Reflexiones en nutrición infantil: mitos y realidades

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1 Jueves 6 de febrero de 2014 Mesa redoda: Reflexioes e utrició ifatil: mitos y realidades Moderadora: M.ª Dolores Catarero Vallejo Pediatra de Ateció Primaria. CS de Illescas. Toledo. Reflexioes e utrició ifatil: mitos y realidades José Mauel Moreo Villares Servicio de Pediatría. Hospital Uiversitario 12 de Octubre. Madrid. Coordiador del Comité de Nutrició de la AEP. Jaime Dalmau Serra Uidad de Nutrició y Metabolopatías. Hospital Ifatil La Fe. Valecia. Textos dispoibles e Cómo citar este artículo? Moreo Villares JM, Dalmau Serra J. Reflexioes e utrició ifatil: mitos y realidades. E AEPap ed. Curso de Actualizació Pediatría Madrid: Exlibris Edicioes; p Reflexioes e utrició ifatil: mitos y realidades José Mauel Moreo Villares Servicio de Pediatría. Hospital Uiversitario 12 de Octubre. Madrid. Coordiador del Comité de Nutrició de la AEP. josemauel.moreo@salud.madrid.org RESUMEN Jaime Dalmau Serra Uidad de Nutrició y Metabolopatías. Hospital Ifatil La Fe. Valecia. El aporte utritivo durate la ifacia es fudametal para obteer u bue estado de salud y u crecimieto y desarrollo óptimos. Ua alimetació adecuada e este periodo es además importate e la preveció de determiadas efermedades de la edad adulta como la hipertesió, la obesidad, la diabetes tipo 2, las efermedades cardiovasculares, los trastoros alimetarios o determiados tipos de cácer. Las recomedacioes sobre la alimetació complemetaria (AC) varía segú las culturas y los países. Existe pocos datos cietíficos que determie cuál es el efecto de esas variacioes sobre la salud de los iños. Si embargo durate años el cosejo para la alimetació del lactate y el iño pequeño se ha dado a las familias de forma rígida y si el suficiete soporte cietífico. E la práctica ha llevado a cambiar, co demasiada frecuecia, alguas de las recomedacioes y ha lleado de perplejidad o solo a los padres sio, tambié e ocasioes, a los propios pediatras. Nos propoemos e esta mesa redoda dar respuesta a alguas de las pregutas más frecuetes e este tema y aclarar alguo de los errores más habituales. 19

2 20 Actualizació e Pediatría INTRODUCCIÓN El aporte utritivo durate la ifacia es fudametal para obteer u bue estado de salud y u crecimieto y desarrollo óptimos. Ua alimetació adecuada e este periodo es además importate e la preveció de determiadas efermedades de la edad adulta como la hipertesió, la obesidad, la diabetes tipo 2, las efermedades cardiovasculares, los trastoros alimetarios o determiados tipos de cácer. La alimetació trasciede al mero hecho utricioal: es fuete de satisfacció y placer y costituye uo de los primeros esbozos de la relació social. Las recomedacioes sobre la alimetació complemetaria (AC) varía segú las culturas y los países. Existe pocos datos cietíficos que determie cuál es el efecto de esas variacioes sobre la salud de los iños. Si embargo, a la luz de los hallazgos más recietes, el Comité de Nutrició de la AEP y el Comité de Nutrició de la Sociedad Europea de Gastroeterología, Hepatología y Nutrició Pediátricas (ESPGHAN) ha publicado documetos actualizado las recomedacioes sobre la AC. Etre los objetivos de ua óptima itroducció de la AC está que proporcioe u adecuado soporte utricioal, ayude al desarrollo socio-itelectual del lactate, evite los déficits de microutrietes y dismiuya el riesgo de desarrollar efermedades e la edad adulta. La AC cosiste e la itroducció e la alimetació ifatil de todo alimeto distito de la leche, ya sea esta leche matera o ua fórmula ifatil. Desde 2003 la OMS recomieda la LM exclusiva como alimeto ideal durate los seis primeros meses de vida y cotiuar co el amamatamieto hasta los dos años o más, acompañado de complemetos utricioales. Si embargo, o existe datos cietíficos que avale que la itroducció de la AC e países desarrollados etre los cuatro y los seis meses tega algua desvetaja respecto a itroducirla después de los seis meses. Aú así tato la Academia Americaa de Pediatría (2005), como el Comité de Nutrició de la ESPGHAN (2009) cosidera que la lactacia matera exclusiva durate los seis primeros meses es u objetivo deseable. Desde u puto de vista evolutivo, la alimetació