Control de calidad del tratamiento loco-regional del cáncer de mama

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1 European Journal of Cancer (Ed. Española) 2001; 1: European Journal of Cancer Guías de EUSOMA Control de calidad del tratamiento loco-regional del cáncer de mama E.J.Th. Rutgers por el Grupo de Consenso de EUSOMA Departamento de Cirugía, Netherlands Cancer Institute, Plesmanlaan 121, 1066 CX Amsterdam, Holanda Aceptado: 24 agosto 2000 Introducción Este documento proporciona directrices para el control de calidad del tratamiento loco-regional del cáncer de mama invasivo. No proporciona guías específicas de tratamiento, pero intenta exponer los objetivos que debería reunir el tratamiento loco-regional del cáncer de mama, y determinar las medidas del resultado de estos objetivos. Este documento está parcialmente basado en las guías para la enfermedad de mama sintomática, del British Association of Surgical Oncology (BASO) Breast Group [1], principios y guías para cirujanos en el manejo del cáncer de mama sintomático de la European Society of Surgical Oncology (ESSO) [2] y guías europeas para una garantía de calidad en el manejo quirúrgico de lesiones detectadas por mamografía [3]. Como la medición del resultado es una parte esencial del proceso de control de calidad, es obligatorio el registro prospectivo de todos los datos clínicos, relacionados con el tratamiento y seguimiento relevantes de las pacientes [4]. Los criterios para la entrada de datos se mencionan en el texto como procedimientos operacionales. Después, este documento describe los procedimientos más relevantes, relacionados con la calidad del tratamiento loco-regional. Aquí debe afirmarse que el cáncer de mama debe ser diagnosticado y tratado en un ambiente de conjunto, como se describe en el documento de EUSOMA Requerimientos de una unidad de mama [5]. Diagnóstico de la lesión primaria Afirmación: El objetivo del cirujano es tratar el cáncer de mama invasivo: 1. si el diagnóstico triple (incluyendo aspiración con aguja fina (FNA) concuerda con cáncer de mama invasivo, o 2. una core biopsia muestra cáncer de mama invasivo, o 3. una biopsia excisional muestra cáncer de mama invasivo (nota: este procedimiento no se recomienda como un paso inicial en el diagnóstico de cáncer de mama). El procedimiento diagnóstico de pacientes con alteraciones de mama debería realizarse tal como se describe en el documento de EUSOMA Diagnóstico del cáncer de mama [6]. Para el tratamiento loco-regional deberían seguirse los siguientes pasos diagnósticos en cada paciente sospechosa de tener un cáncer de mama invasivo. El diagnóstico está basado en la triple evaluación: examen físico (por parte de un cirujano) mamografía bilateral en dos proyecciones ecografía de lesiones sintomáticas y de densidades clínicas ocultas, detectadas en la mamografía. FNA citología/ core biopsia (dependiendo de la experiencia y disponibilidad). Los resultados de las pruebas diagnósticas deben haber sido discutidos en el equipo multidisciplinario [6, 7]. Después del diagnóstico de cáncer de mama, las pacientes habrán recibido una explicación completa de las opciones de tratamiento. En general, el cirujano puede ser considerado como el coordinador de la paciente con cáncer de mama durante su proceso diagnóstico, tratamiento y seguimiento. VALORACIÓN DE LOS RESULTADOS: En más del 95% de pacientes con cáncer de mama palpable, se realiza una triple evaluación. VALORACIÓN DE LOS RESULTADOS: Más del 90% de pacientes que posteriormente muestran tener cáncer de mama, presentan una FNA pre-operatoria o core biopsia en el momento del diagnóstico de cáncer. VALORACIÓN DE LOS RESULTADOS: Más del 70% de pacientes que posteriormente muestran tener cáncer de mama clínicamente oculto, tienen una FNA/ core biopsia pre-operatoria que sea diagnóstica de cáncer. Rutgers E. J. Th. Quality Control in the locoregional treatment of breast cancer. European Journal Cancer 2001; 37: (Usen esta cita al referirse al artículo.)

