Cirrosis hepática. 106 Gastroenterol Hepatol 2004;27(2):89-116

Transcripción

1 107 (77%) pcientes. Al comprr los pcientes en los que se consiguió RVT-12 con los que no l consiguieron se observó que en éstos existí un myor porcentje de fibrosis grdo 4 (19 frente l 4%; p = 0,02), myor crg víric bsl ( ± frente ± UI/mL; p = 0,03) y requirieron con myor frecuenci l reducción de l dosis tnto de Pegsys (25 frente l 7%; p = 0,004) como de Copegus (22 frente l 10%; p = 0,06). Sin embrgo, en el nálisis multivrinte, solo l disminución de l dosis de Pegsys (0,01) y el ARN-VHC bsl (p = 0,03) presentron un vlor predictivo independiente pr l RVT-12. Conclusiones: Estos dtos preliminres muestrn que el trtmiento de los pcientes con HCC-1 con Pegsys y Copegus en l práctic clínic hbitul consigue l RVT-12 en un porcentje elevdo de csos (77%) (n = 169), que es bstnte similr l obtenido en los estudios publicdos (81%). Los pcientes que pueden mntener ls dosis prescrits de Pegsys y los que presentn un crg víric bsl más bj son los que tienen más probbiliddes de respuest. Cirrosis hepátic ADMINISTRACIÓN DE ALBUMINA VS. HIDROXIETIL ALMIDÓN AL 6% EN LA PREVENCIÓN DE LA DISFUNCIÓN CIRCULATORIA (DC) Y DE LA INSUFICIENCIA RENAL EN PACIENTES CIRRÓTICOS CON PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA (PBE) J. Fernández*, M. Nvs*, J. Turnes*, J. Grcí-Pgn*, W. Jiménez**, J. Bosch* y J. Rodes* *IMD Hospitl Clinic. Brcelon, **Lbortorio de Hormonl Hospitl Clínic. Brcelon. L dministrción de lbúmin previene l DC y el desrrollo de insuficienci renl (IR-PBE) en pcientes con PBE. Sin embrgo, el lto coste económico de este trtmiento dificult su empleo en numerosos píses. Objetivos: Determinr l eficci del hidroxietil lmidón l 6% 200/0.5 (HES), un expnsor plsmático rtificil más económico, en l prevención de l DC y de l IR-PBE. Métodos: Estudio hemodinámico sistémico y esplácnico y determinción de los niveles plsmáticos de ctividd renin plsmátic, péptido ntriurético tril (PNA) y óxido nítrico l dignóstico y trs l resolución de l infección en 22 pcientes con PBE, 11 trtdos con ceftrixon y lbúmin y 11 trtdos con ceftrixon y HES dosis convencionles (1,5 g/kg l dignóstico y 1 g/kg l tercer dí). Resultdos: Trs l resolución de l infección los pcientes que recibieron lbúmin presentron un mejorí significtiv en l función circultori (presión rteril medi: +9%, p = 0,06; resitencis vsculres sistémics: +19%, p = 0,02; índide de trbjo crdico: +18%, p = 0,03), un incremento significtivo del PNA (+43%, p = 0,02), un supresión del sistem renin-ngiotensin (-50%, p = 0,02) y un descenso significtivo de l cretinin séric. Ningún pciente expndido con lbúmin, incluyendo 5 con insuficienci renl l dignóstico, desrrollo IR-PBE. L dministrción de HES no generó lterciones hemodinámics sistémics o esplácnics significtivs, no incrementó el PNA y no desstivó los sistems vsoctivos. Sin embrgo, los niveles séricos de cretinin disminuyeron de mner significtiv trs l dministrción de HES. De los tres pcientes con insuficienci renl l dignóstico que recibieron HES, uno desrrolló IR-PBE y flleció (9%). Conclusiones: L lbúmin es un expnsor plsmático más potente y más eficz en l prevención de l DC en pcientes con PBE. Los expnsores plsmáticos rtificiles podrín ser útiles en l prevención de l IR-PBE en pcientes con bjo riesgo de desrrollrl. DESARROLLO DE UN NUEVO MODELO EXPERIMENTAL DE CIRROSIS Y PERITONITIS BACTERIANA INDUCIDA POR LA ADMINISTRACIÓN INTRAPERITONEAL DE E. COLI E. Sánchez Ardid, M. Chiv Segur, G. Sorino Pstor, T. Llovet b, J.M. González c, C. Múñoz d, X. Song e, J. Such Rond c, J. Blnzó Tintoré y C. Gurner Ptologí Digestiv Hospitl Snt Pu. Brcelon, b Microbiologí Hospitl de Snt Pu. Brcelon, c Heptologí Hospitl Generl Universitrio. Alicnte, d Inmunologí Hospitl Generl Universitrio. Brcelon, e Reserch nd Development Centocor. Mlvern (P). L peritonitis bcterin espontáne (PBE) es un frecuente y sever complicción en pcientes cirróticos con scitis. A pesr de que el trtmiento ntibiótico es efectivo, l mortlidd en pcientes cirróticos con PBE todví es del 20-30%. No existen modelos experimentles de rts cirrótics con peritonitis bcterin decudos que permitn evlur nuevs estrtegis terpéutics pr reducir l mortlidd de est complicción. Objetivo: Desrrollr un modelo experimentl de rt con cirrosis con ó sin scitis y peritonitis bcterin inducid y evlur l dosis de E. Coli que permit conseguir un mortlidd elevd ls 48 hors. Mteril y métodos: Se incluyeron en el estudio rts Sprgue- Dwley ls que se indujo cirrosis medinte l dministrción por sondje gástrico de CCl 4 según método previmente descrito. Ls rts con scitis se dividieron en dos grupos