FACTORES PRONÓSTICOS PARA LA RESECABILIDAD. Dr. Javier Sastre Servicio de Oncología Médica HC San Carlos (Madrid).

Transcripción

1 FACTORES PRONÓSTICOS PARA LA RESECABILIDAD Dr. Javier Sastre Servicio de Oncología Médica HC San Carlos (Madrid).

2 Factores pronósticos preoperatorios: Resultados a 10 años de seguimiento MSKCC (612 pts, ) Primario N+ ILE < 1 año CEA > 200 ng/ml Número de lesiones > 1 Lesiones hepáticas > 5 cm MEJORÍA EN LAS TÉCNICAS RADIOLÓGICAS PARA SELECCIÓN DE PACIENTES Low CRS: 0-2 MEJORÍA High CRS: DE 3-5 LAS TÉCNICAS QUIRURGICAS Y CUIDADOS POSTOPERATORIOS APARICIÓN DE REGÍMENES DE QUIMIOTERAPIA MAS EFICACES Tomlinson JS, JCO 2007

3 COLORECTAL LIVER METASTASES Paul Brousse Hospital: 2047 patients (Apr 1988 Dec 2003) Chemotherapy: 1512 (74%) % 86% Unresectable Initially unresectable Resectable Resection: % 72% Updated from: Adam R, et al. Ann Surg 2004;240:

4 Survival (%) SURVIVAL AFTER LIVER RESECTION OF COLORECTAL METASTASES PAUL BROUSSE HOSPITAL: 710 PATIENTS (APR 88 DEC 03) % 92% 67% Resectable: 505 Initially unresectable: % 40 46% 31% % p< % Years Update: Adam R, et al. Ann Surg (2004)

5 REDEFINICIÓN DE METÁSTASIS HEPÁTICAS IRRESECABLES Técnica: Remanente hepático < 30% Oncológica: Metástasis extrahepáticas Reducción tumoral + cirugía Quimioterapia neoadyuvante Quimioterapia de conversión Bismuth H, et al. Ann Surg 1996;224: ; Adam R, et al. Ann Surg Oncol 2001;8:

6 ESCENARIOS DE PACIENTES CON METÁSTASIS HEPÁTICAS PARA CONSIDERAR EL TRATAMIENTO 250,000 CRC cases/year (Europe) 30% synchronous metastases Additional ~50% will develop metastases 30 35% liver only metastases 10 25% candidates for SURGERY Aim: R0 resection 75 90% not resectable Initially resectable Borderline resectable Chu, et al. Clin Colorectal Can 2006; Kemeny, et al. NEJM 1999; Kemeny, et al. Oncologist 2007; Leichman. Surg Oncol Clin N Am 2007; Leonard, et al. JCO 2005; Tomlinson, et al. JCO 2007; Van Cutsem, et al. EJC 200;

7 PRESENTACIONES CLÍNICAS DE PACIENTES CON METÁSTASIS HEPÁTICAS DE CCRM Resecable sin factores de riesgo si: Metacrónica > 12m Primario N- CEA < 200 ng/ml Única < 3cm o unilobares Resecable con factores de mal pronóstico: Tamaño > 3 cm Sincrónica Bilobar Inicialmente irresecable o resecabilidad bordeline RESPUESTA AL TRATAMIENTO SISTÉMICO

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9 THE NEW EPOC STUDY: FOLFOX/XELOX + CETUXIMAB VS FOLFOX/XELOX EN KRAS WT CON METÁSTASIS RESECABLES 272 pacientes randomizados Análisis de futilidad con 45% de eventos (cierre del estudio prematuro) mpfs (meses) FOLFOX-C 15.2 FOLFOX 24.2 HR 1.56 ( ) Conclusión: La adición de cetuximab a FOLFOX perioperatoria en pacientes con metástasis resecables K-RAS WT no es beneficiosa. Primrose JN, ASCO 2013 Abstract 3504.