complemetaria supoe ua flexibilidad adaptativa que resuelve la balaza etre los costes que tiee la lactacia para la madre y el riesgo de pobres resultados utricioales para el iño. A partir de los seis meses la lactacia matera (LM) o es suficiete para satisfacer los requerimietos utricioales e alguos lactates y se debe admiistrar aportes suplemetarios de otros alimetos, tato e calidad, como e catidad. Por ejemplo, las ecesidades de hierro o puede cubrirse de forma exclusiva co la LM por ecima de esa edad. Igual ocurre co otros oligoelemetos como el zic. Si embargo e muchos países idustrializados esta práctica se realiza ates, lo que llevó al Comité de Nutrició de ESPGHAN a recomedar que o se produjera ates de las 17 semaas (cuatro meses) i después de las 26 semaas (seis meses y medio), e la líea de revisioes sistemáticas previas. Existe múltiples diferecias e la forma y edad de itroducció segú el área geográfica, la tradició cultural e, icluso, la situació socioecoómica. La itroducció de la AC ates de los seis meses se relacioa co madres más jóvees, meor ivel cultural y co tabaquismo matero. Las razoes para señalar ua fecha como la edad míima para itroducir la AC (17 semaas) tiee que ver co el mometo e que las fucioes real y gastroitestial está suficietemete maduras para absorber y metabolizar los alimetos distitos a la leche, pero tambié porque se ha alcazado u determiado desarrollo eurológico. El iño cosigue ciertos hitos madurativos a partir de los cuatro meses, por ejemplo la desaparició del reflejo de extrusió, que facilita la itroducció de otras formas de alimetació diferetes a la leche. A los ocho meses ya puede comezar a masticar. A partir de los ueve - diez meses la mayoría de los lactates tiee las capacidades mauales para alimetarse ellos mismos, beber de ua taza, y comer como el resto de la familia, solo co pequeñas adaptacioes. Es importate saber que hay u periodo crítico (vetaa) para itroducir alimetos sólidos grumosos, y si o se itroduce ates de los diez meses aumeta el riesgo de las dificultades posteriores e la alimetació.

3 Reflexioes e utrició ifatil: mitos y realidades 21 Hemos cosiderado, e esta mesa redoda, que es más útil respoder a las pregutas más frecuetes de los padres sobre la alimetació ifatil, e especial del lactate, que hacer ua revisió teórica de la misma. Co este plateamieto se ha escrito este texto. Para ello hemos agrupado las pregutas e tres grades apartados: 1. Qué itroducir. 2. Cuádo itroducir. 3. Cómo itroducir. QUÉ INTRODUCIR 1. Si se cumple las recomedacioes de igesta diaria de lácteos para garatizar u adecuado aporte de calcio, se alcazaría o icluso superaría las recomedacioes de proteías de orige aimal, sobre todo e iños pequeños. Cómo cuadra ambos aspectos? Se está revisado las recomedacioes de igesta diaria de proteías al alza? Hay algú coseso uevo al respecto? No es cierto que cosumiedo las catidades diarias de lácteos e la dieta (alrededor de 2 racioes diarias) se sobrepase las catidades recomedadas de proteías de la dieta, auque casi alcaza las cifras de las igestas recomedadas (1 g/kg/día). Los iveles máximos recomedados de igesta proteica está alrededor del 25% del aporte calórico total. 2. Leche etera e comparació a semidesatada a partir de los 2-3 años. E los iños saos, debería usarse tambié la leche semidesatada para dismiuir el habitual exceso de grasa saturada e la dieta? Debe usarse, por el cotrario, leche etera para asegurar u adecuado aporte calórico? No hay icoveiete e cosumir leche semidesatada por ecima de los dos años de edad. Si embargo, la mayoría de iños puede cosumir leche etera (si lo hace e catidad suficiete) para alcazar sus requerimietos eergéticos. 3. Cosumo de azúcares simples. Se debe poer u límite al cosumo diario de fruta? U cosumo excesivo podría exceder la catidad de azúcares simples recomedada, sobre todo e el cotexto de ua escasa actividad física? Qué recomedacioes hay acerca de los zumos de fruta? Verdaderamete cuado hablamos de azúcares simples estamos hablado de azúcar refiado y o al azúcar de la fruta, auque cotega moo y disacáridos. Por tato, o existe límites para el cosumo de fruta. No ocurre lo mismo co el cosumo de zumos de fruta. Si se trata de zumos comerciales, hay que icluirlos detro de las recomedacioes del cosumo de refrescos y otras bebidas bladas (es decir, cosumo ocasioal, o diario). Los zumos aturales de frutas o so equivaletes a la fruta etera y debe cosumirse imediatamete después de ser exprimidos. 