Mitoxantrone/Prednisone as the palliative standard of care. terms of pain, serum PSA levels and QOL. Tannock IF. N Engl J Med 351: , 2004.

Transcripción

1 Tratar Cáncer de Próstata avanzado o El canto moderno de las sirenas Prof. JR Germà Lluch Valencia 8 de junio 2012

2 Colon Cancer QMT. Metastatic & Adjuvant Breast Cancer QMT. Metastatic Breast Cancer QMT. Adjuvant Lung Cancer QMT. Metastatic Lung Cancer QMT. Adjuvant Early reviews reported OR in 6.5% of 3184 patients Review from 26 trials published between : - OR87%(95%CI % %). - OR rate >10%: vinblastine, trimetrexate, mitoguazone & estramustine. Yagoda A. Cancer 71: , Mitoxantrone/Prednisone as the palliative standard of care. Tannock IF. J Clin Oncol 14: , Kantoff PW. J Clin Oncol 17: , Docetaxel as the standard of care in HRPC leading to superior OS and improved RR in Docetaxel as the standard of care in HRPC leading to superior OS and improved RR in terms of pain, serum PSA levels and QOL. Tannock IF. N Engl J Med 351: , Petrylak DP. N Engl J Med 351: , 2004.

3 1) It is secure. 2) Significant Improvement of: - Survival (18.9 vs 16.5 months). 24% risk of death reduction (p=0.009). - PSA response (45% vs 32%, p=0.0005). - Pain improvement (35% vs 22%, p=0 0.01). 01) - QOL (22% vs 13%, p=0.009). 1) Improvement in Sv at the cost of an increased rates of AEs. 2) Significant Improvement of: - Survival (17.5 vs 15.6 months). 20% risk of death reduction (p=0.02). - PSA response (50% vs 27%, p<0.001). 001)

4 Institut Català d Oncologia l Hospitalet 116 Patients Mediana (IC 95%; )

5 Institut Català d Oncologia l Hospitalet 88 Patients Received Docetaxel in a 3 weekly Schedule: Mediana (IC 95%; )

6 El acto Médico razonable Tumor Alternativas terapéuticas Paciente con el tumor Decisión terapéutica Efectos secundarios Paciente Equipo sanitario

7 Manejo integral,...de qué...? Del perfil de 90% de pacientes que acuden a visitarse Características: Mayores de 70 años. Jubilado. Pluri-patología a asociada. Indice cultural medio-bajo. Miedo acérrimo a morir de cáncer. Familia sobreprotectora. Demanda medicina paternalista. Carente de información fidedigna.

8 Cada nueva partida (visita) que iniciamos Como cualquier partida de ajedrez Jugamos con las negras No tenemos la iniciativa Nuestro contrincante tiene mucha mas experiencia. i Solo un desarrollo Global de todas nuestras piezas puede concedernos las tablas.

9 Qué conocemos, que podemos averiguar y que no conseguimos saber del tumor antes de tomar una decisión...? Agresividad id d del tumor: AGE Intervalos previos. Cinética PSA level del PSA. Life expectancy -countrycountry -associated diseases DOCTOR SHOULD! Antes S de tomar ninguna decision! KNOW Localización de las metástasis. Gleason score Óseas,ganglios PSA Kinetics: : PSADT, Intervalo >PSA TNM Hepáticas,linfangitisH p, f g Dejar transcurrir el tiempo. Determinar PSA regladamente Sabemos: 60% de información n inicial. Incurabilidad. Averiguamos: Evaluación geriátrica. Desconocemos: Fenotipo actual Agresividad del tumor.

10 Qué conocemos, que podemos averiguar y que no conseguimos saber del paciente antes de tomar una decisión...? Acercamiento al interior del paciente: Sabemos: Elaborar un mínimo de información básica de Un informe escueto sobre el nivel de conocimiento y estado emocional. tumor. preguntar-hablar-preguntar Averiguamos: Edificar una relación sólida medico-paciente Detalles personales de su historia personal: contexto Que Q sucede? familiar, laboral y social. Como reacciona? Su relación sanitaria previa. Desconocemos: Que conclusiones extrae de su situación. Su personalidad ld d Responder adecuadamente a sus emociones: Sus sentimientos Nombrar,, ubicarse, respetar, Su soportar comprensión y n de la explorar: NURSE. enfermedad.

11 La primera visita, La cara o cruz de la relación médico-paciente... Características: P repararse: planear la información. n. R econocer su realidad. I n formarse de lo que desea. M anejar la mala noticia de forma directa pero creando esperanza. A linearse con su situación R esumen final para chequear la comprensión n de todo el proceso.

12 La historia natural del Cáncer de Próstata hormonorefractario N= 160 < 6 m PSADT >6 m N=72 23,4 (13,8-33%) < 7 m timepsa >7m N=10 N=53 7,2 (3,9-10,6) 36,1 (17,7-54,5) N=84 89,1 (69-109,2) alto-risk Interm-risk bajo-risk <0,5 nadirpsa >0,5 N=34 38,4 (26,9-49,6) N=19 14,0 (7,1-21,0) Shulman MJ et al J.Urol. 172:

13 Tratamiento en el ICO en pacientes con cancer de próstata resistente a la castración. Pacientes con buen estado general: Taxotere 75mg/m2 + prednisona 10 mg dia Pacientes frágiles (Metronoterapia): Ciclofosfamida 50 mg oral + prednisona 10 mg/dia

14 Median age 67 yo (49 80) Bone metastases 63% Paliative Radiation 60% Bifosfonates f Analgesic use 0: 35% 1: 59.8% 2: 14.5% 3: 25.8% Median OS (IC 95%; )

