margart Tachr. Para t autor, l tado no db ir n contra d la inclinacion humana y db abtnr n todo lo qu puda xcdr lo mínimo ncario, conidrando qu l tado rá juto ólo cuando limit a la protcción d lo drcho individual d lo ciudadano contra u violacion. En ta doctrina l drcho a la propidad privada l único drcho qu mrc llamar tal. E l drcho al control xcluivo obr todo aqullo qu l individuo coniga a travé d la apropiación inicial o a travé d intrcambio voluntario con otro titular. El papl dl tado tá por lo tanto limitado a la protcción contra la apropiación injuta. En tal ntido otin: nutra concluión principal a propóito dl Etado qu tá jutificado un Etado mínimo, limitado a la tricta funcion d protcción contra la violncia, l hurto, l fraud, l cumpliminto d lo contrato, tc.; un 12

13 tado con má funcion violaría l drcho d la prona a no r forzada a hacr cirta coa y no jutificabl; l Etado no pud utilizar u aparato corcitivo con l fin d obligar a alguno ciudadano a ayudar a otro... Nadi pud hacr una rclamación d quidad hacia lo dmá fundado n u propia ncidad. No hay xigncia poibl contra lo dmá mimbro d la ocidad, aunqu l tado db agurar qu quin voluntariamnt, por caridad, lo dn, pudan contribuir y darrollar itma aitncial para lo má ncitado. Habrá quidad toda vz qu la part, con todo lo lmnto d juicio n u podr, acptan librmnt lo término d un contrato. El papl dl tado concntra, por lo tanto, n liminar l fraud n lo contrato y garantizar l cumpliminto d lo compromio contractual, agurando qu la part cumplidora rciba lo compromtido o una indmnización proporcional. E curioo obrvar qu dd ta potura libral, dada la particular naturalza dl mrcado d la alud, l ólo hcho d cumplir con to objtivo pud ignificar una furt intrvnción tatal para fijar un marco rgulatorio qu tinda a diminuir o atmprar la falla dl mrcado anitario. Equidad como mínimo dcnt Para otro autor la noción d quidad n matria anitaria no pud concbir implmnt como aqulla urgida dl libr informado intrcambio ntr particular, n dond l papl dl tado limit a garantizar la librtad, la información y la guridad contractual. Charl Fríd, n u obra Right or Wrong, planta u toría d juticia ditributiva qu dnomina dl mínimo dcnt, n término d dbr, no n término d drcho. Para t autor lo drcho on concbido como contrapartida ncaria dl dbr. Hay drcho porqu hay dbr, y no a la invra. Para fundamntar ta afirmacion Fríd acud al dbr d bnficncia. Ofrcré ahora una ba lo ma ncilla para la ditribución(..). Puto qu otra prona compartn nutra dignidad moral, puto qu tinn vida qu d gran importancia valorar para podr vivir gún u concpto, puto qu por a razón tán ma allá d todo prcio (..), injuto qu amo indifrnt hacia a prona. (..). Y tal como l drcho y un itma formal d propidad on lo modo como ncuntran xprión n l mundo lo principio d librtad y dl imprio dl hombr obr la naturalza, aí como lo itma d imputo y rditribución xpran n la circuntancia ocial modrna una part d nutro dbr d bnficncia, una part d nutro dbr d tnr conidración para con la miria d lo dmá. Toda prona, n concuncia pud rclamar un paqut tándar d bin báico o ncial ntr lo qu cunta la aitncia anitaria. No obtant, condición para llo qu con furzo razonabl no puda ganar batant para procurar por i mimo él mínimo. La obligación d bnficncia motivo uficint para qu l tado tablzca un itma d cobrtura anitaria baado obr la contribucion obligatoria d todo. Eta toría dl mínimo dcnt baada n l dbr d bnficncia tá n la ba d lo itma tadounidn Mdicaid (para carnciado) y Mdicar (para jubilado y mayor d tnta y cinco año). 13

14 Equidad como igualdad La igualdad una manra tradicional d concbir la quidad. En t ntido darrolla u toría Robrt M. Vatch, d la Univridad d Gorgtown. Para t autor, qu uma a Amartya Sn n cuanto a la ncidad d xpandir la procupación por la igualdad no olamnt a lo mimbro mno favorcido d una ocidad, l principio d quidad aqul dfinido como un rquriminto d igualdad n l bintar nto d todo lo individuo d una ocidad. Sgún Vatch xitn ncidad báica, qu pudn prumir igual para toda la prona. Dic: La prona pon l drcho a la aitncia anitaria qu ncit para provr la oportunidad d tnr un nivl d alud igual, n cuanto a poibl, a la alud d lo dmá. Todo pao n un quma aitncial db orintar hacia la igualdad n lo rultado. Amy Guttman, para quin la igualdad db rfrir a lo mdio, nuncia l principio d igualdad como igu: Cada prona qu