de cuerdo con l dministrción intrperitonel de 10 8 ó 10 9 ufc de E. Coli en 1 ml de gu destild. A ls rts sin scitis se les inyectó intrperitonelmente 30, 20 ó 10 ml de gu estéril con 10 8 ó 10 9 ufc de E. Coli (6 subgrupos). Resultdos: A tods ls rts con scitis se les prcticó un prcentesis previ l dministrción de E. Coli cuyo cultivo fue negtivo en todos los csos. L mortlidd observd en los nimles con scitis que recibieron l concentrción de 10 9 ufc de E. Coli fue superior l del grupo que recibió l dosis inferior, unque no lcnzó significción estdístic (70% vs. 30%, p = 0,1). L mortlidd globl observd en ls rts cirrótics sin scitis que recibieron l dosis superior de E. Coli fue significtivmente myor l observd con l dosis inferior (91% vs. 62,5%, p < 0,05). En ls rts sin scitis, el volumen de gu dministrdo no influyó en los porcentjes de mortlidd. Proporcionlmente, el número de rts que fue necesrio incluir en inducción de cirrosis fue significtivmente menor en el modelo de cirrosis y peritonitis sin scitis que en el modelo con scitis (p < 0,01). Conclusiones: 1) L mortlidd de ls rts con cirrosis y peritonitis bcterin inducid medinte l dministrción intrperitonel de E. Coli es elevd tnto en rts cirrótics con scitis como en quells rts cirrótics sin scitis ls que se les dministró dicionlmente gu estéril. 2) El modelo de rts cirrótics sin scitis permite reducir el número de nimles necesrios pr los estudios. Este nuevo modelo experimentl de cirrosis y peritonitis bcterin inducid permitirá evlur nuevs estrtegis terpéutics dirigids disminuir l mortlidd por PBE en l cirrosis. EFECTO DE LA ADMINISTRACIÓN DE ANTI-TNFALFA Y CEFTRIAXONA SOBRE LA MORTALIDAD EN RATAS CIRRÓTICAS CON PERITONITIS BACTERIANA INDUCIDA M. Chiv Segur, E. Sánchez Ardid, G. Sorino Pstor, T. Llovet b, J.M. González c, B. Lozno c, R. Frncés c, C. Muñoz d, X. Song e, J. Such Rond c, J. Blnzó y C. Gurner Ptologí Digestiv Hospitl Snt Pu. Brcelon, b Microbiologí Hospitl de Snt Pu. Brcelon, c Heptologí Hospitl Generl Universitrio. Alicnte, d Inmunologí Hospitl Generl Universitrio. Brcelon, e Reserch nd Development Centocor. Mlvern (P). L peritonitis bcterin espontáne (PBE) es un frecuente y sever complicción en pcientes cirróticos con scitis. A pesr de que el trtmiento ntibiótico es efectivo, l mortlidd en pcientes ci- 106 Gstroenterol Heptol 2004;27(2):

2 rróticos con PBE todví es del 20-30%. En estos pcientes el desrrollo de disfunción renl es un fctor predictivo de mortlidd, probblemente relciondo con un mrcd ctivción de l cscd de citocins, principlmente el fctor de necrosis tumorl (TNF) y l interleucin 6 frente l infección. Objetivo: Evlur el efecto de l dministrción de nti-tnflf sobre l mortlidd en rts cirrótics con peritonitis bcterin inducid trtds o no con ntibióticos. Mteril y métodos: Se incluyeron en el estudio rts Sprgue- Dwley ls que se indujo cirrosis medinte l dministrción por sondje gástrico de CCl 4 según método previmente descrito. A ls 16 semns de inducción se les inyectó intrperitonelmente (i. p.) todos los nimles 20 ml de gu estéril y 10 9 ufc de E. Coli en 1mL de gu estéril pr inducir l peritonitis bcterin. Ls rts se clsificron en 4 grupos: Grupo I (n = 12) rts que no recibieron trtmiento, Grupo II (n = 12) rts que recibieron ceftrixon 100 mg/kg subcutáne (s. c.) cd 24 hors durnte 7 dís inicindo l primer dosis ls 4 hors de l inyección i. p. de E. Coli, Grupo III (n = 12) rts que recibieron ceftrixon s. c. y nti-tnflf 15 mg/kg i. p. en dosis únic junto con l primer de ceftrixon, y Grupo IV (n = 8) rts ls que se inyectó nti-tnflf i. p.(n = 8). Resultdos: Todos los nimles que fllecieron lo hicieron en ls primers 24 h del inicio del estudio. L mortlidd de ls rts control (Grupo I) y de ls que recibieron sólo nti-tnflf (Grupo IV) fue del 100%. L mortlidd observd en los nimles que recibieron ceftrixon (Grupo II) y en ls que recibieron ceftrixon y nti- TNFlf (Grupo III) fue del 67% y 50%, respectivmente (p < 0,05, grupo III con respecto l grupo control). Ls rts que sobrevivieron fueron sometids lprotomí los 7 dís, siendo los cultivos de líquido scítico y pleurl o cepilldo peritonel positivos en un rt de cd grupo (p = NS). No se detectó trnslocción bcterin gnglios mesentéricos en ningún cso. Conclusiones: L socición de ntibióticos y nti- TNFlf puede constituir un nuev posibilidd terpéutic en pcientes cirróticos con PBE. FACTORES NO INVASIVOS PREDICTIVOS DE VARICES ESOFÁGICAS Y DE HIPERTENSIÓN PORTAL CLÍNICAMENTE SIGNIFICATIVA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD HEPÁTICA CRÓNICA J.C. Grcí-Pgn*, C. Nicolu**, R. Gilbert**, A. Dell Er*, J.G. Abrldes*, J. Turnes*, C. Bru**, J. Rodes* y