El enfermo oncológico con dolor abdominal agudo qué nos podemos encontrar?

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1 El enfermo oncológico con dolor abdominal agudo qué nos podemos encontrar? Poster no.: S-0646 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: L. KOREN, S. Borruel Nacenta, E. M. C. Martinez Chamorro, J. C. Zornoza Rebollo, I. Daimiel Naranjo, G. Ayala Calvo; Madrid/ES Palabras clave: Abdomen, Oncología, TC, Educación, Complicaciones, Efectos del tratamiento, Agudo, Neoplasia DOI: /seram2012/S-0646 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 48

2 Objetivo docente Hablamos de urgencia oncológica ante toda aquella situación que implique un riesgo para la vida o cause un deterioro agudo en la salud del paciente con cáncer. El importante avance tanto en técnicas diagnósticas como en el tratamiento de estos pacientes ha supuesto un aumento en la supervivencia y como consecuencia un incremento de la incidencia de las urgencias oncológicas. En la actualidad, las complicaciones agudas relacionadas con la enfermedad neoplásica son la quinta causa por orden de frecuencia de urgencia abdominal lo cual supone un 1,5-3% de los ingresos hospitalarios por abdomen agudo. Nuestro objetivo es revisar las causas de patología aguda abdominal que presentan los pacientes oncológicos que acuden al servicio de urgencias y resaltar el papel del TCMD en el diagnóstico de dichas entidades ya que es una técnica no invasiva y altamente disponible que permite un diagnóstico rápido y preciso de dichas patologías. Images for this section: Página 2 de 48

3 Fig. 15: Paciente sin antecedentes de interés que acude a urgencias por importante distensión y dolor abdominal asociados a discreta disnea. Se realiza TCMD con CIV observándose abundante cantidad de líquido libre de baja atenuación compatible con ascitis que ocupa todos los espacios intraperitoneales. En parénquima hepático se identifican múltiples lesiones sólidas que asocian retracción capsular compatibles con metástasis y en el esqueleto axial, sacro y pelvis, múltiples lesiones líticas también compatibles con metástasis. Se identifica asimismo lesión sólida en intercuadrantes de mama derecha que asocia retracción del pezón y engrosamiento cutáneo sugestiva de neoplasia (flecha naranja). Fig. 10: Paciente con adenocarcinoma esofágico con extensión a estómago que acude al Servicio de Urgencias en estado de shock. En TCMD con CIV y contraste oral realizado hace 1 semana se identifica engrosamiento nodular en curvatura menor gástrica en relación con neoplasia conocida (fig. a). Se realiza nueva TCMD con CIV en fases portal y tardía dentificándose fuga de contraste en cámara gástrica en relación con sangrado activo tumoral (fig. c y d). Se observa asimismo extenso coágulo que ocupa y distiende la luz del estómago y ausencia de captación del riñón izquierdo en relación con infarto renal (fig. b). El paciente fallece en menos de una hora. Página 3 de 48

4 Fig. 23: Mujer de 47 años que acude a Urgencias por dolor lumbar que no mejora con analgesia pautada. Asimismo refiere disnea al realizar esfuerzos. No presenta fiebre ni otros síntomas. Se realiza ecografía de aparato urinario ante la sospecha de cólico renal. Ante los hallazgos se decide completar estudio con TCMD con CIV confirmándose la sospecha de una extensa masa sólida heterogénea en el tercio inferior del riñón derecho compatible con neoplasia que asocia extenso trombo tumoral en el interior de la vena cava inferior. Página 4 de 48

5 Fig. 8: Paciente de 88 años que acude por dolor abdominal y deterioro del estado general desde hace una semana. En rx simple de abdomen se observa neumoperitoneo, motivo por el cual se realiza TCMD con CIV donde se identifica abundante cantidad de gas ectópico intraperitoneal y retroperitoneal, con pequeña cantidad de líquido libre en hemiabdomen izquierdo y en pelvis que se acompaña de discreto realce peritoneal en relación con peritonitis (fig. a-d) A nivel de crestas iliacas se observan asas intestinales discretamente distendidas rodeando a una colección con nivel hidroaéreo (fig. c). Se identifica asimismo un engrosamiento nodular circunferencial en la pared del sigma distal sugestivo de neoplasia (fig. d). El paciente fue intervenido de urgencia confirmándose la sospecha de adenocarcinoma de sigma perforado. Página 5 de 48

6 Fig. 12: Paciente con antecedente de hepatopatía crónica por VHC que ingresa desde el Servicio de Urgencias con el diagnóstico de EPOC agudizado e ICC. Durante el ingreso el paciente sufre un episodio de dolor abdominal brusco e hipotensión arterial. Cortes axiales (fig. a y b) y reconstrucción coronal (fig. c.) de TCMD con CIV en los que se identifica moderado hemoperitoneo perihepático y en flanco derecho que se origina a partir de una masa redondeada y heterogénea con realce periférico localizada en el segmento VI hepático. El hígado presenta además signos de hepatopatía crónica con hipertrofia de lóbulo caudado y contornos lobulados lo que favorece el diagnóstico de hepatocarcinoma. El paciente fallece por shock hipovolémico por lo que el diagnóstico no fue confirmado histológicamente. Fig. 5: Paciente de 73 años que acude al Servicio de Urgencias refiriendo ictericia progresiva de unos 7 días de duración que se acompaña de dolor epigástrico, anorexia, sensación nauseosa y coluria. Ante la sospecha de cólico biliar se realiza ecografía abdominal que se decide completar con TCMD con CIV. El estudio evidencia una masa sólida intrahepática con múltiples lesiones satélites asociadas que capta contraste de Página 6 de 48

