Paciente varón de 39 años, remitido a CEX de Patología Digestiva para estudio de masa hepática

Transcripción

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2 Paciente varón de 39 años, remitido a CEX de Patología Digestiva para estudio de masa hepática

3 Diagnóstico diferencial de masas hepáticas comunes Hígado cirrótico Características Hígado no cirrótico Características Lesiones malignas Hepatocarcinoma (HCC) Colángiocarcinoma a, d Metástasis a, b HCC bien diferenciado Displasia de alto grado HCC fibrolamelar a, b, c, g Linfoma Colángiocarcinoma Metástasis Hemangioendotelioma g Linfoma Melanoma Tumores neuroendocrinos a Sarcoma (angio, leiomío-) g Lesiones benignas Displasia de bajo grado d Hemangioma b Esteatosis focal Hiperplasia nodular focal a, b Hemangioma Adenoma hepático a, b Adenoma g Hiperplasia nodular regenerativa Transformación nodular parcial Infiltración grasa focal Adenoma de ducto biliar b, f e, f c, e a: tumor hepático hipervascularizado; b: excepcional en cirrosis pero relativamente frecuente en hígado normal; c: frecuente en LHI; d: especialmente en cirrosis; e: en cirróticos y no-cirróticos; f: clínicamente imita cirrosis; g: tumores especialmente infrecuentes Assy et al., World J Gastroenterol 2009, 15 (26):

4 Historia clínica: Sexo, edad Hábitos tóxicos Exposición ocupacional (cloruro de vinilo, Thorotrast, arsenic) Consumo de sustancias anabolizantes, anticonceptivos orales (ACO) Antecedentes de hepatitis vírica B, C; riesgo de infección Factores de riesgo cardiovascular; otras enfermedades conocidas; IQ Antecedentes patológicos familiares Tratamiento actual

5 Historia clínica: Sexo, edad: Varón, 39 años, originar de España Hábitos tóxicos: no fumador; enolismo leve-moderado; consumidor ocasional de hachis, cocaina, amfetaminas; no ADVP Exposición ocupacional (cloruro de vinilo, Thorotrast, arsenic): No Consumo de esteroides anabolizantes: No Antecedentes de hepatitis vírica B, C; riesgo de infección: hepatitis en la infancia Factores de riesgo cardiovascular: No HTA, DM, DLP Otras enfermedades conocidas: glaucoma; Antecedentes patológicos familiares: No de interes Tratamiento actual: beta-bloqueante colirio, complejo vitamínico VO

6 Anamnesis dirigida: Síntomas digestivos: dolor abdominal, náuseas, saciedad precoz Síntomas sistémicos : anorexia, fiebre, perdida de peso Síntomas por órganos y sistemas Examen físico: Estigmas de enolismo Signos de hipertensión portal Examen abdominal: masas, megalias, ascitis Examen general: adenopatias

7 Anamnesis dirigida: -Síntomas digestivos: asintomático -Síntomas sistémicos : No -Síntomas por órganos y sistemas : No Examen físico: anodino

8 Pruebas complementarias Analítica: Bioquímica: pruebas de función hepática, estudio de proteínas (proteínas totales, albúmina, proteinograma), perfil lipídico Hemograma Pruebas de coagulación Estudio de hepatopatía crónica: serologías VHB, VHC; estudio autoinmunidad, estudio metabolismo hierro y cobre Marcadores tumorales

9 Pruebas complementarias Analítica: Bioquímica: Bilirubina total 0.35 mg/dl, AST 28 U/L, ALT 32 U/L, FA 75 U/L, GGT 118 U/L, Proteína total 84 g/l, albúmina 51 g/l, electroforesis normal, colesterol 246 mg/dl, triglicéridos 107 mg/dl Hemograma, pruebas de coagulación: normales Estudio de hepatopatía crónica: AgHBs negativo, Ac antihbc positivo, Ac antivhc negativo; estudio autoinmunidad, estudio metabolismo hierro y cobre normales Marcadores tumorales: alfa-fetoproteina 1.74 KU/L, CEA 0.9 ug/l, CA kui/l

10 Ecografía abdominal: Ecoestructura hepática homogénea. En LHI en situación anterior, una imagen nodular sólida algo hipoecogénica en relación al resto del hígado que mide unos 7,2 cm de diámetro. En el estudio Doppler dicha masa está vascularizada, sin mostrar un comportamiento especial de la vascularización. A descartar adenoma vs hiperplasia nodular focal