2 312 E. J. Th. Rutgers / European Journal of Cancer (Ed. Española) 2001; 1: Diagnóstico de enfermedad a distancia No existe evidencia de que subconjunto alguno de pruebas sea suficientemente exacto como para excluir enfermedad a distancia, en un cáncer de mama primario operable [8]. Por lo tanto, se realizarán estudios de extensión según síntomas y tamaño de la enfermedad local. En pacientes con tumores en los que está indicada cirugía primaria, sin evidencia clínica de diseminación, un test de screening pre-quirúrgico debería ser Rx de tórax, hemograma completo y pruebas de función hepática. En pacientes con afectación clínica de ganglios axilares o consideradas para tratamiento neo-adyuvante por tamaño y extensión del tumor primario, deberían programarse test de screening adicionales. Éstos incluyen técnicas de imagen hepáticas (tomografía computadorizada (TC) o ecografía) y examen de esqueleto (gammagrafía ósea); los marcadores tumorales son opcionales. Cirugía del cáncer de mama Afirmación: la cirugía del cáncer de mama debe ser llevada a cabo o supervisada directamente por un cirujano formado completamente, especializado en cirugía mamaria [1, 2, 7, 9]. El objetivo de la cirugía en cáncer de mama invasivo es lograr márgenes libres de tumor con la mínima mutilación posible, de acuerdo con las necesidades de la paciente bien informada. Para alcanzar este objetivo, los cirujanos deben ser vistos después de un proceso óptimo de diagnóstico pre-operatorio mediante la imagen, siempre de acuerdo con el problema clínico. Los resultados de las técnicas de imagen deberían estar disponibles en quirófano. El cirujano tiene que haber contactado con la paciente antes de cualquier cirugía, y tiene que estar completamente informado sobre la situación clínica de la misma. Las pacientes, en las que parece factible el tratamiento conservador de la mama (BCT), tienen que estar informadas acerca de las opciones: BCT, mastectomía y/o reconstrucción inmediata. En casos de lesiones clínicamente ocultas o dudas sobre localización del tumor es obligatoria la localización prequirúrgica guiada mediante ecografía o equipo de mamografía estereostática. El diagnóstico histológico o citológico pre-operatorio de lesiones malignas mejora la calidad y perfección de biopsias excisionales terapéuticas (tumorectomía) [6, 9]. Con excisión local en BCT, se pretenden márgenes libres de tumor y en la medida de lo posible un resultado estético. Por consiguiente, el tamaño de la lesión, es decir, el tamaño de la excisión, está limitado y relacionado con el tamaño de la mama. No se puede determinar ningún límite superior de tamaño para BCT del cáncer de mama invasivo. El cirujano debería proponerse realizar una excisión local amplia en una muestra completa, y marcarla para el patólogo. Es preferible realizar la evaluación de márgenes en una muestra completa. La evaluación de márgenes mediante biopsias del lavado de la cavidad podría ser útil, pero no ha mostrado ser superior a una evaluación cuidadosa completa de la muestra de excisión local amplia. Las incisiones se localizan para asegurar lo mejor posible un resultado estético, y debería tenerse en cuenta la posibilidad de mastectomía. El cierre del tejido mamario, uso de drenajes y cierre de la piel, dependen de la anatomía local, anchura de la excisión y localización del tumor en la mama. Cada medida debería ser obtenida para lograr el mejor resultado estético posible [10]. VALORACIÓN DE LOS RESULTADOS: Cada paciente con cáncer invasivo considerado indicado para conservación de la mama, tiene que haber recibido información acerca de la posibilidad de BCT. VALORACIÓN DE LOS RESULTADOS: Más del 90% de mujeres con cirugía conservadora deberían someterse a 3 o menos operaciones terapéuticas. Tratamiento conservador de la mama El BCT es una combinación de una excisión, con la que se pretenden márgenes microscópicamente libres, y de radioterapia de la mama. Generalmente se aplica a cáncer de mama pequeño (arbitrariamente, hasta 4 cm), unifocal, invasivo. Los objetivos son: 1. Lograr el control local, 2. Preservar la estética de la mama. Los requisitos para cirugía de mama se describen en el párrafo anterior. En conservación de la