Plan de cuatro niveles Lista de medicamentos que requieren receta médica del año de Cigna

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1 Plan de cuatro niveles Lista de medicamentos que requieren receta médica del año 2014 de Cigna La elección del medicamento adecuado para usted depende de usted y su médico. Esta lista de medicamentos que requieren receta médica le ofrece una lista completa de medicamentos de marca y genéricos que están cubiertos por su plan de farmacia. La elección del lugar donde desea comprar sus medicamentos también debería ser sencilla. Al tener acceso a una red completa de farmacias minoristas (incluidas todas las principales cadenas y la mayoría de las farmacias locales y regionales) y Cigna Home Delivery Pharmacy, usted tiene un cómodo acceso a sus medicamentos, ya sea que los retire o los reciba en su hogar. En este documento, encontrará una lista de los medicamentos cubiertos por su plan, en un formato fácil de leer. Verá: 1. Medicamentos divididos en cuatro categorías (medicamentos genéricos, de marca preferida, de marca no preferida y de especialidad inyectables) 2. Afecciones médicas y medicamentos por orden alfabético 3. Símbolos que le avisarán si hay algún detalle importante relacionado con la cobertura Ofrecido por: Connecticut General Life Insurance Company o Cigna Health and Life Insurance Company SP r 09/13

2 Su lista de medicamentos que requieren receta médica de cuatro niveles La lista de medicamentos que requieren receta médica de cuatro niveles divide los medicamentos en cuatro categorías (o niveles): 1. er nivel: Medicamentos genéricos: Los medicamentos genéricos tienen los mismos ingredientes activos, seguridad, dosis, calidad y concentración que sus equivalentes de marca. Por lo general, usted pagará menos por los medicamentos genéricos en un plan de cuatro niveles. 2. o nivel: Medicamentos de marca preferida: Los medicamentos de marca preferida suelen costar más que un genérico, pero pueden costar menos que los de marca no preferida en un plan de cuatro niveles. 3. er nivel: Medicamentos de marca no preferida: Los medicamentos de marca no preferida suelen tener alternativas genéricas y/o una o más opciones de medicamentos de marca preferida dentro de la misma clase de medicamento. Por lo general, pagará más por los medicamentos de marca no preferida en un plan de cuatro niveles. 4. o nivel: Medicamentos de especialidad inyectables: Los medicamentos de especialidad inyectables que generalmente están cubiertos por el cuarto nivel incluyen, a modo de ejemplo, medicamentos inyectables usados para tratar la artritis, la esclerosis múltiple y la hepatitis C. Consulte la lista de medicamentos cubiertos por este nivel en la página 22. Opción de medicamentos que requieren receta médica preventivos Los medicamentos preventivos son aquellos que se usan para prevenir una enfermedad o afección en personas con factores de riesgo, tales como: presión arterial alta, nivel alto de colesterol, diabetes, asma, osteoporosis, ataque al corazón y accidente cerebrovascular, o para prevenir la recurrencia de una enfermedad o afección en personas que se han recuperado. Los medicamentos preventivos no incluyen medicamentos que se utilizan para tratar una enfermedad, lesión o afección existente. Algunos planes de farmacia le exigen que pague una determinada suma (deducible) antes de que comience la cobertura del plan, pero es posible que los medicamentos preventivos estén cubiertos antes de que alcance dicha suma. Para estar seguro, puede leer sus materiales de inscripción y así averiguar cómo es la cobertura de los medicamentos preventivos específicamente en virtud de su plan. Además, podrá encontrar una lista de todos los medicamentos preventivos cubiertos en mycigna.com. Los medicamentos preventivos están identificados con el símbolo PM dentro de la lista de medicamentos. 2

3 Cómo leer la lista de medicamentos que requieren receta médica de Cigna Todos los medicamentos que figuran en la lista de medicamentos que requieren receta médica de Cigna han sido aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) de los Estados Unidos. Esta lista representa los medicamentos que se recetan con mayor frecuencia. Si no encuentra un medicamento específico en esta lista, consulte mycigna.com para ver todos los medicamentos que están cubiertos por su plan. PA: QL: AGE: ST: Los símbolos de la lista significan Si su medicamento está marcado con alguno de los siguientes símbolos, es posible que su médico deba obtener una autorización (aprobación) para que el plan lo cubra. Es posible que se requiera Autorización previa por diferentes motivos. Para conocer los requisitos necesarios para obtener cobertura para algún medicamento en particular, no dude en llamarnos. Límite de cantidad significa que es posible que obtenga cobertura por una cantidad limitada de un medicamento en particular. Requisito de edad significa que una persona debe pertenecer a un grupo de edad específico para que un medicamento en particular esté cubierto. Terapia escalonada es un programa de autorización previa que le exige que pruebe con otros medicamentos disponibles para tratar la misma afección antes de otorgar cobertura para el medicamento identificado con el símbolo ST. 3