15 Institut Català d Oncologia l Hospitalet

16 Docetaxel 75 mg/m 2 Respuesta clínica Overal ll Surviv val ility of Probab Empeoramiento clínico Mediana Sv G 7 3 m Sin síntomas Mediana Sv G 25 7 m Mejoria síntomas Mediana Sv G 19 3 m Months

17 Docetaxel 75 mg/m 2 Mediana OS 20 6 meses 1a Linea: Mediana OS 27 1 m 2a Linea: Mediana OS 16 9 m Probab ility of Overal ll Surviv val 2ª línea Media 4 5 ciclos Tannock, et al. Mediana OS 18 9 meses 1ª línea Media 6 ciclos Months

18 Ciclofosfamida VO 50 mg/dia Fortecortin 1mg/dia ll Surviv val 1ª Línea (n=9) Mediana OS 24 2 m Mediana PFS 3 8 m Overal ility of 2ª Línea (n=9) Mediana OS 7 2 m Mediana PFS 2 6 m Global (n=18) Mediana OS 10 5 m Pacientes frágiles Probab Months

19 Institut Català d Oncologia l Hospitalet 88 Patients Received Docetaxel in a 3 weekly Schedule: Mediana (IC 95%; ) Second-line chemotherapy 50% Ciclofosfamide 22% Mitoxantrone 11% Docetaxel (3 wk) 11% Docetaxel (weekly) 6% Abiraterone

20 02 / 32

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23 COU-AA-301: Abiraterone Acetate Improves Overall Survival in mcrpc HR = ( ) P < Abiraterone acetate: 14.8 months (95%CI: 14.1, 15.4) val (%) Survi Placebo: 10.9 months (95%CI: 10.2, 12.0) 2 Prior Chemo OS: 1 Prior Chemo OS 14.0 mos AA vs 10.3 mos placebo 15.4 mos AA vs 11.5 mos placebo Days from Randomization AA Placeb

24 Población estudio TROPIC COU AA 301 Median age (years, range) 68 (62 73) 69 (42 95) Age > 75 (%) 18% 28% ECOG 0 1 (%) 93% 90% Visceral mets (%) 25% 15 20% Median PSA (ng/ml) PSA > 20 ng/ml (%) 87% NA Measurable disease (%) 53% NA Pain (%) 46% 36% > 1 previous chemo (%) 31% 30% Median previous docetaxel (mg/m 2 ) NA Docetaxel refractory (%) 72% NA De Bono et al, Lancet 2010;376: De Bono et al. NEJM 2011;364(21):

25 Toxicidad de la abiraterona

26 Risk factors for neutropenia: Age > 65 years Geographic area Risk factors for diarrhea: Age > 75 years Previous RxT

27 Are the results of the Cabazitaxel and Abiraterone Studies Comparable? Cabazitaxel study Abiraterone Study 26 Countries Control arm- Active drug PFS defined as individual progression of any criteria i Nearly 2/3 had discontinued previous Docetaxel therapy due to disease progression 13 Countries Control arm- Placebo PFS- Composite endpoint (Treatment in real life setting is unlikely to continue till PFS as defined in this study) Not specified in the paper

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29 Paises % pacientes tratados con Quimioterapia i i el ultimo mes de vida Suecia norte 23% USA (medicare)** 15% Italia 15 33% Portugal 13 37% Korea 30% Australia 18% **USA: Pacientes con Cáncer de pulmón no oat cell: 43% último mes (20% en últimas dos semanas) Braga,S. Annals of Oncology, 2011

30 % de Pacientes que reciben quimioterapia en los últimos 6 meses de su vida (14%) 66 (50% inicio) Emanuel Ej et al. Ann.Int.Med 138,639 Braga S et al,psychooncology,2007

31 Pipeline molecular targeted therapies by solid tumor indication

32 El dilema de los investigadores clínicos.. Es decir de todos nosotros... Existen aproximadamente 250 fármacos en experimentación potencialmente aplicables a ensayos en C. de Próstata: Si llegaran a fase III se necesitarían 3,4 millones de pacientes. Si solo el 7% llegara a fase III se necesitarían solo ptes reclutados lo que significaría un mínimo de 2 millones de enfermos teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión. En que ensayo, con que producto, en que momento y con que garantía de éxito ponemos a cada uno de nuestros pacientes. En otras palabras cual es la mínima í evidencia i de eficacia i que precisamos para informar a nuestros pacientes del potencial beneficio de entrar en el trial. Wyllie MG, BJU 98,913

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34 Coste por mes de TT $ desconocido

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38 El Tumor El Cáncer Debemos aceptar el cáncer como otro fenómeno de la naturaleza fruto de la evolución. Los mecanismos intrínsecos del cáncer van mas allá de un conjunto de transmisión de señales: pertenecen al terreno del caos, la entropía, la inestabilidad d genética constante t y a la vida misma. Solo nos acercamos someramente a la biología tumoral: una vida en continua evolución. La vida es la única enfermedad que no tiene cura, pero si una prolongación limitada cuya calidad depende, de entre otras cosas, de nuestro criterio

39 The latin root of the word Enseñar es presentar la verdad con todas sus doctor variables, is las teacher. conocidas y las desconocidas. To teach is to Nosotros present the no tenemos truth with todas all its las variables, contestaciones, known and excepto anknown. que la We vida have y la no muerte answers son except misterios that que life se and nos death han dado are y que mysteries debemos we aceptar have been de buen given grado and must o con dolor. accept Toda, well nuestra o badly. ciencia All our nunca science cambiará will never este change legado... this... Lindsay E Rockwell MD Hampshire Hematology Oncology Dickinson Hospital Northampton When the tumor is not the target, JCO february 2007

40 Thank you for your attention. Gran Via, s/n km 2, L'Hospitalet - Barcelona Tels / Fax i t