J. Bosch* *Heptologí Hospitl Clínic. Brcelon, **CDI Hospitl Clínic. Brcelon. Ls complicciones de l hipertensión portl son l principl cus de muerte en pcientes con enfermedd hepátic crónic (EHC) y precen cundo el grdiente de presión portl super 12 mmhg situción que se h definido como de hipertensión portl clínicmente significtiv (HTPCS). El reconocer que pcientes presentn vrices esofágics (VE), y por lo tnto riesgo de presentr un hemorrgi, sí como quellos que presentn un HTPCS, y que por tnto son susceptibles de desrrollr complicciones de l hipertensión portl, yudrí identificr quellos pcientes que requieren un seguimiento clínico más intensivo. El objetivo del presente estudio fue desrrollr un modelo predictivo de HTPCS y de presenci de VE utilizndo prámetros no invsivos clínicos, ultrsonográficos y US-Doppler en un serie prospectiv de 76 pcientes con EHC (64 con biopsi dignostic de cirrosis y 12 con EHC sin cirrosis. 20 voluntrios snos se utilizron como controles. El estudio US-Doppler incluyó l determinción de l velocidd y flujo portl, el índice de pulstibilidd y resistenci de ls rteris hepátic, mesentéric y esplénic y los índices derivdos de congestión y de perfusión hepátic. Resultdos: 32 pcientes tenín VE (42%) y 45 HTPCS (59%). En el nálisis de regresión logístic, cundo solo se evluron vris clínics, l lbúmin, l presenci o ntecedentes de scitis y l presenci de rñs vsculres fueron los únicos prámetros que predecín de form independiente l presenci de EV en l endoscopi (áre bjo l COR del modelo (ACOR): 0,87; 95% IC: 0,78-0,95). L inclusión de prámetros US-Doppler l modelo mostró l índice de pulstilidd de l rteri hepátic como un prámetro dicionl predictivo de VE. El modelo combindo clínico-us-doppler umentb l especificidd de un 57 un 72% un nivel de sensibilidd del 90%. L cifr de lbúmin, ALAT, plquets y l esplenomegli fueron los únicos predictores independientes de HTPCS. L cpcidd discrimintiv del modelo fue muy buen (ACOR: 0,97). Cundo se incluyeron vribles US-Doppler en el nálisis, l esplenomegli fue sustituid del modelo por l longitud del bzo. Sin embrgo, ello no ocsionó mejorí de l ACOR. Los resultdos fueron similres cundo el vlor umbrl definiendo HTPCS se estbleció en 10 mmhg. Conclusión: Vribles clínics simples tienen un lto vlor predictivo de presenci de vrices esofágics en pcientes con EHC. Este vlor no ument por l US convencionl pero puede incrementrse ñdiendo el índice de pulstibilidd de l rteri hepátic determindo por US-Doppler. Vribles clínics tmbién permiten predecir l presenci de HTPCS y sí identificr quellos pcientes con myor susceptibilidd pr desrrollr complicciones de l hipertensión portl. HISTORIA NATURAL DE LA ASCITIS. ESTUDIO EN 246 PACIENTES CIRRÓTICOS B. Blleste*, S. Montoliu**, M.A. Alvrez**, M. River*, M. Miquel**, J.A. Glers*, J. Sntos**, I. Cirer*, R.M. Morills**, S. Coll*, R. Solà* y R. Plns** *Aprto Digestivo Hospitl del Mr. Brcelon, **Aprto Digestivo Hospitl Germns Tris i Pujol. Bdlon. Desde que en 1996 el Club Interncionl de l Ascitis (CIA) publicó los criterios dignósticos de l scitis refrctri (AR) y del síndrome heptorrenl (SHR) pocos estudios hn evludo l histori nturl de l scitis en series mplis de pcientes. Objetivos: Estudir l histori nturl de l scitis y sus complicciones en un serie mpli de pcientes cirróticos, sí como identificr los fctores pronósticos, incluyendo el coeficiente MELD, que determinn l prición de hipontremi dilucionl (HD), AR, SHR y l supervivenci en los pcientes cirróticos con scitis. Mteril y métodos: Cohorte de 246 (65% vrones) pcientes cirróticos consecutivos (61,2 ± 11,4 ños), seguidos durnte un medi de 43 ± 3 meses prtir de su primer scitis. L etiologí de l cirrosis se relcionó con el VHC en 124 csos y fue lcohólic en los 122 csos restntes. A l inclusión en el estudio 26 (10,6%) pcientes pertenecín l grupo A de l clsificción de Child-Pugh, 166 (67,5%) l grupo B y 54 (22%) l grupo C y el MELD medio fue de 10,5 ± 5,07 puntos. Resultdos: Durnte el seguimiento 65 (26,4%) pcientes desrrollron HD, 29 (11,8%) desrrollron AR (resistente diuréticos en 3 csos e intrtble por efectos secundrios de los diuréticos en 26 csos) y 22 (9%) SHR (tipo 1: 7 y tipo 2: 15). L probbilidd de desrrollr HD, AR y SHR los 3 ños de seguimiento fue del 22,5, 11y 8,8%, respectivmente. Los fctores predictivos independientes de HD fueron: edd, puntución de Child-Pugh y recuento de plquets; de AR: cirrosis relciond con el VHC y puntución de Child- Pugh; y de SHR: edd, puntución de Child-Pugh y cretinin séric. Fllecieron 73 (29,7%) pcientes. L probbilidd de supervivenci y los 3 ños fue del 77,7% y los fctores predictivos independientes fueron l edd y l cretinin séric bsles, sí como el desrrollo de HD y de AR. L medin de supervivenci globl fue de 122 meses, y disminuyó 55, 50, 36 y 3 meses cundo los pcientes desrrollron SHR tipo 2, HD, AR y SHR tipo 1, respectivmente. Conclusiones: 1) L supervivenci de los cirróticos con scitis es reltivmente elevd y viene condiciond por l edd y l cretinin séric en el momento de l descompensción scític, sí como por el desrrollo de HD y de AR. 2) L probbilidd de presentr AR y SRH es del 10% los 3 ños y l myorí de AR son por scitis intrtble con diuréticos. 3) El índice MELD no prece útil en l evlución pronostic lrgo plzo de l cirrosis con scitis. 75 Gstroenterol Heptol 2004;27(2):