4 mycigna.com Nuestro sitio web para afiliados que puede ayudarle a administrar su cobertura de medicamentos que requieren receta médica: Cuando visite mycigna.com, podrá: Buscar los detalles de su plan de farmacia específico Investigar sobre miles de medicamentos disponibles Comparar los precios de los medicamentos con la herramienta Prescription Drug Price Quote (Cotización de precios de medicamentos que requieren receta médica) Hacerle preguntas a un farmacéutico Y mucho, mucho más! Envío de medicamentos a domicilio Cigna Home Delivery Pharmacy está diseñado para las personas que toman con regularidad medicamentos que requieren receta médica, incluidos los medicamentos de especialidad. Los beneficios de Cigna Home Delivery Pharmacy incluyen: QuickFill, nuestro servicio automático de recordatorio de renovaciones, le facilita el despacho de recetas por correo electrónico o por teléfono. Obtener un suministro de sus medicamentos para un máximo de 90 días con una sola receta Envío de medicamentos a domicilio sin cargo adicional Farmacéuticos con licencia disponibles para ayudarle las 24 horas del día, los 7 días de la semana CoachRx: una herramienta gratuita que puede ayudarle con recordatorios, asesoramiento e información. Visite Cigna.com/coachrx para obtener más información Cambiar es fácil! Simplemente llame al Ahorre tiempo y dinero con la comodidad de Cigna Home Delivery Pharmacy Para obtener más información, visite la página de Cigna Home Delivery Pharmacy en mycigna.com. 4

5 La Reforma del Cuidado de Salud y usted La Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio (PPACA, por sus siglas en inglés), comúnmente denominada reforma del cuidado de salud, se sancionó el 23 de marzo de Esta importante legislación generará modificaciones en la cobertura médica de cada estadounidense. Algunas de las modificaciones entraron en vigencia en 2010, y la mayoría de los efectos de la ley se sentirán en Cigna cumplirá con todas las disposiciones de la ley, incluidas aquellas que tienen un impacto en su plan de cobertura de farmacia. Por ejemplo, dependiendo de las reglamentaciones gubernamentales finales, la cobertura de medicamentos que tradicionalmente no se han incluido en los planes de farmacia, como medicamentos específicos que no requieren receta médica (OTC, por sus siglas en inglés), podría estar a su disposición sin costo alguno para usted. Como sucede con todos los medicamentos cubiertos, necesitaremos una receta de su médico para procesar el reclamo en virtud de su plan de farmacia (incluidos los medicamentos que no requieren receta médica). Para conocer la información más actualizada, visite o Cigna.com y busque el vínculo Informed on Reform (Informado sobre la Reforma). Si tiene preguntas Llame al número gratuito que figura al dorso de su tarjeta de identificación de Cigna. Estamos aquí para ayudarle. 5

6 Lista de medicamentos que requieren receta médica del año 2014 de Cigna GENÉRICOS MARCAS PREFERIDAS MARCAS NO PREFERIDAS TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN (ADD)/TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD (ADHD) Y ESTIMULANTES amphetamine/ Adderall XR Adderall (PA, ST) dextroamphetamine Focalin XR amphetamine/ dexmethylphenidate Intuniv dextroamphetamine XR methamphetamine Strattera Concerta (PA, ST) methylphenidate/er/ Vyvanse Daytrana (PA, ST) 24 HR ER Desoxyn (PA, ST) methylphenidate hcl Focalin (PA, ST) modafanil Kapvay Metadate CD (PA, ST) Methylin (PA, ST) Nuvigil Provigil Quillivant XR Ritalin (PA, ST) Ritalin ER Ritalin LA (PA, ST) Ritalin SR (PA, ST) Zenzedi (PA,ST) abacavir didanosine lamivudine lamivudine/zidovudine nevirapine stavudine zidovudine azelastine nasal clemastine fumarate cyproheptadine desloratadine flunisolide nasal fluticasone nasal hydroxyzine ipratropium nasal levocetirizine SIDA/VIH Aptivus Crixivan Emtriva Epzicom Invirase Isentress Kaletra Lexiva Norvir Prezista Rescriptor Reyataz Selzentry Sustiva Trizivir Truvada Viracept Viramune XR Viread ALERGIA Astepro Epinephrine (QL) Epipen (QL) Epipen Jr. (QL) Nasonex Veramyst Atripla Combivir Complera Edurant Epivir Fulyzaq (PA) Intelence Retrovir Videx Viramune Zerit Ziagen Adrenaclick (QL) Astelin Atrovent (nasal) Auvi-Q (QL) Beconase AQ (PA, ST) Clarinex Dymista (PA, ST) Flonase (PA, ST) Nasacort AQ (PA, ST) 6

