MEDICINA PERSONALIZADA EN ONCOLOGÍA: IMPLICACIONES Y POSIBILIDADES MEDICINA PERSONALIZADA EN CÁNCER DE COLON

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1 MEDICINA PERSONALIZADA EN ONCOLOGÍA: IMPLICACIONES Y POSIBILIDADES MEDICINA PERSONALIZADA EN CÁNCER DE COLON Javier Gallego Plazas Servicio de Oncología Médica Hospital Gral. Univ. de Elche

2 MEDICINA PERSONALIZADA EN CÁNCER DE COLON Introducción. La enfermedad. El tratamiento. El paciente. El sistema. Conclusiones

3 MEDICINA PERSONALIZADA EN CÁNCER DE COLON Introducción. La enfermedad. El tratamiento. El paciente. El sistema. Conclusiones

4 EPIDEMIOLOGÍA El cáncer de colon es tumor de diagnóstico más frecuente en Europa (13.6 %). El cáncer de colon es la segunda causa de muerte por cáncer (12.2 %). El cáncer de colon es el tercer cáncer según el gasto generado (9.7 %). Edad media de diagnóstico a los 69 años. Más frecuente en varones. Schmoll JH, et al. Ann Oncol 2012 Ramsdale E, et al J Clin Oncol 2013

5 FORMAS DE PRESENTACIÓN AJCC Cancer Staging 2010

6 FORMAS DE PRESENTACIÓN (II) CANCER DE COLON LOCALIZADO 80% AVANZADO 20% CURACIÓN 50% RECAÍDA 30% AVANZADO 50% Schmoll HJ, et al. Ann Oncol 2012

7 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO CANCER DE COLON LOCALIZADO CÁNCER DE COLON AVANZADO DEFINICIÓN ADYUVANTE PALIATIVO OBJETIVO CURACIÓN PALIACIÓN MEDIOS EVITAR LA RECAÍDA INCREMENTAR LA SV CON CALIDAD DE VIDA

8 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO (II) Kopetz S, et al. J Clin Oncol 2009

9 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO (III) CANCER DE COLON LOCALIZADO CA. DE COLON AVANZADO IV A (HEP) CÁNCER DE COLON AVANZADO DEFINICIÓN ADYUVANTE PERIOPERATORIA: NEOADYUVANTE ADYUVANTE PALIATIVO OBJETIVO CURACIÓN CURACIÓN PALIACIÓN MEDIOS EVITAR LA RECAÍDA INCREMENTAR LA RESECABILIDAD Y EVITAR LA RECAÍDA INCREMENTAR LA SV CON CALIDAD DE VIDA

10 ARSENAL TERAPÉUTICO FLUORO- PIRIMIDINAS 5-FU Capecitabina AGENTE COMBINACiÓN Oxaliplatino Irinotecan. AGENTE ANTIDIANA Bevacizumab Cetuximab Panitumumab NUEVOS FARMACOS Aflibercept Regorafenib

11 MEDICINA PERSONALIZADA La medicina personalizada es un modelo de práctica médica que propone la personalización (individualización) en el cuidado de la salud mediante decisiones médicas, prácticas clínicas, y/o tratamientos hechos a medida del paciente concreto.

12 MEDICINA PERSONALIZADA (II) CANCER DE COLON LOCALIZADO CANCER DE COLON AVANZADO CÁNCER DE COLON AVANZADO FLUORO- PIRIMIDINAS 5-FU Capecitabina ADYUVANTE PERIOPERATORIA: NEOADYUVANTE ADYUVANTE PALIATIVO AGENTE COMBINACIÓN Oxaliplati no Irinotecan. CURACIÓN CURACIÓN PALIACIÓN GENTE ANTIDIANA Bevacizumab Cetuximab Panitumumab EVITAR LA RECAÍDA INCREMENTAR LA RESECABILIDAD Y EVITAR LA RECAÍDA INCREMENTAR LA SV CON CALIDAD DE VIDA NUEVOS FARMACOS Aflibercept Regorafenib

