Tractament multidisciplinar de la neoplàsia de bufeta. Societat Catalano balear d'oncologia 21 de maig de 2013

Transcripción

1 Tractament multidisciplinar de la neoplàsia de bufeta Societat Catalano balear d'oncologia 21 de maig de 2013

2 Tractament sistèmic neoadjuvànt i adjuvant Dra. Belén González. Oncologia Mèdica. Hospital. Son Llatzer, Palma de Mallorca

3 Communication between different species may be difficult, but is never impossible!

4 Cáncer infiltrante vesical Enfermedad potencialmente curable Supervivencia 50 65% con Cistectomía SV 5años: hasta 80% en pt2, 40 50% en pt3 4 y 15 35% en N+ Stein JP et al. J Clin Oncol. 2001

5 Rational para QT perioperatoria Tras Cistectomía: 50% de pacientes con ca.infiltrante de vejiga (pt2 T4) desarrollarán M1 en 2años y fallecerán por ello 4 Tasas Recaída 5 años tras Cirugía solo 1 : 20 30% en pt1 2 y 50 90% en pt3 4 Incidencia de Recaída a distancia 2 (20 50%) mayor que recaída locorregional (5 15%) Beneficio en otros tumores: ca.mama 3 Respuesta a QT en enf. M1 4 Stenzl. Eur Urol. 2009;55(4):815 1 Madersbacher. J Clin Oncol 2003; 21: ABCM a. Lancet 2003; 361: Fisher. JNatlCancer 1997; 89:

6 QT neoadyuvante ( neoadyuvante no figura en el Diccionario) Quimioterapia neoadyuvante o de inducción: Es la QT que se inicia antes de cualquier tratamiento quirúrgico o de RT con la finalidad de evaluar la efectividad in vivo del tratamiento. La QT neoadyuvante disminuye el estadio tumoral pudiendo mejorar los resultados de la cirugía y de la radioterapia y en algunas ocasiones la respuesta obtenida al llegar a la cirugía, es factor pronóstico. The administration of combination cisplatin based chemotherapy has consistently demonstrated a survival benefit when given prior to surgery UpToDate (Febr/13)

7 Pros y Contras QT neoadyuvante Ventajas potenciales Capacidad de valorar respuesta en Tumor 1º (quimiosensibilidad) Una prc tras neoadyuvancia permite considerar la preservación de órgano Aumenta el cumplimiento Desventajas Discordancia en estadio clínico y patológico Sobretratamiento en pacientes de bajo riesgo Retraso para la cirugía (no respondedores: progresión) Toxicidad de la QT (mejor con CDDP Gmz) y posible deterioro QoL

8 Estudios Fase III Aleatorizados Estudio n quimioterapia Tratamiento local Supervivencia (cist vs neoady) Nordic I 325 CA RT 20 Gy + cist Nordic II 317 CM Cist MRC/EORTC 976 CMV Cist/RT SWOG M-VAC Cist Abol-Enein 196 CaMV Cist SG 5 años 51% vs 58% (p=0.1) SG 5 años 46% vs 53% (p=0.24) SG 7 años 47% vs 53% (p=0.04) SG 5 años 43% vs 57% (p=0.06) SLE 5 años 42% vs 62% (p=0.013)

9 EC fase III: EORTC/MRC CMV x 3 (o no QT) seguido de Cistectomía versus RT o ambas (tto local heterogéneo y no aleatorizado) 976p: ct2g3/t3 4 N0/x M0 (CMV no es un esquema considerado válido) QT no complicaciones postoperatorias Beneficio absoluto SV: 6% Griffiths. J Clin Oncol 2011; 29: 2171

10 EC Fase III: SWOG 8710 M VAC x 3 (o no QT) seguido de Cistectomía 317p: ct2 4 N0 (13años de Reclutamiento) Rama m Supervivencia MVAC CIR 77 m 46 m P 0.06 Phase III SWOG 8710 trial T2 T3 4a 105m 65m CIR 75m 24m Supervivencia a 5 años 57% 43% P 0.06 pt0 38% 15% P < Supervivencia 5 años pt0 85% 82% Grossman et al. NEJM 2003;349:859