10 Resection rate of metastases and tumor response,6,5,4 Studies including selected patients (liver metastases only, no extrahepatic disease) (r=0.96, p=0.002),3,2,1 Studies including all patients with mcrc (solid line) (r=0.74, p=0.001) 0,0,3,4,5,6,7,8,9 Phase III studies in mcrc (dashed line) (r=0.67, p=0.024) Response rate Folprecht G, et al. Ann Oncol (2005).

11 Tasa de RESPUESTAS en pacientes seleccionados con enfermedad metastásica confinada al hígado Estudio Población Esquema RC (%) RP (%) RO (%) BOXER NCCTG Abad CELIM CELIM Inicialmente irresecable + SINCRONICO Inicialmente irresecable Inicialmente irresecable Inicialmente irresecable Inicialmente irresecable XELOX + BVZ FOLFOX FUOXIRI FOLFOX + CET 68 FOLFIRI + CET 57 (70 WT) PLANET Resecables alto riesgo o irresecables FOLFOX + PAN FOLFIRI + PAN 73 67

12 46 pacientes Tratamiento neoadyuvante con oxaliplatino +capecitabina+bevacizumab RO: 78% Tasa de resecabilidad: 40%

13 BOXER: Progression-free survival (PFS) and overall survival (OS) for all eligible patients (n = 45). 86% 50% Datos inmaduros Mediana de seguimiento 12m Wong R et al. Ann Oncol 2011;22: The Author Published by Oxford University Press on behalf of the European Society for Medical Oncology. All rights reserved. For permissions, please journals.permissions@oup.com

14 OLIVIA: STUDY DESIGN Previously untreated unresectable colorectal cancer with metastases confined to the liver N=80 Randomizatio n 1:1 Stratification factors Centre ECOG performance status No. of metastatic lesions Bev + mfolfox-6 Bev + FOLFOXIRI Criteria for unresectability Patients had to meet at least one of the following criteria: no upfront R0/R1 resection of all hepatic lesions possible less than 30% estimated residual liver after resection disease in contact with major vessels of the remnant liver FDG-PET was performed to exclude extrahepatic metastases ECOG, Eastern Cooperative Oncology Group

15 BASELINE CHARACTERISTICS Variable Bev + FOLFOXIRI (n=41) Bev + mfolfox-6 (n=39) Male/female, % 71/29 46/54 Median age (range), years 63 (32 77) 57 (28 80) ECOG performance status (0/1), % 63/37 77/23 Criteria for unresectability,* % No upfront R0/R1 resection of hepatic lesions possible Less than 30% estimated residual liver after resection Disease in contact with major vessels of remnant liver Primary tumour site, % Colon Rectum Colorectal 10 8 Disease stage at diagnosis, % Locoregional/metastatic 27/73 18/82 Primary tumour in situ, % ITT population. Percentages may not add up to 100% due to rounding; *Based on manual medical science review of case report forms

16 RESECTION AND RESPONSE RATES Variable, n (%) Bev + FOLFOXIRI (n=41) Bev + mfolfox-6 (n=39) Difference (%) P value Resection rate R0/R1/R2* 25 (61.0) 19 (48.7) R0/R1 21 (51.2) 13 (33.3) R0 20 (48.8) 9 (23.1) Overall response rate 33 (80.5) 24 (61.5) ITT population; *Only 2-stage hepatectomy

17 Survival probability (%) PROGRESSION-FREE SURVIVAL: ALL PTS Bev + FOLFOXIRI Bev + mfolfox- 6 Median (95% CI) 18.8 mo ( ) 12.0 mo ( ) log-rank test p= Time (months) No. at risk: ITT population; analysis performed 15 March 2013

18 CELIM: PRIMARY ENDPOINT: RESPONSE RATE FOLFOX6 + cetuximab N=53 FOLFIRI + cetuximab N=53 KRAS wildtype N=67 All patients N=106 CR/ PR 85% 66% 70% 75% (44 pts) (35 pts) (53 pts) (79 pts) 95% CI ( %) ( %) ( %) ( %) All resections 40% 43% 46% (21 pts) (23 pts) (44 pts) R0 resections 34% 30% 40% (20 pts) (16 pts) (36 pts)