11 TAC abdominal (contraste yodado EV): lesión focal localizada en el segmento II hepático, bien delimitada, que mide 82x59x72 mm. Presenta densidad de tejidos blandos, tras la administración de contraste en fase arterial presenta una densidad de 117 UH, en fase portal 107 UH, en fase tardía 81 UH, isodensa respecto al parénquima hepático. No presenta cicatriz central. Diagnóstico inicial es de adenoma. La opción de hepatocarcinoma o hiperplasia nodular focal o hemangioma nos parece menos probable por su densidad y patrón de captación.

12 Diagnóstico diferencial de masas hepáticas comunes Hígado cirrótico Características Hígado no cirrótico Características Lesiones malignas Hepatocarcinoma (HCC) Colángiocarcinoma a, d Metástasis a, b HCC bien diferenciado Displasia de alto grado HCC fibrolamelar a, b, c, g Linfoma Colángiocarcinoma Metástasis Hemangioendotelioma g Linfoma Melanoma Tumores neuroendocrinos a Sarcoma (angio, leiomío-) g Lesiones benignas Displasia de bajo grado d Hemangioma b Esteatosis focal Hiperplasia nodular focal a, b Hemangioma Adenoma hepático a, b Adenoma g Hiperplasia nodular regenerativa Transformación nodular parcial Infiltración grasa focal Adenoma de ducto biliar b, f e, f c, e a: tumor hepático hipervascularizado; b: excepcional en cirrosis pero relativamente frecuente en hígado normal; c: frecuente en LHI; d: especialmente en cirrosis; e: en cirróticos y no-cirróticos; f: clínicamente imita cirrosis; g: tumores especialmente infrecuentes Assy et al., World J Gastroenterol 2009, 15 (26):

13 El tumor benigno más frecuente: prevalencia 3-20% Mujeres años: más frecuentes (M:H ratio, 3:1), más grandes y más numerosos Etiología: hamartomas congénitos; influencia hormonal? No se han demostrado receptores de estrógenos Hay crecimiento en mujeres postmenopáusicas Histopatología: Lesiones solitarias, bien delimitadas, pero no encapsuladas; 10% múltiples; Milímetros 20 cm (> 4 cm gigantes ) Microscópicamente: canales vasculares con monocapa de epitelio plano; tabiques fibrosos Bahirwani et al., Aliment Pharmacol Ther 2008, 28: Sleisenger y Fordtran, Engermedades digestivas y hepáticas, 8ª ed.

14 Presentación clínica: La mayoría: asintomáticos; dolor (infarto, hemorragia, distensión de la cápsula de Glissen), saciedad precoz, náuseas, vómitos Signos: hepatomegalia; soplo vascular (derivaciones arteriovenosas) Excepcionales: sdr. de Kasabach-Merritt (coagulopatía de consumo y CID), sdr. de Bornman-Terblanche-Blumgart (fiebre, dolor abdominal) Pruebas diagnósticas: Analítica con PFH: normal, excepto complicaciones Ecografía abdominal: aspecto inespecífico Assy et al., World J Gastroenterol 2009, 15 (26): Bahirwani et al., Aliment Pharmacol Ther 2008, 28:

15 TAC sin contraste: masas hipodensas bien definidas TAC con contraste: patrón característico captación periférica nodular/globular, con extensión centrípeta (sensibilidad 90%, especificidad %) *diagnóstico diferencial con neoplasias sólidas vascularizadas: hiperdensidad que disminuye más precozmente *diagnóstico diferencial con angiosarcoma: TAC helicoidal multi-fase Heiken J, Cancer Imaging 2007, 7: S1-14

16 RM: masa hiperintensa homogénea en T2; > 4 cm: intensidad heterogénea (fibrosis, hemorragia, trombosis, hialinización, degeneración quística) *diagnóstico diferencial con lesiones malignas: exactitud de 90-97% *diagnóstico diferencial con metástasis hipervascularizadas de feocromocitoma, tumor carcinoide: RM con contraste Scintigrafía con hematies- Tc 99: déficit inicial de captación con captación prolongada y persistente en controles tardíos *NO utilizada en centros que disponen de TAC/RM (diagnósticas para otras lesiones) Heiken J, Cancer Imaging 2007, 7: S1-14