7 manera centrípeta y en fases tardías, que asocia dilatación de la vía biliar intrahepática y que es sugestiva de colangiocarcinoma intrahepático. Fig. 17: Adenocarcinoma gástrico difuso tratado mediante gastrectomía total, esofagectomía distal y esplenectomía en tratamiento actual con QT. Acude a urgencias por dolor abdominal epigástrico de varios días de evolución, acompañado de astenia e hiporexia, sin náuseas, vómitos ni alteraciones del hábito intestinal sin datos que orienten a etiología infecciosa. Se realiza TCMD con CIV apreciándose una extensa afectación de intestino delgado, fundamentalmente íleon, el cual presenta un marcado engrosamiento circunferencial parietal (8mm de espesor) acompañado de hiperrealce de la mucosa y edema de la submucosa (flechas blancas). Fig. 11: Paciente que acude al Servicio de Urgencias por dolor abdominal y melenas. Se realiza colonoscopia que no muestra alteraciones. Se decide realizar TC con CIV para buscar foco de sangrado. Reconstrucción coronal de TCMD con CIV (fig. a) en la que se observa una masa con centro necrosado adyacente a un asas de delgado que se acompaña de afectación de la grasa mesentérica periférica. Cortes axiales de TCMD con CIV con ventana de abdomen y ventana de hígado en la que se observa Página 7 de 48

8 un poco hiperdenso (fig. b, flecha naranja) en el espesor de la masa sugestivo de zona hemorrágica. El paciente es intervenido quirurgicamente. El estudio anatomopatológico de la pieza confirma la sospecha de GIST intetinal necrosado y ulcerado hacia la luz intestinal con restos hemáticos en un interior. Fig. 1: Fig. a. Radiografía simple de abdomen en la que se observa una marcada dilatación de asas de delgado así como una masa calcificada en pelvis menor. Fig b-d. Cortes axiales consecutivos de TCMD con contraste en la que se confirma la existencia de una marcada dilatación de asas de intestino delgado hasta íleon distal donde coincidiendo con un cambio de calibre se observa una imagen de torsión de asas y una masa sólida, bilobulada con calcificaciones groseras compatible con tumor del estroma gastrointestinal. Página 8 de 48

9 Fig. 18: Fisiopatogenia propuesta para el desarrollo de la NEC. Fuente: Durán-Pérez EG, Lujano-Nicolás LA, Ornelas-Escobedo E, Abdo-Francis JM. Enterocolitis neutropénica. RevMedHosp Gen Mex 010;73(3): Fig. 4: Paciente que acude a urgencias por hematuria, dolor en flanco derecho y elevación de cifras de creatinina. Se realiza ecografía de aparato urinario en la que se identifica ocupación de la pelvis renal derecha por material/lesión ecogénica que condiciona hidronefrosis grado II-III/IV. Se decide completar estudio con TCMD donde se evidencia una lesión hiperdensa que parece depender de la pared anterior de la pelvis derecha (fig. b y c, flechas blancas) y que asocia moderada hidronefrosis (fig. a). El diagnóstico anatomopatológico fue de neoplasia urotelial de bajo grado. Página 9 de 48

10 Fig. 13: Paciente con antecedente de melanoma estadio IV por afectación pulmonar, hepática y en intestino delgado que ingresa en el Servicio de Urgencias por dolor abdominal e inestabilidad hemodinámica. Fig. a y b. Cortes axiales de TCMD con CIV en fases arterial, portal y tardía en los que se observan signos de sangrado en dos de las lesiones hepáticas con signos de rotura en una de ellas y sangrado activo a peritoneo. Fig. 19: Mujer de 32 años con diagnóstico de recidiva ganglionar pélvica y ósea de carcinoma de cérvix previamente tratado con QT y RT, actualmente en 2ª linea con QT semanal que acude a Urgencias por un cuadro de 5 días de evolución de fiebre de hasta 39ºC junto con diarrea líquida sanguinolenta. En la analítica destaca una neutropenia de 400 células/mm3 y una anemia severa con una hemoglobina de 4.5 g / dl y un hematocrito del 12.6 %. Se realiza TCMD con CIV (fig. a-c) en el que se observa una extensa afectación de todo el marco cólico y del intestino delgado los cuales presentan un importante engrosamiento mural con hiperrealce mucoso y edema submucoso. Se identifican también algunas asas de ID dilatadas y con abundante contenido en la luz de alta atenuación (56UH) que sugiere restos hemáticos. Estos hallazgos se acompañan de líquido libre en ambas gotieras, entre asas y el pelvis menor y son compatibles con el diagnóstico de enterocolitis neutropénica. Página 10 de 48

11 Fig. 7: Varón de 60 años diagnosticado de adenocarcinoma de ciego localmente avanzado en tratamiento con quimioterapia de inducción que acude a urgencias por cuadro de fiebre de 24 horas de evolución asociado a deterioro del estado general y diarrea desde hace 10 días. En TCMD de control con CIV y contraste oral (fig. a) realizado 3 semanas antes se identificaba marcado engrosamiento de la pared cecal en relación con resto tumoral (flecha naranja). Se realiza nueva TCMD con CIV (fig. b y c) identificándose gran masa cecal perforada en comunicación con una gran colección que fistuliza a la piel de la raíz del muslo derecho (flecha blanca). Página 11 de 48

12 Fig. 20: Paciente con cáncer de mama en tratamiento con quimioterapia que acude al servicio de urgencias por cuadro de dos semanas de dolor abdominal acompañado de un pico febril de 38ºC. La TCMD con ventana de pulmón (fig. a, b y c, cortes coronal, sagital y axial respectivamente) revela la presencia de una extensa NI que afecta al ciego, colon ascendente y colon transverso. También se identificó pequeña cantidad de neumoperitoneo y retroneumoperitoneo. Los tests de laboratorio fueron normales. El dolor abdominal era sugerente de patología benigna y la paciente estaba clínicamente estable. Se trató de forma conservadora con antibióticos. Página 12 de 48

13 Fig. 2: Fig. a. Radiografía simple de abdomen en la que se observa marcada dilatación de asas de intestino delgado. Fib.b Reconstrucción coronal de TCMD con CIV en la que se confirma la existencia de una dilatación de asas de ID, colon ascendente y colon transverso. Fig. c y d. Recontrucción sagital y corte axial de TCMD con CIV Página 13 de 48

14 respectivamente donde se identifica una lesión estenosante en el ángulo esplénico del colon compatible con neoplasia como causa de la obstrucción intestinal. Fig. 22: Paciente con antecedente de tratamiento con radioterapia en región pélvica por metástasis ósea de carcinoma de pulmón en cuerpo vertebral L5. Fig. a-d. Cortes axiales de TCMD con CIV en los que se idenfican extenso neumoperitoneo y retroneumoperitoneo así como abundante cantidad de gas ectópico alrededor de la porción proximal del sigma y en el tejido celular subcutáneo de la región glútea derecha. A la exploración quirúrgica se confirmó la existencia de una perforación en el sigma. Página 14 de 48