comparta l mimo tipo y grado d ncidad anitaria db r provita d una igual poibilidad fctiva d rcibir l trataminto apropiado y d igual calidad hata dond trataminto t diponibl para todo. Al no conidrar la toría igualitaria pura la pcial naturalza d la ncidad y d la dmanda anitaria, y la difrncia ntr la una y la otra, rulta difícil tablcr l alcanc y contnido qu podría tnr la aitncia anitaria n un marco d rcuro limitado. Equidad como condición para la igualdad d oportunidad Eta concpción otnida por Norman Danil, part d la Toría d la Juticia d John Rawl. Para Rawl la juticia la primra virtud d la intitucion ocial, como la vrdad lo d lo itma d pnaminto. Aí como una toría db r rchazada o rviada i fala, d la mima manra la ly y la intitucion, in qu import cuán ficint o bin lograda tén, dbn r rformada o abolida i on injuta. Rawl n u Toria Maximin formula do nunciado, qu contin tr principio: principio d la mayor igual librtad, principio d la quitativa igualdad d oportunidad y principio d la difrncia. Eto principio qudan aí dfinido: 1- toda prona tin l mimo drcho a un quma plnamnt válido d igual librtad báica qu a compatibl con un quma imilar d librtad para todo. 2- La digualdad ocial y conómica dbn atifacr do condicion. En primr lugar, dbn tar aociada a cargo y poicion abirto a todo n igualdad d oportunidad; n gundo lugar, dbn uponr l mayor bnficio para lo mimbro mno avntajado d la ocidad. A par d qu lo do primro principio rquirn igualdad, l principio d la difrncia prmit digualdad impr y cuando la totalidad dl itma intitucional dl cual on una part, maximic la xpctativa y prpctiva d lo por favorcido d lo bin primario n cutión. 14

15 Norman Danil, baado n l gundo principio d Rawl d igualdad d oportunidad afirma: dado qu la atifacción d la ncidad d aitncia anitaria tin un important fcto obr la ditribución d oportunidad, la intitucion d aitncia anitaria tán rgulada por l principio d la igualdad d oportunidad. El gundo principio d Rawl xig l uo d rcuro colctivo para contrarrtar la dvntaja ocaionada por la nfrmdad. Danil va ma allá al plantar l quantum d la prtación aitncial para conguir la igualdad d oportunidad. Dfin n concuncia a la aitncia anitaria como lo rvicio ncario para mantnr, rtaurar o compnar la prdida d normal funcionaminto como mimbro típico d la pci. Et critrio amplio y tricto. E amplio, por cuanto admit la ncidad d intrumntar alguna tratgia poblacional, d alud pública, d rvicio prvntivo grupal y pronalizado, d anidad ambintal, higin y guridad n l trabajo, ducación y promoción para la alud. Pro tricto n cuanto dja abirta la poibilidad d fijar uno limit a la aitncia individual. Equidad y Juticia Social Amartya Sn La quidad n alud db r una caractrítica cntral d la juticia d lo acurdo ocial n gnral. La quidad n alud no concirn únicamnt a la ditribución d la alud, para no hablar dl campo ma limitado d la ditribución d la aitncia anitaria, ino qu db abordar dd l ámbito ma amplio d la imparcialidad y la juticia d lo acurdo ocial, incluida la ditribución conómica, y prtando dbida atnción al papl d la alud n la vida y la librtad humana. Ninguna toría d la juticia tndría vrdadra crdibilidad i no valorara la igualdad n algún pacio qu a toría conidrara important. D hcho, como ida abtracta, la igualdad no tin mucha furza, y l trabajo ral cominza con la pcificación d qu lo qu hay qu igualar. Rpcto a la alud cab fctuar la iguint conidracion: Primro, ninguna concpción d la juticia ocial qu acpt la ncidad d una ditribución quitativa y d una formación ficint d la poibilidad humana pud ignorar l papl d la alud n la vida humana y n la oportunidad d la prona por alcanzar una vida ana, in nfrmdad y ufriminto vitabl ni mortalidad prmatura. La quidad n la ralización y ditribución d la alud quda aí incorporada y formando part intgral d un concpto ma amplio d la juticia. Lo qu particularmnt grav qu alguno pudn no tnr la oportunidad d alcanzar una buna alud dbido a acurdo ocial, y no digamo, a una dciión pronal d no procupar por u alud. Eto rquir una ditinción adicional ntr l logro y la poibilidad d alcanzar una buna alud, qu pud jrcr o no. Lo factor qu pudn contribuir a lo logro y fracao n l campo d la alud van mucho ma allá d la atnción anitaria incluyn influncia muy ditinta dd la prdipoicion gnética, lo ingro individual, lo hábito alimntario, y lo tilo d vida hata l ntorno pidmiológico y la condicion d trabajo. 15

