FEOCROMOCITOMA COMPUESTO RECIDIVADO

Tamaño: px

Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "FEOCROMOCITOMA COMPUESTO RECIDIVADO"

Claudia Blázquez Poblete
hace 8 años
Vistas:

1 FEOCROMOCITOMA COMPUESTO RECIDIVADO Dr. Patricio Trincado M Clínica Las Condes CLC Dr.Pedro Becker Dr.Daniel Mahana Dr.Claudio Liberman Dr.Patricio Trincado Equipo Tratante Dr. Alvaro Ibarra Dpto. Anatomía Patológica CLC Dr. José Miguel Campero Dpto. Urología CLC Dra. Sonia Neubauer Dpto. Medicina Nuclear CLC Dr. Hernán Aldana Dpto. Radiología CLC Dr.Roberto Segovia Dpto. Gastroenterología CLC 1

Alvaro Ibarra Dpto. Anatomía Patológica CLC Dr. José Miguel Campero Dpto. Urología CLC Dra.

2 CASO CLINICO Hombre 64 años Nacionalidad alemana Residente en Hamburgo Oficial Marina Mercante crucero Recientemente retirado Antedecentes mórbidos Feocromocitoma izquierdo suprarrenalectomía 1988 (UCLA) (Debuta con triada sintomática) Triada clásica Cefalea, Sudoración, Taquicardia Hipotiroidismo primario Mayor especificidad que sensibilidad. (Stein, Black, Bravo 1991). Adenoma prostático (RTU). Control urológico Triada en 24 % e HTA 51 % [Baguet et al 2004 ]. Medicamentos: Levotiroxina. Cefalea sobre el 90 % de pacientes sintomáticos[manger 2002]. Sudoración en 60 a 70 % de los pacientes. [Bravo,1993 ]. CASO CLINICO Síntomas digestivos asociados a acción adrenérgica sobre musculatura lisa intestinal meteorismo, constipación, diarrea, dolor abdominal intermitente. Coincide con retiro de actividad profesional Colonoscopia: normal Mayo Clinic, 15 de 150 pacientes descubiertos con TAC abdominal [Kudva,1999]. Diagnóstico intolerancia a la lactosa, colon irritable Inicia terapia sintomática Baguet,2004 : de 41 pacientes, 20 (49 %) incidentaloma 2005 control en CLC por meteorismo persistente y progresivo Motta-Ramirez, Test de 2005 Aire : 19 Espirado: de 33 pacientes descarta (57.6 intolerancia %) con a feocromocitoma la lactosa. diagnosticados Endoscopia: entre 1995 gastritis a 2002 y duodenitis eran asintomáticos leve. con diagnóstico incidental TAC de abdomen: masa suprarrenal izquierda de 3 cms. Se indica estudio para descartar feocromocitoma recidivado. 2

Adenoma prostático (RTU). Control urológico Triada en 24 % e HTA 51 % [Baguet et al 2004 ]. Medicamentos: Levotiroxina. Cefalea sobre el 90 % de pacientes sintomáticos[manger 2002].

3 CASO CLINICO Catecolaminas y Metanefrinas urinarias Toma 98% I Toma especificidad II CLC y 98 % sensibilidad (Sawka JCEM,2003), (Kudva, Mayo Clinic,JCEM,2003) Marzo 2006 Julio 2006 Nov Metanefrinas plasmáticas fraccionadas (99% sensibilidad,89% Adrenalina (ug/24 h) 2,8 especificidad) (Lenders, JAMA,2002) Noradrenalina (ug/24 h) VAA metabolito hepático ,2 Metanefrina (mg/24 h) VN: 0 a 1 mg/24 horas 0,28 0,34 0,32 Normetanefrina (ug/24 h) VN: 75 a 375 mcg/24-horas VAA (mg/24 h) VN: 2 a 7 mg/24-horas 4 3 Laboratorio General CLC Intolerancia a la Glucosa CASO CLINICO Perfíl Bioquímico Glicemia 107 mg/dl Intolerancia Glicemia Basal/Post Glucosa en Carga 25-75% mg/dl feocromocitoma (Turnbull, 104 / 79JCEM,1980) Insulina Basal/Post Carga uu/ml 2,4 / 13,91 Efecto inhibitorio secreción insulina por estímulo receptor α 2 adrenérgico (Coore ;Porter,1966). Calcio/Fósforo mg/dl 9,6 / 4,1 Disminución captación PTH periférica glucosa por 38,54 estímulo pg/ml betaadrenérgico (Wiessner,JCEM2003) Calcitonina 5,0 pg/ml Estudio genético en Alemania : Negativo 3

(mg/24 h) VN: 0 a 1 mg/24 horas 0,28 0,34 0,32 Normetanefrina (ug/24 h) VN: 75 a 375 mcg/24-horas 400 300 VAA (mg/24 h) VN: 2 a 7 mg/24-horas 4 3 Laboratorio General CLC Intolerancia a la Glucosa

4 CASO CLINICO TAC RNM MIBG Masa sólida homogénea de 3 cm reg. suprarrenal izq.con aspecto de recidiva Masa región suprarrenal izquierda. Imagen artefactual post quirúrgica Tejido neuroadrenérgico anormal hemiabdomen superior paramedial izquierdo, Preparación preoperatoria Se debe iniciar primero el alfa bloqueo y días después el beta bloqueo, dada la presencia de receptores beta vasodilatadores que al ser bloqueados antes de conseguir alfa bloqueo completo puede desencadenar crisis adrenérgica Alta al dia siguiente Sin terapia adicional Tiempo operatorio 2 hrs Hemodinamia estable Sangrado 200 ml Suprarrenalectomía retroperitoneal laparoscópica Letalidad 2,4 % Morbilidad 23,6% (Plouin. Et al,jcem 2001) 4

días después el beta bloqueo, dada la presencia de receptores beta vasodilatadores que al ser bloqueados antes de conseguir alfa bloqueo completo puede desencadenar crisis