11 Pero hay que hacer una Cirugía correcta SWOG 8710 trial, N = 317 Only benefit: adequate procedure cystectomy + lymph node dissection >10N (up to the common iliac) plus neoadjuvant chemotherapy No p QT neoadyuvante Cistectomia radical (MR -) Linfadenectomia extensa (> 10 gl ) Superv a 5 años 66 SI SI SI 81% 60 NO SI SI 66% 49 SI SI NO 55% 44 NO SI NO 39% 25 - MR + - 0% 39 - No cistectomia - 11% Herr HW, et al. J Clin Oncol 2004;22:2781 9

12 Meta análisis Estudio basado en la integración estructurada y sistemática de la información obtenida en diferentes ensayos clínicos, sobre un problema de salud determinado con el fin de dar una estimación cuantitativa sintética de todos los estudios posibles. Dado que incluye >nº de observaciones, tiene un poder estadístico superior a los ensayos clínicos que incluye. Compared to local therapy alone, neoadjuvant cisplatin based combination chemotherapy resulted in: improvement in OS y lower risk of recurrence UpToDate (Febr/13)

13 ABC Meta analysis Collaboration Overall survival curve (platinum based CT trials only) 2005 meta-analysis N = deaths / 1406 if neoadjuvant CT 869 deaths / 1403 control arm + 5% survival (5 years). No difference age / sex / N / T / PS Eur Urol. 2005

14 Qué esquema de QT neoadyuvante? Existe regimen óptimo? Poliquimioterapia con Cisplatino Carboplatino inferior ASCO 2008 #5031 De Santis M CMV (?) MVAC (muertes tóxicas) GC (mejor tolerancia) Dash A et al. Cancer Weight CJ et al. Cancer devere White RW. J Urol MVAC (MVACi < toxicidad en enf.m1) Sternberg CN et al. J Clin Oncol Numero de ciclos?: 3 (6 si MVACi), 3 meses Calabro F, Sternberg CN. Eur Urol 2009

15 Triplete de QT para prc? Schema design of SWOG S p: ct2-4an0m0 ct0:34/74 (46%) 10 ct0 cistectomia 4 pt0 6 pt2 4 Superv 2 años Global: 59% ct0: 75% Cistectomia: 70% No cistectomia: 76% DeVere White RW, et al. J Urol 2009

16 Qué dicen las Guías Clínicas de la QT neoadyuvante? EAU 2013: Standard (ct2 4a and above). Grado A ESMO 2011: Standard (ct2 T3). Level I, A NCCN V1.2013: strongly consider (ct2 T4a). Categ. 1 y también la SEOM: Nivel 1, A

17 EC de QT neo en marcha Meeks. European Urology 2012; (62): 523

18 QT adyuvante adyuvante. (Del lat. adiŭvans, antis). 1. adj. Que ayuda. Es la QT que se administra generalmente después de un tratamiento principal como es la cirugía, para disminuir la incidencia de diseminación a distancia del cáncer. The available data from randomized trials provide little conclusive evidence that adjuvant therapy improves survival outcomes UpToDate (Febr/13) Lack of evidence-based medicine! "Available trials provide insufficient evidence to support the routine use of adjuvant chemotherapy in clinical practice (grade B)"

19 Pros y Contras QT adyuvante Ventajas potenciales Evita retraso del tto curativo (cirugía). Tratamiento precoz de microm1. Permite conocer el estadio patológico con una mejor selección de pacientes de alto riesgo. Marcadores moleculares? Desventajas Mal PS, IR y otras complicaciones (30%) limitan su administración tras la cirugía. No sirve para testar nuevas drogas. Difícil demostrar su eficacia en EC (bajo reclutamiento)

20 Estudios antiguos de QT adyuvante Antes del 2005: QT subóptima AUTOR Estadio N TTO SG(5a) Richards ct3,nx 129 RT RT+FU/ADM Studer pta T2,Nx 77 CX CX+CDDP Después del 2005: QT óptima 35% 37% 54% 57% AUTOR Estadio N TTO SLE(3a) SG(5a) Skinner pt3 4,Nx 91 CX CX+CISCA Stockle pt3 4,N+ 49 CX CX+MVAC Freiha pt3 4,N+ 55 CX CX+CMV 46%* 70% 19%* 73% 44%* 65% 46%* 70% 0%* 63% 40% 38%

21 Estudios modernos QT adyuvante Estudios negativos: SWOG pt1 2N0(p53+) Cist±3MAC Grupo Italiano G3pT2 4, N+ Cist±4 Cis Gem Estudio dudoso: EORTC pt3 4 ó N+ Cist±4HDMVAC ó CG Estudio positivo: SOGUG pt3 4 ó N+ Cist4±Taxol Cis Gem

22 EC Fase III SWOG Cistectomía ± 3M VAC 499p: pt1 2N0(114p reales p53+) No relación entre p53 e incidencia acumulada de recaída ni con SV No se confirma el valor predictivo de p53 (lento reclutamiento y cierre precoz) Stadler. J Clin Oncol 2011; 29: 3443

23 EC fase III EORTC QT adyuvante (3 esquemas) versus QT en la Recaída 248p: pt3 4 y/o N+ Cierre precoz por lento Reclutamiento En espera de publicación resultados (2013?)