16 Sgundo, n la mdida qu lo proco y la juticia procal tin una importancia inludibl para la juticia ocial, tnmo qu ir ma allá d lo logro d la alud y d la poibilidad d alcanzarla. Por jmplo, hay pruba d qu la mujr tinn mayor poibilidad d uprvivncia y d mnor incidncia d nfrmdad a lo largo d la vida. Pro ría moralmnt inacptabl proponr qu la mujr dbrían rcibir mnor atnción anitaria qu lo hombr con l fin d hacr daparcr ta digualdad n l logro d la alud y la longvidad. La xigncia d la juticia d proco rquir qu ningún grupo a dicriminado d ta forma; pro para dfndr ta concluión tnmo qu aljarno, d una forma u d otra, d una dpndncia xcluiva d lo logro d alud. Trcro, la quidad n alud no pud procupar únicamnt d la digualdad n la alud o n la atnción anitaria, y db tomar n conidración cómo rlaciona la alud con otra caractrítica a travé d la aignación d lo rcuro y d lo acurdo ocial. La quidad n alud tin mucho apcto y lo mjor vrla como un concpto multidimnional. Incluy apcto rlacionado con l logro d la alud y la poibilidad d lograr buna alud, y no olo con la ditribución d la atnción anitaria. Pro también incluy la juticia d lo proco y, por lo tanto, db prtar atnción a la auncia d dicriminación n la prtación d la aitncia anitaria. Admá, un bun compromio con la quidad n alud también ncita qu la conidracion obr la mima intgrn n lo tma má amplio d la juticia ocial y d la quidad global, prtando uficint atnción a la vratilidad d rcuro y a la difrncia d alcanc o impacto d lo difrnt acurdo ocial. La quidad n alud una diciplina amplia y l rconociminto d t hcho báico db prcdr a la acptación cualificada d cualquir critrio trcho dtinado a fin pcífico y funcional. La fórmula pcial tinn u utilidad, pro no por llo podmo prcindir dl marco gnral incluivo. Ncitamo ambo. Allyn Gorg La alud un concpto o una contrucción ocial n l ntido qu vin dtrminada por factor ocial. El análii má lúcido al rpcto l d Didrichn y Hallquit, qu potulan cuatro mcanimo principal por lo cual l ntorno ocial influy n la alud: la tratificación ocial, la xpoición difrncial, la vulnrabilidad difrncial y la concuncia difrncial. El apcto ma flagrant d la tratificación ocial la ditribución dl podr, l prtigio y lo privilgio qu to conllvan para quin lo pon, n cuanto al acco a lo mdio ncario para protgr u alud. El prdominio maculino hac qu la mujr corran no olo rigo d violncia, ino d otro problma anitario. No on únicamnt lo rcuro conómico, ino también otro como la información, lo qu tán digualmnt ditribuido n la ocidad y pudn condicionar qu adoptn o rchacn comportaminto prjudicial para la alud. Hay ocidad o part d la mima n la qu la propia norma cultural on nociva, como ucd n la zona urbana dprimida n la qu rina una cultura d violncia. 16

17 Expoición difrncial quir dcir qu difrnt grupo ocial tán xputo a difrnt rigo. Hay pruba convincnt d qu la cla ocial baja tán xputa a un conjunto d rigo ambintal qu no afctan a la cla ocial alta. Vulnrabilidad difrncial ignifica qu, dbido a u cla ocial, cirto grupo van ma fácilmnt afctado por un rigo dtrminado, aunqu ét tnga una ditribución homogéna a travé d toda la cla ocial. La vulnrabilidad pud r tanto biológica (p.. carncia nutricional) como ocial (carncia ducativa o falta d rcuro piritual). Et concpto d vulnrabilidad pud tar rlacionado con l d capacidad d adaptación. Por último, xitn la concuncia difrncial, ocial y conómica d la mala alud, nítidamnt obrvabl n lo fcto d una nfrmdad grav n lo pobr. Para contruir un futuro anitario con ma quidad, on ncario cirto rquiito prvio: hay qu acptar una ba moral cuando dcribn difrncial d alud qu contituyn inquidad. Hay qu initir n la ncidad d diponr d buno dato anitario; ant d dtrminar la xitncia d inquidad hay qu tablcr prviamnt la difrncia. Otro rquiito para lograr má quidad qu haya, dntro y fura dl ctor alud, má dfnor d la proputa. Y por último, tndrá qu producir una adcuada intrvnción tatal para qu haya una ditribución quitativa d factor dtrminant, qu contribuya a alcanzar rultado d alud ma quitativo. Equidad y l Drcho a la Aitncia Sanitaria Pablo Rodríguz dl Pozo La ocidad dmocrática modrna abrazan dd u naciminto, n l iglo 18, un conjunto d valor fundamntal: la librtad, la igualdad, y l rpudio al jrcicio arbitrario dl podr. Eto valor plamaron n todo lo txto contitucional modrno bajo la forma d dclaracion d drcho y