15 Fig. 9: Paciente con diagnóstico de mieloma múltiple en tratamiento acude a urgencias por episodio de hemorragia digestiva alta en forma de melenas que condiciona anemia severa. Tras la realización de pruebas endoscópicas que no resultaron diagnósticas (gastroscopia y colonoscopia) se solicita TCMD donde se identificaron dos grandes masas sólidas hiperdensas en hipogastrio y flanco derecho que engloban y estenosan dos segmentos de íleon (fig. a-c, flechas blancas). En los cortes superiores de la TC se visualizan dos lesiones redondeadas hipodensas en el interior de la aurícula derecha (flecha naranja). Se realizó cirugía de resección de masas abdominales y resección de 80 cm de intestino delgado con anastomosis latero-lateral, confirmándose histológicamente el origen tumoral de las mismas. Página 15 de 48

16 Fig. 3: Paciente 68 años con antecedentes de carcinoma de ovario tratado con cirugía y quimioterapia con recidiva pélvica y hepática hace 6 meses que acude a urgencias por presentar febrícula y dolor abdominal de 10 días de evolución. Se realiza TCMD con CIV identificándose una masa heterogénea en fosa iliaca izquierda que engloba un segmento de sigma y el tercio distal del uréter izquierdo con dilatación retrógrada del mismo hasta la pelvis renal (flecha naranja). Se observa asimismo trombosis de la vena gonadal derecha que se extiende por la vena cava inferior (flechas blanca y roja) y hepatomegalia con parénquima prácticamente reemplazado por incontables metástasis. Ante la imposibilidad de un tratamiento curativo se decide anticoagulación y manejo por la Unidad de cuidados paliativos. La paciente presenta un episodio de rectorragia masiva a los dos meses con deterioro progresivo y fallecimiento. Página 16 de 48

17 Fig. 6: Varón de 70 años en tratamiento con quimioterapia por adenocarcinoma de pulmón que acude a urgencias por dolor abdominal difuso de 48 horas de evolución y un episodio de vómito oscuro. TC axial y reconstrucción MIP coronal de TC con CIV (fig. a y c. respectivamente) en las que se aprecia un defecto de repleción en una rama ileal de la vena mesentérica superior (flechas verde y naranja). Se observa también marcado edema mesentérico acompañado de ingurgitación venosa. TC axial con CIV (fig. b) que muestra engrosamiento de asas de delgado con patrón en diana en FID que se acompaña de edema mesentérico, dilatación de asas de delgado en FII y pequeña cantidad de líquido libre en gotiera paracólica izquierda. Se interviene quirúrgicamente al paciente realizándosele una resección de 35 cm de íleon proximal el cual presenta signos de infarto transmural. Página 17 de 48

18 Fig. 14 Página 18 de 48

19 Fig. 16 Fig. 21 Página 19 de 48

20 Revisión del tema Revisamos las patologías abdominales agudas más frecuentemente encontradas en pacientes oncológicos que acudieron a nuestro servicio de urgencias y requirieron prueba de imagen y las clasificamos en dos categorías. El primer grupo incluye las patologías secundarias a la evolución natural de la enfermedad y el segundo engloba las complicaciones derivadas del propio tratamiento. Dentro de la primera categoría se incluyen: la obstrucción intestinal, la obstrucción de la vía urinaria, la obstrucción de la vía biliar, la trombosis venosa, la ascitis, la perforación y el sangrado, que a su vez puede ser digestivo o a cavidad abdominal. Las complicaciones derivadas del propio tratamiento, además de la patología infecciosa debida a la inmunosupresión, incluyen los efectos secundarios derivados de la quimioterapia y la radioterapia. Si hacemos referencia a las urgencias quirúrgicas en el paciente oncológico por orden de frecuencia tenemos la obstrucción intestinal, la hemorragia intraperitoneal y la perforación intestinal. 1. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL Las neoplasias malignas primarias que más comúnmente causan obstrucción intestinal son el cáncer del colon, del estómago y del ovario y el segmento del tracto GI que más se ocluye en pacientes oncológicos es el intestino delgado (59% de los casos). En segundo lugar por frecuencia está el colorrectal (29%), la concurrencia de ambos segmentos ocurre en el 5% de los casos y la obstrucción a nivel gastroduodenal sólo se da en el 7% de los pacientes. Dentro de las causas malignas de obstrucción intestinal tenemos lostumores primarios GI, las metástasis intestinales, la compresión tumoral extrínseca y carcinomatosis peritoneal. Sin embargo, la causa de obstrucción intestinal en los pacientes oncológicos es de causa benigna en un 33% de los casos y se debe a enteritis por radiación, adherencias o hernias. Página 20 de 48

21 En este grupo de pacientes también es relativamente frecuente la obstrucción funcional sin causa mecánica o pseudobstrucción intestinal debido a la administración de analgésicos opioides, alteraciones electrolíticas, radioterapia, malnutrición y reposo prolongado. En función del órgano diana dividimos esta categoría en: - Gastroduodenal: la obstrucción es secundaria a un cáncer primario o se produce tras extensión directa desde el riñón, páncreas o colon. Puede manifestarse por disfagia cuando el tumor se encuentra próximo al cardias o por una estenosis gastroduodenal cuando la topografía es antral, presentándose en estos casos con intolerancia digestiva alta. - Intestino delgado: el 20% de los casos de obstrucción de ID son de causa tumoral. La mayor parte de las obstrucciones de origen tumoral se debe a implantes metastásicos peritoneales que se han diseminado desde un tumor primario intraabdominal, como en el caso de los cánceres de ovario, páncreas, estómago o colon. Con menos frecuencia, los implantes peritoneales responsables de la obstrucción provienen por vía hematógena de cánceres situados a distancia como en el caso del cáncer de mama, pulmón y melanoma. Los tumores primarios del ID y las metástasis aisladas en la pared intestinal pueden ocasionar obstrucción pero esto es excesivamente raro. También pueden manifestarse en forma de obstrucción de ID el cáncer de colon primario, sobre todo si es de localización derecha, y los tumores intraabdominales de gran tamaño, ya que pueden ocasionar una obstrucción por compresión extrínseca de la luz. Fig. 1 on page 32 La oclusión intestinal se caracteriza por la presencia de un síndrome digestivo alto (náuseas y vómitos), un síndrome digestivo bajo (detención del tránsito intestinal para heces y gases) que se acompañan de distensión abdominal y timpanismo, estando presentes los dolores tipo cólico y los ruidos hidroaéreos aumentados en timbre y frecuencia cuando estamos frente a una oclusión mecánica. Página 21 de 48