7 GENÉRICOS MARCAS PREFERIDAS MARCAS NO PREFERIDAS ALERGIA (CONTINUACIÓN) montelukast triamcinolone nasal donepezil donepezil hcl galantamine hydrobomide rivastigmine (cápsulas) ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Namenda Omnaris (PA, ST) Patanase QNASL (PA, ST) Rhinocort AQ (PA, ST) Semprex-D Singulair Zetonna (PA, ST) Xyzal Aricept Aricept ODT Exelon Namenda XR Razadyne Razadyne ER alprazolam buspirone lorazepam oxazepam ANSIEDAD Lorazepam Intensol Niravam albuterol solution (solución nebulizadora) albuterol sulfate (jarabe, comprimidos) budesonide caffeine citrate cromolyn sodium (solución nebulizadora) Dylix dyphylline guaifenesin/theophylline ipratropium bromide (solución nebulizadora) levalbuterol (solución nebulizadora) metaproterenol sulfate (jarabe, comprimidos) montelukast sildenafil (PA) terbutaline sulfate theophylline anhydrous zafirlukast ASMA Y AFECCIONES RESPIRATORIAS Advair Diskus/HFA Asmanex Atrovent HFA Combivent Respimat Flovent Diskus/HFA Maxair ProAir HFA Pulmicort Pulmozyme (PA) Qvar Serevent Spiriva Symbicort Ventolin HFA Accolate Accuneb nebulizer (PA, ST) Adcirca (PA) Alvesco Arcapta Breo Ellipta (ST) Brovana nebulizer (PA, ST) Daliresp Dulera Foradil Letairis Perforomist (PA, ST) Proventil HFA Revatio (PA) Singulair Tracleer Tudorza Pressair (ST) Ventavis Xopenex HFA Xopenex nebulizer (PA, ST) 7

8 Lista de medicamentos que requieren receta médica del año 2014 de Cigna GENÉRICOS MARCAS PREFERIDAS MARCAS NO PREFERIDAS ANTICONCEPTIVOS* * Consulte sus materiales de inscripción para determinar si estos medicamentos están cubiertos en virtud de su plan específico. Amethia BeYaz Angeliq Apri Loestrin 24 FE Desogen Aviane Lo Loestrin FE Ella Balziva LoSeasonique Estrostep FE Camila NuvaRing Fem E Camrese Ortho Evra Loestrin Daysee Ortho TriCyclen Lo Loestrin FE Errin Plan B One Step Minastrin 24 FE Gianvi Mircette Jolessa Natazia Junel FE Nordette Kariva Ortho-Cept Kurvelo Ortho-Cyclen levonorgestrel Ortho-Novum Levora Ortho-Tri-Cyclen Loryna Quartette Low-Ogestrel Safyral Microgestin Seasonale Mono-Linyah Seasonique Necon Tri-Norinyl noreth-ethinyl estradiol/iron Yaz Nortrel Ocella Ogestrel Previfem Quasense Sprintec Tri-Linyah Trinessa Tri-Sprintec Vestura Zenchent Zeosa Zovia oxybutynin/xl tolterodine tartrate trospium chloride anastrozole bicalutamide exemestane flutamide letrozole PROBLEMAS DE VEJIGA Detrol LA Elmiron Oxytrol Toviaz VESIcare CÁNCER Gleevec (PA) Hexalen Leukeran Lupron Depot (PA) Lysodren Matulane Detrol (PA, ST) Ditropan XL (PA, ST) Enablex (PA, ST) Gelnique (PA, ST) Myrbetriq (PA,ST) Sanctura (PA, ST) Sanctura XR (PA, ST) Urocit-K Afinitor (PA) Afinitor Disperz (PA) Arimidex Aromasin Bosulif (PA) Caprelsa (PA) 8

9 GENÉRICOS MARCAS PREFERIDAS MARCAS NO PREFERIDAS lomustine tamoxifen citrate anagrelide cilostazol clopidogrel dipyridamole enoxaparin (QL) fondaparinux (QL) heparin (QL) ticlopidine warfarin CÁNCER (CONTINUACIÓN) Myleran Nexavar (PA) Revlimid (PA) Sprycel (PA) Sutent (PA) Tarceva (PA) Temodar (PA) Thalomid (PA) Xeloda Zolinza (PA) ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES DILUYENTES DE LA SANGRE/ANTICOAGULANTES Aggrenox Arixtra (QL) Effient Fragmin (QL) Xarelto (QL) Casodex Cometriq (PA) Droxia Erivedge (PA) Fareston Femara Iclusig (PA) Inlyta (PA) Jakafi (PA) Mekinist (PA) Panretin Pomalyst (PA) Stivarga (PA) Tarfinlar (PA) Targretin (PA) Tasigna (PA) Tykerb (PA) Votrient (PA) Xalkori (PA) Xtandi (PA) Zelboraf (PA) Zytiga (PA) Agrylin (PA) Brilinta Coumadin Eliquis (ST) Jantoven Lovenox (QL) Plavix Pletal Pradaxa (PA) MEDICAMENTOS PARA LA PRESIÓN ARTERIAL ALTA/PARA EL CORAZÓN acebutolol HCl acetazolamide amiloride HCl amlodipine/atorvastatin amlodipine besylate atenolol benazepril HCl benazepril HCl/amlodipine benazepril HCl/HCTZ bendroflumethiazide/ nadolol betaxolol HCl bisoprolol fumarate bisoprolol/hctz bumetanide candesartan Benicar Benicar HCT Bystolic Coreg CR Diovan Diovan HCT Exforge Exforge HCT Tarka Tekturna Tekturna HCT Accupril (PA, ST) Accuretic (PA, ST) Aceon (PA, ST) Altace (PA, ST) Amturnide Atacand (PA, ST) Atacand HCT (PA,ST) Avalide (PA, ST) Avapro (PA, ST) Azor Betapace AF Cardura Cardura XL Catapres, Catapres TTS Coreg Corgard 9