mama, el cirujano pretende obtener márgenes libres de 1 cm. Los requisitos para la radioterapia de mama son: fotones de alta energía simulación y planificación del tratamiento uso de modificadores de radiaciones apropiados para conseguir homogeneidad en la distribución de dosis: la dosis no debería exceder el 110%, ni debería ser inferior al 95% de la dosis prescrita protección de la irradiación de corazón, pulmones y mama contralateral intervalo entre cirugía e inicio de radioterapia no debería exceder preferentemente las 8 semanas. Las indicaciones de BCT deberían tener en cuenta los factores de riesgo de recidiva local y los determinantes del resultado estético [11, 12]. El objetivo de BCT es mantener el porcentaje de recidiva mamaria del cáncer invasivo inferior al 1-2% por año de seguimiento (<15% a los 10 años) [13, 14]. Si factores de riesgo conocidos indican un riesgo más alto de recidiva mamaria (edad joven, infiltrado con excisión incompleta o

3 E. J. Th. Rutgers / European Journal of Cancer (Ed. Española) 2001; 1: cáncer in situ, imposibilidad de administrar una dosis adecuada de radioterapia) tienen que ser consideradas tanto reexcisión (cuando sea estéticamente factible) como mastectomía [15]. de recidiva mamaria del cáncer invasivo después de BCT no debería exceder el 15% a los 10 años. MEDIDA DEL RESULTADO: Un resultado estético excelente o bueno desde el punto de vista de la paciente, debería ser al menos del 80% a los 3 años. Recomendación: Como la radioterapia mejora considerablemente el control del tumor de mama (mediante un factor de 2-3), cada paciente (>95%) con cáncer invasivo que ha estado sometida a cirugía conservadora de mama, tiene que haber hecho una consulta con un oncólogo radioterapeuta, para asegurarse de que se ha proporcionado información suficiente sobre cómo lograr el mejor control con la menor morbilidad. Mastectomía Una mastectomía es una extirpación en bloque de todo el parénquima mamario, incluyendo la piel que lo cubre con el complejo pezón areola. Son criterios para la mastectomía: 1. Pacientes no elegibles para BCT. 2. Elección de la paciente. El objetivo de la mastectomía es lograr márgenes libres de tumor. La mastectomía sigue siendo una opción razonable para conseguir un control local en cáncer de mama invasivo. La paciente debería ser informada sobre esta opción, incluyendo la posibilidad de reconstrucción inmediata de la mama. Puede ofrecerse la reconstrucción de la mama, pero no debe retrasar ni interferir en el tratamiento loco-regional. En enfermedad extendida (clínicamente o después del estudio histológico de la muestra excisional), la mastectomía puede resultar insuficiente en el control local. Son factores asociados con un riesgo elevado de recidiva local después de mastectomía: 1. Tumor invasivo > 5 cm (medido por un patólogo) 2. Invasión vascular 3. Afectación de piel o músculo 4. Márgenes quirúrgicos afectados o cerca (< 1 mm) 5. Afectación ganglionar extensa ( 4 ganglios positivos). En presencia de estos factores de riesgo, debe discutirse con la paciente tratamiento adyuvante mediante irradiación de pared torácica [16, 17]. de recidiva en pared torácica tras mastectomía para cáncer de mama invasivo, después de 10 años, debería ser inferior al 10%. Recomendación: En presencia de factores de riesgo elevado de recidiva local después de mastectomía, más del 90% de pacientes deberían realizar una consulta con un oncólogo radioterapeuta, para informarles de la posibilidad de tratamiento radioterápico adyuvante sobre pared torácica y zona de ganglios linfáticos regionales. Recomendación: Pacientes con cáncer de mama primario operable, en las que está recomendada o la paciente prefiere mastectomía, deberían estar informadas por el cirujano o el cirujano plástico acerca de las posibilidades de reconstrucción mamaria. Quimioterapia pre-operatoria (para tumores demasiado extensos para tratamiento conservador de la mama) Varios estudios han demostrado que distintas pautas de quimioterapia pre-operatoria llevan a una remisión del cáncer de mama invasivo primario en más del 80% de pacientes, con una remisión completa patológica variando del 7 al 15% [18, 19]. Diversos ensayos muestran distintos porcentajes (30-85%) de pacientes que podrían ser tratadas mediante BCT, para cánceres considerados inicialmente demasiado grandes para un tratamiento conservador [19, 21]. Hasta la fecha, después de un seguimiento limitado, estos ensayos mostraron porcentajes de supervivencia iguales en pacientes que habían recibido quimioterapia preoperatoria, en comparación con quimioterapia post-operatoria [18-21]. Sin embargo, en algunos estudios los porcentajes de fracaso local son inaceptablemente altos, de modo que son aplicables las mismas condiciones quirúrgicas para pacientes que son elegibles para BCT sin quimioterapia [21]. La quimioterapia pre-operatoria no tiene ningún papel en pacientes con cáncer de mama invasivo que ya son candidatas a BCT. Si los tumores son demasiado grandes para BCT, es obligatoria una "core" biopsia con aguja, con confirmación histológica de cáncer de mama invasivo. Microcalcificaciones dispersas y enfermedad multifocal parecen ser contraindicaciones de quimioterapia pre-operatoria [22]. Ya que hasta este momento no han sido evaluadas claramente ni la combinación óptima ni la duración de quimioterapia, debería aplicarse con prudencia la quimioterapia pre-operatoria para disminuir el estadio tumoral, para facilitar BCT. En aquellas pacientes en las que se considera este tratamiento, la paciente debería estar informada sólo después de la confirmación histológica del diagnóstico de cáncer de mama y del diagnóstico por la imagen, al menos mediante mamografía. Después de completar la quimioterapia, debería realizarse una segunda mamografía previamente al tratamiento quirúrgico, para evaluar la factibilidad de BCT. Tras cada tanda de quimioterapia, debe excluirse la progresión local del tumor mediante examen clínico [18, 19]. VALORACIÓN DE LOS RESULTADOS: El tratamiento conservador de la mama, después de quimioterapia pre-

4 314 E. J. Th. Rutgers / European Journal of Cancer (Ed. Española) 2001; 1: operatoria del cáncer de mama invasivo confirmado histológicamente (reducción de más del 50%), en tumores considerados demasiado grandes para BCT, debería proporcionar un porcentaje de recidiva en mama inferior al 15%, después de los 10 años. Cáncer de mama localmente avanzado (CMLA) Definición: Tumor > 5 cm (estadio III) medido clínicamente, mediante ecografía o mamografía Afectación cutánea demostrada Afectación de músculo de pared torácica o de esqueleto de pared torácica Ganglios linfáticos axilares fijados Signos clínicos de mastitis carcinomatosa Tumor ganglio apical (infraclavicular) positivo. Existe evidencia suficiente de que la modalidad de tratamiento combinado es superior para asegurar un control loco-regional duradero, en cáncer de mama localmente avanzado. La influencia sobre la supervivencia global es incierta [23, 24]. Aún debe establecerse la medida de duración de cada uno de los componentes del tratamiento multi-modalidad. La ventaja de la quimioterapia inicial, aceptado en general como el primer paso en CMLA, es que el cáncer primario funciona como su propio test de quimiosensibilidad. Por ejemplo, en la situación de enfermedad progresiva después de dos tandas de quimioterapia, uno puede decidir parar la quimioterapia aplicada. Por otro lado, se ha demostrado de forma convincente que una remisión parcial o completa después de la quimioterapia inicial es un importante factor pronóstico favorable para el control local y supervivencia [24]. En conjunto, en la mayoría (>80%) de pacientes se puede observar una remisión del volumen del tumor después de la quimioterapia inicial. Una parte integral del tratamiento de CMLA es radioterapia sobre mama, pared torácica y ganglios linfáticos regionales. No se sabe con certeza si, y hasta qué punto, debe realizarse cirugía. En cáncer invasivo macroscópico, radioterapia sola proporcionará un control local duradero, en aproximadamente el 60-70% de pacientes [25]. En el cáncer invasivo restante, clínicamente manifiesto, la reducción del tumor mediante cirugía mejorará el control local. En general, si la quimioterapia inicial para CMLA da como resultado una remisión parcial, la cirugía (BCT, mastectomía o procedimientos más amplios, dependiendo de la extensión de la enfermedad sobrante) está