22 - Colon: el cáncer de colon primario es la causa más frecuente de obstrucción colónica y representa 68% de los casos, siendo la forma de presentación en el 15-16% de los pacientes. Fig. 2 on page 32 Es poco frecuente que un cáncer de colon derecho se complique con una oclusión, ésta es más frecuente en el resto del colon. Las causas malignas extracolónicas suponen el 12% y las causas benignas el 10%. - Recto: El cáncer de recto crece de forma circunferencial siendo poco frecuente la obstrucción completa y cuando ello ocurre se trata de neoplasias avanzadas. 2. OBSTRUCCIÓN VÍA URINARIA La obstrucción ureteral maligna es un signo de mal pronóstico en los pacientes con cáncer y puede ser debida a compresión extrínseca tumoral, a compresión por adenopatías retroperitoneales o a invasión tumoral, tanto por extensión directa como por diseminación metastásica por vía hematógena. Lo más habitual es la extensión directa a partir de tumores pélvicos como en el caso de los carcinomas de cérvix, próstata, vejiga, útero y sarcomas. Fig. 3 on page 34 Otra causa posible de compresión de la vía urinaria es la fibrosis que se origina tras cirugía o radioterapia agresivas en el retroperitoneo. El 70% de las obstrucciones ureterales por causa neoplásica ocurren por infiltración o compresión de los meatos ureterales (neoplasia vesical, prostática o de cérvix). Así como la obstrucción brusca de la vía urinaria por una litiasis produce una clínica característica de dolor cólico, en estos pacientes el proceso se produce lentamente, con lo que a menudo no aparece clínica. Descubrimos en una exploración ecográfica o en un TAC la presencia de uno o ambos riñones con la vía excretora muy dilatada y grados variables de atrofia cortical. A menudo, el primer signo que presenta el paciente es un deterioro marcado de su función renal. Fig. 4 on page OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA BILIAR Página 22 de 48

23 La obstrucción biliar maligna suele deberse a un colangiocarcinoma primario o a un carcinoma de páncreas. Fig. 5 on page 35 Sin embargo también puede ser secundaria a la extensión metastásica a los ganglios linfáticos portales como ocurre en pacientes con linfoma, melanoma, mama, colon, estómago, pulmón y ovario. 4. TROMBOSIS VENOSA El estado de hipercoagulabilidad que típicamente se asocia a la enfermedad oncológica hacen que la patología tromboembólica sea una complicación frecuente en estos pacientes. Cuando esta condición se da en los vasos mesentéricos puede comprometer la irrigación de las asas intestinales y por tanto ser la causa de una isquemia intestinal aguda. La trombosis venosa mesentérica superior (TVMS) sólo supone el 5-15% de todos los casos de isquemia mesentérica pero una elevada proporción de estos pacientes son pacientes oncológicos. Suele manifestarse clínicamente con dolor abdominal difuso desproporcionado a los hallazgos de la exploración física. Los síntomas más frecuentes son náuseas, vómitos y diarrea y las alteraciones analíticas que pueden orientar al diagnóstico son la leucocitosis con neutrofilia, la hemoconcentración y la acidosis metabólica. El TC abdominal es la técnica de elección ante la sospecha de TVMS, proporciona el diagnóstico definitivo en el 82% de los casos y muestra hallazgos patológicos en el 100% siendo el hallazgo fundamental es la presencia de un defecto de repleción hipodenso en la luz de la vena mesentérica que suele acompañarse de importante congestión mesentérica secundaria tanto a la ectasia venosa como al exudado hemorrágico proveniente de la pared intestinal isquémica. Fig. 6 on page 36 Otros hallazgos indicativos de isquemia que el radiólogo debe buscar son el engrosamiento mural, la dilatación proximal de asas de intestino, el aumento o ausencia de realce mucoso tras la administración de contraste intravenoso, la presencia de líquido libre, la neumatosis y la existencia de gas en el sistema venoso portomesentérico. 5. PERFORACIÓN Página 23 de 48

24 La perforación es la tercera causa de cirugía de urgencia en pacientes oncológicos y puede producirse en cualquier momento en el curso de la enfermedad; pudiendo ser el signo de presentación de un carcinoma de colon, ocurrir durante el tratamiento con quimioterapia o radioterapia o ser el resultado de la extensión metastásica tardía de la enfermedad. Sin embargo, la mayoría de las perforaciones que se presentan en el paciente oncológico se deben a lesiones benignas (úlcera péptica, diverticulitis y apendicitis). Cuando una víscera hueca se perfora puede hacerlo a una cavidad libre provocando una peritonitis, al inicio química y luego bacteriana, cuya clínica consiste en dolor agudo, síndrome de irritación peritoneal con contractura de la pared abdominal y abolición de la matidez hepática, que traduce la existencia de neumoperitoneo. También puede ocurrir que la masa se ulcere y se perfore de manera encubierta, evolucionando a la formación de un absceso. En función del segmento del tracto GI que se perfora dividimos esta categoría en: - Gastroduodenal: únicamente en el 1-4% de estos cánceres de estómago se perfora. En el caso de los linfomas gástricos la tasa de complicación con perforación o hemorragia es más alta, hasta en un tercio de los casos según algunas series, y puede ocurrir pretratamiento de QT/RT o durante el mismo. - Intestino delgado: las causas malignas son los tumores primarios de intestino delgado como carcinomas, linfomas, sarcomas, carcinoides y los secundarios a metástasis de otros tumores como el de mama, pulmón, ovario y melanoma. - Colon: La perforación del cáncer de colon es relativamente infrecuente, su incidencia oscila entre un 3% y un 8% de los pacientes según las series. El lugar de perforación suele ser en el sitio de la patología y se debe a la afectación tumoral de toda la pared del colon con necrosis posterior de una zona. Otro lugar habitual de perforación es el ciego cuando la válvula ileocecal es competente ya que se produce una importante distensión como consecuencia de una obstrucción distal. Página 24 de 48