garantía qu viniron a conagrar la librtad y obr todo la igualdad n ntido formal, to, la igualdad como igualdad ant la ly. Ma rcintmnt ha advrtido qu la mra igualdad ant la ly pud r un avanc important, pro inuficint para garantizar un nivl d igualdad no ya limitada a la forma, ino también a lo contnido matrial bajo l concpto d igualdad d oportunidad. Eto llvó a concbir la igualdad como igualdad matrial y trminó plamándo n alguna contitucion y ly n l rconociminto d drcho d contnido matrial o drcho d prtación. Et l cao dl drcho a la ducación primaria o l drcho a la aitncia lgal. Obviamnt, to drcho implican gato, qu tindn a crcr con l litado d drcho y la ampliación d u contnido hata l infinito, por lo qu corrpond tablcr límit n u aplicación. Db tar rfrido a la cobrtura d una ncidad in cuya atifacción qudaría compromtida la igualdad d oportunidad. También aquí hay qu fijar pauta para ditinguir la ncidad n u rlvancia, ya qu mucha coa on llamada ncidad y no toda lo on. Mucha vc 17

18 mzcla l concpto d ncidad con lo do y prfrncia d la prona, la ocidad o lo gobirno. Comprnd olo a la ncidad báica, por contrapoición a otro tipo d ncidad, dnominada ncidad intrumntal, n tanto mro mdio para conguir prfrncia particular, ncidad drivada n tanto u orign tá rfrido a otra ncidad (v. Gr. Comida/dinro), y ncidad circuntancial, n tanto aparcn n una muy dtrminada circuntancia. Por l contrario la ncidad báica on fundamntal, originaria y contitutiva. Para r llamada tal dbn prntar la iguint caractrítica: a- Sr adcribibl objtivamnt. Eto ignifica qu pudn adjudicar a una prona incluiv i lla no rpara n qu la tin y hata i niga tnrla. Etán upditada a mdicion qu no dpndn d lo do o prfrncia d lo ujto. b- Sr important objtivamnt. La rlvancia tá dtrminada con aqullo qu prcia para vitar daño a lo r humano, bin para l normal darrollo d lo rol ocial ral o potncial qu cada individuo pud dmpñar. c- Sr univral. Eto ignifica qu on igual para todo, aún cuando la forma d proviión qu rquira n cada cao para u atifacción puda r variabl. d- Son cambiant. Porqu pudn urgir d la tructura ocial qu roda al ujto qu obviamnt no igual n todo lo contxto y n toda circuntancia. Eta condicion in duda la rúnn la alud y la aitncia anitaria. Sin mbargo falta todavía, caractrizar con prciión lo alcanc, contnido y limit dntro d lo cual mntr n l marco d una ocidad dmocrática provr a u atifacción, n razón d lo valor qu l dan fundamnto. Para llo inludibl tnr n cunta la caua d la alud y la nfrmdad, l papl d la atnción médica y ditinguir la ncidad aitncial d la dmanda aitncial. En t ntido Rodríguz dl Pozo cita a William Bvridg (1879/1963) autor dl Inform d 1949 qu dio lugar a la cración dl itma nacional d alud británico: para lograr un adcuado nivl d alud n una ocidad ncario rradicar la ignorancia, la falta d higin, la indigncia, l dmplo y la nfrmdad. En ordn, la rradicación d la cuatro primra caua llvaría a minimizar la lucha contra la nfrmdad. En otra palabra, l profor d Stanford, Victor Fuch dic, cuando l rto d la variabl dtrminant dl nivl anitario prmancn contant, la contribución d la aitncia médica, para nivl anitario, muy pquña n la nacion modrna. Jú d Migul y M. F. Guillén, otinn qu la alud d la población dpnd d otra variabl ocial tructural má qu dl gato anitario, to má qu d la aitncia anitaria. Si la alud y la nfrmdad vinculan a otro tipo d intrvncion, parc quivocado pnar qu l objto dl drcho al cuidado d la alud cntra n la ofrta médica actual. La dmanda anitaria, por otra part, pud r inmnamnt mayor qu la ncidad báica qu dicha aitncia tá dirigida a atifacr. Eto llva a plantar qu la concpción d la aitncia anitaria como un drcho no db r confundida con un poibl drcho a la atifacción d toda la xpctativa, 18