13 MEDICINA PERSONALIZADA (II) CANCER DE COLON LOCALIZADO CANCER DE COLON AVANZADO CÁNCER DE COLON AVANZADO FLUORO- PIRIMIDINAS 5-FU Capecitabina ADYUVANTE PERIOPERATORIA: NEOADYUVANTE ADYUVANTE PALIATIVO AGENTE COMBINACIÓN Oxaliplati no Irinotecan. CURACIÓN CURACIÓN PALIACIÓN GENTE ANTIDIANA Bevacizumab Cetuximab Panitumumab EVITAR LA RECAÍDA INCREMENTAR LA RESECABILIDAD Y EVITAR LA RECAÍDA INCREMENTAR LA SV CON CALIDAD DE VIDA INDIVIDUALIZACIÓN EN LAS DECISIONES, PRÁCTICAS, Y TRATAMIENTO NUEVOS FARMACOS Aflibercept Regorafenib

14 MEDICINA PERSONALIZADA EN CÁNCER DE COLON Introducción. La enfermedad. El tratamiento. El paciente. El sistema. Conclusiones

15 MEDICINA PERSONALIZADA EN CÁNCER DE COLON Introducción. La enfermedad. El tratamiento. El paciente. El sistema. Conclusiones

16 LA CANCER DE COLON LOCALIZADO CÁ. DE COLON AVANZADO IV A (HEP) CÁNCER DE COLON AVANZADO ADYUVANTE PERIOPERATORIA: NEOADYUVANTE Y ADYUVANTE PALIATIVO CURACIÓN CURACIÓN. PALIACIÓN EVITAR LA RECAÍDA INCREMENTAR LA RESECABILIDAD Y EVITAR LA RECAÍDA. INCREMENTAR LA SV CON CALIDAD DE VIDA

17 LA LOCALIZADA CANCER DE COLON LOCALIZADO CÁNCER DE COLON AVANZADO CÁNCER DE COLON AVANZADO ADYUVANTE PERIOPERATORIA: NEOADYUVANTE Y ADYUVANTE PALIATIVO CURACIÓN CURACIÓN. PALIACIÓN EVITAR LA RECAÍDA INCREMENTAR LA RESECABILIDAD Y EVITAR LA RECAÍDA. INCREMENTAR LA SV CON CALIDAD DE VIDA

18 LA LOCALIZADA Schmoll JH, et al. Ann Oncol 2012

19 ENF. LOCALIZADA: FIRMAS PRONÓSTICO

20 ENF. LOCALIZADA: FIRMAS PRONÓSTICO Muestras no representativas. Falta de integración dmmr. Falta de datos de oxaliplatino. FALTA DE CARÁCTER PREDICITVO

21 ENF. LOCALIZADA: FACT. PRONÓSTICOS ESTABLECIDOS POTENCIALES Schmoll HJ, et al. Ann Oncol

22 FACT. PRONÓSTICOS: Pn Liebig C, et al. J Clin Oncol

23 FACT. PRONÓSTICOS: RESPUESTA INMUNE Pages F, et al. J Clin Oncol

24 FACT.PRONÓSTICOS: MSI - BRAF Lochhead P, et al. J Natl cancer Inst

25 OPTIMIZACIÓN: INICIO DE LA QMT Varón de 65 años con cáncer de colon GII pt3n2m0 que recibe tratamiento adyuvante basado en FU: - 60 % de SV a 5 años si QMT adyuvante % SV a 5 años si no QMT adyuvante. Dependiendo del intervalo entre cirugía y QMT: - 55 % SV a 5 años si QMT adyuvante a las 8 s % SV a 5 años si QMT adyuvante a las 12 s. Biagi JJ, et al. JAMA

26 OPTIMIZACIÓN: DURACIÓN DE LA QMT Chau I, et al. Ann Oncol

27 ENF. LOCALIZADA: SEGUIMIENTO Adenocarcinoma de colon IIIc: pt3 N2b (7/20) GI. Pn0. LV0. MSI. BRAF WT. Adenocarcinoma de colon IIIc: pt4b N2b (10/10) GIII. Pn1. LV1. MSS. BRAF MUT. Schmoll HJ, et al. Ann Oncol