10 Lista de medicamentos que requieren receta médica del año 2014 de Cigna GENÉRICOS MARCAS PREFERIDAS MARCAS NO PREFERIDAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (CONTINUACIÓN) MEDICAMENTOS PARA LA PRESIÓN ARTERIAL ALTA/PARA EL CORAZÓN candesartan/hctz captopril captopril/hctz carvedilol chlorothiazide chlorthalidone chlorthalidone/atenolol clonidine patch clonidine HCl Clorpres diltiazem diltiazem 24 HR ER doxazosin mesylate enalapril maleate enalapril maleate/hctz eplerenone felodipine fosinopril sodium furosemide guanabenz acetate guanfacine hydralazine HCl hydralazine/hctz hydralazine/reserpine/hctz hydrochlorothiazide hydrochlorothiazide/ amilor HCl indapamide irbesartan irbesartan/hctz isradipine labetalol HCl lisinopril lisinopril/hctz losartan potassium losartan potassium/hctz methazolamide methyldopa methyldopa/hctz metolazone metoprolol succinate metoprolol tartrate metoprolol/hctz minoxidil moexipril HCl moexipril HCl/HCTZ nadolol nicardipine HCl nifedipine nimodipine perindopril erbumine Cozaar (PA, ST) Dutoprol Edarbi (PA, ST) Edarbychlor (PA, ST) Hyzaar (PA, ST) Inderal LA Innopran XL Levatol Lotensin (PA, ST) Lotensin HCT (PA, ST) Lotrel Mavik (PA, ST) Maxide Micardis (PA, ST) Micardis HCT (PA, ST) Monopril HCT (PA, ST) Nymalize Norpace Norpace CR Norvasc Prinivil (PA, ST) Prinzide (PA, ST) Sular Tekamlo Teveten (PA, ST) Teveten HCT (PA, ST) Toprol XL Tribenzor (ST) Uniretic (PA, ST) Univasc (PA, ST) Vaseretic (PA, ST) Vasotec (PA, ST) Verelan Zestoretic (PA, ST) Zestril (PA, ST) 10

11 GENÉRICOS MARCAS PREFERIDAS MARCAS NO PREFERIDAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (CONTINUACIÓN) MEDICAMENTOS PARA LA PRESIÓN ARTERIAL ALTA/PARA EL CORAZÓN pindolol prazosin HCl propranolol HCl propranolol/hctz quinapril quinapril HCl/HCTZ ramipril (cápsulas únicamente) reserpine sotalol HCl spironolactone spironolactone/hctz terazosin HCl timolol maleate torsemide trandolapril trandolapril/verapamil HCl valsartan HCTZ Vecamyl-mecamylamine hcl verapamil amiodarone disopyramide flecainide isosorbide dinitrate isosorbide mononitrate nitroglycerin propafenone SR atorvastatin choline fenofibrate colestipol fenofibrate fenofibric acid fluvastatin fluvastatin XL gemfibrozil lovastatin pravastatin simvastatin Digoxin Multaq Tikosyn OTROS Lanoxin Nitrolingual spray Nitromist Ranexa (ST) Rythmol SR Samsca (PA) MEDICAMENTOS PARA REDUCIR EL COLESTEROL Crestor (20 y 40 mg) Crestor (5 y 10 mg) (PA,ST) Lovaza Simcor Trilipix Welchol Zetia Advicor Altoprev (PA, ST) Antara Caduet Colestid Fenoglide Juxtapid (PA) Lescol Lescol XL Lipitor (PA, ST) Liptruzet Livalo (PA, ST) Lofibra Mevacor (PA, ST) Niaspan Pravachol (PA, ST) TriCor Vascepa (ST) Vytorin Zocor (PA, ST) 11

