Curso de especialista en Medicina Interna-SMIBA Modulo Gastroenterología. Tumores Pancreáticos, sólidos, neuroendocrinos quísticos

Transcripción

1 Curso de especialista en Medicina Interna-SMIBA Modulo Gastroenterología Tumores Pancreáticos, sólidos, neuroendocrinos quísticos Sandra Canseco

2 Caso. Clínico Varón 58ª, Ingesta OH 200cc/día, consulta por dolor abdominal, epigastrio difuso intensidad 7-8/10 Ecografía poca visualización cabeza por meteorismo Hemograma: Normal Hepatograma: Normal FAL Normal Amilasa: 198 (VN 158) Lipasa: Normal Función renal: Normal TC: Agrandamiento de cabeza de páncreas, globuloso imagen hipoecogenica de 12mm

3 1. Cúal es su diagnostico? a. Cáncer de Páncreas b. Tumor neuroendocrino c. Pancreatitis Crónica d. Pancreatitis Autoinmune

4 Introducción Tumores Pancrea ticos: Localizadas en el pa ncreas, intentan imitar las tres li neas de diferenciacio n epitelial existentes en el pa ncreas normal Epitelio ductal, las ce lulas acinares y las ce lulas endocrinas Endoscopic ultrasound ten new perspective 2015

5 Agenda Clasificación OMS Lesiones Solidas de páncreas Diagnostico Lesiones Quísticas de páncreas Diagnostico Tratamiento Caso Clínico

6 Introducción Introducción Introducción Tabla 1. Clasificación de la OMS de los tumores del páncreas exocrino Tabla 1. Clasificación de la OMS de los tumores del páncreas exocrino Tumores epiteliales Tumores epiteliales Benignos Clasificación OMS Benignos Cistoadenoma seroso Cistoadenoma seroso Cistoadenoma Cistoadenoma mucinoso mucinoso Adenoma papilar-mucinoso intraductal intraductal Teratoma maduro maduro Neoplasias de potencial maligno incierto (borderline) Neoplasias de potencial maligno incierto (borderline) Neoplasia mucinosa quística con displasia moderada Neoplasia mucinosa quística con displasia moderada Neoplasia papilar-mucinosa intraductal con displasia moderada Neoplasia papilar-mucinosa intraductal con displasia moderada Introducción Tumor sólido seudopapilar Tabla 2. Clasificación de los tumores neuroendocrinos (TNE) según la Organización Tumor sólido seudopapilar Malignos Mundial de la Salud (OMS) TNE bien TNE bien Carcinoma Displasia Malignos ductal grave/carcinoma in situ diferenciado comportamiento Adenocarcinoma Displasia ductal comportamiento grave/carcinoma ductal in situ benigno diferenciado incierto endocrino bien diferenciado con bajo grado de Adenocarcinoma Carcinoma ductal mucinoso malignidad no quistico malignidad (collide) Confinado al páncreas Confinado al Bien o Carcinoma de celular en anillo sello Carcinoma páncreas mucinoso no moderadamente quistico (collide) Carcinoma adenoescamoso diferenciado Carcinoma de celular en anillo de sello Necrosis Carcinoma indiferenciado metástasis (anaplásico) Carcinoma adenoescamoso Carcinoma indiferenciado con celulas gigantes de tipo osteoclástico > 2% células Ki-67 > 5% células Ki-67 > 15% células Ki- Carcinoma indiferenciado (anaplásico) Carcinoma + mixto ductal-endocrino < 2 cm 2 cm Invasión local y/o Sin invasión Invasión vascular Sin invasión Invasión vascular Cistoadenocarcinoma Carcinoma indiferenciado seroso con celulas gigantes de tipo osteoclástico Carcinoma mixto ductal-endocrino Carcinoma endocrino bien diferenciado con alto grado de Carcinoma de células pequeñas < 2 mitosis/10 HPF > 2 mitosis 2-10 mitosis >10 mitosis < 2% células Ki-67 + vascular vascular