17 PAAF o biopsia percutánea: NO recomendada; bajo rendimiento diagnóstico Evolución: estable; Lesiones < 5 cm: NO necesitan seguimiento ni tratamiento Tratamiento (resección, enucleación, ligadura o embolización de arteria hepática): Lesiones sintomáticas, Con crecimiento rápido > 15 cm al diagnóstico Bahirwani et al., Aliment Pharmacol Ther 2008, 28:

18 Prevalencia 2.5-8%; mujeres (M:H ratio 8:1), años Etiología: Hiperplasia secundaria a hiperperfusión por malformaciones vasculares No asociación etiológica con los ACO; respuesta hormonal Histopatología: Masa mal delimitada, no encapsulada; cicatriz central de forma estrellada; focos de necrosis, hemorragia Microscópicamente: hepatocitos de aspecto normal, SIN la distribución normal en cordones; proliferación de vías biliares; engrosamiento parietal de los vasos Sleisenger y Fordtran, Enfermedades digestivas y hepáticas, 8ª ed

19 Presentación clínica tumores únicos (80%), 3-5 cm La mayoría: asintomáticos; 75%: incidentalomas Pruebas complementarias: Analítica con pruebas hepáticas, alfa-fp: normal Ecografía abdominal: aspecto inespecífico; ecografía con contraste TAC sin contraste: masa homogénea isodensa; 1/3: cicatriz central hipodensa TAC con contraste: hipercaptación homogénea, excepto cicatriz y septos, en fase arterial; en fase retardada: cicatriz captante (tejido mixomatoso) Heiken J, Cancer Imaging 2007, 7: S1-14

20 RM características similares a las del parénquima hepático normal; lesión isointensa, sin contraste; hiperintensa en fase arterial, isointensa en fase portal, * La cicatriz central 50-75%; T1: hipointensa, T2: hiperintensa (vasos, ductos biliares) * presencia de rasgos atípicos (10-20%): calcificaciones, captación heterogénea diagnóstico diferencial dificil con otras lesiones benignas o malignas: RM con gadobenato de dimeglumina (Gd-BOPA) Heiken J, Cancer Imaging 2007, 7: S1-14

21 Evolución: variable baja incidencia de complicaciones Hemorragia Necrosis Rotura Manejo: conservativo Indicación quirúrgica (resección segmetaria o enucleación): Lesiones sintomáticas grandes o complicadas Diagnóstico incierto Bahirwani et al., Aliment Pharmacol Ther 2008, 28:

22 Tumor benigno de origen epitelial Mujeres en edad fertil Etiología: Asociación con el uso prolongado de ACO Incidencia anual: 1 vs mujeres/ años: RR 5; 9 años: RR 25 Asociación con las glucogenosis tipo I (incidencia 50%) y III (incidencia 25%) Asociación con el uso de esteroides anabolizantes Bahirwani et al., Aliment Pharmacol Ther 2008, 28:

23 Presentación clínica: 25% dolor epigástrico o en hipocondrio derecho Dolor agudo: hemorragia, necrosis, rotura *Riesgo de rotura : Embarazo ACO de uso prolongado Lesiones múltiples Lesiones grandes Localización subcapsular Pruebas de función hepática: normales o elevación de FA, GGT Bahirwani et al., Aliment Pharmacol Ther 2008, 28:

24 Histopatología: Tumor solitario bien delimitado, no encapsulado, < 8 cm Microscópicamente similar al tejido hepático normal: cordones de hepatócitos de aspecto normal/ligeramente atípicos; escasos espacios porta; estructuras vasculares con paredes engrosadas; ausencia de vías biliares;

25 Aspecto radiológico variado e inespecífico TAC sin contraste: Lesión hipodensa (lípidos intracelulares, hemorragia antigua, necrosis) Lesión hiperdensa (hemorragia reciente, glicógeno) TAC con contraste EV: Captación moderada en fase arterial y portal (< HNF); captación heterogénea en caso de necrosis, hemorragia, grasa

26 RM aspecto muy variado Lesión heterogénea hiperintensa en T1 e isointensa o hiperintensa en T2; con contraste: lesión hiperintensa, pero también iso- o hipointensa