4. Carbohidratos complejos. Qué catidad de papilla es acosejable que tome uestros lactates? Mejor e biberó o co cuchara? No existe ua recomedació e firme de la catidad de hidratos de carboo complejos que debe cosumir u bebé. Dos advertecias: u cosumo excesivo, además de desequilibrar la dieta puede ocasioar sítomas digestivos flatulecia sobre todo ; y vigilar la catidad de cereales refiados que cotiee las papillas ifatiles. Por supuesto, cuchara a su tiempo mejor que biberó. 5. Fibra. Cuál es la igesta óptima de fibra de los lactates y iños meores de dos años y cómo se satisface? No existe recomedacioes sobre la igesta de fibra e meores de dos años. La leche humaa o cotiee fibra. La igesta de fibra procederá del cosumo de ua dieta variada que icluya verduras, frutas y legumbres.

4 22 Actualizació e Pediatría 6. La elecció de ua dieta vegetariaa e la ifacia, es ua opció posible? Es muy difícil coseguir u bue balace utricioal si se sigue ua dieta vegetariaa estricta (vegaa), o así si se trata de ua dieta ovo-lactovegetariaa o lactovegetariaa. Hay que vigilar, especialmete, los requerimietos de hierro y de vitamia B 12. Las dietas macrobióticas Ze está desacosejadas e todas las edades ifatiles. 7. Necesidades de microutrietes y deficiecias. Acerca del hierro. Existe la deficiecia de hierro e lactates e España? La prevalecia de ferropeia e lactates saos e uestro país es de alrededor del 10%, fudametalmete asociadas a prácticas dietéticas de riesgo para esta situació. Qué repercusioes puede teer la ferropeia e lactates y preescolares? La aemia ferropéica e edades tempraas se asocia a perores resultados e las pruebas de valoració de fucioes cogitivas, auque esta afirmació o puede decirse de la ferropeia si aemia. La deficiecia de hierro puede afectar tambié al redimieto físico y a la susceptibilidad a las ifeccioes. Hay que suplemetar sistemáticamete a todos los lactates co hierro a partir del 6º mes de vida? Es suficiete admiistrar alimetos ricos e hierro? Qué alimetos so ricos e hierro? El hierro de los cereales se absorbe bie? No es ecesario suplemetar sistemáticamete a todos los lactates mayores de seis meses si sigue ua alimetació complemetaria correcta, que icluya la itroducció de alimetos ricos e hierro (fudametalmete cares, legumbres, alimetos fortificados). Solo es ecesario hacerlo e las poblacioes de riesgo, por ejemplo los prematuros o los bajos pesos para la edad gestacioal. Es recomedable hacer cribado aalítico de metabolismo del hierro a los 12 meses de edad? Solo e los iños de los grupos de riesgo o previo a cosiderar suplemetació co hierro. 8. Recomedacioes actuales de vitamia D. Se corre el riesgo de superar los iveles de seguridad de su aporte si se suma los suplemetos, los alimetos eriquecidos y la exposició a la irradiació solar típica de uestro estilo de vida? Para que se presete toxicidad es preciso superar de forma mateida la igesta máxima tolerable que es variable y va desde las 1000 U/día e lactates hasta las 4000 U/día e el iño mayor. Es muy difícil que se supere estas dosis co la dieta habitual y los preparados farmacológicos habitualmete dispoibles. Los dermatólogos acoseja la limitació a la exposició solar para preveir el cácer de piel, las diferetes asociacioes de Pediatría ratifica e que la exposició solar sea miimizada, el uso de filtros solares de protecció filtra hasta el 98% de la radiació ultravioleta. Estaría justificada ua suplemetació de vitamia D e la ifacia y la adolescecia saa? Las recomedacioes de las sociedades cietíficas, icluyedo el Comité de Nutrició de la AEP, señala la ecesidad de suplemetar co vitamia D a todos los lactates para alcazar ua igesta adecuada de 400 UI. No sería ecesario hacerlo e el resto de edades, excepto e lo grupos de riesgo de hipovitamiosis D: vegetariaos, dietas iadecuadas sobre todo si so imigrates de piel oscura, efermedades e las que esté alterado el metabolismo de la vitamia D (isuficiecia real por ejemplo). Y e los iños obesos?