3 LA EXCLUSIÓN DE TUMORES SUBCAPSULARES PREVIENE LA DISEMINACIÓN PERITONEAL EN PACIENTES CON CARCINOMA HEPATOCELULAR TRATADOS CON RADIOFRECUENCIA F. Pons Renedo*, M. Squrci**, R. Viln**, M. Sl Llins*, L. Binchi**, C. Ayuso**, M. Vrel*, J.M. Llovet*, C. Brú** y J. Bruix* *Oncologí Hepátic. Heptologí Hospitl Clínic. Brcelon, **Rdiologí Hospitl Clinic. Brcelon. El trtmiento percutáneo medinte rdiofrecuenci (RF) de los pcientes con crcinom heptocelulr (CHC) constituye un lterntiv l inyección de etnol. Ambs opciones poseen un elevd eficci ntitumorl en CHC de pequeño tmño, pero l RF lcnzrí l respuest terpéutic en menos sesiones de trtmiento y con efecto más predecible. Sin embrgo, l RF se soci efectos secundrios ms grves y demás en un estudio previo se h demostrdo que en tumores subcpsulres (menos de 1cm de prénquim no tumorl entre el nódulo y el punto de entrd de l guj en cápsul hepátic) podí inducir diseminción peritonel (Llovet et l Heptology 2001). Este hecho motivó l exclusión de pcientes con tumores subcpsulres de trtmiento medinte RF y consejó no plicr RF en pcientes en list de esper de trsplnte hepático. Objetivo: El presente estudio nliz l eficci terpéutic de l blción percutáne medinte RF y l ts de complicciones (especilmente incidenci de diseminción peritonel) en pcientes con CHC en fse inicil (únicos 5 cm o 3 nódulos 3 cm) trs excluir los tumores subcpsulres. Metodologí: Desde Junio-2000 se hn trtdo medinte RF 30 pcientes con CHC no quirúrgico (19 vrones, 100% cirróticos, 83% VHC +, 70% Child-Pugh A). 22 pcientes presentbn un tumor único (15 3cm, 7 entre 3-5cm) y ocho pcientes un máximo de 3 nódulos 3cm. L RF (50-80w) se efectuó medinte control ecográfico, hst ctur sobre todo el volumen tumorl. L eficci terpéutic se evluó medinte TC helicoidl l mes del trtmiento y posterior control trimestrl medinte US y TC. En cso de detectr persistenci tumorl se indicó hst un máximo de 2 sesiones dicionles de trtmiento. Si l persistenci tumorl er de pequeño tmño o difícil cceso el trtmiento se efectub medinte inyección de etnol. Resultdos: Los 30 pcientes hn recibido un totl de 44 sesiones de RF (medi 1,4), que en 15 pc se hn completdo con inyección de etnol. El trtmiento h requerido un medi de 5,8 dís (rngo 1-23) de ingreso. 6 pcientes presentron complicciones post-trtmiento: 5 dolor intenso y un hemoperitoneo que requirió cirugí. Se registró respuest complet (usenci de cptción en l TC helicoidl l mes) en el 77% de los pcientes (100% en CHC 2cm). Trs un medin de seguimiento de 15 meses se h detectdo recidiv tumorl en 15 pcientes: nuevos nódulos en 4 y 11 recidivs en el nódulo trtdo previmente. El retrtmiento indujo respuest complet en 5 de éstos. No se h detectdo diseminción peritonel en ninguno de los pcientes. L supervivenci 1 y 2 ños es de 96% y del 73%, respectivmente. Conclusiones: El trtmiento medinte RF es ltmente eficz en pcientes con CHC en fse inicil. L exclusión de pcientes con tumores subcpsulres previene l inducción de diseminción peritonel y por tnto l RF no se hll contrindicd en pcientes en list de esper pr trsplnte hepático. LA NORADRENALINA INDUCE ACCIONES PROINFLAMATORIAS Y MOVILIZACIÓN DE CALCIO EN LAS CÉLULAS ESTRELLADAS HEPÁTICAS P. Sncho Bru, R. Btller, P. Ginès, J. Colmenero, V. Kurdyn, V. Arroyo y J. Rodés Heptologí Hospitl Clínic. Brcelon Antecedentes: Ls céluls hepátics estrellds (CEH) juegn un ppel fundmentl en el desrrollo de l fibrosis hepátic y l hipertensión portl. En situciones de dño tisulr, ls CEHs se diferencin en miofibroblstos, dquiriendo propieddes contráctiles proinflmtoris y profibrogénics. El sistem nervioso simpático (SNS) está implicdo en l regulción de l circulción hepátic y estudios recientes sugieren que jueg un ppel en l fibrogénesis hepátic. No obstnte, se desconoce si l nordrenlin (NOR), el principl medidor del SNS, induce cciones vsoctivs e inflmtoris de ls CEHs. Objetivos: Investigr si l NOR induce movilizción de clcio intrcelulr y si estimul