Nuevos abordajes en cáncer de próstata

Transcripción

1 Nuevos abordajes en cáncer de próstata Manejo de la enfermedad oligometastásica

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3 OLIGOMETÁSTASIS Y OLIGORRECURRENCIA Situación en la que un paciente presenta enfermedad a distancia en un número limitado de regiones. Tumor primario controlado o no. 1 o varias metástasis a distancia/recurrencias (gen. 1) en 1 o varios órganos (gen. 1). Primario está controlado. 1 o varias met/rec. se pueden tratar con tratamiento local. No hay más met/rec. que las descritas. Hellman S, Weichselbaum RR. Oligometastases. J Clin Oncol 1995;13:8 10. Niibe Y, Hayakawa K Jpn. J. Clin. Oncol. 2010;40: (2005)

4 Failure patterns after dose-escalated EBRT in pts with biochemical failure» Subgrupo 602 pts con Recaída Bioquímica: ( 2013:87(2S):S22-3(abs.53 Zumsteg ZS. Int J Radiat Oncol Biol Phys» Met. Óseas a 5 años: 42%; Mortalidad Específica CaP 5a (PCSM): 19%» Análisis Multivariante en pts con Recaída Clínica: ( P<0.001» Patrón Anatómico de Recaída es predictor independiente de PCSM y SG ( 1. En la era de la escalada de dosis, prostata +/- VS sigue siendo el primer sítio de recaída en los 3 grupos de riesgo ASOCIAR HDR o RADIOSENSIBILIZADORES 2. Cada patrón anatómico de recaída tiene un pronóstico diferente.

5 Site of metastasis predicts OS in mcrpc ( 2014:32(15S):323s(abs.5002 Halabi S. J Clin Oncol» Meta-analysis of 5 phase III RCTs* based on individual pt data; N=3,993 men with mcrpc treated with docetaxel» Pooled HR for death: CRPC pts with lung mets have worse survival than those with non-visceral bone mets, but better than pts with liver mets

6 Estudio retrospectivo 369 pac. ca. prostata RTE, 20% (74pac) hacen metástasis. > 10a seguimiento (p<0.05):sg Metastásicos a nivel óseo 58% a 5 años y 27% a 10 años. - Met. Óseas Pélvicas <Supervivencia Met. Espinales. - <5 metástasis > Supervivencia vs >5 Metástasis (73% y 36% a 5 y a 10 años vs. 45% y 18% a 5 y 10a.) - Intervalo libre de metástasis tras el dx de ca de próstata > en los que <5 met. vs >5 lesiones. - La supervivencia desde el dx de met. óseas al éxitus no fue estadísticamente significativo. Conclusión: Dado que estas lesiones pueden originar nuevas met. sugieren su detección temprana y el tto. agresivo con Cirugía o Radioterapia. Número MET. ÓSEAS AUTOPSIA % Pacientes 1 36% 2 32% 3 21% 4 10% Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 58, No. 1, pp. 3 10, 2004 Harada M, et al. Adv Exp Med Biol 1992;324:

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9 Presented By Christopher Sweeney at 2016 ASCO Annual Meeting

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11 Técnicas diagnósticas: oligometástasico PSA: elevadamente predictivo para met. óseas. >100 ng/ml valor predictivo positivo del 74%. <10 ng/ml, valor predictivo negativo del 98%. Circulating Tumor cells: en estudio. RX-RO-TAC Ventana ósea: blásticas>>líticas. TAC T-AP: Met. Pulmonares y hepáticas. RMN: Met. Hepáticas y Espinales. WB RMN (+DWI): Met. Linfáticas, óseas y viscerales. PET: -Consumo glucosa:(18)f-fdg -Proliferación men. celular (fosfolípidos):(11)c -(18)F colina -Síntesis de ac. grasos: (11)C acetato. -Transp. amino- ácidos y sínt. protéica: (11)C metionina -Expres. recept. Androgénico (18)F-FDHT. -Activ. Osteoblastos : (18)F-fluoride. Na 11C-Acetato (11)C metionina 18 F-FDHT NO HAY TÉCNICA DE IMAGEN GOLD STANDARD PRECISA, DIRECTA, Y REPRODUCIBLE PARA DELIMITAR LAS MTG DE CA DE PRÓSTATA. (POSIBLES FALSOS- CON BAC)