5 Reflexioes e utrició ifatil: mitos y realidades 23 Auque costituye ua població de riesgo de hipovitamiosis D, hasta la fecha o podemos acosejar la suplemetació farmacológica de rutia, sio cambios e la dieta y el estilo de vida. Co relació a la actividad imuomoduladora de la vitamia D y la relació de la patología ifecciosa respiratoria de repetició co u hipotético desceso de los iveles de vitamia D Sería acosejable suplemeto de vitamia D e iños co ifeccioes de repetició, al etrar e guardería durate los meses de iviero? A fecha de hoy o deja de ser ua iteresate hipótesis de trabajo la que correlacioa los iveles de vitamia D y la ifecció respiratoria o el riesgo de sibilacias, pero que o se traduce e ua recomedació de igerir ua catidad mayor de vitamia D o admiistrar suplemetos farmacológicos. 9. Lípidos. Dado que la placa de ateroma se iicia e la ifacia: qué valores defie la hipercolesterolemia e iños? A efectos prácticos se cosidera como hipercolesterolemia la cocetració de colesterol total mayor de 200 mg/dl e iños mayores de 2 años. Hay que recordar que la hipercolesterolemia, per se, es ua alteració aalítica, o ua efermedad. Por tato si se detecta hay que buscar la etiología. Está justificado su cribado uiversal? Auque sigue existiedo cotroversia e este tema, la mayoría de sociedades cietíficas o recomieda el cribado uiversal. Se recomieda cribado selectivo e iños mayores de 2 años e los que al meos uo de los progeitores padezca hipercolesterolemia; cuado exista atecedetes de arteriosclerosis comprobada e padres o abuelos meores de 55 años, o que haya padecido ágor, ifarto de miocardio o efermedad vascular cerebral o periférica; y e iños obesos. E cualquier caso, especialmete si o se dispoe de historia familiar, el pediatra debe valorar el realizar cribado si existe ua dieta desequilibrada mateida durate periodos prologados, o existe otros factores de riesgo: tabaquismo, sedetarismo, diabetes, hipertesió, etc. Qué medidas dietéticas so acosejables para su preveció? La hipercolesterolemia familiar es ua efermedad geética, por lo que o es ua efermedad preveible; su tratamieto dietético cosiste e ua dieta saa, co bajo coteido e grasa saturada y colesterol. E la hipercolesterolemia poligéica, que es ua forma de meor riesgo aterogéico que la aterior, el aumeto de la cocetració de colesterol e sagre se previee co ua dieta equilibrada, y e pricipio o hace falta restrigir su coteido e lípidos. El uso de suplemetos como platesterol o estaol, está idicado e iños? Los suplemetos dietéticos de ésteres de esteroles y estaoles vegetales puede dismiuir el C-LDL de maera muy variable, que oscila etre u 9 y u 20%. Existe muy pocos trabajos pediátricos que estudie adecuadamete su eficacia, pero o se ha demostrado efectos secudarios e su utilizació. CUÁNDO INTRODUCIR 10. Hasta qué edad existe riesgo de metahemoglobiemia por purés co verduras de hoja verde? Recogemos literalmete el texto de la Agecia Española de Seguridad Alimetaria y Nutrició (AE- SAN): Teiedo e cueta las coclusioes de la Europea Food Safety Authority (EFSA) sobre itratos e hortalizas, así como los hábitos de cosumo y las recomedacioes de los pediatras e España, la AESAN hace las siguietes recomedacioes de cosumo co el objetivo de dismiuir la exposició a itratos e las poblacioes sesibles (bebés y iños de corta edad):