12 Lista de medicamentos que requieren receta médica del año 2014 de Cigna GENÉRICOS MARCAS PREFERIDAS MARCAS NO PREFERIDAS amitriptyline bupropion bupropion SR citalopram desipramine duloxetine hcl escitalopram fluoxetine fluvoxamine imipramine mirtazapine nortriptyline paroxetine paroxetine CR protriptyline sertraline trazodone trimipramine venlafaxine venlafaxine XR acarbose chlorpropamide glimepiride glipizide glipizide/metformin glyburide glyburide/metformin glyburide micronized metformin metformin ER metformin hcl nateglinide pioglitazone pioglitazone hcl pioglitazone/glimiperide pioglitazone/metformin repaglinide tolazamide tolbutamide DEPRESIÓN Pristiq Wellbutrin XL DIABETES ACCU-CHEK Test Strips Apidra Apidra SoloStar BD Insulin Syringes/Pen Needles Bydureon (QL) Byetta GlucaGen HypoKit (QL) Glucagon Emergency Kit (QL) Humalog Humulin Janumet Janumet XR Januvia Kombiglyze XR Lantus Lantus SoloStar Levemir NovoFine needles Novolin Novolog One Touch test strips Onglyza Prandimet Prandin SymlinPen Victoza Aplenzin (PA, ST) Celexa (PA, ST) Cymbalta Desvenlafaxine ER (PA,ST) Effexor XR (PA, ST) Emsam Forfivo XL (PA,ST) Lexapro (PA, ST) Luvox CR Marplan Oleptro ER (ST) Paxil (PA, ST) Paxil CR (PA, ST) Prozac (PA, ST) Remeron Sarafem (PA, ST) Tofranil Venlafaxine HCl ER (PA, ST) Viibryd (PA, ST) Vivactil Wellbutrin (PA, ST) Wellbutrin SR (PA, ST) Zoloft (PA, ST) Actoplus Met Actoplus Met XR Actos Amaryl Avandamet Avandaryl Avandia Cycloset Duetact Fortamet Glucophage XR Glyset Invokana (ST) Janumet XR Jentadueto (ST) Juvisync (ST) Kazano (ST) Nesina (ST) Oseni (ST) Precose Starlix Tradjenta (ST) 12

13 GENÉRICOS MARCAS PREFERIDAS MARCAS NO PREFERIDAS ENDOCRINAS Y METABÓLICAS OTRAS AFECCIONES allopurinol cabergoline (QL) desmopressin Colcrys Megace ES Nilandron Synarel Uloric OTROS apraclonidine hcl atropine azelastine brimonidine bromfenac ciprofloxacin diclofenac dorzolamide dorzolamide/timolol epinastine flurbiprofen ketorolac latanoprost levobunolol levofloxacin pilocarpine timolol tobramycin/dexamethasone trifluridine AFECCIONES OCULARES Alomide Alphagan P 0.10% AzaSite Azopt Betimol Betoptic S Ciloxan (ungüento) Iopidine Lotemax (gotas) Maxidex Moxeza Pataday Patanol Restasis Tobradex (ungüento) Travatan Z Vexol Vigamox Acular LS Alocril Alrex Bepreve Besivance Ciloxan (gotas) Cosopt Cystaran Durezol Elestat Emadine Lastacaft Lotemax (ungüento) Optivar Rescula Simbrinza (ST) Timoptic Tobradex (gotas) Tobradex ST Tobrex Trusopt Voltaren Xalatan Zioptan (ST) 13

14 Lista de medicamentos que requieren receta médica del año 2014 de Cigna GENÉRICOS MARCAS PREFERIDAS MARCAS NO PREFERIDAS AFECCIONES GASTROINTESTINALES (NO PIROSIS/ÚLCERA) balsalazide budesonide cromolyn sodium (solución) dexamethasone metoclopramide hcl PEG 3350/potassium/sodium bicarb/salt PEG 3350/potassium/sodium bicarb/salt/sodium sulf prednisone prednisone sodium phosphate cimetidine famotidine lansoprazole metoclopramide misoprostol nizatidine omeprazole omeprazole/ sodium bicarbonate pantoprazole ranitidine sucralfate estradiol estropipate ethinyl estradiol levothroid levothyroxine Levoxyl levothyroxine sodium liothyronine medroxyprogesterone medroxyprogesterone acetate progesterone, micronized testosterone cypionate (PA) testosterone enanthate (PA) thyroid Unithroid Apriso Asacol HD Canasa Creon Delzicol GoLytely Humira (PA) Lialda Pentasa Urso/Urso Forte Zenpep PIROSIS/ÚLCERA Dexilant Prevpac SUSTITUCIÓN DE HORMONAS Alora Anadrol-50 Androderm AndroGel Armour Thyroid Divigel Enjuvia Estraderm Premarin Premphase Prempro Synthroid Testim Vivelle-Dot Amitiza Cimzia (PA) Colazal Colyte Entocort EC Giazo NuLytely Pancreaze Pertzye Prepopik Rayos (ST) Relistor (PA) Remicade (PA) Simponi (PA) Suclear Sucraid Uceris Ultresa Viokace Aciphex (PA, ST) Helidac Nexium (PA, ST) Omeclamox-Pak Prevacid (PA, ST) Prilosec (PA, ST) Protonix (PA, ST) Zantac Syrup Zegerid (PA, ST) Activella Axiron (ST) Cenestin Combipatch Cytomel Delatestryl Depot Testosterone Estrace Femhrt Femring Fortesta (ST) Menest Minivielle Prefest Prometrium Provera Vagifem 14