19 do, prfrncia intr, cao contrario, la dmanda d aitncia anitaria rá ilimitada. La dmanda d aitncia anitaria dpnd d un conjunto d factor qu limitan furtmnt l critrio tradicional d ofrta y dmanda. En primr lugar xit un primr factor ditorivo qu la dmanda inducida. Al tnr l médico la facultad d tablcr l tado d alud dl pacint informar obr lo trataminto diponibl, tá n la poibilidad d jrcr una rlación d podr inducindo la dmanda d u propio rvicio ma allá d lo ncario. Otro factor ditorivo on la xpctativa cada vz má alta, y batant irracional, obr la poibilidad d la tcnología n la práctica d la mdicina aitncial. Ma aun, la gnt tind a pnar qu n tanto má cotoo, complicado o incluiv, rigoo o doloroo rult un procdiminto diagnótico o trapéutico, má ficaz rá. El trcr factor ditintivo d la dmanda d aitncia médica qu n gnral l acco a dicha atnción produc a travé d cobrtura d alud, lo qu vin a incntivar la dmanda inducida dado qu la proviión in coto o con un coto muy bajo para l pacint. Aí l uuario no tin motivación para actuar como modrador d la dmanda. Eto llva a pnar qu i l drcho a la aitncia anitaria algo difrnt, como lo, d un poibl drcho a la atifacción d toda la xpctativa, lo contnido d la prtación aitncial dbrán rtringir al campo d la ncidad báica, y no xtndr al d la dmanda aitncial ilimitada. La aitncia anitaria n concuncia dbrá limitar a lo ncario, a lo dbido. El drcho, n primr lugar, drcho a la aitncia anitaria ficaz. La OMS dfin la ficacia como l bnficio o la utilidad d un rvicio, trataminto, régimn, droga o control para l individuo. Pro, xit admá otro limit dado por la compatibilidad, n cada cao, ntr la prtación ncitada y lo drcho d lo dmá n cuanto a la aitncia mima y n cuanto a otro intr, ntr llo la alud. Et limit ta dado por la fctividad qu la OMS dfin: l logro d la acción mprndida y lo rultado final qu hayan alcanzado para la población, con rlación a lo objtivo proputo. En ta dircción dbrá orintar todo l itma d alud, alntándo tanto la formación médica cuanto la invtigación y l darrollo alrddor d lo procdiminto y técnica ma fctiva n término d rultado y n término d análii coto-fctividad. D otra manra corr l rigo d drivar mdio y rcuro hacia una cla d pacint, a lo qu A. Buchanan dnomina comparabl a agujro ngro dl pacio idral, capac d aborbr cantidad cai ilimitada d rcuro aitncial, con dudoo bnficio para i, y n dmdro d modalidad anitaria y aitncial ma fctiva. Sin tablcr limitacion, n función d la ficacia y d la fctividad, a la aitncia anitaria individualizada, cualquir principio d igualdad, a rfrido a igual acco, igual prtación, igual utilización o a igual alud, rulta impoibl d alcanzar. Lugo d habr vito qu xit una prtnión moral humana conctada dirctamnt con la ida d la dignidad y qu atifac mdiant la proviión d aitncia anitaria; lugo d vr qu lla pud y db rultar plamada lgilativamnt, contituyéndo aí un drcho humano, ubit aun un intrrogant: cuál on lo contnido dl mandato lgal y cómo atifacn? 19

20 La digualdad n matria d alud tán rlacionada con otra digualdad ocial ma gnérica. Con todo, un itma d aitncia anitaria qu prtnda dar atifacción a un drcho fundamntal dbría tndr a igualar y aimimo a optimizar la ditribución d alud ntr todo lo mimbro d una ocidad. Rodríguz dl Pozo, por último, rpaldado por to principio aborda un concpto intrumntal d quidad al dfinirla como l principio d qu todo lo habitant dbrían tnr igual acco a un nivl ocialmnt acptado d rvicio d atnción médica n forma indpndint d u capacidad d pago. La igualdad d acco ntind como fctiva igualdad d diponibilidad (uficint ofrta d bin y rvicio n función d la cantidad, ditribución y prfil dmográfico d la población), accibilidad (auncia d barrra fíica o adminitrativa a lo rvicio) y aquibilidad (un quma d prcio compatibl con la poibilidad conómica d lo uuario). El nivl ocialmnt acptado rfir al conno obr la finalidad a obtnr mdiant lo rvicio d atnción médica in djar d conidrar la diponibilidad d rcuro d la ocidad. Lo limit a la cobrtura y rvicio db rptar l principio d igualdad. Un rvicio no dbría tar diponibl para ninguno i no pudira al mimo timpo tar diponibl para todo por igual, puto qu llo implicaría prfrir a una prona n dmdro d otra, lo qu convrtiría la atnción d la alud n un privilgio, y no n un drcho. Eta igualdad d acco, no obta para qu la prona qu por propio furzo tngan mayor capacidad d pago tinn naturalmnt l drcho d comprar n l mrcado otro rvicio y cobrtura, por ncima d lo ocialmnt garantizado como báico. Equidad n Salud Dfinicion Whithad Margart. Dfin la inquidad n alud, como la difrncia n alud inncaria, vitabl injuta. La Organización Panamricana d la Salud, OPS Dd la prpctiva d la organización d lo rvicio d alud, otin qu la quidad implica: a) n una ituación d alud, rducir al mínimo poibl la difrncia vitabl injuta; b) rcibir atnción n rlación con la ncidad (quidad d cobrtura, acco y uo) y c) contribuir d acurdo a la capacidad d pago ( quidad financira ). Bravman Paula and Grukin. S. Dfin la quidad con l objtivo d funcionaminto y mdición, como: la auncia d diparidad itmática n alud (o n lo principal dtrminant ocial d alud) ntr grupo con difrnt nivl d jrarquía ocial, con vntaja o dvntaja, to ; riquza, podr o prtigio. 20