7 Introducción Introducción Introducción Tabla 1. Clasificación de la OMS de los tumores del páncreas exocrino Tabla 1. Clasificación de la OMS de los tumores del páncreas Tumor sólido exocrino seudopapilar Tumores epiteliales Malignos Tumores epiteliales Displasia ductal grave/carcinoma in situ Benignos Clasificación OMS Benignos Cistoadenoma seroso Cistoadenoma seroso Cistoadenoma Cistoadenoma mucinoso mucinoso Adenoma papilar-mucinoso intraductal intraductal Teratoma maduro maduro Neoplasias de potencial maligno incierto (borderline) Neoplasias de potencial maligno incierto (borderline) Neoplasia mucinosa quística con displasia moderada Neoplasia mucinosa quística con displasia moderada Neoplasia papilar-mucinosa intraductal con displasia moderada Neoplasia papilar-mucinosa intraductal con displasia moderada Introducción Tumor sólido seudopapilar Tabla 2. Clasificación de los tumores neuroendocrinos (TNE) según la Organización Tumor sólido seudopapilar Malignos Mundial de la Salud (OMS) TNE bien TNE bien Carcinoma Displasia Malignos ductal grave/carcinoma in situ diferenciado comportamiento Adenocarcinoma Displasia ductal comportamiento grave/carcinoma ductal in situ benigno diferenciado incierto endocrino bien diferenciado con bajo grado de Carcinoma endocrino bien diferenciado con alto grado de Adenocarcinoma Carcinoma ductal mucinoso malignidad no quistico malignidad (collide) Confinado al páncreas Confinado al Bien o Carcinoma de Carcinoma de celular en anillo sello Carcinoma páncreas mucinoso no moderadamente quistico (collide) células pequeñas Neoplasias de potencial maligno incierto (borderline) Neoplasia mucinosa quística con displasia moderada Neoplasia papilar-mucinosa intraductal con displasia moderada Adenocarcinoma ductal Carcinoma mucinoso no quistico (collide) Carcinoma de celular en anillo de sello Carcinoma adenoescamoso Carcinoma indiferenciado (anaplásico) Carcinoma indiferenciado con celulas gigantes de tipo osteoclástico Carcinoma mixto ductal-endocrino Cistoadenocarcinoma seroso Cistoadenocarcinoma mucinoso No invasivo Invasivo Carcinoma papilar-mucinoso intraductal No invasivo Invasivo Carcinoma adenoescamoso diferenciado Carcinoma de celular en anillo de sello Carcinoma de celulas acinares < 2 cm 2 cm Invasión local y/o Necrosis Carcinoma indiferenciado metástasis (anaplásico) Cistoadenocarcinoma de celulas acinares Carcinoma adenoescamoso < 2 mitosis/10 HPF > 2 mitosis 2-10 mitosis >10 mitosis Carcinoma indiferenciado con celulas gigantes de tipo osteoclástico < 2% células Ki-67 > 2% células Ki-67 > 5% células Ki-67 > 15% células Ki- Carcinoma mixto acinar-endocrino Carcinoma indiferenciado (anaplásico) + Carcinoma + mixto ductal-endocrino Pancreatoblastoma Sin invasión Invasión vascular Sin invasión Invasión vascular Cistoadenocarcinoma Carcinoma indiferenciado seroso con celulas gigantes de tipo osteoclástico vascular vascular Carcinoma sólido-seudopapilar Carcinoma mixto ductal-endocrino

8 Introducción T. Páncreas Cáncer de Pa ncreas (CP) es un importante problema de salud Incidencia ta causa muerte 2da causa muerte 8-10/ Hab/año relacionada con el ca ncer ca ncer digestivo Tumores Neuroendocrinos (TNE), infrecuentes (<5%) Agresividad: Taman o >2 cm Invasio n vascular Infiltracio n de la ca psula pancrea tica # de mitosis Endoscopic ultrasound ten new perspective 2015

9 Diagnóstico. T Páncreas Manifestaciones cli nicas: sospechar de tumor Dolor Abdominal - Ictericia Perdida Peso - Diabetes Planear un algoritmo que confirme la sospecha Te cnicas de imagen juegan rol importante: objetivos 1.- Diagnosticar y localizar la lesio n 2.- Correcta estadificacio n local, distancia y seleccionar pacientes que puedan beneficiarse de un tratamiento quiru rgico

10 Diagnóstico. T. Páncreas Ecografi a abdominal Tomografi a axial computarizada Tomografi a por Resonancia magne tica emisio n de positrones Ecoendoscopia Endoscopic ultrasound the new perspective 2015