25 La perforación puede resultar en una peritonitis fecaloidea generalizada o en una perforación localizada con la formación de un absceso. La primera es más frecuente en las lesiones de colon izquierdo mientras que la segunda se asocia más a lesiones en colon ascendente. Fig. 7 on page 37 - Rectosigma: La perforación de este segmento con instalación de una peritonitis es poco frecuente siendo sólo posible, por razones anatómicas, en el sigma. Esto nos puede conducir por tanto a perforaciones a dicho nivel que se acompañan de escasa clínica y que se diagnostican tardíamente. Fig. 8 on page HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Y BAJA HDA: es la hemorragia proximal al ligamento de Treitz (esófago, estómago, duodeno) y se caracteriza clínicamente por hematemesis o melenas. Sólo el 3% de las HDA son de origen neoplásico. HDB: es aquella que se origina distal al ligamento de Treitz (yeyuno, ileon, colon) y se manifiesta con hematoquecia. Sólo el 9% de las HDB son de origen neoplásico. Los tumores intrabdominales casi nunca producen hemorragia espontánea y el sangrado GI suele asociarse a trombocitopenia severa, coagulopatía o complicaciones derivadas de un procedimiento diagnóstico invasivo. Las causas más frecuentes de hemorragia en el paciente oncológico son causas benignas, destacan gastritis, úlcera péptica, varices esofágicas, con una incidencia de 54-75% de los pacientes con cáncer. Los linfomas gastrointestinales y los tumores metastásicos son las lesiones que más frecuentemente inician una hemorragia masiva gastrointestinal sin embargo esta complicación no es frecuente. Fig. 9 on page 39 En función del segmento del tracto GI en el que se produce la hemorragia dividimos esta categoría en: Página 25 de 48

26 - Esófago: el cáncer epidermoide de esófago habitualmente no se acompaña de sangrados evidentes importantes, siendo más frecuente la anemia por sangrado insidioso. Sin embargo los pacientes oncológicos que se encuentran en tratamiento con QT pueden presentar vómitos profusos que llevan en algunos casos al síndrome de Mallory-Weiss. - Estómago: La hemorragia de origen GD se debe a sangrado del propio tumor en un porcentaje bajo, 12% a 27%, siendo la presentación inicial en menos del 10% cánceres gástricos. En pacientes oncológicos las causas de sangrado digestivo alto suelen ser gastritis, duodenitis y las úlceras gastroduodenales que comprenden el 44-77% de los casos y que muchas veces se deben al tratamiento con QT. Fig. 10 on page 40 - Intestino delgado: carcinomas, sarcomas, linfomas, carcinoides y las metástasis intestinales suelen producir un sangrado que se manifiesta por la instalación de una anemia ferropénica, siendo excepcional el sangrado masivo. Fig. 11 on page 41 - Colon: los sangrados debidos a cáncer de colon se manifiestan con anemia, siendo poco frecuentes los sangrados copiosos a menos que los pacientes tengan importantes trastornos de la coagulación. - Recto y sigma distal: la rectorragia es el síntoma más frecuente siendo raramente copiosas por lo que no suelen requerir un tratamiento urgente. Habitualmente no se realiza prueba de imagen. 7. HEMOPERITONEO ESPONTÁNEO La ruptura espontánea del hígado es una complicación aguda relativamente frecuente en pacientes con tumores hepáticos malignos y benignos, con una incidencia descrita en nuestro país de aproximadamente el 3% en pacientes con hepatocarcinoma. Fig. 12 on page 42 Sin embargo la ruptura de metastasis hepáticas es un complicación rara siendo más frecuente en los casos de metástasis de cáncer de pulmón, carcinoma renal y melanoma. Fig. 13 on page 43 Página 26 de 48

27 Los tumores metastásicos se rompen menos debido a la tendencia que presentan a ser más fibróticos, menos vasculares e invasivos y a penetrar menos en la cápsula que el CHC. Los mecanismos de ruptura son la necrosis tumoral, el incremento de la presión venosa portal secundaria a compresión o a invasión vascular directa y la compresión directa del tumor contra la superficie de la cápsula, todo ello favorecido por la presencia de hipertensión portal y coagulopatía propias de órganos cirróticos. Clínicamente estos pacientes presentan hipotensión severa, dolor abdominal, anemización importante y alteración de los enzimas hepáticos. La presencia de fiebre y leucocitosis asociadas no es infrecuente y se debe a la necrosis tumoral. Estos hallazgos en un paciente con historia conocida de enfermedad oncológica deben hacernos sospechar la posibilidad hemoperitoneo debido a ruptura tumoral. La TC confirmará el diagnóstico. 8. ASCITIS La ascitis maligna es definida como el acúmulo patológico de líquido libre de baja atenuación (0-30 UH) en el interior de la cavidad abdominal en un paciente con cáncer abdominal conocido o desconocido. Es un hallazgo observado en el 15-50% de pacientes con cáncer, siendo una manifestación de enfermedad maligna avanzada asociada con morbilidad significativa. Fig. 14 on page 43 Los carcinomas de ovario, mama, endometrio, colon, estómago, páncreas y pulmón tienen una alta incidencia de ascitis. Fig. 15 on page 44 Las manifestaciones clínicas incluyen aumento del perímetro abdominal, aumento de peso, síntomas de reflujo gastroesofágico, síntomas secundarios a compresión gástrica (distensión, náusea, saciedad precoz) así como disnea y ortopnea debidas al desplazamiento del diafragma hacia arriba y a la disminución de la capacidad ventilatoria. 9. COMPLICACIONES SECUNDARIAS AL TRATAMIENTO CON QT Página 27 de 48