l secreción de citoquins proinflmtoris en ls CEHs humns. Métodos y resultdos: Ls CEHs fueron islds de frgmentos de hígdos humnos snos, estudiándose en su fenotipo ctivdo (pses 3-5). L NOR ( M) indujo un umento de clcio intrcelulr en CEHs crgds con fluo-4. El incremento de clcio fue bloquedo por Przosín (bloquente de los receptores lf-drenérgicos) pero no por Proprnolol (bloquente de los receptores betdrenérgicos). Los estudios de incorporción de timidin- 3 H demostrron que l NOR no induce respuest prolifertiv en ls CEHs. L NOR estimuló l secreción celulr de MCP-1, interleuquin-8 y RANTES de mner dosis dependiente determind por ELISA. L incubción celulr con Przosín, pero no con Propnolol, bloqueó l liberción de dichs citoquins. L NOR estimuló el fctor de trscripción NF-kB como fue observdo por estudios de reporter gene ssy y por trnslocción l núcleo de l subunidd p65. Por último, l NOR indujo l unión de AP-1 l ADN (EMSA). Conclusiones: L NOR tiene propieddes vsoctivs y proinflmtoris sobre ls CEHs medinte su unión los receptores lfdrenérgicos. Estos resultdos sugieren que l NOR puede prticipr en heptoptís crónics induciendo un umento de l resistenci vsculr y de l inflmción hepátic. PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA EN PACIENTES CIRRÓTICOS VIH+ E. Shw Perujo*, X. Xiol Quingles**, J. Cstellote Alonso**, C. López Nuñez**, M. Sntin Cerezuelos*, B. Verdur Pi**, R. Bllester**, C. Gudiol* y G. Eub* *Enfermeddes Infeccioss Hospitl de Bellvitge. L Hospitlet, **Aprto Digestivo Hospitl de Bellvitge. L Hospitles. Ls complicciones de l cirrosis hepátic son un de ls cuss más frecuentes de mortlidd de los pcientes VIH+. Pr conocer ls crcterístics de l peritonitis bcterin espontáne (PBE) en pcientes VIH+, se hn estudido todos los csos dignosticdos de PBE desde 1991 hst 2002, comprándose ls crcterístics clínics, nlítics, bcteriológics y l mortlidd con un grupo control formdo por cirróticos no VIH que hubiern presentdo un episodio de PBE en el mismo mes y ño. Se hn detectdo 33 pcientes HIV+ que presentron 48 episodios de PBE y 33 controles que presentron 45. Los pcientes ern similres en cunto sexo, enolismo, dquisición intrhospitlri y grvedd de l heptoptí. Sin embrgo, los pcientes HIV ern de menor edd (36 vs 61, p < 0,001) y tenín más incidenci de VHC (90 vs 30%, p < 0,001). Los episodios de los pcientes VIH tuvieron el mismo grdo de insuficienci renl l inicio de l infección, myor incidenci de hemocultivos positivos (62% vs 35%, p = 0,01) y se isló con myor frecuenci neumococo como germen cusl (16% vs 2%, p = 0,01), unque el germen más frecuentemente isldo en mbos grupos fue Escherichi coli. L mortlidd cturil fue superior en el grupo HIV+: 36% vs. 12% los 30 dís (p =< 0,001 log rnk). L presenci de insuficienci renl l inicio de l infección y de VIH+ fueron los fctores que influyeron en l mortlidd corto plzo en el nálisis multivrinte. En los pcientes HIV+, ninguno flleció por infecciones oportunists pesr de que 20 tenín CD4 inferiores 200cls/ml, y el 66% lo hizo por complicciones relcionds con l heptoptí; el único fctor que influyó en l mortlidd inmedit fue l IR y no influyeron ni l cifr de CD4 ni l presenci de SIDA. Conclusiones: L PBE de los pcientes VIH+ está producid más frecuentemente por neumococo, se compñ de más hemocultivos positivos y comport myor mortlidd que en el grupo no VIH. L mortlidd corto plzo viene dd por l función renl y no influye su estdo inmunológico. 108 Gstroenterol Heptol 2004;27(2):

4 PREDICTORES DE EXCLUSIÓN EN LISTA DE ESPERA DE TRASPLANTE HEPÁTICO EN PACIENTES CON CARCINOMA HEPATOCELULAR. BASE RACIONAL PARA ESTABLECER PRIORIDAD EN LISTA M. Sl, J.M. Llovet, J. Fuster b, M. Nvs, F. Pons, M. Vrel, M. Solé c, C. Ayuso d, A. Rimol, J.C. Grcí-Vldecss b y J. Bruix Oncologí Hepátic, Unidd de Heptologí, IMD IDIBAPS. Hospitl Clínic. Universidd de Brcelon. Brcelon, b Cirugí Generl y Digestiv, IMD IDIBAPS. Hospitl Clínic. Universidd de Brcelon. Brcelon, c Servicio de Antomí Ptológic IDIBAPS. Hospitl Clínic. Universidd de Brcelon. Brcelon, d Servicio de Rdiologí, CDI IDIBAPS. Hospitl Clínic. Universidd de Brcelon. Brcelon. El trsplnte hepático (TOH) es un excelente trtmiento del crcinom heptocelulr (CHC). Sin embrgo, l supervivenci está limitd por ls exclusiones (20-30%) en list por progresión tumorl. Objetivo: identificr predictores de exclusión y de supervivenci en pcientes con CHC cndidtos TOH que permit dr un bse rcionl pr estblecer prioridd en list y/o recomendr trsplnte de donnte vivo (THDV), y mejorr l supervivenci según intención de trtmiento. Métodos: Entre mrzo 1989 y junio 2002, 201 pcientes cirróticos con CHC ( 5 cm o 3 nódulos 3 cm) se incluyeron en list de TOH. L indicción principl fue CHC (n = 139), y CHC coincidentl (n = 62). Se excluyeron los CHC incidentles (n = 21) y los THDV (n = 10) de este período. No se estbleció prioridd en list, por lo que fueron trsplntdos en orden cronológico (tiempo en list: 5,1 ± 1m, rngo 0,03-16,3m). 