28 LOCALIZADA

29 LA AVANZADA CANCER DE COLON LOCALIZADO CÁ.DE COLON AVANZADO IV A (HEP) CÁNCER DE COLON AVANZADO ADYUVANTE PERIOPERATORIA: NEOADYUVANTE Y ADYUVANTE PALIATIVO CURACIÓN CURACIÓN. PALIACIÓN EVITAR LA RECAÍDA INCREMENTAR LA RESECABILIDAD Y EVITAR LA RECAÍDA. INCREMENTAR LA SV CON CALIDAD DE VIDA

30 LA AVANZADA CÁ. DE COLON AVANZADO IV A (HEP) CÁNCER DE COLON AVANZADO PERIOPERATORIA: NEOADYUVANTE Y ADYUVANTE PALIATIVO CURACIÓN. PALIACIÓN INCREMENTAR LA RESECABILIDAD Y EVITAR LA RECAÍDA. INCREMENTAR LA SV CON CALIDAD DE VIDA

31 LA ENF. AVANZADA: SUBGRUPOS CÁ. DE COLON AVANZADO IV A (HEP) PERIOPERATORIA: NEOADYUVANTE Y ADYUVANTE CÁNCER DE COLON AVANZADO PALIATIVO DINAMICA TUMORAL AGRESIVA CURACIÓN. INCREMENTAR LA RESECABILIDAD Y EVITAR LA RECAÍDA. PALIACIÓN INCREMENTAR LA SV CON CALIDAD DE VIDA ELEVADA CARGA TUMORAL NINGUNO DE LOS ANTERIORES

32 LA ENF. AVANZADA: SUBGRUPOS

33 LA ENF. AVANZADA: FACT. PRONÓSTICOS CEA Plaquetas LDH FA Hemoglobina Albúmina BRAF Localización del tumor 1º. Localización de las metástasis Nº. Localizaciones metastásicas Schmoll HJ, et al. Ann Oncol 2012 Köhne CH, et al. Ann Oncol 2002.

34 LA ENF. AVANZADA: OBJETIVOS SV Paliación RR Curación Asintomático Sintomático Amenazante INTENSIDAD TOXICIDAD

35 LA ENF. AVANZADA: SUPERVIVENCIA OXALIPLATINO IRINOTECAN OXA + IRI FOLFOX FOLFIRI FOLFOXIRI FU I.C m 20.6 m 22.6 m CAPECITABINA 19.8 m BEVACIZUMAB m 25 m 31 m CETUXIMAB m PANITUMUMAB m

36 LA ENF. AVANZADA: RESPUESTA OXALIPLATINO IRINOTECAN OXA + IRI FOLFOX FOLFIRI FOLFOXIRI FU I.C % % 60 65% CAPECITABINA 35 40% BEVACIZUMAB % % 65 % CETUXIMAB % % PANITUMUMAB % %

37 ENF. AVANZADA: ANÁLISIS SUBGRUPOS Hurwitz HL, et al. The Oncol Douillard JY, et al. ASCO Heinemann V, et al. ESMO Bennounna J, et al. Lancet

38 LA ENF. AVANZADA: DURACIÓN Enfoque clásico: Tratamiento hasta la progresión de la enfermedad, toxicidad inaceptable o hasta que el paciente lo desee. Incremento en la SV: 30 meses. Implicaciones para el: Paciente Médico Sistema

39 DURACIÓN: REALIDAD VS FICCIÓN TTO. PE - Duración 1º linea 6 meses. ENSAYOS RECIENTES FASE III - Progresión a 1º línea meses. - Toxicidad manejable. PE TTO. NO TTO. Douillard JY, et al. ASCO º LINEA 2º LINEA Y SUCESIVAS Heinemann V, et al. ASCO 2013

40 DURACIÓN: ALTERNATIVAS STOP AND GO PE PE TTO. NO TTO. TTO. INTERMITENTE TTO. NO TTO. TTO. NO TTO. TTO. MANTENIMIENTO PE PE TTO. MANTENIMIENTO TTO.

41 DURACIÓN: EVIDENCIAS Meta-análisis favorable a estrategias alternativas. Resultados contradictorios de stop and go con potencial efecto detrimental en poblaciones de mal pronóstico. Estrategia intermitente eficaz con menos evidencias y con irinotecan. El mantenimiento es eficaz, desconociéndose el impacto de los biológicos en el mismo. Berry SR, et al. ASCO 2013.