12 Size of lymph node (LN) metastases in PCa ( Suppl):e419-20(abs.PD15-10 Meyer C. J Urol 2014:191(4» Single-centre study ( ); N=317 PCa pts who underwent RP and had positive LNs; N=6,804 detected LNs of which 799 LNs were metastatic» LN metastases 2 mm were observed in 19% of pt2 tumours» Multivariable analysis: predictors for size of LN metastasis: As more than half of the pts harboured positive LNs with a size <5 mm, it seems that PLND remains the best way for staging Las técnicas de imagen basadas en el tamaño de las adenopatías no son útiles en CP.

13 Choline PET/CT guided HipoFx RT for LN recurrent PCa PTVs: PTV1= GTVPET + 5 mm Dose: 36-74Gy (mean 65Gy) in 28fx PTV2= CTV+ 5 7mm Dose: 42-65Gy (mean 52Gy) in 28fx In the 94 treatments, the two PTVs were concomitantly treated ( PO-0724 Fodor A. Radiother Oncol 2014:111(Suppl 1):289(abs. 11 C-Choline PET/CT guided RT for LN recurrent PCa might become an alternative for or might postpone systemic treatment

14 Presented By Christopher Sweeney at 2016 ASCO Annual Meeting

15 Selección apropiada de pacientes. Asociar tratamientos sistémicos... no necesariamente QT HT/ inmunot/ Biológicos Supervivencia Libre de Enfermedad Tree et al. Lancet Oncol 2013; 14: e28 37

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17 Cortesía Dr. A.Conde Definición Diagnóstico Hº natural Tratamiento SBRT: Radiobiol. Series EC Conclusiones Informes: TG 101 de la AAPM y el del Grupo de Física Médica de la SBRT SG. Objetivo: adquisición de imágenes para cálculo de la dosis en la situación más reproducible y parecida, a la que presentará el paciente durante el tratamiento delimitación precisa de la anatomía del paciente y de una visualización clara de la localización del volumen blanco durante la administración del tratamiento. FUSIÓN: TAC + (mismo sistema de inmovilización) RMN o PET/CT, (incertidumbres por el co-registro y la resolución espacial +orientativo que resolutivo) La TAC de simulación: Al menos 5-10 cm a nivel superior e inferior del área de tratamiento (> si no coplanar) Deberán estar incluidos todos los órganos en riesgo de manera que puedan ser considerados correctamente dentro de los cálculos de dosis/volumen. Tamaño de los cortes podrá oscilar entre los 1 y 3mm en la mayoría de los casos. Inmovilización: Grado de inmovilización para SBRT sistema de imagen de verificación del tratamiento.

18 Efecto sobre la inmunidad local

19 Efecto abscopal

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23 34 pac /38 lesiones (15 pac reirradiados tras recaida local, 4 reirradiados tras recaida en anastomosis, 16 recaída ganglionar única, 3 metastasis. 30 pac diagnóstico por [11C]colina PET/CT. -Dosis: HIPOFRACCIONADO P, 30 Gy/ 5 fx; A, 30 Gy/5 fx; LN 33 Gy/3 fx; M 36 Gy/3). -18/21 pac HT+ CBK-SRT (mediana duración 16.6 m). 16 recaída ganglionar única (Med Seguim 21.9m) - PET/CT Colina : 10 RC 1 EE 5 PE - PSA: 12 RC 1RP 2 EE 1 PE - Baja toxicidad 3 Metástasis (Med Seguim 13.7m): -2 retroperitoneales 1 ósea -1 presentó PE radiológica (fuera de campo de tto) - 1 PE x PSA. - 1 Respuesta completa. - Mediana de Supervivencia libre de progresión 11m (6-16m). No toxicidad. Jereczek-fossa et al. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 82, No. 2, pp , 2012

24 24 pac. RBq tras RT-Cir ó Ci+RT 3Metástasis (óseas y/o ganglionares) NO HT PET-Colina SBRT (50Gy/10Fx) CL a 2a 100% SLP a 2a 42% 10pac recibieron HT: Med.SL HT 38m NO TOXICIDAD G3 Nuevas Metástasis >3Met o PSA>50 3Met Control Bq HT PET-Colina SBRT (50Gy/10Fx) SBRT puede retrasar el inicio de la HT! Clin Genitourin Cancer Mar;11(1):27-32.