11 Pregunta. 2 Cuál es el método ideal para estudio, estadificación de lesiones de páncreas? a. Ecografi a abdominal b. Tomografi a axial computarizada c. Tomografi a por emisio n de positrones d. Resonancia magne tica e. Ecoendoscopia f. Todos

12 Pregunta. 2 Cuál es el método ideal para estudio, estadificacion de lesiones de páncreas? a. Ecografi a abdominal b. Tomografi a axial computarizada c. Tomografi a por emisio n de positrones d. Resonancia magne tica e. Ecoendoscopia f. Todos

13 Diagnóstico. T. Páncreas Ecografi a abdominal (76%-75%) Invasivas Ninguna es ideal Tomografi a axial computarizada (79%-98%) Limitada: S y E Resonancia magne tica Tomografi a por (83%-98%) emisio n de positrones (86%-92%) Ecoendoscopia Precisio n diagno stica (96%) Suficiente como te cnica individual Accesibilidad

14 Diagnóstico. T. Páncreas TC: fase pancreática y portal, diferenciación de atenuación entre el tumor y el páncreas normal Sensibilidad disminuye a analizar tumores <2cm TCMC TC Existen tumores isodensos 98% 76% CRMN: muestra la repercusión de Tumor en vía biliar y wirsung RM TC 65% 76%

15 iante TCMC Diagnóstico. T. Páncreas Introducción Figura 3. Tumor pancreático localizado a nivel de cabeza de páncreas (flecha), que en estudio anatomopatológico se correspondía a una metástasis de un mieloma múltiple Introducción Figura 2. Masa inflamatoria en contexto de pancreatitis crónica (flecha), evaluado mediante TCMC han publicado dos estudios que comparan la TCMC y la RM (90, 91), mostrando mbos casos una eficacia similar. Por ejemplo, en el publicado por Ertuk et al (90) ensibilidad y especificidad de la TCMC fueron de 96% y 97% y de 83% y 98% a la RM, sin diferencias estadísticamente significativas. La figura 5 muestra un

16 Diagnóstico. T. Páncreas PET: no hay trabajos concretos, trazador se acumula en tumores proliferantes Trazador 18 flurodeoxiglucosa: sin embargo lesiones inflamatorias como PC puede captar 86% - 96%

17 Diagnóstico. T. Páncreas PET: no hay trabajos concretos, trazador se acumula en tumores proliferantes Introducción Trazador 18 flurodeoxiglucosa: sin embargo lesiones adenocarcinoma de páncreas inflamatorias como PC puede captar 86% - 96% Figura 15. Metástasis hepática de pequeño tamaño (flecha) en paciente con TCMC: MTS ha demostrado mayor sensibilidad 72%.88% RM: parece ser mas precisa comparada PET 88 %. Vs 61%

18 Pregunta 3. Caso-Clínico Qué otros estudios solicita? a. Marcadores (CA 19.9) b. Dosaje de IgG4 c. RMN d. Ecoendoscopía + PAAF e. Todos

19 Pregunta 3. Caso-Clínico Qué otros estudios solicita? a. Marcadores (CA 19.9) b. Dosaje de IgG4 c. RMN d. Ecoendoscopía + PAAF e. Todos

20 EUS. Diagnóstico T. Páncreas Sensibilidad global 96% (rango %) Comparada técnicas 88% - 96% Tumores <3 cm 93%- 97% <3cm EUS TC 98% 77% Sensibilidad P < <3cm EUS TCMC 98% 86% Arciadiacomo,etal Endoscopy 2012 vol 8 jan