42 AVANZADA

43 MEDICINA PERSONALIZADA EN CÁNCER DE COLON Introducción. La enfermedad. El tratamiento. El paciente. El sistema. Conclusiones.

44 EL TRATAMIENTO: COMPONENTES FLUORO- PIRIMIDINAS 5-FU Capecitabina AGENTE COMBINACiÓN Oxaliplatino Irinotecan. AGENTE ANTIDIANA Bevacizumab Cetuximab Panitumumab NUEVOS FARMACOS Aflibercept Regorafenib

45 EL TRATAMIENTO: MARCADORES BIOMARCADORES PREDICTIVOS - Dan información relativa al resultado de un tratamiento específico. - Permite identificar a pacientes que se beneficiarán más de un tratamiento específico. - Ayuda a seleccionar un tratamiento concreto sobre otro. BIOMARCADORES PRONÓSTICOS - Dan información relativa al resultado independientemente del tratamiento. - No tienen papel actual para definir la estrategia terapéutica en la práctica clínica. - Papel potencial para aumentar el conocimiento de los mecanismos de progresión y la selección de pacientes para ensayos clínicos. MARCADORES DINÁMICOS - Aportan información durante el tratamiento. - Papel potencial en la optimización del tratamiento. MARCADORES DE RESISTENCIA ADQUIRIDA - Aportan información sobre los mecanismos y el tiempo de la resistencia adquirida al tratamiento. - Papel potencial en la detección precoz de la resistencia y en la subsiguiente selección del tratamiento.

46 EL TRATAMIENTO: MARCADORES BIOMARCADORES PREDICTIVOS - Dan información relativa al resultado de un tratamiento específico. - Permite identificar a pacientes que se beneficiarán más de un tratamiento específico. - Ayuda a seleccionar un tratamiento concreto sobre otro. BIOMARCADORES PRONÓSTICOS - Dan información relativa al resultado independientemente del tratamiento. - No tienen papel actual para definir la estrategia terapéutica en la práctica clínica. - Papel potencial para aumentar el conocimiento de los mecanismos de progresión y la selección de pacientes para ensayos clínicos. MARCADORES DINÁMICOS - Aportan información durante el tratamiento. - Papel potencial en la optimización del tratamiento. MARCADORES DE RESISTENCIA ADQUIRIDA - Aportan información sobre los mecanismos y el tiempo de la resistencia adquirida al tratamiento. - Papel potencial en la detección precoz de la resistencia y en la subsiguiente selección del tratamiento.

47 EL TRATAMIENTO: MARCADORES BIOMARCADORES PREDICTIVOS - Dan información relativa al resultado de un tratamiento específico. - Permite identificar a pacientes que se beneficiarán más de un tratamiento específico. - Ayuda a seleccionar un tratamiento concreto sobre otro. BIOMARCADORES PRONÓSTICOS - Dan información relativa al resultado independientemente del tratamiento. - No tienen papel actual para definir la estrategia terapéutica en la práctica clínica. - Papel potencial para aumentar el conocimiento de los mecanismos de progresión y la selección de pacientes para ensayos clínicos. MARCADORES DINÁMICOS - Aportan información durante el tratamiento. - Papel potencial en la optimización del tratamiento. MARCADORES DE RESISTENCIA ADQUIRIDA - Aportan información sobre los mecanismos y el tiempo de la resistencia adquirida al tratamiento. - Papel potencial en la detección precoz de la resistencia y en la subsiguiente selección del tratamiento.

48 BIOMARCADORES PREDICTIVOS FLUORO- PIRIMIDINAS 5-FU Capecitabina TS - DPD ERCC-1 UGT1A1 AGENTE COMBINACi ÓN Oxaliplatino Irinotecan. HTA VEGF/R EGFR RAS - RASH AGENTE ANTIDIANA Bevacizumab Cetuximab Panitumumab

49 BIOMARCADORES PREDICTIVOS FLUORO- PIRIMIDINAS 5-FU Capecitabina TS - DPD ERCC-1 UGT1A1 AGENTE COMBINACi ÓN Oxaliplatino Irinotecan. HTA VEGF/R EGFR RAS - RASH AGENTE ANTIDIANA Bevacizumab Cetuximab Panitumumab

