ABORDAJE INTEGRAL ENFERMERO DEL ASMA INFANTIL DESDE ATENCIÓN PRIMARIA

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1 ABORDAJE INTEGRAL ENFERMERO DEL ASMA INFANTIL DESDE ATENCIÓN PRIMARIA Autres: Raquel María Arry Mleón y Verónica Jiménez Márquez Categría: Enfermeras C.S Castill de Bayuela. C.S. Ceblla. Resumen Intrducción: La prevalencia de asma en la infancia es elevada, afecta al 10 % de la pblación infantil y es la que cnsume mayr númer de recurss-tiemp en Atención Primaria (AP). La Educación Terapéutica es un cmpnente esencial, dnde niñ-familia desarrllarán habilidades y destrezas para cnseguir mejrar la calidad de vida. Para que ls prgramas educativs sean efectivs es necesaria una adecuada frmación pr parte del prfesinal de Enfermería. Objetiv general: Ofrecer asistencia de calidad en el manej enfermer del niñ asmátic desde AP. Objetivs específics: Frmación adecuada de ls prfesinales de enfermería en el cntrl y seguimient del niñ-familia asmátic. Material y Métd: La pblación diana tiene dble vertiente, pr un lad ls prfesinales de enfermería adquirirán la capacitación técnica adecuada para el seguimient de ests pacientes mediante sesines clínicas y talleres práctics. Pr tr lad, se desarrllará un prgrama educativ que cntenga cuestinaris de cntrl y talleres práctics para manej de dispsitivs de inhalación y signs de emperamient. Discusión: La Atención Primaria es el nivel asistencial más adecuad, pr ser un entrn de cnfianza, accesible y que cumple el criteri de asistencia integral y cntinuada al niñ. Cnclusines: Una frmación de calidad pr parte de ls prfesinales sanitaris permitirá educar y adiestrar a niñ-familia en el cntrl de la enfermedad. Palabras clave: Asma. Niñ. Educación en salud. Práctica prfesinal. Atención Primaria. Prfesinal de enfermería. 1

2 INTRODUCCION El asma, en especial en la edad pediátrica, desde un punt de vista práctic, se puede definir cm la existencia de sibilancias recurrentes y/ ts persistente en una situación en la que el asma es prbable y se han descartad tras enfermedades mens frecuentes. Esta definición es más adecuada para el niñ lactante y preesclar, en ls que en muy pcas casines se puede aplicar una definición más restrictiva de asma, cm la siguiente: El asma es una enfermedad que se caracteriza clínicamente pr episdis de sibilancias, disnea, ts y presión trácica; fisilógicamente pr prcess de bstrucción -generalmente reversible- de las vías aéreas e hiperreactividad brnquial. Histlógicamente pr inflamación crónica de la vía aérea, en la que juegan un papel destacad determinadas células y mediadres; e inmunlógicamente, en muchs cass, pr la prducción de anticuerps IgE frente a alguns alergens ambientales. Ningun de ests hechs es específic ni bligatri del asma EPIDEMIOLOGÍA En España, varis estudis realizads en las últimas ds décadas, cn diferente metdlgía, infrman de una prevalencia de un 10%. El estudi ISAAC (Internatinal Study f Asthma and Allergy in Childhd) sbre síntmas de asma en niñs y adlescentes, muestra imprtantes diferencias en la distribución gegráfica del asma, siend más frecuentes en la csta nrte y nreste atlántica. Aunque la fisipatlgía del asma en la infancia está lejs de ser cmprendida, parecen existir diferentes fentips clínics de esta enfermedad. Es imprtante intentar clasificar a un determinad niñ que cmienza en ls primers añs cn episdis de sibilancias en un determinad fentip, cn el fin de establecer un prnóstic. Ls niñs que presentan sibilancias recurrentes frecuentes pr debaj de 3 añs y cumplen al mens un criteri mayr ds de ls tres menres indicads abaj, tendrá una prbabilidad alta de padecer en el futur un asma persistente atópica basándse en el algritm Índice Predictiv de Asma (IPA) 2 Criteris mayres: Diagnóstic médic de asma en algun de ls padres Diagnóstic médic de eccema atópic Criteris menres: Presencia de rinitis alérgica (a ls 2-3 añs) Sibilancias n relacinadas cn resfriads Esinfilia en sangre periférica 4% 2