indicada para asegurar un mejor control local, en combinación con radioterapia adyuvante. Sin embargo, lo mismo sigue siendo cierto si la quimioterapia inicial no tiene ningún efecto. En pacientes con tumores receptores de estrógenos (RE) y/o progesterona (RP) positivos, siempre debe considerarse el tratamiento hormonal adyuvante [26]. En pacientes de edad avanzada con tumores receptores-sensibles, tamoxifeno es un equivalente de quimioterapia. VALORACIÓN DE LOS RESULTADOS: Sobre el 80% de pacientes con cáncer de mama localmente avanzado, deben haber recibido una modalidad combinada de tratamiento incluyendo quimioterapia inicial, cirugía citorreductora de la enfermedad clínicamente manifiesta y radioterapia. Diseminación linfática El cáncer invasivo puede llevar a diseminación linfática. Los factores más importantes del tumor primario relacionados con el riesgo de diseminación linfática son: Tamaño del tumor Grado Invasión vascular Pacientes con cáncer micro-invasivo (< 2 mm) o tubular, hasta 10 mm, tienen una probabilidad muy baja de metástasis ganglionar linfática. En estas pacientes, se puede omitir la búsqueda de metástasis en ganglios linfáticos o el tratamiento electivo de ganglios linfáticos [27, 29]. La presencia de metástasis en ganglios linfáticos es el factor pronóstico más importante de supervivencia; cuanto más ganglios linfáticos afectados, peor pronóstico [30]. El tratamiento de metástasis de ganglios linfáticos dará lugar a un control regional de la enfermedad más duradero [31]. No está demostrado si el tratamiento inicial de metástasis en ganglios linfáticos, clínicamente ocultas, tiene algún efecto sobre supervivencia global. La evidencia indirecta sugiere fuertemente un efecto positivo, pequeño pero significativo, sobre la supervivencia [32-34]. En conclusión, el conocimiento de diseminación en ganglios linfáticos dará lugar a un ajuste del tratamiento para mejorar el resultado de la paciente. Son medidas para diagnosticar la diseminación linfática: 1. Citología con FNA de ganglios linfáticos regionales aumentados, observado clínicamente 2. Citología con FNA, dirigida mediante ecografía, de ganglios linfáticos sospechosos 3. Toma de muestras, no selectiva, de ganglios linfáticos 4. Disección de ganglios linfáticos axilares (DGLA), niveles I-II 5. Disección completa de ganglios linfáticos axilares, niveles I-II-III 6. Mapeado linfático mediante el procedimiento del ganglio centinela (GC) Cada método tiene su propia exactitud dependiendo de la experiencia, la posibilidad a priori de afectación ganglionar, las técnicas aplicadas. Se ha demostrado que DGLA (al menos niveles I-II), resultante del examen de cómo

5 E. J. Th. Rutgers / European Journal of Cancer (Ed. Española) 2001; 1: mínimo 10 ganglios linfáticos, por parte de los patólogos, proporciona una información pronóstica excelente sobre el estatus ganglionar y control del tumor axilar a costa de cierta morbididad, lo cual es, particularmente, un precio que tienen que pagar las pacientes ganglios-negativos [35]. Si DGLA se utiliza como un procedimiento para establecer el estadio, se recomienda realizar un vaciamiento axilar completo, que da como resultado un control suficiente del tumor axilar, en la mayoría de pacientes ganglios positivos [33, 34]. La toma de muestras no selectiva de ganglios linfáticos puede dar lugar a error, pero se ha demostrado que proporciona suficiente información pronóstica con menos morbididad [36]. Datos maduros de muchos estudios prospectivos indican que el mapeado linfático mediante técnica del ganglio centinela puede ser un procedimiento de determinación del estadio igual, si se compara con DGLA [37, 38]. Sin embargo, la técnica del ganglio centinela es laboriosa, requiere experiencia y un mapeado cuidadoso de los ganglios centinelas con trazadores (linfoescintigrafía, uso intraquirúrgico de sonda y tinción). Sin embargo, cualquiera que esté involucrado en esta técnica nueva debería estar sujeto a una fase de aprendizaje, incluyendo un curso de formación y la comprobación del procedimiento mediante una DGLA en al menos 25 y, preferiblemente, 50 pacientes [39]. En general, se acepta que una vez está establecida la diseminación linfática