6 24 Actualizació e Pediatría Se recomieda, por precaució, o icluir las espiacas i las acelgas e sus purés ates del primer año de vida. E caso de icluir estas verduras ates del año, procurar que el coteido de espiacas y/o acelgas o sea mayor del 20% del coteido total del puré. No dar más de ua ració de espiacas y/o acelgas al día a iños etre uo y tres años. No dar espiacas y/o acelgas a iños que presete ifeccioes bacteriaas gastroitestiales. No mateer a temperatura ambiete las verduras cociadas (eteras o e puré). Coservar e frigorífico si se va a cosumir e el mismo día, si o, cogelar. Como se puede ver, o es muy diferete de los que recomieda la propia AEP. 11. Retrasar la itroducció de alimetos que se cosidera altamete alergéicos (por ejemplo, huevos, pescado, cacahuetes, frutos secos) más allá de la edad de cuatro a seis meses se ha sugerido como ua maera de preveir la efermedad atópica e iños de alto riesgo (aquellos co familiar de primer grado co efermedad alérgica documetada). Hay suficiete evidecia de que esta práctica tega u efecto protector sigificativo? Históricamete se ha itetado reducir el desarrollo de efermedades alérgicas elimiado o retrasado la itroducció de determiados alimetos que puede ser cosiderados altamete alergéicos como el huevo, el pescado o las ueces. E el año 2006 se publica u documeto de coseso del Comité Americao de Alergia, Asma e Imuología que acoseja retrasar e iños de riesgo la leche de vaca hasta la edad de u año; los huevos a los dos años; las ueces, el pescado y el marisco hasta los tres años. Esta postura ta extrema ha sido fuertemete cuestioada y posteriormete modificada, ya que o se ha ecotrado evidecia para dar recomedacioes específicas e la itroducció de los alimetos potecialmete alergéicos a partir de los seis meses de edad, co el fi de preveir la efermedad alérgica e los iños de alto riesgo. Además, alguos estudios sugiere icluso que el retraso e la itroducció de ciertos alimetos o solo o reduce sio que puede aumetar el riesgo de sesibilizació alérgica. Sobre estas bases el Comité de Nutrició de la ESPGHAN (2008) recomieda, que la alimetació complemetaria o se debe itroducir ates de las 17 semaas; que los alimetos debería añadirse de uo e uo para detectar las reaccioes idividuales y que o se debe evitar o retrasar la itroducció de alimetos potecialmete alergéicos (huevo, pescado) e iños co o si riesgo de efermedad alérgica. Otro puto de cotroversia e la actualidad es si la lactacia matera exclusiva durate seis meses previee la efermedad alérgica. Estas recomedacioes se ha basado pricipalmete e la premisa de que la barrera de la mucosa itestial es imadura y que la tempraa itroducció de sólidos puede aumetar la sesibilizació cotra alimetos e ihalates. Si embargo, evidecias recietes idica que esta recomedació puede carecer de base cietífica. 12. Segú las últimas recomedacioes Cuádo debería itroducirse el glute e los lactates? Existe las mismas recomedacioes para los iños co lactacia matera que co fórmula? Está claro si la LM proporcioa ua protecció permaete o solo retrasa la aparició de la efermedad celíaca (EC)? Hasta hace relativamete poco se acosejaba la itroducció del glute después de los siete u ocho meses, pero las últimas recomedacioes ES- PGHAN e 2008 cosidera prudete evitar tato la itroducció tempraa del glute (ates de los cuatro meses) como tambié tardía (siete meses o más) ya que se relacioa co u aumeto de EC. Se recomieda itroducirlo e pequeñas catidades y gradualmete mietras cotiúa co LM. U metaaálisis ha mostrado que el riesgo de EC era marcadamete meor e iños que era alimetados a pecho e el mometo de la itroducció del glute comparádolos co los o amamatados. Tato prologar la lactacia matera como