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29 Estudios en marcha sobre Oligometástasis de cáncer de Próstata Study ClinicalTrials.gov Identifier Phase Aim Arms Primary Objetives Secondary Objetives Radiotherapy for Oligometastatic Prostate Cancer University of Florida NCT Efficacy and safety 2: CR and HN progression-free survival overall survival Treatment failure rates. Quality of life Stereotactic Radiosurgery in Treating Patients With Metastatic Breast Cancer, Non-Small Cell Lung Cancer, or Prostate Cancer NRG Oncology Foundation Collaborator: NCT Safety Study 1 The recommended SBRT dose for each of the metastatic locations I. To estimate rates of >= grade 3 (CTCAE 4.0) adverse events 6m II. To estimate the rates of long-term adverse events III. To explore the most appropriate and clinically relevant technological parameters to ensure quality and effectiveness throughout radiation therapy processes, including imaging, simulation, patient immobilization, target and critical structure definition, treatment planning, image guidance and delivery. NCI RTOG Non-systemic Treatment for Patients With Lowvolume Metastatic Prostate Cancer University Hospital, Ghent NCT Defer the start of ADT 2: A. Active surveillance B. Surgical or radiotherapy treatment of metastases Androgen deprivation therapy free survival. Quality of life Phase II Study of SBRT as Treatment for Oligometastases in Prostate Cancer NCT Safety and Efficacy Study 1 Local and symptomatic control of oligometastases treated by SBRT Biochemical progression rates Progression-free survival, Chemotherapy-free survival and overall survival. GICOR Collaborators: Analyze toxicities and quality of life of patients before and after treatment CHP Castellon SBRT-SG GICOR SEOR

30 Antonio J. Conde Moreno CHP Castellón

31 CORE trial

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33 64 a. Historia de PSA: : : : 11.5 remite a URO. ECO: 23 gr Biopsia: LD 0/6 LI 5/6 Adenoc Gleason 7 (3+4) 40% RM: T3a N : PRL AP: pt2c pn0 R0 Adenoc Gleason 9 (4+5) 15% Nódulo dominante de 2cm apical izdo (margen 1mm) IPN +

34 Evolución de PSA: : 1.33 PET-CHO: : 1.5 RM:- (Onc&RT) + DA (bic 50 x 1mes + Analg.LHRH ) : 0.009, T31 ng/dl : WPIMRT, 50 Gy/70 Gy SIB, fin Tox;-

35 Evolución de PSA: : 0.01, T 29 ng/dl : 0.02, T 18 ng/dl Stop BH (x1a) : 0.04, T 288 ng/dl : 1.37, T302 ng/dl : 3.57, T 237 PET-CHO: m1 blástica ilíaca izda. SUV 23 DA : RM para planificación SBRT 42 Gy, fc 7 Gy/s, 3d/W STOP DA

36 : 0.05 T 286 ng/dl : 0.04 T 257 ng/dl

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38 No existe una clara evidencia del manejo local de las oligometástasis fuera de un ensayo clínico Las bases genéticas y biológicas de los pacientes oligom1 y polim1 no se conocen bien microrna? Se requiere más investigación clínica y biológica en oligom1 No obstante, la literatura demuestra que el tto. Local ofrece un excelente control local y demora de la ADT No existen estudios comparativos entre ADT y SBRT La OS a los 2 años es favorable en las series de RT guiada m1 La SBRT ofrece ventajas radiobiológicas e inmunológicas sobre otros tratamientos locales