Cáncer de pulmón. 35% de todas las muertes por cáncer. 1er causa de mortalidad por Ca. Cirugía torácica y transplante pulmonar. B.

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Belén Ramírez Naranjo
hace 6 años
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1 35% de todas las muertes por cáncer 1er causa de mortalidad por Ca

2 Supervivencia global comparativa a 5 años Ca. Próstata 96% Ca. Mama 86% Ca. Colon 61% Ca. Pulmón 13-14%

3 Supervivencia global a 5 años Estadíos tempranos 60-70% Sólo el 15% de los pacientes diagnosticados

4 Perfil fenotípico Cáncer de pulmón Tamaño 1/3 1 cm 2/3 0 Tiempo de evolución Muerte

5 Tamaño del tumor Período de prevención Tumor primario Rx clìnica Metástasis Diagnóstico Displasia Invasión Herencia Ca in situ Angiogénesis Riesgo adquirido

6 Adquisición temprana de fenotipo invasor y angiogénico 30% pacientes son quirúrgicos 30-40% vivos a 5 años

7 Pacientes resecados E I y E II 60-70% están vivos a los 5 años 30%-40% presentan Mts contemporáneas

8 1. Qué pacientes se beneficiarán de la resección quirúrgica? 2. Cuál será su pronóstico? 3. Debe recurrirse a otras terapéuticas complementarias?

9 Estadificar: Cuantificar la extensión anatómica de una neoplasia en un paciente determinado. Agrupar racionalmente por estadíos de extensión anatómica similar. Permite: 1. Establecer un esquema terapéutico adecuado 2. Augurar un pronóstico 3. Evitar resecciones innecesarias 4. Índice de resecabilidad 5. Definir protocolos de investigación clínica 6. Comparar resultados

10 Estadificación Cáncer de pulmón Debe ser: Útil Simple Confiable Permitir agrupar pacientes con similar pronóstico

11 Estadificación Cáncer de pulmón Cómo estadificamos? 1. Descripción lesión primaria 2. Evaluación ganglios loco-regionales 3. Determinación metástasis alejadas.

12 Estadificación - Resumen histórico 1946 P. Denoix propone el sistema TNM 1966 La UICC recomienda el TNM para Ca de pulmón 1973 Se adoptan los estadíos de la AJCC (I; II y III) 1978 Se reemplaza por el de la UICC (I A ; I B ; II; III y IV) era modificación de Mountain (I; II; III A ; III B y IV) 1996 Última modificación de Mountain y Dressler (I A ; I B ; II A ; II B ; III A ; III B y IV)

13 Denominaciones estadificatorias A) Estadificación clínica (ctnm; ce) B) Estadificación quirúrgica (qtnm; qe) C) Estadificación anat. patológica (ptnm; pe) D) Estadificación de retratamiento (rtnm; re) E) Estadificación de autopsia (atnm; ae)

14 Denominaciones estadificatorias A) Estadificación clínica (ctnm; ce) B) Estadificación quirúrgica (qtnm; qe) C) Estadificación anat. patológica (ptnm; pe) D) Estadificación de retratamiento (rtnm; re) E) Estadificación de autopsia (atnm; ae)

15 Denominaciones estadificatorias A) Estadificación clínica (ctnm; ce) B) Estadificación quirúrgica (qtnm; qe) C) Estadificación anat. patológica (ptnm; pe) D) Estadificación de retratamiento (rtnm; re) E) Estadificación de autopsia (atnm; ae)

16 Estadificación Mountain 1986 E I E II E IIIA E IIIB T TT

Estadificación - Mountain y Dressler - 1996 MA PT VB VI ACI ASI VCS TR

17 Estadificación - Mountain y Dressler MA PT VB VI ACI ASI VCS TR ES AO AO MA AP PT MA PT PE VCS TR ES AO AO BFD AP ES AZ SC AO MA H BEF PE

18 Porcentaje de sobrevida acumulativo Porcentaje de sobrevida acumulativo Cáncer de pulmón Estadificación ; N=4607 Clínica Anat-Patológica P<0.05 P<0.05 Meses posteriores al tratamiento Meses posteriores al tratamiento Clinics in Chest Medicine Vol. 23; 1:

19 Estadificación - Supervivencia a 5 años N = pacientes (Htal. Anderson) E IA 61% E IB 38% E IIA 34% E IIB 24% E IIIA 13-9% E IIIB 7-3% E IV 1%