28 Fig. 16 Referencias: L. KOREN; Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, SPAIN 9.1. Enteritis La enteritis inducida por QT se manifiesta clínicamente con dolor abdominal, distensión y diarrea y es una de las complicaciones abdominales más frecuentes asociadas a los agentes citotóxicos clásicos debido a la alta tasa de duplicación de las células de la mucosa gastrointestinal. La enteritis puede ser difusa o afectar preferentemente al íleon distal. El aspecto típico en TC incluye un engrosamiento mural uniforme acompañado de edema submucoso e hiperemia de la mucosa y de la serosa que configura el típico aspecto en diana. Otras entidades como la isquemia o la enteritis rádica tienen un aspecto similar. Fig. 17 on page Enterocolitis necrotizante La enterocolitis neutropénica es una patología que se da principalmente en pacientes oncológicos sometidos a QT en altas dosis. Página 28 de 48

29 Esta entidad se conoce también como colitis neutropénica, enterocolitis necrotizante, síndrome ileocecal, colitis granulocitopénica o tiflitis neutropénica. La incidencia oscila entre: 0.8% y 26% según el tipo de neoplasia siendo mayor en pacientes que reciben quimioterapia para leucemias agudas y menor en pacientes con tumores sólidos. Clínicamente se manifiesta por importante dolor y distensión abdominal difusos, aunque en muchos casos localizados en el cuadrante inferior derecho, íleo paralítico con náuseas y vómitos, diarrea acuosa o sanguinolenta, fiebre y mal estado general. Las lesiones pueden ir desde inflamación de la pared del intestino hasta necrosis y perforación rápidamente fatal, para acabar en un porcentaje alto de casos en una bacteriemia y sepsis. Fig. 18: Fisiopatogenia propuesta para el desarrollo de la NEC. Fuente: DuránPérez EG, Lujano-Nicolás LA, Ornelas-Escobedo E, Abdo-Francis JM. Enterocolitis neutropénica. RevMedHosp Gen Mex 010;73(3): Referencias: L. KOREN; Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, SPAIN La TC es la técnica diagnóstica de elección debido al alto riesgo de perforación que conllevan la colonoscopia o el tránsito baritado. Demuestra distensión de asas intestinales las cuales presentan un marcado engrosamiento mural, acompañado a veces de una disminución de la atenuación secundaria al edema, y de afectación de la grasa mesentérica adyacente. Fig. 19 on page 45 Página 29 de 48

30 La detección de hallazgos como neumatosis intestinal, neumoperitoneo y colecciones líquidas intraperitoneales es importante pues orienta hacia un posible tratamiento quirúrgico Neumatosis intestinal La neumatosis intestinal (NI) es un hallazgos radiológico que consiste en la identificación de gas en el espesor de la pared intestinal, más concretamente en las capas submucosa y subserosa. Múltiples entidades se asocian a este hallazgo entre las que destacan por su gravedad la enterocolitis necrotizante o la isquemia mesentérica por lo que es importante descartar estas patologías buscando otros hallazgos que sugieran malignidad como el engrosamiento mural, el incremento o la ausencia de realce mucoso tras la administración de contraste, la dilatación de asas, la presencia de gas portal o de líquido libre. Sin embargo, la NI también puede ser secundaria al uso de agentes quimioterápicos sin que, por tanto, conlleve ningún tipo de sintomatología ni alteraciones en la exploración física o en los parámetros analíticos. Fig. 20 on page 46 Es importante conocer que la NI puede ser de etiología benigna y que, por lo tanto, en los casos en los que es un hallazgo incidental y no asocia signos de peritonitis o sepsis no hace falta administrar tratamiento alguno. 10. COMPLICACIONES SECUNDARIAS AL TRATAMIENTO CON RT En la mayoría de los pacientes en tratamiento con RT se producen cambios visibles en estudio de imagen que no asocian representación clínica y suponen una reacción fisiológica normal a la radiación. Sin embargo la RT también puede ser la causa directa de patología aguda. Página 30 de 48

31 Fig. 21 Referencias: L. KOREN; Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, SPAIN 10.1 Enteritis por radiación El intestino grueso y delgado son muy sensibles a la radiación ionizante manifestándose sus efectos secundarios agudos con dosis aproximadas de 10 Gy. Dado que las dosis curativas para muchos tumores abdominales o pélvicos oscilan entre 50 y 75 Gy, la enteritis es una de las complicaciones más frecuentes en los pacientes oncológicos. La RT produce cambios tanto en las asas intestinales como en el propio mesenterio siendo las capas mucosa y submucosa del íleon distal, colon distal y recto los segmentos más frecuentemente afectos. Las asas intestinales irradiadas muestran un marcado engrosamiento mural de aspecto serpiginoso que puede complicarse con la formación de áreas de estenosis, adherencias o fístulas. En el mesenterio los cambios por RT se traducen en un aumento de la atenuación de la grasa, la cual alcanza las 20 HU, así como cambio fibróticos en el espacio presacro. En estos pacientes se observa una proliferación de la grasa inmediatamente adyacente al recto que a su vez se rodea por un anillo de tejido fibroso hiperdenso creando así un efecto halo de localización perirrectal. Página 31 de 48

32 Casi todos los pacientes tratados con radioterapia en el abdomen, la pelvis o el recto mostrarán signos de enteritis aguda, considerándose agudas las lesiones que ocurren durante las primeras 8 semanas desde el episodio de radiación. La enteritis por radiación crónica sólo afecta al 5-15% de pacientes tratados con RT y puede manifestarse meses o años después de la finalización del tratamiento o puede comenzar como enteritis aguda y persistir después de la interrupción del tratamiento. Los signos y los síntomas comprenden dolor abdominal cólico, diarrea, tenesmo, esteatorrea, pérdida de peso, náuseas y vómitos. Con menos frecuencia se presenta como obstrucción intestinal, fístulas, hemorragia rectal masiva y perforación. Fig. 22 on page 46 Images for this section: Fig. 1: Fig. a. Radiografía simple de abdomen en la que se observa una marcada dilatación de asas de delgado así como una masa calcificada en pelvis menor. Fig b-d. Cortes axiales consecutivos de TCMD con contraste en la que se confirma la existencia de una marcada dilatación de asas de intestino delgado hasta íleon distal donde coincidiendo con un cambio de calibre se observa una imagen de torsión de asas y una masa sólida, bilobulada con calcificaciones groseras compatible con tumor del estroma gastrointestinal. Página 32 de 48