50 BIOMARCADORES PREDICTIVOS SETICC (SElected Treatment In Colorectal Cancer) ERCC1-118 TS 3 UTR T/T C/T C/C +6bp/+6bp 1 FG (21%) 0 FG (20%) 0 FG (8%) +6bp/-6bp 2 FG (13,5%) 1 FG (17%) 1 FG (6%) -6bp/-6bp 2 FG (6%) 1 FG (5%) 1 FG (3%) Arms: Control group: XELOX+Bevacizumab Experimental: Bevacizumab + 2 FG (20%)= FUOX 0 FG (28%) = XELOX 1 FG (21%) = in this group the favourable polymorphism is ERCC1: XELOX 1 FG (31%) = In this group the favourable polymorphism is TS 3 UTR: FUIRI

51 BIOMARCADORES PREDICTIVOS Población incluida (N =202) Pacientes reclutados N=202 Pacientes randomizados N=195 (n=7) Fallos de screening Población ITT (N=195) Grupo A: BVZ + XELOX N=65 Grupo B: N=130 BVZ + XELOX N=22 BVZ + XELIRI N=51 BVZ + FUOX N=28 BVZ + FUIRI N=29 Excluidos por: AA (n=4) Excluidos por: AA (n=1) Incumplen criterios (n=2) Retirada HIP- CI (n=1) Excluidos por: AA (n=1) Incumplen criterios (n=1) Excluidos por: Retirada HIP- CI (n=2) Excluidos por: AA (n=1) Incumplen criterios (n=1) Retirada HIP- CI (n=1) Población PP Población seguridad (N=180) Grupo A: BVZ + XELOX N=61 BVZ + XELOX N=18 BVZ + XELIRI N=49 BVZ + FUOX N=26 BVZ + FUIRI N=26 Grupo B: N=119

52 BIOMARCADORES PREDICTIVOS FLUORO- PIRIMIDINAS 5-FU Capecitabina TS - DPD ERCC-1 UGT1A1 AGENTE COMBINACi ÓN Oxaliplatino Irinotecan. HTA VEGF/R EGFR RAS - RASH AGENTE ANTIDIANA Bevacizumab Cetuximab Panitumumab

53 BIOMARCADORES PREDICTIVOS: KRAS

54 BIOMARCADORES PREDICTIVOS: KRAS

55 BIOMARCADORES PREDICTIVOS: KRAS Linden H M et al. Clin Cancer Res 2006;12:

56 BIOMARCADORES PREDICTIVOS: RAS De Roock W, et al. Lancet Oncol 2010

57 BIOMARCADORES PREDICTIVOS: RAS

58 BIOMARCADORES PREDICTIVOS: RAS PRIME, KRAS exon 2 PRIME, análisis RAS Douillard JY, et al. N Engl J Med 2013.

59 BIOMARCADORES PREDICTIVOS: RAS Heinemann V, et al. ESMO 2013.

60 BIOMARCADORES PREDICTIVOS: BRAF Variable Panitumumab + FOLFOX4 FOLFOX4 WT RAS/WT BRAF, n Media SLP, meses (95% IC) Media SVG, meses (95% IC) 10.8 ( ) 28.3 (23.7 NE) 9.2 ( ) 20.9 ( ) WT RAS/MT BRAF, n Media SLP, meses (95% IC) Media SVG, meses (95% IC) 6.1 ( ) 10.5 ( ) 5.4 ( ) 9.2 ( ) Douillard JY, et al. N Engl J Med Hazard ratio 0.68 ( ) 0.74 ( ) 0.58 ( ) 0.90 ( ) P-valor Van Cutsem E, et al. J Clin Oncol 2011.

61 BIOMARC. PREDICTIVOS: ANGIOGÉNESIS Shibuya M, et al. Cell Struct Funct 2001.

62 BIOMARC. PREDICT.: DETERMINACIÓN

63 EL TRATAMIENTO: MARCADORES BIOMARCADORES PREDICTIVOS - Dan información relativa al resultado de un tratamiento específico. - Permite identificar a pacientes que se beneficiarán más de un tratamiento específico. - Ayuda a seleccionar un tratamiento concreto sobre otro. BIOMARCADORES PRONÓSTICOS - Dan información relativa al resultado independientemente del tratamiento. - No tienen papel actual para definir la estrategia terapéutica en la práctica clínica. - Papel potencial para aumentar el conocimiento de los mecanismos de progresión y la selección de pacientes para ensayos clínicos. MARCADORES DINÁMICOS - Aportan información durante el tratamiento. - Papel potencial en la optimización del tratamiento. MARCADORES DE RESISTENCIA ADQUIRIDA - Aportan información sobre los mecanismos y el tiempo de la resistencia adquirida al tratamiento. - Papel potencial en la detección precoz de la resistencia y en la subsiguiente selección del tratamiento.