3 2. CLASIFICACIÓN El asma brnquial, cm muchas enfermedades, puede clasificarse según diferentes criteris. La clasificación más clásica se basa en la etilgía. Las más mdernas l hacen según ls niveles de gravedad 3. En función de su rigen Asma extrínseca. Se denmina también asma alérgic y se incluye el asma pr inhalantes (pólenes, ácars, animales, hngs y agentes cupacinales) y las crisis de asma pr aliments, medicaments e himenópters. Representa aprximadamente entre el 70-85% de ls cass. Asma intrínseca. Recge el rest de ls cass en ls que n es psible identificar una causa alérgica. - Asma n alérgica: las crisis se desencadenan pr sustancias irritantes (cm el hum del tabac, el hum de leña, desdrantes, pintura...), infeccines respiratrias (gripe, sinusitis), aire frí ls cambis repentins de temperatura. - Asma cupacinal: las crisis se desencadenan pr la expsición a sustancias químicas en el lugar de estudis residencia, cm plv de madera, metales, cmpuests rgánics resinas plásticas. - Asma inducida pr el ejercici: se desencadena cuand el niñ hace ejercici incrementa su actividad física. Ls síntmas se presentan mientras se realiza el ejercici pc tiemp después de finalizar la actividad física. - Asma ncturna: puede aparecer en niñs cn cualquier tip de asma. Ls síntmas emperan a media nche, especialmente de madrugada. En función de la gravedad del asma Clasificar la gravedad del asma es útil prque permite situar a cada paciente en un escalón óptim de tratamient. Existen diversas clasificacines per la más utilizada es la clasificación de la Guía Internacinal sbre Asma 4 (GINA), que es cmún para tdas las edades y se basa en dats clínics y de función pulmnar. En función del grad de bstrucción de las vías respiratrias (medid cn espirmetría) de la gravedad y frecuencia de presentación de ls síntmas, el asma se puede clasificar en (Tabla I): 3

4 1. Asma leve. En el asma leve, las crisis aparecen cn una frecuencia n superir a 1 2 pr semana y existe buena tlerancia al ejercici. La espirmetría suele ser nrmal cn una bstrucción mínima. El asma leve se divide a su vez en ds subgrups: 1. Asma leve intermitente: La clínica es entrecrtada y puntual. 2. Asma leve persistente: Ls síntmas sn frecuentes y sin apenas intervals de tiemp libres de síntmas. 2. Asma mderad. Ests pacientes precisan, cn frecuencia, un tratamient antiinflamatri de base. Pueden surgir crisis asmáticas graves aunque sn pc frecuentes. Puede aparecer asma ncturna 2 3 veces pr semana, cn repercusión en la vida esclar y en la tlerancia al ejercici físic. La espirmetría presenta un patrón bstructiv clar. 3. Asma grave. Ests pacientes precisan tratamient de cntinu y asciand diverss fármacs, brncdilatadres + crticides sistémics inhalads a dsis elevadas + antileuctriens. Las crisis aparecen cn mucha frecuencia y suelen ser crisis asmáticas graves. La vida esclar se ve claramente afectada y la espirmetría presenta un patrón bstructiv clar. En función del nivel de cntrl Cn un buen cntrl del asma, ls niñs pueden llevar una vida nrmal. Existen 3 psibilidades (Tabla II): 1. Asma cntrlad. El niñ n presenta síntmas diaris ncturns y n necesita medicación de rescate. Las reagudizacines sn muy pc frecuentes. 2. Asma parcialmente cntrlad. Ls síntmas diurns aparecen de ds a más veces pr semana, cn algún síntma ncturn. Es necesari el us de medicación de rescate más de ds veces pr semana, y las reagudizacines sn más frecuentes (una más pr añ). 3. Asma n cntrlad. Tiene tres más características del asma parcialmente cntrlad y las reagudizacines sn semanales. 3. VALORACIÓN El diagnóstic clínic del asma brnquial es psible gracias a la infrmación recgida en la histria clínica del niñ, su familia y ls dats btenids en la explración física 5. La valración cnjunta de ls síntmas que refiere la familia y el niñ ns pueden rientar hacia el diagnóstic de asma de una frma más eficiente que analizand ls síntmas pr separad. 4