15 GENÉRICOS MARCAS PREFERIDAS MARCAS NO PREFERIDAS acyclovir amantadine amoxicillin amoxicillin/clavulanate azithromycin cefaclor ER cefadroxil ceftriaxone cefuroxime axetil cephalexin ciclopirox ciprofloxacin clarithromycin clindamycin doxycycline doxycycline hyclate doxycycline monohydrate erythromycin famciclovir fluconazole (QL para 150 mg únicamente) flucytosine ganciclovir gentamicin sulfate griseofulvin itraconazole (QL) ketoconazole metronidazole minocycline minocycline hcl mupirocin nitrofurantoin nystatin ofloxacin penicillin v potassium ribavirin rimantadine sulfamethoxazole/ trimethoprim terconazole terbinafine (QL) tetracycline valacyclovir vancomycin voriconazole voriconazole (QL) INFECCIONES Baraclude Cipro HC Otic Ciprodex Epivir HBV Gris-Peg Hepsera Incivek (PA) Intron A (PA) Mycostatin (comprimidos) Primsol Qualaquin Ribapak Ribasphere Tamiflu (QL) Tobi Valcyte Vancomycin hcl Vibromycin Ancobon Augmentin Augmentin ES 600 Augmentin XR Avelox Biaxin Biaxin XL Cetraxal Ciclodan Cipro XR CNL 8 Coartem (QL) Copegus Dificid (PA) Doryx Ery-Tab Famvir Flagyl ER Garamycin Grifulvin V Keflex Ketodan Lamisil (QL) Levaquin Malarone (PA) Monurol Moxatag Noxafil Onmel (QL,ST) Penlac Priftin Rebetol Relenza (QL) Rocephin Sirturo Solodyn (ST) Sporanox (QL) Suprax Tobi Podhaler Tyzeka Valtrex Vfend (PA) Victrelis (PA) Zithromax Zovirax Zyclara (ST) Zyvox (PA) 15

16 Lista de medicamentos que requieren receta médica del año 2014 de Cigna GENÉRICOS MARCAS PREFERIDAS MARCAS NO PREFERIDAS acetaminophen/caffeine/ butalbital naratriptan (QL) rizatriptan (QL) sumatriptan (QL) dronabinol granisetron ondansetron prochlorperazine promethazine trimethobenzamide alendronate etidronate (Fortical) calcitonin-salmon ibandronate MIGRAÑA Treximet (QL) ESCLEROSIS MÚLTIPLE Ampyra (PA) NÁUSEAS Y VÓMITOS Emend (QL) OSTEOPOROSIS Didronel Evista Forteo Miacalcin Alsuma (QL) Amerge (QL) Axert (QL) DHE 45 (QL) Frova (QL) Imitrex (QL) Maxalt (QL) Maxalt MLT (QL) Migranal (QL) Relpax (QL) Sumavel DosePro (QL) Zomig/Zomig ZMT (QL) Aubagio (PA) Gilenya (PA) Tecfidera (PA) Anzemet (comp.)(ql) Diclegis Marinol Sancuso (QL) Zofran (comprimidos, solución) Zuplenz (ST) Actonel (PA, ST) Atelvia (PA, ST) Binosto (PA, ST) Boniva (PA, ST) Fosamax (PA, ST) Fosamax Plus D (PA, ST) Skelid (PA, ST) ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA buprenorphine butorphanol nasal (QL) codeine phos/carisoprodol/ asa codeine phosphate codeine phosphate/aspirin codeine sulfate diclofenac dihy-cod tt/apap/caffeine dihydroergotamine mesylate etodolac fenoprofen fentanyl transdermal (QL) Avinza Celebrex Didronel Dilaudid-5 Dipentum Fentora (PA) Indocin (supositorio) Kadian Lidoderm Lidorx Lyrica Nucynta (ST) Nucynta ER (QL) Abstral (PA) Actiq (PA) Arthrotec (PA, ST) Butrans (QL) Cambia (PA, ST) Dilaudid (PA, ST) Duexis (PA, ST) Durabec Duragesic (QL) Exalgo (QL) Flector (PA, ST) Horizant (ST) Hycet (PA, ST) 16