27 5-10%: transformación maligna Biopsia hepática NO indicada por riesgo de hemorragia y falsos negativos Manejo: Lesiones < 5 cm conservativo seguimiento radiológico Interrupción de los ACO, anabolizantes Indicación quirúrgica (enucleación, resección, trasplante): Crecimiento de la lesión Lesiones sintomáticas o complicadas *Mortalidad: < 1% en cirugía electiva; 5-8% en cirugía de urgencia

28 10 adenomas hepáticos Ambos géneros (M>H); edad media: 36 años Etiología: posible asociación con anomalías vasculares hepáticas NO relación con los ACO Clínica: dolor, elevación de FA, GGT RX: lesiones similares a las esporádicas Manejo - aumento del riesgo de hemorragia (> 4 cm) y transformación maligna Seguimiento clínico-analítico, radiológico (TAC/RM) Trasplante hepático Bahirwani et al., Aliment Pharmacol Ther 2008, 28:

29 Sustitución del parénquima normal con nódulos regenerativos difusos, CON MÍNIMA FIBROSIS Afecta a ambos géneros; edad > 60 años Etiología: HTP sinusoidal secundaria a trombosis (hipercoagulabilidad, daño endotelial, autoinmune); atrofia y proliferación compensatoria Asociada a patología linfoproliferativa, enfermedades sistémicas (AR, PAN, amiloidosis), CBP, sdr. Budd-Chiari, trasplante de médula o hepático Histología: Lesiones de 1-10 mm; Microscópicamente: nódulos con cordones de hepatócitos hipertrofiados en el centro y atrofia en la periféria, SIN fibrosis ni infiltrado inflamatorio Bahirwani et al., Aliment Pharmacol Ther 2008, 28:

30 Clínicamente: asintomáticos; estigmas de hipertensión portal PFH normales; 10-25%: elevación leve (FA) Función de síntesis preservada Biopsia percutánea/laparoscópica: necesaria para el diagnóstico definitivo Manejo supervivencia a los 5 años: 90%; a los 30 años: 55% Tratamiento de la enfermedad de base Prevención y tratamiento de las complicaciones de la HTP Trasplante hepático Bahirwani et al., Aliment Pharmacol Ther 2008, 28:

31 Infiltración grasa focal Quist-adenoma hepatobiliar Adenoma de ducto biliar (colangioma) Papilomatosis biliar Tumores mesenquimales y neurales Pseudotumor inflamatorio -10% x casos de esteatosis hepática -AP de DM, DLP, obesidad, alcoholismo, esteroides -Ecografía: -lesión hiperecóica; quística RM con gold pared standard gruesa septada -25% - transformación maligna (quistadenocarcinoma) manejo: IQ -lesión solitaria subcapsular in pacientes con déficit de alfa1-antitripsina -obstrucción biliar por fragmentos tumorales, moco, litiasis; colangitis, hemobilia; dg: CPRE -secundario a una infección focal: fiebre intermitente, dolor, ictericia, perdida de peso; 50% leucocitosis, VSG -biopsia diagnóstica: infiltrado inflamatorio, predominio células plasmáticas

32 Se comenta con Servicio de Radiología: sugestivo de hiperplasia nodular focal Se solicita RM hepática: persistencia sin cambios de una voluminosa lesión en LHI de 8.5x8.2 cm de diámetro. Dicha lesión es isointensa con el parénquima hepático, muestra una intensa captación de contraste haciendose isointensa con el parénquima en fase portal y retrasada, así como en fases tardías a la hora de administración de MultiHance. No se muestra cicatriz central. Conclusión: lesión con comportamiento y señal RM compatible con una gran hiperplasia nodular focal. La isoseñal de la lesión con el parénquima en fase ultratardía hace muy poco probable el diagnóstico de adenoma.

33 HIPERPLASIA NODULAR FOCAL AP: proliferación de vías biliares malformadas ( fondo de saco ); excreción biliar retardada RM: Hiperintensidad en fase arterial RM: Hiper o isointensidad en fase venosa portal ADENOMA HEPÁTICO AP: sabanas de hepatocitos normales, escasa circulación venosa, AUSENCIA de vías biliares; NO excreción biliar Gadobenato de dimeglumina (MultiHance ) contraste a base de gadolinio con excreción doble, renal y hepatobiliar (vía transportador aniónico en hepatocitos normales) RM: Hiperintensidad en fase arterial RM: Hiper o isointensidad en fase venosa portal RM: HIPERINTENSIDAD en fase tardía (1-3 horas) RM: HIPOINTENSIDAD en fase tardía