33 Fig. 2: Fig. a. Radiografía simple de abdomen en la que se observa marcada dilatación de asas de intestino delgado. Fib.b Reconstrucción coronal de TCMD con CIV en la que se confirma la existencia de una dilatación de asas de ID, colon ascendente y colon transverso. Fig. c y d. Recontrucción sagital y corte axial de TCMD con CIV Página 33 de 48

34 respectivamente donde se identifica una lesión estenosante en el ángulo esplénico del colon compatible con neoplasia como causa de la obstrucción intestinal. Fig. 3: Paciente 68 años con antecedentes de carcinoma de ovario tratado con cirugía y quimioterapia con recidiva pélvica y hepática hace 6 meses que acude a urgencias por presentar febrícula y dolor abdominal de 10 días de evolución. Se realiza TCMD con CIV identificándose una masa heterogénea en fosa iliaca izquierda que engloba un segmento de sigma y el tercio distal del uréter izquierdo con dilatación retrógrada del mismo hasta la pelvis renal (flecha naranja). Se observa asimismo trombosis de la vena gonadal derecha que se extiende por la vena cava inferior (flechas blanca y roja) y hepatomegalia con parénquima prácticamente reemplazado por incontables metástasis. Ante la imposibilidad de un tratamiento curativo se decide anticoagulación y manejo por la Unidad de cuidados paliativos. La paciente presenta un episodio de rectorragia masiva a los dos meses con deterioro progresivo y fallecimiento. Página 34 de 48

35 Fig. 4: Paciente que acude a urgencias por hematuria, dolor en flanco derecho y elevación de cifras de creatinina. Se realiza ecografía de aparato urinario en la que se identifica ocupación de la pelvis renal derecha por material/lesión ecogénica que condiciona hidronefrosis grado II-III/IV. Se decide completar estudio con TCMD donde se evidencia una lesión hiperdensa que parece depender de la pared anterior de la pelvis derecha (fig. b y c, flechas blancas) y que asocia moderada hidronefrosis (fig. a). El diagnóstico anatomopatológico fue de neoplasia urotelial de bajo grado. Página 35 de 48

36 Fig. 5: Paciente de 73 años que acude al Servicio de Urgencias refiriendo ictericia progresiva de unos 7 días de duración que se acompaña de dolor epigástrico, anorexia, sensación nauseosa y coluria. Ante la sospecha de cólico biliar se realiza ecografía abdominal que se decide completar con TCMD con CIV. El estudio evidencia una masa sólida intrahepática con múltiples lesiones satélites asociadas que capta contraste de manera centrípeta y en fases tardías, que asocia dilatación de la vía biliar intrahepática y que es sugestiva de colangiocarcinoma intrahepático. Página 36 de 48

37 Fig. 6: Varón de 70 años en tratamiento con quimioterapia por adenocarcinoma de pulmón que acude a urgencias por dolor abdominal difuso de 48 horas de evolución y un episodio de vómito oscuro. TC axial y reconstrucción MIP coronal de TC con CIV (fig. a y c. respectivamente) en las que se aprecia un defecto de repleción en una rama ileal de la vena mesentérica superior (flechas verde y naranja). Se observa también marcado edema mesentérico acompañado de ingurgitación venosa. TC axial con CIV (fig. b) que muestra engrosamiento de asas de delgado con patrón en diana en FID que se acompaña de edema mesentérico, dilatación de asas de delgado en FII y pequeña cantidad de líquido libre en gotiera paracólica izquierda. Se interviene quirúrgicamente al paciente realizándosele una resección de 35 cm de íleon proximal el cual presenta signos de infarto transmural. Página 37 de 48

38 Fig. 7: Varón de 60 años diagnosticado de adenocarcinoma de ciego localmente avanzado en tratamiento con quimioterapia de inducción que acude a urgencias por cuadro de fiebre de 24 horas de evolución asociado a deterioro del estado general y diarrea desde hace 10 días. En TCMD de control con CIV y contraste oral (fig. a) realizado 3 semanas antes se identificaba marcado engrosamiento de la pared cecal en relación con resto tumoral (flecha naranja). Se realiza nueva TCMD con CIV (fig. b y c) identificándose gran masa cecal perforada en comunicación con una gran colección que fistuliza a la piel de la raíz del muslo derecho (flecha blanca). Página 38 de 48

39 Fig. 8: Paciente de 88 años que acude por dolor abdominal y deterioro del estado general desde hace una semana. En rx simple de abdomen se observa neumoperitoneo, motivo por el cual se realiza TCMD con CIV donde se identifica abundante cantidad de gas ectópico intraperitoneal y retroperitoneal, con pequeña cantidad de líquido libre en hemiabdomen izquierdo y en pelvis que se acompaña de discreto realce peritoneal en relación con peritonitis (fig. a-d) A nivel de crestas iliacas se observan asas intestinales discretamente distendidas rodeando a una colección con nivel hidroaéreo (fig. c). Se identifica asimismo un engrosamiento nodular circunferencial en la pared del sigma distal sugestivo de neoplasia (fig. d). El paciente fue intervenido de urgencia confirmándose la sospecha de adenocarcinoma de sigma perforado. Página 39 de 48

40 Fig. 9: Paciente con diagnóstico de mieloma múltiple en tratamiento acude a urgencias por episodio de hemorragia digestiva alta en forma de melenas que condiciona anemia severa. Tras la realización de pruebas endoscópicas que no resultaron diagnósticas (gastroscopia y colonoscopia) se solicita TCMD donde se identificaron dos grandes masas sólidas hiperdensas en hipogastrio y flanco derecho que engloban y estenosan dos segmentos de íleon (fig. a-c, flechas blancas). En los cortes superiores de la TC se visualizan dos lesiones redondeadas hipodensas en el interior de la aurícula derecha (flecha naranja). Se realizó cirugía de resección de masas abdominales y resección de 80 cm de intestino delgado con anastomosis latero-lateral, confirmándose histológicamente el origen tumoral de las mismas. Página 40 de 48