axilar, el tratamiento de la axila está indicado [31-34]. En enfermedad clínicamente manifiesta, DGLA completa (en indicación seguida de radioterapia) proporciona el mejor control del tumor axilar. Si se hallan metástasis ganglionares linfáticas en la muestra de DGLA, por lo general, la axila está suficientemente tratada, excepto en diseminación extensa: de forma arbitraria, más de cuatro ganglios linfáticos positivos, un ganglio apical positivo, crecimiento ganglionar extra, son indicaciones de radioterapia adyuvante [32]. En estas situaciones debería discutirse con la paciente la opción de radioterapia regional. Si después de la toma de muestras, no selectiva, de ganglios linfáticos, o después del procedimiento del ganglio centinela, se detectan metástasis en ganglios linfáticos, hay un riesgo importante de que existan más ganglios tumor-positivos detrás de la axila (después de los procedimientos del ganglio centinela variando del 10 al 50%). Estos hallazgos justifican el tratamiento electivo de la axila. Las opciones para el tratamiento de la axila, después de obtener muestras de ganglios linfáticos o del procedimiento del ganglio centinela, son DGLA completa, o radioterapia de la axila. Todavía no se ha establecido qué tratamiento lleva al mejor control regional, con la menor toxicidad y morbididad a largo plazo [34, 40]. El tratamiento electivo de los ganglios de cadena mamaria interna (CMI) está muy debatido [41]. Si el mapeado linfático localiza ganglios centinela en cadena mamaria interna, estos ganglios, si se presentan, pueden ser extirpados. Cuando la linfoescintigrafía no muestra drenaje hacia cadena mamaria interna, no se sabe con certeza si implica que existe un bajo riesgo de diseminación hasta esta región. Actualmente, está siendo investigado el papel de la biopsia de ganglios de CMI. En la actualidad, se está investigando el valor de irradiación electiva de los ganglios de cadena mamaria interna en un gran ensayo de la European Organization for Reseach and Treatment of Cancer (EORTC), en pacientes con axila positiva o tumores localizados medialmente. VALORACIÓN DE LOS RESULTADOS: En pacientes con cáncer de mama invasivo de menos de 2 mm o cáncer tubular inferior a 10 mm no es necesario el mapeado linfático o tratamiento electivo de ganglios linfáticos axilares. VALORACIÓN DE LOS RESULTADOS: En pacientes con cáncer invasivo debe obtenerse información acerca del estatus ganglionar (toma de muestras de ganglios linfáticos > 4 ganglios, DGLA más de 10 ganglios, procedimiento del ganglio centinela). VALORACIÓN DE LOS RESULTADOS: Más del 90% de pacientes con cáncer de mama invasivo y metástasis en ganglios linfáticos comprobadas, deben recibir tratamiento axilar (DGLA, radioterapia en axila o combinado en afectación ganglionar amplia). Carcinoma ductal in situ Se define carcinoma ductal in situ (CDIS) como una transformación maligna de las células de revestimiento ductal dentro de una membrana basal intacta. Con el aumento del screening de mama, CDIS se diagnostica más frecuentemente. Hoy en día, más del 15% de alteraciones malignas detectadas por screening, son CDIS [42]. Éste se puede presentar en distintas variantes histológicas con características patológicas-cito-nucleares, arquitecturales y moleculares específicas [43]. Como el cáncer invasivo, CDIS pobremente diferenciado, está relacionado con un comportamiento más agresivo, particularmente con respecto a recidiva invasiva y enfermedad metastásica consiguiente. El objetivo del tratamiento quirúrgico del CDIS es lograr márgenes libres de tumor [44, 45]. Para alcanzar este objetivo, todos los requisitos relacionados con el tratamiento del cáncer invasivo son aplicables a CDIS [42]: Diagnóstico óptimo por imagen (incluyendo ampliación de la imagen en casos de microcalcificaciones). Diagnóstico prequirúrgico de microcalcificaciones o densidad mediante "core" biopsias histológicas (guiado por estereostática o ecografía). Discusión sobre la paciente, por parte del equipo multidisciplinario. Localización guiada mediante aguja, precediendo cualquier cirugía de una lesión clínicamente oculta. Resección quirúrgica debe pretender la obtención de márgenes libres de tumor de como mínimo 1 cm.