64 MARCADORES DINÁMICOS: RASH Acne-like rash Post inflammatory effects Dry skin Pruritus Fissura Paronychia Description of severe cases Topical antiacne creams (drying effect) ± tetracyclines ± antihistamines Pulse dye laser Emollients Segaert S, Van Cutsem E, et al. Ann Oncol. 2005;16:

65 MARCADORES DINÁMICOS: RASH Douillard JY, et al. ASCO 2010.

66 MARCADORES DINÁMICOS: RASH Lacouture M, et al. J Clin Oncol 2010.

67 MARCADORES DINÁMICOS: HTA BEV + HTA G2/3 BEV SIN HTA Scartozzi M, et al. Ann Oncol

68 MARCADORES DINÁMICOS: SLP 1ª Bennouna J, et al. Lancet 2012.

69 MARCADORES DINÁMICOS: RTT Piessevaux H, et al. ESMO 201..

70 MARCADORES DINÁMICOS: PfR Mansmann UR, et al. ASO GI 2013.

71 EL TRATAMIENTO: OTROS FACTORES TTO. ADYUVANTE PREVIO TTO. PREVIO TOXICIDAD

72 MEDICINA PERSONALIZADA EN CÁNCER DE COLON Introducción. La enfermedad. El tratamiento. El paciente. El sistema. Conclusiones.

73 EL PACIENTE: EDAD - FRAGILIDAD INCIDENCIA de cáncer: - 60 % En mayores de 65 años. MORTALIDAD RELACIONADA con cáncer: - 70 % En mayores de 65 años.

74 EL PACIENTE EN LA ENF. LOCALIZADA TRATAMIENTO ADYUVANTE EN MAYORES DE 70 AÑOS: - Cáncer de colon localizado: 61 % en > 65 años. 37 % en > 75 años. 17 % en > 85 años. - En ensayos clínicos: % pacientes 70 años. - Resultados contradictorios: TournIgand C, et al. J Clin Oncol Sanoff HK, et al. J Clin Oncol Haller DG, et al. ASCO 2013: abstr McCleary NJ, et al. J Clin Oncol Ramsdale E, et al. J Clin Oncol Schmoll HJ, et al. Ann Oncol 2012.

75 EL PACIENTE EN LA ENF. LOCALIZADA OXALIPLATINO ADYUVANTE EN MAYORES DE 70 AÑOS: ESTUDIO EDAD NÚM. SEGUIM. HR SLE IC 95% MOSAIC 70 años años 0.91 ( ) NSABP C-07 < 70 años años 0.76 ( ) 70 años años 1.03 ( ) NO < 70 años años 0.80 ( ) 70 años años 0.86 ( ) HR SVG IC 95% 1.1 ( ) 0.80 ( ) 1.18 ( ) 0.82 ( ) 0.91 ( ) Tournigand C, et al, J Clin Oncol Yothers G, et al. J Clin Oncol Haller DG, et al. ASCO

76 EL PACIENTE EN LA ENF. LOCALIZADA OXALIPLATINO ADYUVANTE EN MAYORES DE 70 AÑOS: ESTUDIO EDAD NÚM. SEGUIM. HR SLE IC 95% MOSAIC 70 años años 0.91 ( ) NSABP C-07 < 70 años años 0.76 ( ) 70 años años 1.03 ( ) NO < 70 años años 0.80 ( ) 70 años años 0.86 ( ) HR SVG IC 95% 1.1 ( ) 0.80 ( ) 1.18 ( ) 0.82 ( ) 0.91 ( ) Tournigand C, et al, J Clin Oncol Yothers G, et al. J Clin Oncol Haller DG, et al. ASCO