17 GENÉRICOS MARCAS PREFERIDAS MARCAS NO PREFERIDAS ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA (CONTINUACIÓN) fentanyl citrate (piruleta/ paleta) (PA) flurbiprofen hydrocodone/acetaminophen hydrocodone bitartrate/apap hydromorphone HCl ibuprofen ibuprofen/hydrocod bit indomethacin ketoprofen ketorolac (QL) leflunamide levorphanol tartratemeclofenamate mefenamic acid meloxicam meperidine HCl methotrexate morphine sulfate nabumetone naproxen opium opium/belladonna alkaloids oxaprozin oxycodone HCl oxycodone HCl/ acetaminophen oxycodone/aspirin oxymorphone oxymorphone hcl pentazocine HCl/naloxone HCl rizatriptan benzoate (QL) sulindac tramadol HCl/ER tramadol HCl/acetaminophen tolmetin zolmitriptan amantadine benztropine bromocriptine carbidopa/levodopa carbidopa/levodopa CR carbidopa/levodopa/ entacapone entacapone pramipexole ropinirole selegiline OxyContin (QL) Rheumatrex Roxicet (PA, ST) Savella Trexall Vimovo ENFERMEDAD DE PARKINSON Azilect Apokyn (PA) Requip XL Lazanda (PA) Lorcet (PA, ST) Lorcet Plus (PA, ST) Lortab (PA, ST) Magnacet (PA, ST) Maxidone (PA, ST) Mobic (PA, ST) Nalfon (PA, ST) Naprelan (PA, ST) Naprosyn (PA,ST) Norco (PA, ST) Onsolis (PA) Opana Opana ER (QL) Oxecta (PA,ST) Pennsaid (PA, ST) Percocet (PA, ST) Ponstel (PA, ST) Percodan (PA, ST) Remicade (PA) Roxicodone (PA, ST) Skelaxin Sprix (QL) Subsys (PA) Synalgos-DC (PA, ST) Ultracet (PA, ST) Ultram (PA, ST) Ultram ER (PA, ST) Vicodin (PA, ST) Vicodin ES (PA, ST) Vicodin HP (PA, ST) Vicoprofen (PA, ST) Voltaren (PA, ST) Voltaren XR (PA, ST) Xodol (PA, ST) Zamicet (PA, ST) Zolvit (PA, ST) Zydone (PA, ST) Comtan Eldepryl Lodosyn Mirapex Mirapex ER Neupro Parcopa Requip Sinemet CR Stalevo Tasmar Zelapar 17

18 Lista de medicamentos que requieren receta médica del año 2014 de Cigna alfuzosin doxazosin finasteride prazosin tamsulosin terazosin GENÉRICOS MARCAS PREFERIDAS MARCAS NO PREFERIDAS clozapine haloperidol loxapine olanzapine olanzapine/fluoxetine hcl quetiapine risperidone thiothixene ziprasidone carbamazepine clonazepam diazepam divalproex felbamate gabapentin lamotrigine levetiracetam oxcarbazepine phenytoin tiagabine hcl topiramate valproate zonisamide * Consulte sus materiales de inscripción para determinar si estos medicamentos están cubiertos en virtud de su plan. PRÓSTATA Avodart Lupron Depot (PA)* Jalyn Uroxatral * Consulte sus materiales de inscripción para determinar si estos medicamentos están cubiertos en virtud de su plan. ESQUIZOFRENIA Seroquel XR Cialis for BPH (PA, ST) Flomax Proscar Rapaflo Xtandi (PA) Zytiga (PA) Abilify Abilify Discmelt (PA, ST) Clozaril (PA, ST) Fanapt (PA, ST) Fazaclo (PA, ST) Geodon (PA, ST) Invega (PA, ST) Latuda (PA, ST) Orap Risperdal (PA, ST) Saphris (PA, ST) Seroquel (PA, ST) Symbax Zyprexa (PA, ST) CONVULSIÓN Celontin Banzel Diastat Carbatrol Diastat Acudial Depakote (todas las Dilantin (30 mg unícamente) presentaciones) Felbatol Dilantin Gabitril Keppra XR Keppra Lamictal Lamictal ODT Lamictal XR Lyrica Neurontin Peganone Onfi Vimpat Oxtellar XR Potiga Saphris Stavzor Tegretol XR Topamax Trileptal Zonegran DISFUNCIÓN SEXUAL Muse (PA, QL)* Viagra (PA, QL)* Caverject (PA, QL)* Cialis (PA, QL)* Edex (PA, QL)* Levitra (PA, QL)* Staxyn (PA, QL)* 18