37 pcientes recibieron trtmiento dyuvnte. L exclusión de l list por progresión tumorl se decidió por detección de invsión vsculr, diseminción extrhepátic, o progresión tumorl incontrolble sintomátic. Resultdos: 172 pcientes fueron trsplntdos y 29 fueron excluidos de l list (20 progresión tumorl, 9 insuficienci hepátic). Trs un medin de seguimiento de 37 meses, 79 pcientes fllecieron, siendo l supervivenci según intención de trtmiento los 1,3, y 5 ños del 80%,68% y 62%, respectivmente. El único predictor independiente de supervivenci fue l exclusión en list (p = 0,0001, OR: 0,081, 95% CI: 0,045-0,143). L probbilidd de exclusión fue de 5%, 14%, 29% los 3, 6 y 12 meses, respectivmente. Los predictores independientes de exclusión por progresión tumorl fueron: crecimiento tumorl (umento del 50% del diámetro bsl del nódulo principl los 6 meses) (p = 0,001), frcso del trtmiento dyuvnte (p = 0,013) y niveles bsles de AFP > 200 ng/ml (p = 0,002). Ests vribles identificn pcientes con lto riesgo de exclusión (AFP > 200 ng/ml y/o tumor gresivo) que presentn un probbilidd nul de exclusión del 52%, y pcientes con bjo riesgo (ninguno de los fctores; 3% de exclusión) (p = 0,00001). En pcientes trsplntdos l supervivenci fue del 89%, 79% y 71% 1,3 y 5 ños siendo el único predictor independiente l invsión vsculr mcroscópic (p = 0,0003). 10 pcientes (6%) presentron recidiv, que se soció l presenci de invsión vsculr microscópic (p = 0,043). Conclusión: L exclusión en list limit l eficci del TOH en pcientes con CHC. Los pcientes con lto riesgo de exclusión son quellos con tumores gresivos (crecimiento significtivo del tumor/frcso trtmiento) o con vlores bsles de AFP > 200 ng/ml. Estos prámetros deberín utilizrse pr estblecer prioridd en list y/o identificr los mejores cndidtos THDV. REDUCCIÓN FARMACOLÓGICA DE LA PRESIÓN PORTAL Y RIESGO A LARGO PLAZO DE PRESENTAR UN PRIMER EPISODIO DE HEMORRAGIA POR VARICES ESOFÁGICAS J. Turnes, J.C. Grcí-Pgn, J.G. Abrldes, A. Dell Er, M. Guerr, J. Bosch y J. Rodes Heptologí Hospitl Clínic. Brcelon. Los bet-bloquentes no selectivos constituyen el trtmiento de elección en l prevención primri de l hemorrgi por vrices esofágics en pcientes con cirrosis hepátic. Resultdos previos hn mostrdo que un reducción frmcológic del grdiente de presión venos hepátic (GPVH) de un 20% respecto los vlores bsles o hst 12 mmhg, se soci un riesgo muy bjo de presentr un primer hemorrgi por vrices esofágics corto plzo. Sin embrgo, no se sbe si los efectos protectores de est reducción de l presión portl se mntienen en el seguimiento lrgo plzo. El propósito del estudio fue evlur si l reducción efectiv de l presión portl se socib con un disminución del riesgo de present un primer episodio de hemorrgi por vrices esofágics, sí como otrs complicciones derivds de l hipertensión portl en un serie de pcientes con un lrgo seguimiento clínico. Métodos: 71 pcientes cirróticos con vrices esofágics y sin episodios previos de hemorrgi por vrices que tenín dos medids del GPVH, bsl y bjo trtmiento frmcológico con proprnolol ± mononitrto de isosorbide, fueron evludos retrospectivmente. Los pcientes fueron seguidos durnte un periodo de tiempo de hst 8 ños. L supervivenci y el riesgo de desrrollr complicciones derivds de l hipertensión portl fue comprdo entre los pcientes respondedores (disminución del GPVH hst 12 mmhg o reducción myor del 20% respecto los vlores bsles) y no respondedores. Resultdos: el seguimiento medio fue de 67 ± 32 meses. 46 pcientes fueron no respondedores y 25 respondedores. No se encontrron diferencis en los prámetros clínicos, nlíticos, endoscópicos o ecográficos entre los dos grupos de pcientes. L probbilidd cturil 8 ños de presentr un primer hemorrgi por vrices fue myor en el grupo de no respondedores que en el de respondedores (55% vs. 10% respectivmente, p = 0,03). En el nálisis multivrido, l usenci de respuest hemodinámic y el recuento de plquets fueron fctores predictivos independientes de hemorrgi. Por otro ldo, l reducción de l presión portl tmbién fue un fctor predictivo independiente del riesgo de desrrollr peritonitis bcterin espontáne (PBE) o bcteriemi. No existieron diferencis en l supervivenci 8 ños entre los dos grupos (66% en respondedores vs. 44% en no respondedores; p > 0,05). El heptocrcinom fue l principl cus de muerte en mbos grupos (2/9 muertes en respondedores vs. 7/18 en no respondedores). Conclusiones: En los pcientes cirróticos que reciben trtmiento frmcológico de modo continudo pr l prevención de l hemorrgi por vrices, un disminución del GPVH hst 12mmHg o reducción myor 20% respecto los vlores bsles, se soci con un reducción significtiv en el riesgo de presentr un primer hemorrgi en el seguimiento lrgo plzo. L reducción del GPVH tmbién se correlcion con un menor riesgo de desrrollr PBE o bcteriemi. SÍNDROME HEPATORENAL INDUCIDO POR INFECCIONES BACTERIANAS DISTINTAS DE LA PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA EN PACIENTES CON CIRROSSIS. ESTUDIO PROSPECTIVO. C. Terr*, M. Guevr*, T. Restucci*, A. Torre*, R. Gilbert**, C. Alessndri*, M. Nvs*, J. Fernández*, P. Ginès* y V. Arroyo* *Unidd de Hígdo Hospitl Clínic de Brcelon. Brcelon, **Servicio de Rdiologí Hospitl Clínic de Brcelon. Brcelon. Es bien conocido que l peritonitis bcterin espontáne (PBE) induce un disfunción circultori intens que puede desencdenr l prición de insuficienci renl en los pcientes con cirrosis. Dich insuficienci renl tiene ls misms crcterístics que el síndrome heptorenl, se soci un ml pronóstico y puede prevenirse medinte l dministrción de lbúmin. Se desconoce si otrs infecciones bcterins representn un fctor de riesgo pr el desrrollo de insuficienci renl. El objetivo de este estudio fue evlur l incidenci y crcterístics de l insuficienci renl en pcientes con cirrosis e infecciones bcterins, excluyendo l PBE, sí como su impcto sobre l evolución de l enfermedd. Se incluyeron de form prospectiv 110 pcientes con cirrosis que presentbn un infección con criterios de 77 Gstroenterol Heptol 2004;27(2):

5 síndrome de respuest inflmtori sistémic en usenci de shock séptico. Treint y uno de los 110 pcientes (28%) presentron insuficienci renl (umento del 50% de l cretinin séric previ l infección con un vlor finl > 1,5 mg/dl). En 20 pcientes (18%) l insuficienci renl fue trnsitori y en 11 (10%) persistente. L insuficienci renl se crcterizó por un intens vsoconstricción renl (índice de resistenci intrrrenl estimdo por Doppler 0,83 ± 0,09), reducción de l presión rteril medi e importnte ctivción de los sistems vsoconstrictores endógenos, en especil el sistem-renin-ngiotensin y nervioso simpático. Estos prámetros fueron similres los obtenidos en un grupo de pcientes con síndrome heptorenl (n = 11), sin cus desencdennte conocid, estudidos de form simultáne. En el nálisis multivrido sólo el desrrollo de insuficienci renl y l puntución de Child-Pugh fueron fctores predictivos independientes de ml pronóstico. L probbilidd de supervivenci los 3 meses de l infección en los pcientes con insuficienci renl fue de 41% mrcdmente inferior l 88% (p < 0,0001) de los pcientes con infección sin insuficienci renl y sin diferenci con respecto l de los pcientes con síndrome heptorenl (18%, p = 0,61). De entre los pcientes con insuficienci renl el peor pronóstico correspondió los pcientes con insuficienci renl persistente (probbilidd de supervivenci los 3 meses de 9% en comprción con el 59% de los pcientes con insuficienci renl trnsitori, p = 0,0001). Estos resultdos indicn que el desrrollo de insuficienci renl en pcientes con cirrosis e infecciones bcterins, distints de l PBE, socids signos de respuest inflmtori sistémic, es muy frecuente. L ptogeni y el curso clínico son similres l insuficienci renl que ocurre en el contexto de l peritonitis bcterin espontáne y l síndrome heptorenl. El ml pronóstico de est complicción oblig considerr los pcientes como cndidtos trsplnte hepático y diseñr estrtegis terpéutics pr su prevención y/o trtmiento. TRASPLANTE HEPÁTICO EN PACIENTES INFECTADOS POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA X. Xiol, A. Rfecs, G. Rufi, J. Cstellote, J. Fbregt, N. Chhri, J. Gornls, C. Bliells y J. Figuers Unidd de Trsplnte Hepático Hospitl de Bellvitge. L Hospitlet. L infección por el VIH er considerd un contrindicción bsolut pr el trsplnte hepático (THO). Sin embrgo, l mejorr con el trtmiento ntiretrovirl el pronóstico de l infección por el VIH, muchos de estos pcientes fllecen por un enfermedd hepátic vnzd. Por ello se h inicido un progrm piloto de THO en pcientes VIH+. A prtir de enero de 2002, 4 pcientes infectdos por el VIH, recibieron un THO en nuestro centro. Los cutro ern vrones ex-advp, tenín cirrosis hepátic VHC+ sin enolismo ctivo de por lo menos 1 ño. El trsplnte fue por scitis y ml función hepátic en 3 csos, y heptocrcinom en uno. Tres tenín 36 ños y uno 45. L durción de l infección por el VIH oscilb entre 15 meses y 13 ños. Los genotipos del VHC ern: 1b en tres csos y 4 en el otro. Todos los