77 EL PACIENTE EN LA ENF. AVANZADA Referencia Hurwitz 2004 Cremolin i 2013 Van Cutsem 2009 Heineman n 2013 Douillard 2010 Rivera 2013 Global Sexo H/M % Edad (años) PS 0 % PS 1 % Ps 2 % Enf. Irresecable Enf. Medible Facts. Pronósts. Nº de MTS > 1 % Adversos (%) Tto. Adyuvanc. Previo (%) 60/ < 1? Si 63? 24 60/ Si Si / SI?? / ? Si / ? Si / ? Si 60?? 64/ ? Si

78 EL PACIENTE EN LA ENF. AVANZADA Referencia Hurwitz 2004 Cremolin i 2013 Van Cutsem 2009 Heineman n 2013 Douillard 2010 Rivera 2013 Global Sexo H/M % Edad (años) PS 0 % PS 1 % Ps 2 % Enf. Irresecable Enf. Medible Facts. Pronósts. Nº de MTS > 1 % Adversos (%) Tto. Adyuvanc. Previo (%) 60/ < 1? Si 63? 24 60/ Si Si / SI?? / ? Si / ? Si / ? Si 60?? 64/ ? Si

79 FRAGILIDAD: EVALUACIÓN CLÁSICA Edad. PS Comorbilidades

80 FRAGILIDAD: EVALUACIÓN CLÁSICA

81 FRAGILIDAD: EVALUACIÓN CLÁSICA

82 FRAGILIDAD: EVALUACIÓN CLÁSICA COMORBILIDAD: - Presencia de uno o más trastornos o enfermedades, además de la enfermedad o trastorno primario. - El efecto de estos trastornos o enfermedades adicionales.

83 FRAGILIDAD: COMPLEJIDAD Mohile SG, et al. Educ. ASCO 2012.

84 FRAGILIDAD: MÚLTIPLES ESFERAS Mohile SG, et al. Educ. ASCO 2012.

85 FRAGILIDAD: RECOMENDACIONES Ramsdale E, et al. Educ. ASCO 2013

86 EXPECTATIVA DE VIDA Köhne CH, et al. Ann Oncol 2012

87 FRAGILIDAD: EVIDENCIAS Puts MTE, et al, Ann Oncol

88 FRAGILIDAD: EVIDENCIAS Wildiers H, et al, J Clin Oncol. 2013

89 FRAGILIDAD: RIESGO DE TOXICIDAD

90 FRAGILIDAD: MUERTE PRECOZ

91 FRAGILIDAD: ESTUDIO ELDERLY Pacientes con cáncer de colon estadios III-IV y CPCNP estadio IV. Evaluación Geríatrica. Riesgo de toxicidad y muerte. Recomendación de tratamiento Análisis de toxicidad cumplimiento. Estudio comparativo con grupo histórico de control. Estudio sobre variación en recomendación de tratamiento.

92 MEDICINA PERSONALIZADA EN CÁNCER DE COLON Introducción. La enfermedad. El tratamiento. El paciente. El sistema. Conclusiones.

93 ACCESO A MEDICAMENTOS La OMS considera que el acceso equitativo a unos medicamentos seguros y asequibles es de importancia vital para que todo el mundo goce del grado máximo de salud que se pueda lograr. WHA Mayo 2008

94 ACCESO A MEDICAMENTOS II La Ministra de Sanidad recordó que las enfermedades oncológicas son la segunda causa de mortalidad, de ahí que abogara por garantizar la igualdad en el acceso de todos los ciudadanos a los tratamientos más eficaces en todo el territorio nacional. Congreso SEOM. Salamanca

95 ENCUESTA SEOM - 80 Responsables de Servicios de Oncología Médica en España. - Analiza específicamente la existencia de dificultades para la prescripción de fármacos oncológicos de alto impacto económico que tuvieran indicación aprobada y con todos los trámites regulatorios necesarios completados para su uso en el SNS. SEOM

96 ENCUESTA SEOM - La encuesta solicitaba respuesta específica para cada fármaco en todas sus indicaciones aprobadas, de acuerdo a estos criterios: prescripción sin limitaciones, prescripción posible pero con limitaciones (generalmente realización de informes justificativos) y finalmente prescripción no permitida en ese hospital en concreto. SEOM