24 EC fase III español: SOGUG Cistectomía +/ Taxol CDDP Gmz x 4 142p: pt3 4 y/0 N+ Paz Ares. J Clin Oncol 2010; 28(Suppl): 18s

25 Meta análisis Estudio basado en la integración estructurada y sistemática de la información obtenida en diferentes ensayos clínicos, sobre un problema de salud determinado con el fin de dar una estimación cuantitativa sintética de todos los estudios posibles. Dado que incluye >nº de observaciones, tiene un poder estadístico superior a los ensayos clínicos que incluye. The impact of adjuvant chemotherapy for locally advanced bladder cancer is unclear. Up To Date (Febr/13)

26 Metanálisis ABC ABC Eur Urol 2005

27 Metanálisis futuro

28 Estudio Retrospectivo

29 Selección de pacientes y riesgo ECOG < 2 o PS > 70 Aclaramiento creatinina 60 ml/min No hipoacusia, neuropatía periférica >g.1, no ICC Fit Unfit (frágil) Enfermedad de alto riesgo : pt3, pt4 y/o N+ (Cortesía del Dr.Enrique Gallardo)

30 Qué dicen las Guías clínicas de la QT adyuvante? EAU 2013: is advised within clinical trials, but not as a routine therapeutic option. Grado A ESMO 2011: may be consider in N+ NCCN V1.2013: consider (pt3 T4, N+). Categoría 2B

31 ASystematicReview of Neoadjuvant and Adjuvant Chemotherapy for Muscle-invasive Bladder Cancer Joshua J. Meeks a, Joaquim Bellmunt b, Bernard H. Bochner a,noelw.clarke c, Todos los pacientes con ca.vejiga infiltrante (ct2 T4aN0M0) deberían recibir QT basada en CDDP antes de la Cistectomía. Reservar la QT neoadyuvante para estadios avanzados ( ct3) The initial RC approach carries the risk of missing the opportunity to receive perioperative chemotherapy. Hence the decision to proceed with initial RC in cisplatin-eligible patients needs to be made carefully. In those who refuse NC or wish to undergo surgery promptly, cisplatin-based AC may be offered for those with high-risk bladder- confined (pt2 with LVI) or extravesical ( pt3) disease and/or node-positive disease, assuming performance status and renal function are satisfactory

32 Pero en la práctica es poco utilizada 15 centros de prestigio USA (n=4541, T2 4N0M0) 66% no QT 34% sí QT: QTneo 12% (CDDP sólo 9%) y QTadyuvante 22% Feifer. J Clin Oncol 2011; 29 (suppl 7)

33 Marcadores Moleculares BRCA 1 mrna expression and outcome to neoadjuvant cisplatinbased chemotherapy in bladder cancer. Font et al. Ann Oncol Gene expression of ERCC1 as a novel prognostic marker in advanced bladder cancer patients receiving cisplatin-based chemotherapy. Bellmunt J et al. Ann Oncol 2007.

34 La QT neoadyuvante debe considerarse tto estándar: pt2n0m0, <70años, PS 0 1, Aclaram.creat 50 y tto local adecuado. NO morbilidad de Cistectomía ni la retrasa. Sin embargo, su utilización es escasa en la práctica. La Respuesta Completa patológica (pt0) parece un marcador subrrogado de SV. No existen datos definitivos que apoyen el uso de QT adyuvante. Pero se recomienda para pacientes de alto riesgo ( pt3, N+) suspceptibles de recibir CDDP. Estudios futuros que integren la QTneo con terapias biológicas podrían mejorar los resultados. Tb sería necesario: detección temprana de la enfermedad, mejor estadiaje e identificación de enf. microm1 para prevenir disem.

35 Estudios no randomizados en marcha Meeks. European Urology 2012; (62): 523

36 Esto es Mallorca!!