41 Fig. 10: Paciente con adenocarcinoma esofágico con extensión a estómago que acude al Servicio de Urgencias en estado de shock. En TCMD con CIV y contraste oral realizado hace 1 semana se identifica engrosamiento nodular en curvatura menor gástrica en relación con neoplasia conocida (fig. a). Se realiza nueva TCMD con CIV en fases portal y tardía dentificándose fuga de contraste en cámara gástrica en relación con sangrado activo tumoral (fig. c y d). Se observa asimismo extenso coágulo que ocupa y distiende la luz del estómago y ausencia de captación del riñón izquierdo en relación con infarto renal (fig. b). El paciente fallece en menos de una hora. Página 41 de 48

42 Fig. 11: Paciente que acude al Servicio de Urgencias por dolor abdominal y melenas. Se realiza colonoscopia que no muestra alteraciones. Se decide realizar TC con CIV para buscar foco de sangrado. Reconstrucción coronal de TCMD con CIV (fig. a) en la que se observa una masa con centro necrosado adyacente a un asas de delgado que se acompaña de afectación de la grasa mesentérica periférica. Cortes axiales de TCMD con CIV con ventana de abdomen y ventana de hígado en la que se observa un poco hiperdenso (fig. b, flecha naranja) en el espesor de la masa sugestivo de zona hemorrágica. El paciente es intervenido quirurgicamente. El estudio anatomopatológico de la pieza confirma la sospecha de GIST intetinal necrosado y ulcerado hacia la luz intestinal con restos hemáticos en un interior. Fig. 12: Paciente con antecedente de hepatopatía crónica por VHC que ingresa desde el Servicio de Urgencias con el diagnóstico de EPOC agudizado e ICC. Durante el ingreso el paciente sufre un episodio de dolor abdominal brusco e hipotensión arterial. Cortes axiales (fig. a y b) y reconstrucción coronal (fig. c.) de TCMD con CIV en los que se identifica moderado hemoperitoneo perihepático y en flanco derecho que se origina a partir de una masa redondeada y heterogénea con realce periférico localizada en el segmento VI hepático. El hígado presenta además signos de hepatopatía crónica con Página 42 de 48

43 hipertrofia de lóbulo caudado y contornos lobulados lo que favorece el diagnóstico de hepatocarcinoma. El paciente fallece por shock hipovolémico por lo que el diagnóstico no fue confirmado histológicamente. Fig. 13: Paciente con antecedente de melanoma estadio IV por afectación pulmonar, hepática y en intestino delgado que ingresa en el Servicio de Urgencias por dolor abdominal e inestabilidad hemodinámica. Fig. a y b. Cortes axiales de TCMD con CIV en fases arterial, portal y tardía en los que se observan signos de sangrado en dos de las lesiones hepáticas con signos de rotura en una de ellas y sangrado activo a peritoneo. Página 43 de 48

44 Fig. 14 Página 44 de 48

45 Fig. 15: Paciente sin antecedentes de interés que acude a urgencias por importante distensión y dolor abdominal asociados a discreta disnea. Se realiza TCMD con CIV observándose abundante cantidad de líquido libre de baja atenuación compatible con ascitis que ocupa todos los espacios intraperitoneales. En parénquima hepático se identifican múltiples lesiones sólidas que asocian retracción capsular compatibles con metástasis y en el esqueleto axial, sacro y pelvis, múltiples lesiones líticas también compatibles con metástasis. Se identifica asimismo lesión sólida en intercuadrantes de mama derecha que asocia retracción del pezón y engrosamiento cutáneo sugestiva de neoplasia (flecha naranja). Fig. 17: Adenocarcinoma gástrico difuso tratado mediante gastrectomía total, esofagectomía distal y esplenectomía en tratamiento actual con QT. Acude a urgencias por dolor abdominal epigástrico de varios días de evolución, acompañado de astenia e hiporexia, sin náuseas, vómitos ni alteraciones del hábito intestinal sin datos que orienten a etiología infecciosa. Se realiza TCMD con CIV apreciándose una extensa afectación de intestino delgado, fundamentalmente íleon, el cual presenta un marcado engrosamiento circunferencial parietal (8mm de espesor) acompañado de hiperrealce de la mucosa y edema de la submucosa (flechas blancas). Fig. 19: Mujer de 32 años con diagnóstico de recidiva ganglionar pélvica y ósea de carcinoma de cérvix previamente tratado con QT y RT, actualmente en 2ª linea con QT semanal que acude a Urgencias por un cuadro de 5 días de evolución de fiebre de hasta 39ºC junto con diarrea líquida sanguinolenta. En la analítica destaca una neutropenia de 400 células/mm3 y una anemia severa con una hemoglobina de 4.5 g / dl y un hematocrito del 12.6 %. Se realiza TCMD con CIV (fig. a-c) en el que se observa una Página 45 de 48

46 extensa afectación de todo el marco cólico y del intestino delgado los cuales presentan un importante engrosamiento mural con hiperrealce mucoso y edema submucoso. Se identifican también algunas asas de ID dilatadas y con abundante contenido en la luz de alta atenuación (56UH) que sugiere restos hemáticos. Estos hallazgos se acompañan de líquido libre en ambas gotieras, entre asas y el pelvis menor y son compatibles con el diagnóstico de enterocolitis neutropénica. Fig. 20: Paciente con cáncer de mama en tratamiento con quimioterapia que acude al servicio de urgencias por cuadro de dos semanas de dolor abdominal acompañado de un pico febril de 38ºC. La TCMD con ventana de pulmón (fig. a, b y c, cortes coronal, sagital y axial respectivamente) revela la presencia de una extensa NI que afecta al ciego, colon ascendente y colon transverso. También se identificó pequeña cantidad de neumoperitoneo y retroneumoperitoneo. Los tests de laboratorio fueron normales. El dolor abdominal era sugerente de patología benigna y la paciente estaba clínicamente estable. Se trató de forma conservadora con antibióticos. Página 46 de 48

47 Fig. 22: Paciente con antecedente de tratamiento con radioterapia en región pélvica por metástasis ósea de carcinoma de pulmón en cuerpo vertebral L5. Fig. a-d. Cortes axiales de TCMD con CIV en los que se idenfican extenso neumoperitoneo y retroneumoperitoneo así como abundante cantidad de gas ectópico alrededor de la porción proximal del sigma y en el tejido celular subcutáneo de la región glútea derecha. A la exploración quirúrgica se confirmó la existencia de una perforación en el sigma. Página 47 de 48