97 ENCUESTA SEOM - Globalmente, en 22 hospitales de los 80 encuestados existe al menos un fármaco, que en algunas de sus indicaciones, no puede estar disponible pese a estar aprobado para ese uso en España, y en 40 centros del total existen limitaciones para alguna de las indicaciones. SEOM

98 ENCUESTA SEOM - En el análisis por Comunidades Autónomas y en relación con el número de encuestas recibidas, sobre las dificultades de uso de fármacos con plena aprobación, porcentualmente se observa que el mayor número de problemas se agrupan en Cataluña y Andalucía. SEOM

99 HETEROGENEIDAD NACIONAL

100 COMITÉS EVALUADORES - PAISE: Programa de Medicamentos de Alto Impacto Sanitario y/o Económico. - MAISE: Medicamentos de Alto Impacto Sanitario y/o Económico. - CEMAISE: Comité de Medicamentos de Alto Impacto Sanitario y/o Económico. - SAISE: Subcomité de Medicamentos de Alto Impacto Sanitario y/o Económico.

101 COMITÉS EVALUADORES

102 ACCESO A MEDICAMENTOS FLUORO- PIRIMIDINAS 5-FU Capecitabina 1ª Línea AGENTE COMBINACiÓN Oxaliplatino Irinotecan. 2ª Línea AGENTE ANTIDIANA Bevacizumab Cetuximab Panitumumab 3ª Línea NUEVOS FARMACOS Aflibercept Regorafenib Sucesivas

103 MEDICINA PERSONALIZADA (II) CANCER DE COLON LOCALIZADO CANCER DE COLON AVANZADO CÁNCER DE COLON AVANZADO FLUORO- PIRIMIDINAS 5-FU Capecitabina ADYUVANTE PERIOPERATORIA: NEOADYUVANTE ADYUVANTE PALIATIVO AGENTE COMBINACIÓN Oxaliplati no Irinotecan. CURACIÓN CURACIÓN PALIACIÓN GENTE ANTIDIANA Bevacizumab Cetuximab Panitumumab EVITAR LA RECAÍDA INCREMENTAR LA RESECABILIDAD Y EVITAR LA RECAÍDA INCREMENTAR LA SV CON CALIDAD DE VIDA NUEVOS FARMACOS Aflibercept Regorafenib

104 MEDICINA PERSONALIZADA (II) CANCER DE COLON LOCALIZADO CANCER DE COLON AVANZADO CÁNCER DE COLON AVANZADO FLUORO- PIRIMIDINAS 5-FU Capecitabina ADYUVANTE PERIOPERATORIA: NEOADYUVANTE ADYUVANTE PALIATIVO AGENTE COMBINACIÓN Oxaliplati no Irinotecan. CURACIÓN CURACIÓN PALIACIÓN GENTE ANTIDIANA Bevacizumab Cetuximab Panitumumab EVITAR LA RECAÍDA INCREMENTAR LA RESECABILIDAD Y EVITAR LA RECAÍDA INCREMENTAR LA SV CON CALIDAD DE VIDA NUEVOS FARMACOS Aflibercept Regorafenib SISTEMA

105 MEDICINA PERSONALIZADA EN CÁNCER DE COLON Introducción. La enfermedad. El tratamiento. El paciente. El sistema. Conclusiones.

106 CONCLUSIONES La medicina personalizada en el cáncer de colon es una modalidad de práctica clínica en desarrollo. Las características de la enfermedad debieran condicionar la intención del tratamiento, la selección y la duración del mismo, así como el seguimiento posterior.

107 CONCLUSIONES La personalización del tratamiento en base a biomarcadores predictivos y marcadores dinámicos es una realidad en diferentes escenarios de la enfermedad. El sistema sanitario favorece la regionalización del tratamiento del cáncer de colon.

108 CONCLUSIONES La adecuada evaluación del paciente en las diferentes esferas resulta fundamental en aras de la personalización del tratamiento en el cáncer colon.

109 MEDICINA PERSONALIZADA EN ONCOLOGÍA: IMPLICACIONES Y POSIBILIDADES MEDICINA PERSONALIZADA EN CÁNCER DE COLON Javier Gallego Plazas Servicio de Oncología Médica Hospital Gral. Univ. de Elche