34 Hemangioma capilar La mayoría < 2 cm Hiperintesidad pronunciada en T1-fase arterial, aspecto muy hiperintenso en T2 Metástasis hipervascularizadas (Ca. pancreático, renal, de mama, tiroides) Areas necróticas centrales, bordes irregulares Lesiones múltiples Ausencia de grasa o calcificaciones Hemangioendotelioma epitelóide Típico: edades menores Localización subcapsular con retracción, tejido fibroso central, periferia vascularizada

35 Hiper- o isointensidad en fase tardía tras administración de MultiHance para diferenciar entre HNF y AH: La sensibilidad, especificidad, VPP, VPN y precisión global : 96.9%, 100%, 100%, 96.4% y 98.3% Grazioli et al., Radiology 2005 La identificación precisa de las lesiones benignas entre las lesiones sólidas hipervascularizadas (HNF, HNR, AH, HCC, HCC-FL, CC, M1) La sensibilidad, especificidad, VPP, VPN y precisión global: 96.6%, 87.6%, 91.4%, 85.1% y 97.3% Morana et al., Invest Radiol *La biopsia se debe considerar en caso de lesiones hipointensas en fases hepatobiliares

36 Caso valorado en Comité de Tumores Hepáticos: se decide relizar biopsia hepática con tru-cut Anatomía patológica biopsia de lesión sólida LHI, 3 fragmentos (2 pases: zona periférica y central de la lesión): Parénquima hepático sin arquitectura lobulillar definida sin presencia de espacios porta con vía biliar que puede corresponder a un adenoma o hiperplasia nodular focal

37 Ante dificultad para descartar un adenoma de gran tamaño, se remite a Cirugía para resección de la lesión IQ a cabo de 8 meses tras el diagnóstico de masa hepática Buena evolución postoperatoria, iniciando la dieta el 3er día; altado tras 6 días de ingreso

38 Anatomía patológica de la pieza quirúrgica (310 gr, 13.5x12.5x6.5 cm): Tumor de coloración naranja irregular de 7.5x8.5 cm, a 0.6 cm del margen de resección Diagnóstico final: HIPERPLASIA NODULAR FOCAL (8 CM) Evolución: clinico- y analíticamente normal; visita de control anual en CEX

39 Sexo: Varón Sin antecedentes de consumo de anabolizantes Necesidad de estudio imagístico complejo Criterios radiológicos a favor de patología sin indicación quirúrgica Biopsia con histología no concluyente Diagnóstico final sobre pieza quirúrgica

40 Masa hepática en adulto joven Evidencia de enfermedad hepática (historia, serologías VHB, C, marcadores), AFP elevada? No Sí Excluye HCC y CC: TAC/RM, PAAF/biopsia Dg diferencial: hemangioma, HNF, adenoma, HCC FL, hemangioendotelioma Masa < 2 cm RM con contraste (Gd-BOPA) o TAC trifásico Masa > 2 cm Cintigrafía con hematies Tc 99 No diagnóstico (10%) Biopsia hepática con tru-cut (Segundo intento: 10%) Histología no concluyente Negativo por hemangioma Positiva por hemangioma : STOP estudio Assy et al., World J Gastroenterol 2009, 15 (26) Laparoscopia o resección

41 Referencias Assy N. et al., Characteristics of common solid liver lesions and recommendations for diagnostic workup, World J Gastroenterol 2009 Julio 14, 15 (26): Bahirwani R. et al., Review article: the evaluation of solitary liver masses, Aliment Pharmacol Ther 2008, 28: Sleisenger y Fordtran, Enfermedades digestivas y hepáticas, 8a ed. Heiken J., Distinguishing benign from malignant liver tumors, Cancer Imaging 2007, 7: S1-14 Grazioli L. Et al., Accurate Differentiation of Focal Nodular Hyperplasia from Hepatic Adenoma at Gadobenate Dimeglumineenhanced MR Imaging: Prospective Study, Radiology 2005; 236: Morana G. et al., Solid Hypervascular Liver Lesions: Accurate Identification of True Benign Lesions on Enhanced Dynamic and Hepatobiliary Phase Magnetic Resonance Imaging After Gadobenate Dimeglumine Administration, Invest Radiol. 2010, Nov 22. (Epub)

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