21 La inquidad itmática n alud mpujan a grupo ocial ya diminuido (por la pobrza, por la condición fmnina, racial o rligioa) a futura dvntaja con rpcto a u alud; alud qu ncial para l bintar y para uprar lo fcto d la dvntaja ocial. Equidad también un principio ético; cononant y trchamnt rlacionado con lo drcho humano fundamntal. El propóito d dfinir la quidad como oport opracional d tal drcho, buca alcanzar l ma alto tándar d alud, comparado con l grupo ma avntajado ocialmnt. La valoración d la quidad n alud rquir comparar alud y u dtrminant ocial, ntr grupo ma y mno avntajado ocialmnt. Eta comparacion on ncial para abr i la política nacional n alud tán dirigida hacia o aljan d una mayor juticia n alud. Lo dtrminant clav d alud incluyn la condicion d vida d la familia n l hogar, n l trabajo, n la comunidad y l cuidado d la alud, junto con la política y lo programa qu afctan alguno d to factor. Cuidado d la alud ntndido n l má amplio ntido comprndindo a la proviión y utilización d lo rvicio, la aignación d lo rcuro, la financiación y la calidad d lo rvicio d alud. Equidad no lo mimo qu igualdad. El concpto d quidad focaliza la atnción n la ditribución d lo rcuro y otro proco qu conducn a una particular digualdad, to una itmática injuta digualdad ntr má o mno avntajado grupo ocial. No toda diparidad o digualdad n alud injuta. Por jmplo, pra qu la alud d lo jóvn a mjor qu la d lo anciano. El concpto d igualdad, no obtant, indipnabl para opracionalizar y mnurar quidad n alud. Equidad n alud ignifica igualdad d oportunidad para r aludabl, para toda la población. Equidad n alud implica qu lo rcuro a ditribuido d modo tal qu u utilización ignifiqu un avanc para igualar lo rultado d alud d lo grupo ocial davntajado con lo rultado d lo grupo homólogo ma avntajado ocialmnt. Gonzálz García, Giné Giné planta tr dimnion n rlación con la quidad: Equidad n la aignación d rcuro financiro. Equidad no qu todo rciban lo mimo ino qu cada uno rciba lo qu ncita. Equidad n l acco a lo rvicio cualquira a u nivl d ingro y l lugar n qu ncuntr. Equidad n lo rultado. Qu todo lo ctor d la población tngan la poibilidad d alcanzar quivalnt rultado d alud mdido por indicador cláico como pranza d vida y taa d morbi-mortalidad, indpndintmnt d u condición ocial y conómica. Habla también d quidad vrtical, qu rig gún l principio d a cada uno gún u ncidad, y d quidad horizontal, qu rig por l principio d trataminto igual para igual. 21

22 Para Gonzálz García la principal dbilidad dl itma d alud argntino n u conjunto, la crcint tratificación d lo uuario n término d cobrtura y pctro d prtacion d acurdo con u capacidad d pago. Para la obra ocial xitn furt inquidad n l financiaminto puto qu hay gran diprión n lo ingro qu prcibn la ditinta intitucion. Eta diprión rprcut obr la ofrta d rvicio y traduc n inquidad n l acco. Exit también inquidad dntro d cada guro dbido a la incorporación d pago adicional (co-pago, co-guro, tickt modrador, tc.), lo cual tind a aumntar la brcha ntr lo bnficiario d mayor y mnor ingro. Lo rvicio público on lo qu mayor capacidad tinn para compnar la digualdad n término d alud, dbida tanto a factor gnético y natural, como la qu mrgn d la digual ditribución d la rnta qu gnra l mrcado. Hamr Lucy; Jacobon Bobbi; Flowr Julian; Johnton Con l propóito d dfinir la auditoría d la quidad n alud, también initn n difrnciar digualdad d inquidad: La digualdad n alud dcrib difrncia n xprincia y rultado d alud, ntr difrnt grupo d población d acurdo con u ituación ocio-conómica, ára gográfica, dad, dicapacidad, génro o tnia. En contrat, la inquidad dcrib difrncia n oportunidad para difrnt grupo d población qu rultan n difrnt chanc d vida, acco a lo rvicio d alud, alimntación, vivinda y aí ucivamnt. Eto pud provocar la digualdad d alud. La auditoría d la quidad n alud focaliza n cómo, on jutamnt ditribuido lo rcuro, n rlación con la ncidad d lo difrnt grupo. (Eto pud incluir rcuro tal como rvicio, facilidad, y dtrminant d alud como, l mplo y la ducación). El propóito no ditribuir rcuro igual, ino ma bin acord con la ncidad. Cambio n la invrión y n lo rvicio como rultado d la auditoría podrían ayudar