20 Estadificación - Valor de la TAC T 3

21 Estadificación - Valor de la TAC T 3

22 Estadificación - Valor de la TAC T 4

23 Estadificación - Diagnóstico de mts. óseas Centellograma óseo Silvestri y cols. VPN 89% Ichinose y cols. FN 55% De Meester y cols. FP 35% M 1 La búsqueda de metástasis óseas debe ser sistemática en el pre-op. El centellograma óseo es muy inespecífico y con alto FP Nunca establecer M 1 por centellograma óseo sin confirmación histológica excepto situaciones muy obvias

24 Estadificación - Rol de la mediastinoscopía N 2-3 Carlens 1959

25 Estadificación - Rol de la mediastinoscopía Permite la exploración bilateral Pueden ser biopsiadas casi todas las escalas mediastinales Procedimiento extrapleural Posee elevada exactitud, sensibilidad y especificidad Bajas complicaciones Aumenta el índice de resecabilidad Evita toracotomías exploradoras

26 Estadificación - Rol de la mediastinoscopía Nuestra experiencia: N = 355 Evaluativas 224 M+ 42.8% Diagnósticas 131 M+ 82% En pacientes con TAC sin adenomegalias 25.7% M+ (N 2 ) Ca avanzado 16.9% M+ (N 3 ) Sensibilidad 90.5% Especificidad 100% FN 7.8% Rev. Argent.Cirug. 1994;67: FP 0

27 Estadificación Mediastinoscopía: criterios de inoperabilidad Adenopatías mediastinales altas (N 2 ) Invasión extranodal Adenopatías contralaterales (N 3 ) Metástasis en tejido célulo-adiposo del mediastino Mediastino congelado Metástasis de oat cell carcinoma

28 Estadificación - Mediastinotomía anterior Mc Neill-Chamberlain

29 Estadificación - PET Cáncer de pulmón Hipercaptación de 18 FluoroDeoxiglucosa Imagen metabólica Glucolisis Transp. glucosa M 1 N 2

30 Estadificación Ultrasonografía endoscópica UETE UEETB Pared indemne Mediastinoscopía Detección independiente del tamaño Punción-biopsia con aguja fina Chest 2003; 123: UEETB TAC + PET

31 UEETB

32 Estadificación - Lavado pleural Spjut y cols % LP+

33 Superv. Acumul Supervivencia en E l + E ll Cáncer de pulmón Estadificación - Lavado pleural Nuestra experiencia N = 64 pacientes SM: 47 meses SM: 38 meses año 3 años 5 años LP - LP +

34 Estadificación intraoperatoria Evaluación de los ganglios hilio-mediastinales Linfadenectomía Muestreo Ganglio centinela? Tc 99 Isosulfan azul

35 Estadificación Marcadores Biomoleculares M Proto-oncogenes ras erb G 0 G 2 Crecimiento Proliferación Diferenciación TUMOR G 1 S Genes de supresión tumoral P 53 RB Anormalidad funcional Mutación Eliminación de alelos Marcadores biomoleculares

36 Estadificación Marcadores Biomoleculares Proto-oncogenes erb-b 2 P 185 ; K-ras Genes de supresión tumoral P 53 ; RB Marcadores de propensión metastásica F Vlll ; ICAM; nm 23 Marcadores de proliferación KI-67 ; Telomerasa; PCNA Marcadores de crecimiento EGF Otros biomarcadores: BCL2 (antiapoptoico); VEGF (proang.) Ac.polisiálico ; Fluidez de la membrana celular Marcadores de micrometástasis PCR ; Inmunohistoquímica

37 Algoritmo Cáncer de pulmón probado o sospechado TAC Evaluación síntomas clínicos Ausencia de adenomegalias (E I II? ) Mediastinoscopía Positiva (E III ) Quimio Cobalto Neoadyuv? Negativa Adenomegalias 1 cm (E III? ) Toracotomía Evaluación PET mediastinal Mediastinoscopía Mediastinotomía anterior Normal Patológico Mediastino Mediastino normal patológico (E III ) Toracotomía Confirmación histológica Toracotomía Quimio Cobalto Mediastinoscopía Punción biopsia Etc... Ausencia mts. Confirma mts. (E III-IV ) Búsqueda metástasis Ausencia de síntomas (E I y E II ) No requiere investigar mts. extratorácicas Presencia de síntomas Requiere investigar mts. extratorácicas Tc cerebro Tc abdómen Centelleo óseo Ecografía hepática PET Toracotomía Quimio Cobalto Neoadyuv?

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