6 316 E. J. Th. Rutgers / European Journal of Cancer (Ed. Española) 2001; 1: Marcado de la muestra después de excisión, para guiar al patólogo. Proceso diagnóstico por parte del patólogo, de acuerdo con pautas establecidas. El CDIS debe ser extirpado completamente. Si los márgenes están afectados deberá intentarse una re-excisión (guiada mediante mamografía post-operatoria, y si es necesario, localización otra vez, guiada con aguja). Cuando se cree que el resultado de re-excisión será poco estético, se deberá considerar y ofrecer una mastectomía (con o sin reconstrucción). Si, basándose en hallazgos mamográficos, el CDIS se considera demasiado grande para conservación de la mama (generalmente cuando excede una zona de microcalcificaciones de 3 cm), debe discutirse mastectomía inmediata con o sin reconstrucción. En CDIS verdadero, no se recomienda tratamiento de la axila [42]. La radioterapia reduce, después de una excisión completa del CDIS, los porcentajes de recidiva mamaria en un 40%, independientemente de las características histológicas del CDIS [46, 47]. Por lo tanto, la posibilidad de radioterapia debe ser discutida siempre con aquella paciente que desee conservar su mama, después de una extirpación completa del CDIS. Existen casos en los que el riesgo de recidiva local invasiva, que puede conducir a diseminación, es extremadamente bajo [44]: Pequeños (<2 cm) focos de CDIS CDIS de bajo grado Amplios márgenes de más de 10 mm, confirmado histológicamente. En estas situaciones, el valor adyuvante de la radioterapia es muy limitado. Después de BCT para CDIS, se debe realizar un seguimiento cuidadoso de las pacientes con por lo menos una mamografía anual. Debe tenerse en cuenta que el CDIS es una enfermedad potencialmente curable (mediante mastectomía). Por lo tanto, el BCT debe comportar un riesgo muy limitado de desarrollo de cáncer invasivo. Recomendación: Después de extirpación del CDIS, debería discutirse con la paciente radioterapia adyuvante de la mama. de recidiva en mama (cáncer invasivo), después de BCT para CDIS, debería ser inferior al 10% a los 10 años. de recidiva en pared torácica, después de mastectomía para CDIS, debería ser inferior al 5% a los 10 años. Seguimiento El seguimiento después del tratamiento del cáncer de mama es obligatorio debido a las siguientes razones (48): Para evaluación del resultado, al menos anualmente, indefinidamente. Para evaluación de recidivas. Para screening de segundos primarios: Se aconseja mamografía anual. Para screening de enfermedad a distancia. Detección asintomática de enfermedad a distancia no prolonga la supervivencia. En casos de síntomas, debería aplicarse otros procedimientos diagnósticos. Participantes E.J.T. Rutgers, Amsterdam, presidente. H. Bartelink, Amsterdam. R. Blamey, Nottingham. M. Blichert Toft, Copenhague. L. Cataliotti, Florencia. A. Fourquet, París. M. Greco, Milán. R. Holland, Nijmegen. R. Jakesz; Viena. J.P. Julien, Ruán. N. O Higgins, Dublín. J.L. Peterse, Amsterdam. J.Y. Petit, Milán. P. Ponti, Torino. R. Sainsbury, Huttersfield. C.J.H. van de Velde, Leiden. Referencias 1. Blamey RW. The British Association of Surgical Oncology Guidelines for surgeons in the management of symptomatic breast disease in the UK (1998 revision). BASO Breast Specialty Group. Eur J Surg Oncol 1998, 24, Blichert-Toft M, Smola MG, Cataliotti L, O'Higgins N. Principles and guidelines for surgeons management of symptomatic breast cáncer. European Society of Surgical Oncology. Eur J Surg Oncol 1997, 23, O Higgins N, Linos DA, Blichert-Toft M, et al. European guidelines for quality assurance in the surgical management of mammographically detectad lesions. European Breast Cancer Working Group. Eur J Surg Oncol 1998, 24, Christiaens MR, Cataliotti L, Fentiman I, et al. 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