5 FEOCROMOCITOMA 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 TUMORES SECRETORES DE CATECOLAMINAS Origen : Neoplasias poco frecuentes de las células cromafines derivadas de cresta neural. Incidencia total estimada de por millón de personas por año. 0,2 a 1 % pacientes hipertensos M. Suprarrrenal Feocromocitoma Paraganglio Mixto Paraganglioma Feocromocitoma Compuesto FEOCROMOCITOMA COMPUESTO Entidad neoplásica derivada de células pluripotenciales con características cromafines y ganglionares Pertenece al grupo de tumores productores de catecolaminas 10

Suprarrrenal Feocromocitoma Paraganglio Mixto Paraganglioma Feocromocitoma Compuesto FEOCROMOCITOMA COMPUESTO Entidad

11 CRESTA NEURAL CELULA PROGENITORA NEUROBLASTOMA CEL. CROMAFIN CEL.GANGLIONAR SIMPATICA FEOCROMOCITOMA GANGLIONEUROMA FEOCROMOCITOMA COMPUESTO FEOCROMOCITOMA COMPUESTO Células cromafines extradrenales Neuroblastos Células ganglionares simpáticas Diverso grado de diferenciación (benigno o maligno) Casos aislados reportados en la literatura 4 de ellos Neurofibromatosis múltiple Medicina Preventiva 11

COMPUESTO Células cromafines extradrenales Neuroblastos Células ganglionares simpáticas Diverso

12 Células primitivas derivadas de la cresta neural Neuroblastos - Feocromocitoblastos. Migran ventralmente hacia la 5ª semana de la gestación Se diferencian a componentes celulares de ganglios simpáticos y médula suprarrrenal. Alteraciones en la migración n o del desarrollo de la cresta neural determina desarrollo de los tumores compuestos. Puede presentar diferenciación celular hacia células mesenquimáticas y neuroectodérmicas Medicina Preventiva Estarían asociados a sd. familiares FEOCROMOCITOMA COMPUESTO Hombre 60 años NF1 Bilateral Neurofibroma subcutáneo, epilepsia, nódulo de Lisch Hombre 48 años NF1 Izquierdo, perirrenal derecho Taquicardia, crisis adrenérgica, MPNST Mujer 61 años NF1 Bilateral Manchas café con leche NF1 Niño 5 años Esporádico Izquierdo neuroblastoma Cefalea e hipertensión Mujer 63 años Esporádico Derecho Hallazgo incidental Hombre 58 años NF1 Izquierdo Historia familiar de NF1, crisis adrenérgica fatal Hombre 34 años NEM2a Derecho Estudio genético positivo Mujer 69 años Derecho Hallazgo incidental Variante VHL intrónica de VHL Mujer 82 años NF1 Derecho Neurofibroma subcutáneo, epilepsia, nódulo de Lisch Otros 29 pacientes descritos en la literatura 12

Alteraciones en la migración n o del desarrollo de la cresta neural determina desarrollo de los tumores compuestos.

13 Sd. Familiares posibles de encontrar NF1 (Von Recklinhausen) VON HIPPEL LINDAU MEN 2 Gen NF1 Gen VHL GEN SUPRESOR Oncogen RET SDHD y SDHB Gen codificador de subunidades del complejo II mitocondrial. Población germana/polaca SDHB intrabdominal SDHD extrabdominal (cabeza-cuello) FEOCROMOCITOMA COMPUESTO Pacientes de mayor edad Mayor tamaño tumoral Menores signos adrenérgicos Patrón nuclear atípico aneuploide diploide Riesgo recidiva y riesgo malignidad Asociados a liberación de sustancias vasoactivas como Péptido Intestinal Vasoactivo. Podría afectar a un 3% de los pacientes con Feocromocitoma. Puede presentarse en sd.familiares Estudio genético y Seguimiento 13

Población germana/polaca SDHB intrabdominal SDHD extrabdominal (cabeza-cuello) FEOCROMOCITOMA COMPUESTO Pacientes de mayor edad Mayor tamaño tumoral Menores signos

14 Estudio genético NF1-NEM 2-VHL-SDHB -SDHD Seguimiento Anual : Catecolaminas urinarias Metanefrinas Normetanefrinas FPFM metanefrinas plasmáticas libres fraccionadas.- alto valor predictivo. Valor normal excluye Feocromocitoma. Imágenes cada 2 años TAC-RNM / MIBG-PET Feocromocitoma Compuesto Mayor Heterogeneidad Clínica Mayor Dificultad Diagnóstica Desafío Histológico Requiere Seguimiento Estudio Genético 14

15 Fin 15

Documentos relacionados

Enfermedades del sistema endocrino y trastornos del metabolismo y nutrición. Tema 6: Cirugía de las glándulas suprarrenales

Enfermedades del sistema endocrino y trastornos del metabolismo y nutrición. Tema 6: Cirugía de las glándulas suprarrenales y trastornos del metabolismo y nutrición Tema 6: Cirugía de las glándulas suprarrenales Esquema general del tema Clasificación de los procesos patológicos de suprarrenales. Hiperaldosteronismo primario.