5 Histria clínica La histria clínica prprcina infrmación relativa a antecedentes persnales y antecedentes familiares. A. Signs y síntmas de asma Las sibilancias, también bjetivables mediante la explración física, suelen ser referidas pr la familia el prpi niñ cm pits silbids del pech. Se cnsideran el síntma cardinal del asma y el sign físic más fiable. Es además el sign que mejr se crrelacina cn la caída del FEV1, del FEM, cn la saturación de xígen y cn la respuesta psitiva al test de metaclina. La ts es el síntma de asma más frecuente. Puede aparecer espntáneamente bien prvcada pr el ejercici u trs desencadenantes; cn predmini diurn ncturn (muy característic) y asciarse a sibilancias n. La disnea es un síntma muy frecuentemente referid pr las familias que acuden a cnsultar, si bien siempre resulta necesari prfundizar en l que las familias ( el niñ) quieren decir cn est, y en especial cuand usan expresines cm se fatiga, n puede respirar, etc. La presión y/ dlr trácic es un síntma pc referid pr ls niñs, y más cmún en adlescentes y adults, psiblemente debid más a la cmplejidad de diferenciar este síntma del cnjunt de ls demás. B. Episdis de crisis La frma más habitual de presentación de ls síntmas de asma es en episdis, es decir, cmbinación de perids de síntmas de asma cn perids de tiemp libres de ls misms. Ests episdis reciben diferentes nmbres (crisis, exacerbacines, ataques). Es necesari recger el númer de episdis que el paciente ha presentad y la edad en que ls ha tenid. En esta etapa, la repetición de ls episdis, ds más, tiene una sensibilidad y una especificidad del 84% para el diagnóstic ulterir de asma. Resulta imprtante identificar la presencia de dermatitis atópica en el niñ. También debe investigarse la psible existencia de rinitis alérgica (rinrrea acusa, prurit nasal, estrnuds) y la presencia de sensibilización a alergens, que cnfirmarían el diagnóstic de atpia. C. Antecedentes familiares Ls dats más relevantes de la histria familiar sn la presencia de asma brnquial u tra enfermedad atópica en familiares de primer grad (padres y hermans). D. Otrs factres identificables en la histria clínica Existen muchs factres que han sid descrits cm factres prtectres, factres de riesg cm factres precipitantes del asma, pr l que su cncimient puede ayudar a rientar el diagnóstic, en 5

6 especial en edades tempranas. Pruebas Diagnósticas La medición bjetiva de la función pulmnar, cuand la edad del niñ l permite es, junt cn la clínica, el pilar del diagnóstic de asma. La prueba de función pulmnar pr excelencia es la espirmetría, en cncret la espirmetría frzada 12 y el análisis de la fase espiratria de la misma. Se han descrit multitud de medidas y parámetrs, per ls más imprtante sn ls siguientes: Capacidad vital frzada (FVC): máxim vlumen de aire espirad, cn el máxim esfuerz psible, partiend de una inspiración máxima. Se expresa cm vlumen y se cnsidera nrmal cuand es mayr del 80% de su valr teóric. Vlumen espirad máxim en el primer segund (FEV 1 O VEMS): vlumen de aire que se expulsa durante el primer segund de la espiración frzada. Se cnsidera nrmal si es mayr del 80% de su valr teóric. Relación FEV1/FVC (FEV 1 %): indica la prprción de la FVC que se expulsa durante el primer segund de la manibra de espiración frzada. Es el parámetr más imprtante para valrar si existe una bstrucción. En cndicines nrmales ha de ser mayr del 75%. Existen ciertas indicacines para la realización de espirmetrías, entre las que se encuentran evaluar signs y síntmas de asma evaluar intervencines terapéuticas. A su vez, existen ciertas cntraindicacines abslutas cm el desprendimient de retina, episdis de angr y algunas relativas cm nauseas pr la bquilla n cmprender la manibra. Es imprtante señalar que una espirmetría nrmal n descarta el asma. Si la espirmetría es repetidamente nrmal y existe una fuerte sspecha de asma, l adecuad es derivar al paciente a un labratri de función pulmnar para realizar una prueba de brncprvcación que permita determinar si existe hiperreactividad brnquial. La prueba brncdilatadra (PBD) tiene pr bjet pner de manifiest la psible existencia de reversibilidad de la bstrucción brnquial. Para ell, se practica en primer lugar una espirmetría basal; a cntinuación, se le administran en cámara espaciadra 3 4 puffs de salbutaml terbutalina, se esperan 15 ó 20 minuts y se le realiza una nueva espirmetría. Se cmparan ls resultads de la espirmetría basal cn ls de la espirmetría pst-brncdilatación. Es imprtante señalar que una PBD negativa n permite descartar la presencia de reversibilidad de la bstrucción, pues el paciente puede estar, en ese mment, cn un calibre de la vía aérea relativamente nrmal. 6