21 EUS. Diagnóstico T. Páncreas

22 Figura 12. Infiltración vascular (confluencia de vena mesentérica superi or (VMS Figura 5. Adenocarcinoma localizado a nivel de cabeza de páncreas (flecha), Invasion. T. Páncreas vena porta (VP) por CP, objetivada mediante TCMC identificado mediante estudio con RM con gadolinio. Introducció que tengan márgenes definidos y afilados, con un tamaño > 10 mm y con una pérdid ucción de zona central hiperecogénica. a 9. Tumor de aspecto inflamatorio en pacientes con pancreatitis crónica (flecha VP ), pero en el que se aprecia una pequeña zona nodular, que finalmente Figura se 13. Infiltración vascular de un CP, objetivada mediante USE (apoyada co Tumor VMS pondió a un foco de adenocarcinoma (flecha fina). estudio doppler), en este caso del eje mesentérico, VMS. Sin embargo, no se ha demostrado que este contraste incremente la detección de La eficacia de la USE para la determinación de la extensión ganglionar oscila entr tumores frente a la RM convencional y además no permite evaluar la invasión vascular (96). Puede ser útil en pacientes con insuficiencia renal severa a los que no se 64 y el 82% (48, 60, 84, 108, 114, , 122, ). Si bien la USE perm les pueda administrar contraste iodado ni gadolinio. En conclusión, los estudios que detectar con facilidad adenopatías regionales, tiene dificultades a la hora comparan la RM y la TC observan que ambas técnicas muestran una sensibilidad diferenciar y entre adenopatías tumorales e inflamatorias, siendo necesario en muc 30 ocasiones la realización de una punción guiada por USE de las mismas ( ) han descrito algunas características que suelen presentar las adenopatías malig VMS Tumor

23 Pregunta. 4 Cuáles son las limitaciones de la EUS? a. Diferencia entre benigno y maligno b. Invasión Vascular c. Toma de muestra in situ d. Evaluación de ganglios e. Todas

24 Pregunta. 4 Cuáles son las limitaciones de la EUS? a. Diferencia entre benigno y maligno b. Invasión Vascular c. Toma de muestra in situ d. Evaluación de ganglios e. Todas

25 Limitaciones T. Páncreas Correcto diagno stico, basándose solo en la imagen Benigno Hallazgos Maligno Invasio n vascular Adenopati as Nuevas Tecnologías: Correcto diagnóstico EUS + PAAF y Elastografía Xiang et al world J gastro 2013 oct 7:

26 EUS + PAAF T. Páncreas S:80-85% E:100% No solo a los tumores irresecables Dx pre OP de los t. Páncreas, TNE 41% contraindicar la cirugi a 57% evita realizar otras pruebas Dx 68% modificar la actitud terape utica Ventajas 1-2% riesgo pancreatitis aguda, bacteremia Rara probabilidad de sangrado o peritonitis ATB profilaxis lesiones quisticas

27 EUS + Elastografía (EG) Es una modalidad de imagen que evalúa la rigidez relativa del tejido dentro del cuerpo por su respuesta a la compresión Introducción encontrada en el modo-b (92,3%, 68,9% y 71,9% respectivamente), para la detección de malignidad. El coeficiente kappa fue de 0,785. En este estudio determinaron como malignos los scores 3, 4 y 5, y como benignos el 1 y 2 (194). Figura 27. Estudio elastográfico cuantitativo, mediante el programa específico de Hitachi, en el que se puede apreciar una doble imagen, en el lado derecho se identifica la imagen básica en modo B, en escala de grises, mientras que en el lado izquierdo de la pantalla se aprecia la imagen obtenida mediante el estudio elastográfico. De ella se selecciona la lesión (área A) y una zona de referencia (área Strain Radio B), siendo el coeficiente B/A el resultado del estudio, o coeficiente de elasticidad. Strain Histogran Modo B (85-89%) 68 EG (86-93%) Dalibor, et al World J gastro 2015, April 7:

28 Cáncer Páncreas

29 TNE

30 12 MM, PROXIMA LICACION DE Caso-Clínico DOSCOPI UNCION CON A BI LI OPANCREATI CA CON UI UJA ADA DE 22 G HEMATICO QUE ENTARON DUCTO ) DE CALIBRE SU INTERIOR. ALIBRE SU INTERIOR. NO GIONALES. TEJIDO BLANDO) Ca 19.9 (-), IgG4 pendiente RMN: Nódulo hipodenso de 13mm VBI y VBE normales EUS+PAAF: Nódulo 16mm hipoecoico SR3.5 y SH 78 L SUFICIENTE PARA SCOPIO LINEAL E FRECUENCIA. EN MM, PROXIMA CACION DE CION CON JA DE 22 G EMATICO Mat.Nº: QUE TARON Mat.Nº: n / p CTO E CALIBRE N Estu dio: Belgran o Fecha: 17/ 05/ :1 0 H s Edad: 57 DNI : Envia Dr.: O' CONNOR JUAN MANUEL