a rducir digualdad vitabl y promovr igual oportunidad n lo dtrminant d buna alud, acco a la alud y otro rvicio. Lo tr principal tipo d digualdad tán rlacionada con: circuntancia ocio-conómico/ambintal (trabajo, hogar, ducación, tranport) tilo d vida ( dita, hábito d fumar, rd ocial) y comportaminto anitario acco a la alud o a la aitncia ocial. Cada uno d to tipo pudn r dcripto n término d un númro d dimnion (dad, gnro, dicapacidad, gografía, tnia). Junto, to rultan n digual xprincia y rultado n alud (p.. incrmnto o rducción d la mortalidad, morbilidad, dicapacidad). La auditoría d la quidad n alud conidra la ncidad anitaria d un particular grupo tomando n cunta al mno una digual dimnión, (dad, gnro, dicapacidad, gografía y raza) contra la proviión d rvicio y rcuro para una buna alud. Hay vario modo por lo cual la auditoria d quidad valúa la quidad n una comunidad. Eto pud incluir: igual acco para igual ncidad: tal como una mayor diponibilidad d plaza gratuita n ára pobr. 22

23 igual uo para igual ncidad: tal como mayor uo d lo rvicio para djar d fumar para lo fumador d bajo ingro. igual calidad d cuidado para todo: p.. rvicio d matrnidad culturalmnt apropiado para ngro y minoría. igual rultado para igual ncidad: p.. important rducción d mortalidad por nfrmdad coronaria ntr grupo d bajo ingro. Barboa da Silva, Jarba; Azvdo Barro, Marilia Brti La digualdad gnralmnt on claificada como natural cuando ocurrn como difrncia o dmjanza ntr lo individuo, como n l cao dl xo, raza y dad; o como ocial, cuando u ocurrncia tá aociada con la tructura d la ocidad n la qu tán inrto. La digualdad ocial originan n la ocupación d poicion difrnt rpcto a la organización dl proco d producción y, concuntmnt al acco a bin cuya diponibilidad caa. La digualdad natural no dtrminan la ocurrncia d la digualdad ocial y on mucha vc condicionada por éta. Difrncia natural como l xo, raza, dad, furza, tatura, intligncia y fcundidad ólo propician l urgiminto d digualdad ocial cuando on utilizada como critrio para la atribución d papl ocial. Por i mimo la digualdad, incluo aqulla ocialmnt dtrminada, no rmit ncariamnt, a la ida d injuticia. Eta xig un juicio d valor, ncontrándo mjor conutanciada con la noción d inquidad. El concpto d inquidad, al contrario dl concpto d difrncia y digualdad, no rvit un caráctr mramnt dcriptivo, ma í, normativo n la mdida qu impr prtnd nunciar un dbr r. No poibl hablar ntonc d inquidad n alud como un valor abtracto ino como una maniftación mnurabl d injuticia ocial, gnralmnt rprntada por la difrncia n l rigo d nfrmar o morir. Eto rigo a u vz originan n condicion htrogéna d xitncia y d acco a bin y rvicio, incluido lo d la alud. Lo mjor nivl d alud fctivamnt alcanzado por cirto grupo ocial, n un momnto dado, paan a r un límit qu podría r univralizado n cao qu la ocidad fun ma igualitaria, n cuanto a la caractrítica qu dtrminan a difrncia, aunqu todavía ditancin dl dbr r. Una d la ma utilizada dfinicion d pidmiología, tudio d la ditribución d lo dtrminant d la frcuncia d la nfrmdad n r humano, contin la prmia d qu l vnto nfrmdad prnta una dtrminada ditribución, o a, una rpartición digual o variabl ntr la población. Aí cabría a la pidmiología tanto la dcripción d a difrncia d prntación n cuanto a la búquda d xplicacion tiológica para a digualdad. Si la dolncia y dmá vnto rlativo a la alud ditribuyn d manra alatoria y, por lo tanto no dtrminita, no xitiría la pidmiología o, por lo mno, no como hoy la conoc. La digualdad pud r tanto un factor d producción cuanto d upración d inquidad, vito qu una dicriminación poitiva opraria n ntido d dar trataminto digual para rducir la ditancia ocial. 23

24 Lo tudio obr digualdad ocial ganaron, n la década dl 90, un gran aport originado n l darrollo d método y diño d tudio: la divrificación d lo vnto d alud, qu paaron a r objto d análii y la utilización d nuva técnica d mdición d la diparidad. Equidad y Rnta Adam Wagtaff La pobrza y la mala alud tán intrrlacionada. Lo paí pobr tindn a prntar por rultado anitario qu lo má pudint y, dntro d cada paí, la prona pobr nfrman má a mnudo y por príodo má prolongado qu la acomodada, y u gato n atnción médica lo mpobrc ma aún. La aociación ntr la pobrza y la mala alud rflja una rlación d caualidad bidirccional. La nfrmdad o la fcundidad xcivamnt alta pudn tnr un conidrabl fcto n lo ingro