7 Existen varias pruebas de hiperrrespuesta brnquial que l que buscan es cncer la respuesta de la vía respiratria a diverss estímuls capaces de prducir bstrucción brnquial. En el ámbit de Atención Primaria, la prueba de ejercici test de carrera libre, es la de mayr interés sin embarg, está cntraindicada cuand cmprmete la seguridad del enferm. También habría que nmbrar la hiperrrespuesta cn aersles hipersmlares al 4.5 % que inducen la expectración en la cual se ve aumentad el númer de mastcits. Las pruebas in viv sn las que se realizan directamente sbre el paciente. Existen varias, siend las más relevantes las pruebas cutáneas, y de entre éstas el prick test. La técnica cnsiste en la clcación de una gta de extract alergénic sbre la piel sana del niñ. 4. TRATAMIENTO A. Medidas preventivas 1. Medidas higiénic-dietéticas - Cntrl ambiental: evitar la presencia y expsición al hábit tabáquic, mantener un cntrl óptim de la humedad (30-50%) y de la temperatura diurna (24 C) y la ncturna (18 C), evitar la presencia de mquetas, alfmbras, crtinas, animales y cambis bruscs de temperatura. 2. Hábits - Dieta: Ha de ser equilibrada, evitand el sbrepes. - Ejercici físic: El intens prlngad puede causar brncespasm, per sól en situacines de asma n cntrlada, está cntraindicada la práctica deprtiva. La práctica mderada del ejercici ayuda en el cntrl de pes y en el mantenimient de la función respiratria. Cm ejercici se recmienda la natación. B. Tratamient farmaclógic de mantenimient Ls bjetivs del tratamient farmaclógic del asma sn el cntrl de síntmas para alcanzar un nivel de actividad diaria nrmal y la prevención de las crisis 13. Para ell se utilizan: 1, Antiinflamatris Crticides: Ls crticides sn ls medicaments antiinflamatris más ptentes y eficaces en el tratamient del asma. - Crticides sistémics: Se utilizan en el asma persistente grave. - Crticides inhalads: Sn el tratamient preventiv de elección. Tienen una alta efectividad y una favrable relación riesg benefici. Inhibidres de ls leuctriens: Sn fármacs que regulan la inflamación brnquial activs pr vía ral, l que facilita el cumplimient. 7