19 Criterios de inclusión 1. Metástasis sincrónicas 2. Inicialmente irresecables evaluadas por al menos 3 cirujanos y un radiólogo 3. No tratamiento previo

20 (A) Overall survival curves and (B) Kaplan-Meier progression-free survival for the intent-totreat population in the cetuximab plus chemotherapy and chemotherapy-alone treatment arms. RESECTION RATE: 28% vs 13% in favour of cetuximab Ye L et al. JCO 2013;31: by American Society of Clinical Oncology

21 PLANET STUDY RESPONSE RATE AND RESECTABILITY WT KRAS population ACCORDING TO RAS STATUS (n = 38 / 39 / 77) (n = 38 / 39 / 77) (n = 17 / 23 / 40) (n = 27 / 26 / 53) (n = 4 / 7 / 11) percentages calculated over the total number of patients with surgical resection in each group; ORR: Objective response rate (not confirmed*); *patients resected before response confirmation Abad et al. Presented at the 16th World Congress on Gastrointestinal Cancer, June 25-28, 2014, Barcelona (Spain); Abstract nº PD-0006

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23 VALIDACIÓN DEL SCORE MSKCC RESULTADOS A 10 AÑOS ( ) Criterios de resecabilidad: 1. Resección macroscópicamente completa con preservación de 25-40% de parénquima hepático. 2. Ausencia de comorbilidades de contraindiquen la intervención. CRS score n mos (m) 5-Year OS Log-rank m 18m - 27m 15m 41% 13% 72% 21% 4.6% p < 0.01 p < 0.01 Ivanecz A et al. Hepato-Gastroenterology 2009

24 Carácterísticas de los pacientes nº (%) Mts sincrónicas > 3 metástasis Mts > 5 cm Lesiones extrahepáticas QT preoperatoria Bevacizumab preoperatorio Cetuximab peoperatorio QT adyuvante (50.0) (17.4) (18.3) 417 (6.9) (37.3) 382 (17) 127 (5.6) (46.8)

25 Factores predictivos de recurrencia precoz (análisis multivariable) Respuesta a la QT (RC/RP vs EE/PE) Administración de QT adyuvante Tumor primario T3-4 Metástasis sincrónicas Nº de mts > 3 Margen de resección afecto RFA intraoperatoria OR, valor de p 0.588, p= , p < , p = , p= , p = , p= , p=

26 LIVER RESECTION FOR MULTIPLE METASTASES AFTER CHEMOTHERAPY: OVERALL SURVIVAL % 92% Downsizing: 58 Stabilization: 39 Progression: 34 (%) 60 63% 55% 44% Log-rank: p< % Years 37% 30% 8% Adam R, et al. Ann Surg (2004)

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28 EQUIPOS MULTIDISCIPLINARES Cirugía General y Digestiva (7) Radiodiagnóstico (4) Anatomía Patológica (1) Medicina Nuclear (2) Oncología Médica (2) Oncología Radioterápica (2) Gastroenterología (1) SESIONES DE TOMA DE DECISIONES CON CARÁCTER SEMANAL!!

29 CONCLUSIONES (I) Los criterios clínicos clásicos del MSKCC nos dan información del riesgo de recidiva de los pacientes con mts hepáticas de CCR, pero no se consideran a día de hoy criterios de irresecabilidad La enfermedad extrahepática irresecable y la imposibilidad de un remanente hepático del 30% son los criterios actuales de irresecabilidad Los pacientes se deben clasificar en Resecables sin criterios de riesgo Resecables con criterios de riesgo Borderline o irresecables

30 CONCLUSIONES (II) Los pacientes con mts resecables sin criterios de riesgo son candidatos a recibir quimioterapia postoperatoria Los pacientes con mts resecables con criterios de riesgo deberían recibir quimioterapia perioperatoria sin agentes biológicos Los pacientes con mts borderline o irresecables deben recibir quimioterapia + agente biológico, preferentemente anti-egfr si RAS wt El trabajo en equipos multidisplinares es fundamental para el manejo de estos pacientes.