familiar y marcar incluo la difrncia ntr tar por ncima o por dbajo d la lína d pobrza. La prona pobr vn atrapada n un circulo vicioo: la pobrza ngndra mala alud y la mala alud mantin la pobrza. En l Inform Mundial obr Salud d 1999 tablc qu para la OMS, la primra prioridad db r rducir y lugo liminar la carga d la nfrmdad d lo pobr, conidrada xciva y dbilitant. Exit un conno crcint d qu la digualdad ntr lo rico y lo pobr con rpcto a lo rultado anitario on injuta, no porqu lo pobr an má mrcdor d lo qu tinn ma dinro, ino porqu ta digualdad corrpondn obviamnt a limitacion y oportunidad muy difrnt qu tinn uno y otro, y no a una tndncia d lo do grupo a hacr lccion difrnt. Lo fcto prjudicial d la mala alud obr l nivl d vida familiar también tán indo conidrado cada vz ma como una cutión d juticia ocial, poiblmnt como rfljo dl punto d vita d qu la pérdida d ingro y lo pago d la atnción anitaria aociado a la mala alud on implmnt la concuncia, involuntaria, d choqu anitario no dado. Eto ditingu a lo gato anitario d la mayor part d la dmá partida d lo pruputo familiar y conduc naturalmnt a la ida d qu la carga financira d dicho choqu dbría r oportada por la comunidad n u conjunto, n vz d prmitir qu tnga una rprcuión ngativa obr la digualdad d ingro y la pobrza. La digualdad n alud pudn r mdida, d modo tal d comparar la digualdad ntr lo pobr y quin tán conómicamnt mjor, valuar lo rultado d la política y comparar la digualdad ntr paí imilar. Adam Wagtaff xtra la iguint concluion d u tudio. S ab poco d la mdición d la digualdad n l tado d alud inquidad rpcto a lo rvicio d alud. S dipon d índic y timador d rror tándar, prmitindo aí la valuación d la información obtnida. S ab mno acrca d la digualdad n otro dtrminant próximo d alud (alimntación, anitario, agua potabl, cloaca, tc. ), y no ab 24

25 virtualmnt nada acrca d la rlación ntr ta y la corrpondint digualdad n lo rultado. Si bin hay vidncia d digualdad n lo dtrminant ocioconómico y oculto d la alud, la mima no tá organizada y no prmit hacr comparacion ntr, por jmplo, digualdad d accibilidad y d cobrtura d alud. Hay muy poco trabajo mpírico para valuar l impacto d la política y lo programa obr la digualdad n alud, por jmplo rpcto al monto dl gato público, o la promoción d la ducación n mujr. En lo paí d la OCDE (Organización para la Coopración y l Darrollo Económico) hay vidncia qu lo grupo d mnor ingro utilizan má lo rvicio qu lo d mjor ingro. E dcir qu n todo to paí, lo índic d concntración d la digualdad on ngativo. Pro cuando ajuta la utilización a la ncidad médica compruba qu n ralidad a utilización tá dtrminada por la mayor ncidad má qu por una dicriminación a favor d lo má pobr. En o paí hay vidncia d qu la xnción n l pago a lo pobr n lo rvicio d atnción primaria promuv patron d utilización pro-pobr. La variacion n cuanto a la forma d pago a lo prtador para pacint con difrnt nivl d ingro, rfljan n la ditribución d la utilización gún ingro, impactando obr la digualdad. No obtant i implmntan incntivo financiro para qu lo provdor brindn atnción médica a lo má pobr, probablmnt lo harían. Lo mcanimo o rgla d acco-por jmplo médico d familia qu actún como guardian- tinn muy poca influncia n cuanto al rguardo d la quidad. Tanto n aqullo paí dond l acco a pcialita dircto como n lo qu rquir la rfrncia d un mdico gnralita dl primr nivl (qu upon rduciría la tndncia d lo individuo d mayor ingro a utilizar ma rcuro qu lo conitnt con u ncidad), la ditribución d la viita parc r pro-rico. Lo gato d bolillo on n cai todo lo paí rgrivo, dcir, afcta má a lo má pobr qu pagan má rpcto a u ingro total qu lo no pobr. Exitn difrnt forma d protgr a la gnt d prdr u ingro por lo gato d bolillo. Alguno lo hacn a travé d imputo gnral-gran Brtaña y Dinamarca. Otro por guro privado- EEUU y Suiza-, otro como Francia lo hac a travé d guro ocial, y finalmnt hay paí qu uan itma mixto como Italia. Lo guro ocial pudn r progrivo como n Francia dond todo l mundo tá n l itma y la contribucion aumntan con la ganancia o; rgrivo como n Almania porqu no todo tán n l itma, y lo qu no tán on lo mno pobr o lo qu optaron por alir, y n concuncia no aportan. Batriz Gonzálz Lópz Valcárcl La dimnión rlvant para la OMS la conxión ntr digualdad d rnta y digualdad n alud. La rlación ntr lo nivl d alud d lo individuo y d la poblacion, cuando mno, complja y bi-dirccional. 25