8 2. Brncdilatadres ß2 agnista de larga duración (ß2 ALD): Prprcinan brncdilatación mantenida durante 12 hras y se utilizan principalmente en el tratamient de mantenimient, asciads a ls crticides inhalads para reducir su dsis y/ cntrlar ls síntmas ncturns y durante el ejercici físic. Tefilinas: Las tefilinas de liberación sstenida están relegadas a la terapia de cntrl del asma grave cn respuesta insuficiente a ls crticides inhalads. Para valrar el grad de cntrl del asma se utilizará el cuestinari de Cntrl del Asma en Niñs (CAN) (Figura III) que cnsta de 9 preguntas que se puntúan de 0 a 4 siend la puntuación máxima de 36 y la mínima de 0. Una mayr puntuación implica un per grad de cntrl. Se cnsidera que un paciente está mal cntrlad cuand tiene una puntuación igual mayr de 8. C. Tratamient ante las crisis asmáticas A la hra de tratar el episdi agud debe tenerse en cuenta el tiemp de evlución de la crisis, la medicación administrada, el tratamient de mantenimient y la existencia de enfermedades asciadas. La valración de una crisis asmática se basa fundamentalmente en criteris clínics, variables que recge el Pulmnary Scre (PS) (Figura IV). Esta escala de valración clínica tiene cm ventajas su sencillez y aplicabilidad a tdas las edades. Ls 3 pilares básics del tratamient de la crisis de asma sn la administración de xígen, ls brncdilatadres y ls crticides sistémics. MATERIAL Y MÉTODO La pblación diana de la educación en asma infantil va dirigida tant al niñ cm al entrn familiar, siend cnveniente llevar a cab campañas de infrmación en ls medis de cmunicación, que puedan ser dirigidas a la pblación general, l que facilitará la cmprensión del prblema. Mediante una revisión bibligráfica estructurada de la práctica clínica basada en la evidencia en el manej del niñ asmátic 5, se desarrllará un prgrama educativ que prmueva de manera efectiva en el paciente el dese de autmanej. Este prgrama reunirá una serie de requisits cntemplads en la GEMA (Guía Españla en el manej del Asma) cnsiderándse ls siguientes bjetivs: cncimients teórics sbre la enfermedad, bases terapéuticas y aplicación del tratamient, identificación de síntmas, técnicas de utilización de inhaladres, evitación de factres desencadenantes, mnitrización de síntmas y fluj espiratri máxim, recncimient de signs de emperamient y pauta de actuación. Debe establecerse un calendari sbre fechas y cnsensuar cn el paciente ls bjetivs a cnseguir. 8

9 Prgrama Educativ Niñ- Familia. Primera visita. Infrmación para la realización de pruebas diagnósticas y sbre ls diferentes tips de tratamient. Infrmación sbre medidas de prevención. Técnicas del inhaladr de us. Entrega de material escrit audivisual sbre el asma y su tratamient. Dudas y preguntas Segunda Visita Identificar desencadenantes específics y adptar medidas de evitación. Recncimient precz de síntmas de alarma. Diferenciar entre fármacs brncdilatadres y antiinflamatris. Inici precz de tratamient de crisis en dmicili. Dudas y preguntas. Tercera visita Mnitrización del nivel de habilidades adquiridas. Cumplimentación del cuestinari de cntrl de asma (CAN). Cncer el prnóstic prbable de su asma, IPA. Actuación ante las crisis y valración de la respuesta al tratamient, según el plan de actuación. Dudas y preguntas. Visitas sucesivas Seguimient regular y cntrl de las habilidades adquiridas. Diari de síntmas. Slución y revisión de ls prblemas que hayan pdid surgir. 9

10 Talleres Práctics para prfesinales Taller 1: Cuestinari sbre cncimients teóric-práctics previs sbre asma infantil. Aspects básics del asma infantil Clasificación del asma infantil Valración: Histria clínica y pruebas diagnósticas. Taller 2: Espirmetría: realización de técnica crrecta, indicacines y cntraindicacines. Prueba brncdilatadra: realización de técnica crrecta, indicacines y cntraindicacines. Interpretación de curvas vlumétricas. Taller 3: Tratamient de mantenimient del asma infantil Actuación ante crisis asmáticas Taller 4: Expsición de un ejempl de prgrama educativ para niñs cn asma infantil. Megacde cass clínics 10