31 Lesiones Quísticas Páncreaticas

32 Pregunta. 5 Cuales son los síntomas en las lesiones quísticas? a. Dolor Abdominal b. Vómitos, nauseas c. Hallazgo incidental d. Ictericia e. A y C son correctas

33 Pregunta. 5 Cuales son los síntomas en las lesiones quísticas? a. Dolor Abdominal b. Vómitos, nauseas c. Hallazgo incidental d. Ictericia e. A y C son correctas

34 Introducción LQ. Páncreas Son poco frecuentes, hallazgo incidental 2.6% incidencia en población, general asintomática 10% del total de las lesiones quísticas pancreáticas 1% de los tumores del páncreas

35 Introducción LQ. Páncreas

36 Diagnostico LQ. Páncreas PQ: Generalmente sintomáticos Inflamación pancreática, calcificaciones de parénquima, atrofia intraductal CAS: Patron poliquístico/microquístico Múltiples quistes (>6) 30% fibrosis con cicatriz central IPMN: Morfológicas quísticas septos y nodulos Comunicación entre quístte y el wirsung Dilatación del conducto pancreático

37 Diagnostico LQ. Páncreas RMN Eficacia: 78%-91% TC Eficacia: 36%-84%

38 Ecoendoscopia. LQP Provee evaluación detallada de la morfología LQP Aspira contenido del quiste, tomar muestras de la pared, septos o nódulos murales Menor riesgo de siembra tumoral Marcadores tumorales Análisis citológicos, bioquímicos. punción percutánea

39 Ecoendoscopia. LQP Eficacia: 92%-100%

40 Predictores Malignidad LQP

41 Historia Natural LQP Mejor pronóstico que adenocarcinomas Imágenes características es bien conocido, sin embargo, en lesiones <3 cm es todavía desconocido Debate sobre resecar o expectar las lesiones borderline todavía sigue Verbesy et al. Sur Clin N Am

42 Historia Natural LQP Mejor pronóstico que adenocarcinomas Imágenes características es bien conocido, sin embargo, en lesiones <3 cm es todavía desconocido Debate sobre resecar o expectar las lesiones borderline todavía sigue Verbesy et al. Sur Clin N Am

43 Lesión quística pancreática unilocular Microquística Quística con componente sólido Macroquistes Pancreatitis No pancreatitis No elev. amilasa Pseudoquiste Considerar diagnóstico alternativo Cistoadenoma seroso Neoplasia maligna Cistoadenoma mucinoso IPMN asintomático sintomático asintomático sintomático Dilatación MPD(IPMN) Sintomático asintomático Manejo dependiente de diversos factores Cirugía o aspiración del quiste follow-up c/imágenes Cirugía Cirugía Cirugía Manejo dependiente de diversos factores

44 Follow-up LQP No hay todavía un consenso claro Imágenes cada 6 meses el 1er año Imágenes anuales en los siguientes 3-4 años

45 R DIFERIDO 1. Cúal es su diagnostico? NÓSTI CO: O SANDRA Mat.Nº: ANDREA SEQUEIRA Mat.Nº: n / p E LLANOS UNO a. Cáncer de Páncreas ra. ELENA RABADE Mat.Nº n79742 / p b. Tumor neuroendocrino - EG-3870UTK (eco) biopsia + 1 Aguja de Punción c. Pancreatitis Crónica d. Pancreatitis Autoinmune

46 Caso-Clínico IgG4 190 (VN 1.41) EUS+PAAF+EG: SR3.5 y SH 78 = Tejido Blando Bx: Células proceso inflamatorio d. Pancreatitis Autoinmune

47 Muchas Gracias

48 Pregunta. 6 Seguimiento de las lesiones quísticas se pueden realizar? a. 6 meses b. 12 meses c. No se realiza seguimiento d. 18 meses e. Un solo control

49 Pregunta. 6 Los criterios de malignidad en las lesiones quísticas? a. Perdida de peso b. Nódulos y dilatacion de wirsung c. Liquido CEA elevado d. Invasión a órganos e. Todas