pcientes recibín trtmiento ntiretrovirl, sus niveles de CD4 ern superiores 200 céluls/ul y l crg virl er indetectble. El seguimiento después del THO h sido de 22, 15, 10 y 4 meses. L inmunosupresión consistió en bsiliximb y ciclosporin, sin corticoides. Hubo un episodio de rechzo gudo que se resolvió con bolus de corticoides y ninguno h presentdo infecciones oportunists. Los cutro pcientes hn presentdo recidiv del virus C. El primero (genotipo 4) present un recidiv histológicmente muy leve y no h recibido trtmiento. El segundo y el tercero ctulmente reciben trtmiento con interferón y ribvirin, uno h completdo 6 meses de trtmiento y h negtivizdo el RNA del VHC. El último h presentdo l recidiv recientemente. Ninguno h presentdo problems relciondos con l infección por el VIH ni con el trtmiento ntiretrovirl. Conclusión: Los pcientes cirróticos VIH positivo presentn un evolución corto plzo trs el trsplnte hepático similr l de los pcientes VIH negtivo. Los pcientes infectdos por el VIH con enfermedd hepátic terminl y en condiciones de estbilidd (CD4 > 200 y crg virl indetectble) no deberín ser excluidos de l posibilidd de recibir un trsplnte hepático. TRASPLANTE HEPÁTICO POST RESECCIÓN QUIRÚRGICA DEL CARCINOMA HEPATOCELULAR. INDICACIÓN BASADA EN RIESGO ELEVADO DE RECIDIVA. M. Sl, J.M. Llovet, J. Fuster b, J.C. Grcí-Vldecss b, M. Nvs, M. Vrel, M. Solé c, A. Rimol y J. Bruix Oncologí Hepátic, Unidd de Heptologí, IMD IDIBAPS. Hospitl Cliníc. Universidd de Brcelon. Brcelon, b Cirugí Generl y Digestiv, IMD IDIBAPS. Hospitl Clínic. Universidd de Brcelon. Brcelon, c Servicio de Antomí Ptológic IDIBAPS. Hospitl Clínic. Universidd de Brcelon. Brcelon L resección quirúrgic del crcinom heptocelulr (CHC) proporcion un supervivenci los 5 ños > 70% en pcientes bien selecciondos (bilirubin norml, usenci de hipertensión portl significtiv (HVPG < 10 mmhg)). Sin embrgo, l elevd incidenci de recidiv empeor los resultdos obtenidos lrgo plzo. El trsplnte hepático (TOH) ofrece un supervivenci similr pero con un menor ts de recidiv. En lgunos pcientes con recidiv post resección quirúrgic puede indicrse TOH, pero sólo será posible relizrlo en tumores metcrónicos, y que quellos que procedn de un diseminción tumorl hbitulmente se detectrán en un fse vnzd. Ddo que el elevdo riesgo de recidiv se puede estblecer por l presenci de invsión vsculr o nódulos stélites en l piez de resección, en nuestro grupo se decidió proponer TOH en quellos pcientes trtdos inicilmente con resección quirúrgic en los que se detect este ptrón nátomo ptológico de riesgo. Resultdos: Entre enero de 1995 y gosto 2002 se evluron pcientes con CHC. L resección quirúrgic se indicó 65 pcientes, pero sólo 16 (25%) (todos cirróticos, 13 VHC+) ern cndidtos óptimos pr resección (1ª opción) y TOH (edd 65 ños sin enfermeddes grves socids). Siete pcientes mostrron invsión vsculr microscópic y/o nódulos dicionles en el estudio nátomo-ptológico, por lo que se les ofreció TOH pesr de no demostrrse enfermedd neoplásic residul. Dos pcientes lo rechzron, desrrollndo durnte el seguimiento posterior un CHC multinodulr. Los 5 pcientes restntes se incluyeron en list de trsplnte (tiempo medio desde resección l TOH: 13 m). Se identificó tumor residul en el explnte de todos los pcientes excepto uno (75%). Uno de los pcientes desrrolló diseminción extrhepátic trs el TOH, flleciendo los 4 m. Ningún otro pciente presentó recidiv (medi de seguimiento 42 m). Únicmente 2 de los 9 pcientes sin fctores de riesgo ntomoptológico desrrollron un CHC. Uno de ellos presentó un CHC multinodulr que no permití el TOH mientrs que otro fue dignosticdo de un CHC único los 18 meses trs l resección, relizándose TOH. Conclusión: Los prámetros nátomo-ptológicos obtenidos trs l resección del CHC, permiten identificr los pcientes con un myor riesgo de recidiv y por tnto incluirlos en l list de TOH pesr de no existir enfermedd residul. L plicción de est estrtegi contribuirá mejorr los resultdos lrgo plzo de los pcientes sometidos resección quirúrgic y evitr o retrsr el TOH en los pcientes que presentn un bjo riesgo de recidiv. Ptologí pncreátic EFECTOS DE ICI (ANTAGONISTA DE RECEPTORES DE TROMBOXANO A2) Y DE ANTIOXIDANTES EN LA DISFUNCIÓN RENAL INDUCIDA POR PANCREATITIS AGUDA J.A. Gómez Vlero, X. Molero Richrd, A. Alonso Rodríguez y J.R. Mlgeld Benprés Aprell Digestiu Hospitl Vll d Hebron. Brcelon. L función renl puede deteriorrse en el curso de un pncretitis gud y puede significr el inicio de fllo multiorgánico. Ningún trtmiento específico se h demostrdo efectivo en prevenir l insuficienci renl socid un pncretitis gud, con excepción 110 Gstroenterol Heptol 2004;27(2):