11 DISCUSION En nuestr país se ha calculad que el asma supne la segunda causa de carga de enfermedad, pr añs de vida ajustads pr discapacidad, entre el añ y ls 14 añs de edad, l que justifica el prtagnism que se debería dar a esta enfermedad, en la planificación y asignación de recurss sanitaris. El abrdaje del niñ y adlescente cn asma cmpete a tds ls prfesinales sanitaris debiend recaer de frma priritaria sbre Atención Primaria (AP), pr su psición de cercanía, accesibilidad y cnfianza. Para ell se debe garantizar la capacitación del persnal sanitari en la realización de una valración y un estudi cmplet de calidad, agtand ls recurss de que se dispne en AP. La discrdancia entre la evidencia dispnible sbre el manej del asma y su grad de aplicación en la práctica real dan lugar a valracines negativas de la AP, cm demuestra un estudi realizad pr Hughes et al 7, dnde la atención especializada reduj en cmparación cn la atención primaria, ls días de hspitalización en el 67%, las visitas a servicis de urgencias en el 26% y el absentism esclar en el 33%. Actualmente se dispne de guías internacinales aceptadas para el manej del asma, que sirven de base para frmación de ls prfesinales. Además de enseñar las bases teóricas hay que instruirse en técnicas de cntrl para su aplicabilidad. Desde el primer nivel asistencial se pueden realizar pruebas de función pulmnar cm espirmetría en mayres de 6 añs, test de brncdilatación e inclus test de hiperrrespuesta brnquial. La patgenia del asma infantil ha sid pc estudiada debid a la dificultad de practicar este tip de pruebas en niñs de crta edad. En principi se puede pensar, que presentan dificultad para realizar manibras espiratrias adecuadas, sin embarg un estudi sbre la utilidad de la espirmetría en preesclares de 4 y 5 añs demstró l cntrari. El 10% de ls niñs realizarn 1 manibra aceptable, el 55% 2 manibras y el 35% 3 manibras reprducibles y aceptables usand recmendacines técnicas y de interpretación ajustadas para este grup etari 8. La educación sanitaria del niñ y adlescente cn asma y de su familia es un cmpnente esencial en su manej (Nivel 1 GR A). La mayr parte de ls fármacs empleads en el tratamient del asma se administran pr vía inhalatria, ya que el acces direct a la vía aérea permite una mayr rapidez de acción y/ la utilización de menres dsis, cn la cnsiguiente disminución del riesg de sbredsificación y de la aparición de efects secundaris sistémics. Cn independencia del sistema de inhalación emplead, la efectividad de esta vía requiere la enseñanza de la técnica de inhalación pr parte del prfesinal enfermer, y la psterir demstración del emple crrect de ests dispsitivs pr parte del adlescente, niñ y familia. Así un estudi publicad en 2002 pr Chile et al 9 en Rein Unid, sbre el us de dispsitivs 11

12 de inhalación en 1444 esclares, demstró que el 24% de ls menres de 5 añs n utilizaban cámara espaciadra para la aplicación del inhaladr. Ls prblemas habituales cn la técnica de administración prvcan que más del 50 % de ls niñs que reciben tratamient cn un inhaladr presurizad cn aplicación directa (sin cámara) btengan much mens benefici que cn trs sistemas. CONCLUSIONES El mdel óptim de atención al niñ y adlescente cn asma debe incluir ls servicis debidamente crdinads, tant de la Atención Primaria (AP) cm de la Atención Especializada (AE). Dad que la mayría de ls niñs y adlescentes asmátics presentan un asma leve mderada y teniend en cuenta el papel fundamental que desempeña la educación sanitaria y ls cntrles periódics a crt plaz, es lógic que AP tengan un papel primrdial en la atención de gran parte de ests niñs. Es necesari que exista una buena crdinación y cmunicación entre ls diferentes prfesinales invlucrads en la asistencia. La rganización de planes de atención al niñ asmátic deberá llevarse a cab cntand siempre cn la clabración de tds ls prfesinales del primer nivel asistencial, de esta manera se btendrán mejres resultads. Cada Cmunidad Autónma tendría que cntar cn un Plan de frmación para la atención al niñ y adlescente cn asma. Este Plan incluiría tres punts básics: crrecta utilización de las pruebas diagnósticas (alergia y función pulmnar), puesta al día en el tratamient, y frmación en prgramas de educación. Para ell se debe garantizar la capacitación del persnal sanitari y dtarl de ls recurss adecuads. Ofrecer a ls pacientes una asistencia de calidad cnstituye un ret. Si se quieren tmar las decisines clínicas más crrectas y elegir ls prcedimients diagnóstics y terapéutics más adecuads para cada situación clínica, habrá que integrar ls cncimients y experiencia cn la mejr evidencia dispnible