7 Reflexioes e utrició ifatil: mitos y realidades 25 comezar, cuado se está co ella, co pequeñas catidades de glute, parece asociarse co meor riesgo de desarrollar EC. Esto último, tambié reduce el riesgo de diabetes tipo 1 y de alergia al trigo. CÓMO INTRODUCIR 13. Baby-Led Weaig: E qué cosiste esta técica de alimetació? Recibe el lactate suficiete variedad de utrietes y catidad suficiete? Existe riesgo de atragatamieto? La alimetació complemetaria guiada por el bebé (baby-led weaig) se basa e que sea el propio lactate quie se alimeta llevádose la comida a la boca, e vez de ser alimetado co ua cuchara por u adulto. E esta práctica, el lactate se icorpora proto a la comida familiar y comparte su meú, mateiedo la lactacia matera. Alguos estudios observacioales de pequeño tamaño sugiere que esta técica favorece los patroes de alimetació, auque o se ha podido demostrar si se plasma e efectos beeficiosos para la salud. Su difusió surge a raíz de la recomedació de la OMS de retrasar la itroducció de la alimetació complemetaria hasta los seis meses, e u mometo e que el lactate ha alcazado hitos importates e su desarrollo, lo que haría posible que se alimetara por sí mismo. Alguos de los aspectos coteidos e esta filosofía sería válidos para la mayoría de los lactates, auque es difícil aceptarlo e su radicalidad (oposició a las comidas co cuchara). Las pricipales dudas que se platea respecto a esta técica so saber si el lactate recibe suficiete variedad de utrietes y e ua cuatía suficiete (por ej. el hierro), si existe riesgo de atragatamieto y si la técica es aplicable e todos los iños. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA refrescates por iños y adolescetes e España. Implicacioes para la salud de su mal uso y abuso. A Pediatr. 2003;58: Daiels SR, Greer FR, ad the Committee o Nutritio. Lipid Screeig ad Cardiovascular Health i Childhood. Pediatrics. 2008;122: Ferropeia e lactates y iños pequeños. Guías de actuació cojuta Pediatría Primaria - Especializada, [Fecha de acceso 23 dic 2013]. Dispoible e protocolos/hierro_2011.pdf La alimetació del lactate y del iño de corta edad. Guías de actuació cojuta Pediatría Primaria - Especializada, [Fecha de acceso 23 dic 2013]. Dispoible e files/sitefiles/protocolos/alimetacio_2010.pdf Martíez Suárez V, Moreo Villares JM, Dalmau Serra J, y Comité de Nutrició de la AEP. Recomedacioes de igesta de calcio y vitamia D: posicioamieto del Comité de Nutrició de la Asociació Española de Pediatría. A Pediatr. 2012;77:57.e1-57.e8. Moráis A, Lama R, Dalmau J, y Comité de Nutrició de la AEP. Hipercolesterolemia. Abordaje terapéutico. A Pediatr (Barc). 2009;70: Moráis López A, Dalmau Serra J, y Comité de Nutrició de la AEP. Importacia de la ferropeia e el iño pequeño: repercusioes y preveció. A Pediatr (Barc). 2011;74:415.e1-415.e10. Moreo Villares JM, Galiao Segovia MJ, Dalmau Serra J. Alimetació complemetaria dirigida por el bebé ( baby-led weaig ). Es ua aproximació válida a la itroducció de uevos alimetos e el lactate? Acta Pediatr Esp. 2013;71: Comité de Nutrició de la Asociació Española de Pediatría. Cosumo de zumos de frutas y de bebidas Reda M, Fischer P. Vegetaria diets i childre ad adolescets. Pediatrics i Review. 2009;30:e1-e8.