19 GENÉRICOS MARCAS PREFERIDAS MARCAS NO PREFERIDAS adapalene (AGE) alclometasone dipropionate amcinonide Amnesteem (QL) Apexicon E (diflorasone diacetate) betamethasone betamethasone dipropionate betamethasone dipropionate/propylene glycol betamethasone valerate calcipotriene Claravis (QL) clinicamycinphosphate/ benzoyl peroxide gel clobetasol propionate clobetasol propionate/emoll desonide desoximetasone diflorasone diacetate fluocinolone acetonide fluocinonide/emollient fluorouracil topical fluticasone propionate halobetasol prop/ ammonium lac halobetasol propionate hydrocortisone hydrocortisone acetate/ aloe vera hydrocortisone acetate/urea hydrocortisone butyrate hydrocortisone valerate imiquimod isotretinoin (QL) mafenide acetate metronidazole mometasone furoate Myorisan (QL) mupirocin calcium podofilox prednicarbate Sotret (QL) sulfacetamide tretinoin (AGE) triamcinolone acetonide Urea AFECCIONES CUTÁNEAS Benzamycin Pak Capex Shampoo (PA, ST) Carac Cloderm (PA, ST) Cordran (PA, ST) Cordran SP (PA, ST) Derma-Smoothe/FS (PA, ST) Differin (AGE) Duac Exelderm Fluoroplex Kenalog spray (PA, ST) Klaron Locoid (loción) Loprox shampoo Lotemax Metrogel 1% Naftin Noritate Nucort (PA, ST) Oracea Retin-A Micro (AGE) Soriatane Tazorac Texacort (PA, ST) Absorbica (QL) Acanya Aclovate (PA, ST) Aldara Aphthasol Atralin (AGE) Avita Bactroban Benzefoam Bromday Carmol HC (PA, ST) Clindacin Pac Clobex (PA, ST) Condylox Cutivate (PA, ST) Dermatop (PA, ST) Desonate (PA, ST) Desowen (PA, ST) Diprolene (PA, ST) Diprolene AF (PA, ST) Dovonex cream Duac Elidel (PA, ST) Elocon (PA, ST) Epiduo (AGE) First Hydrocort (PA, ST) Halog (PA, ST) Ilevro Locoid Cr/Oint/Soln (PA, ST) Luxiq (PA, ST) Metrogel Metrolotion Momexin (PA, ST) Olux (PA, ST) Olux-e (PA, ST) Pandel (PA, ST) PB Wash Pediaderm HC (PA, ST) Prolensa Protopic (PA, ST) Regranex (PA) Retin-A Scalacort DK Solaraze Sorilux Synalar (PA,ST) Synalar TS (PA,ST) Taclonex Targretin gel 19

20 Lista de medicamentos que requieren receta médica del año 2014 de Cigna GENÉRICOS MARCAS PREFERIDAS MARCAS NO PREFERIDAS midazolam hcl quazepam zaleplon zolpidem zolpidem ER azathioprine cyclosporine mycophenolate moefetil tacrolimus calcitriol cyanocobalamin folic acid * Todos los planes cubren todas las vitaminas prenatales que requieren receta médica genéricas, aunque no figuren en esta lista. AFECCIONES CUTÁNEAS (CONTINUACIÓN) Temovate (PA, ST) Topicort (PA, ST) Topicort LP (PA, ST) Ultravate (PA, ST) Ultravate PAC (PA, ST) Ultravate X (PA, ST) Umecta Vanos (PA, ST) Vectical Verdeso (PA, ST) Westcort (PA, ST) Xolegel Ziana Zyclara (ST) SUEÑO Silenor TRASPLANTE Azasan Cellcept Neoral Prograf Rapamune Sandimmune VITAMINAS* Active OB Bal-Care DHA Essential Citranatal Citranatal B-Calm Citranatal Harmony Duet DHA Duet DHA Balanced Duet DHA EC Gesticare DHA Infanate Balance Nata Komplete Natachew Natafort Neevo Neevo DHA Nestabs Nestabs ABC Nestabs DHA Ambien (PA, ST) Ambien CR (PA, ST) Doral Edluar (PA, ST) Intermezzo (PA, ST) Lunesta (PA, ST) Rozerem (PA, ST) Sonata (PA, ST) Zolpimist (PA, ST) Imuran Myfortic Zortress 20

21 GENÉRICOS MARCAS PREFERIDAS MARCAS NO PREFERIDAS * Todos los planes cubren todas las vitaminas prenatales que requieren receta médica genéricas, aunque no figuren en esta lista. aminocaproic acid buprenorphine cyclobenzaprine hydrocodone/ chlorpheniramine suspension leucovorin levocarnitine lindane megestrol methocarbamol naltrexone naltrexone hcl pentoxifylline pramoxine/hydrocortisone quinine sulfate riluzole sodium phenylbutarate sodium polystyrene sulfonate spinosad tizanidine tranexamic acid VITAMINAS* (CONTINUACIÓN)) Nexa Plus Nexa Select OB Complete OB Complete DHA OB Complete Petite PNV Folic Acid-Iron Precare Premier Prefera-OB One PreferaOB Prenatal Vitamin Prenata Prenate AM Prenatal 19 Prenate Chewable Prenate DHA Prenate Elite Prenate Mini Provida OB Stuart Prenatal Stuartnatal Plus Stuartnatal Plus 3 TL-Select DHA Tricare Tricare Prenatal Compleat Vinate Care VIVA CT Viva DHA VP-PNV-DHA Viva DHA VARIOS Analpram Advanced Analpram HC Analpram-E Buphenyl Chantix* Fosrenol Pramosone Proctofoam-HC Renvela Rilutek SPS Suboxone TussiCaps Zavesca (PA) Zemplar * Consulte sus materiales de inscripción para determinar si estos medicamentos están cubiertos en virtud de su plan. Cortifoam Cuvposa Epifoam Kuvan Natroba Nimotop Nuedexta Nymalize Phoslo Phoslyra Promacta (PA) Proscysbi Rectiv Renagel Revia Sklice Tussionex Ulesfia Zanaflex Zutripro 21

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