13 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. García Marcs L (Crdinadr), Castill JA, De Benit J, Escriban A, Fernández M, García de la Rubia S, et al. Cnsens para el tratamient del Asma en Pediatría. An Pediatr 2007; 67: Mnsó Mlas E, García-Marcs Álvarez L. Epidemilgía del asma. Asma Vl. I. MRA Edicines.1ªed Barcelna; p Garde Garde J y Mral Gil L. Asma en la Infancia. Asma Vl. II. MRA Edicines.1 ªed Barcelna; p Vega Chicte JM, Rdríguez Fernández. Clasificación Cínica y Tratamient Glbal del Asma. Asma Vl. I. MRA Edicines.1ªed Barcelna; p Parra Arrnd A, Rdríguez Rdríguez M. Educación del Paciente Asmátic. Asma Vl. II. MRA Edicines.1ªed Barcelna; p Asensi Mnzó M, Sánchez Medina CM. Claves de educación en asma: cass clínics interactivs. Rev. Pediatr Aten Primaria. 2010; 12(Supl 19): Hughes DM, McLed M, Garner B, Gldblm RB. Cntrlled trial f a hme and ambulatry prgram fr asthmatic children. Pediatrics 1991;87: Jury Hernández C, Ignaci Sánchez D, Daniella Aranda M, Eugenia Camps M, Nils L. Hlmgren P, Pabl Bertrand N, y Slange Caussade L. Utility f spirmetry in 4 t 5 -years ld preschl patients Rev Chil Enf Respir 2006; 22: Child F, Davies S, Claytn S, Fryer AA, Lenney W. Inhaler devices fr asthma: D we fllw the guidelines? Arch Dis Child. 2002; 86: Ocha Sangradra y J. Gnzález de Dis.Adecuación de la práctica clínica a la evidencia científica en el manej del asma. An Pediatr.Barcelna; 2005; 62(3): Fisterra.cm, Atención Primaria en la red [sede web]. La Cruña: Fisterra.cm; Pards Martínez C, Úbeda Sansan I, Berced Sanz A. Espirmetría frzada. El pediatra de Atención Primaria y la Espirmetría frzada (Actualización 2009). Prtcls del GVR (Publicación P-GVR-2) 13. Suárez López de Vergara, A. Callejón Callejón M. Drta Suárez. Actualización del asma brnquial en la infancia BSCP Can Ped 2004; 28 - nº 2 y 3 13

14 Tabla I. Clasificación del asma infantil. Gravedad Asma leve Asma mderada Asma grave Tip Episódica Persistente Episódica Persistente Persistente Nº de crisis 1-4/añ < 1-2/semana 4-8/añ > 1-2/semana Frecuentes/graves Duración de ls episdis Días Breve Días Breve duración Hspitalizacines casinales Intercrisis Asintmátic Asintmátic Ts, sibilancias frecuentes Ts, sibilancias diarias Síntmas nctur ns N < 2/mes N > 2/mes Muy frecuentes Tlerancia al ejercici Buena Buena Disminuida Mala 14

15 Tabla II. Clasificación del asma según nivel de cntrl Características Síntmas diurns Cntrl ttal N ó < 2 veces pr semana Cntrl parcial N cntrlada >2 veces pr semana > 2 pr semana Limitación Actividades N Alguna Limitadas Síntmas ncturns N Alguna > 2 pr semana Medicación de rescate (B2) N ó < 2 veces pr semana > 2 veces pr semana Varias veces al día Función Pulmnar Nrmal < 80% predictiv < 80% predictiv Exacerbacines N 1 ó > al añ* 1 ó > pr semana** 15

16 Esquema I 16

17 Figura III 17

18 Figura IV 18