Beatriz Di Martino Ortiz, Tatiana Moreno, Silvia Mancia, Gloria Galeano

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1 Cse Report Mnifestciones mucocutánes deids l infección por Mycoplsm pneumonie. Reporte de 3 csos [Muco-cutneous mnifesttions due to Mycoplsm pneumonie infection: Report of 3 cses Betriz Di Mrtino Ortiz, Ttin Moreno, Silvi Mnci, Glori Gleno Deprtment of Dermtology, Clinics Hospitl, Fculty of Medicl Sciences, Ntionl University of Asuncion, Prguy, Cátedr de Dermtologí, Hospitl de Clínics, Fcultd de Ciencis Médics, Universidd Ncionl de Asunción-Prguy Corresponding uthor: Prof. Betriz Di Mrtino Ortiz, MD PhD, E-mil: etrizdimrtino@gmil.com ABSTRACT Mycoplsm pneumonie, one of the most frequent gents of community-cquired pneumoni worldwide, cn ffect different orgns esides the lung, cusing skin lesions in 25% of ptients. The spectrum of dermtologicl fetures include mcules, ppules, purpur, trget lesions nd even well stlished conditions s erythem multiforme, Stevens- Johnson s Syndrome nd toxicl epiderml necrolysis. We present 3 peditric ptients with erythem multiforme nd toxicl epiderml necrolysis in which Mycoplsm pneumonie ws considered s the etiologicl gent. Key words: Mycoplsm pneumonie; erythem multiforme; toxic epiderml necrolysis How to cite this rticle: Di Mrtino Ortiz B, Moreno T, Mnci S, Gleno G. Mnifestciones mucocutánes deids l infección por Mycoplsm pneumonie. Reporte de 3 csos [Muco-cutneous mnifesttions due to Mycoplsm pneumonie infection. Report of 3 cses. Our Dermtol Online. 2015;6(3): Sumission: ; Acceptnce: DOI: /ourd Our Dermtol Online

2 Cse Report Mnifestciones mucocutánes deids l infección por Mycoplsm pneumonie. Reporte de 3 csos [Muco-cutneous mnifesttions due to Mycoplsm pneumonie infection: Report of 3 cses Betriz Di Mrtino Ortiz, Ttin Moreno, Silvi Mnci, Glori Gleno Deprtment of Dermtology, Clinics Hospitl, Fculty of Medicl Sciences, Ntionl University of Asuncion, Prguy, Cátedr de Dermtologí, Hospitl de Clínics, Fcultd de Ciencis Médics, Universidd Ncionl de Asunción-Prguy Corresponding uthor: Prof. Betriz Di Mrtino Ortiz, MD PhD, E-mil: etrizdimrtino@gmil.com RESUMEN El Mycoplsm pneumonie, uno de los más frecuentes gentes etiológicos de neumoní dquirid en l comunidd lrededor del mundo, puede fectr demás del pulmón, vrios órgnos cusndo lesiones en piel en el 25% de los pcientes. El espectro de lesiones dermtológics incluye máculs, pápuls, púrpurs, lesiones en din e incluso cudros ien estlecidos de eritem multiforme, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmic tóxic. Presentmos 3 csos de pcientes pediátricos con eritem multiforme y necrólisis epidérmic toxic en los cules el Mycoplsm pneumonie fue considerdo gente etiológico. Plrs clve: Mycoplsm pneumonie; eritem multiforme; necrolisis epidérmic toxic INTRODUCCIÓN Mycoplsm pneumonie es un cteri de pequeño tmño que se crcteriz por crecer de pred celulr. Es el gente responsle del 20 l 50% de ls neumonís dquirids en l comunidd, siendo l infección por este gente endémic en l myor prte del mundo, con epidemis que ocurren intervlos de 4 7 ños [1-3]. Sus mnifestciones más frecuentes son ls infecciones del trcto respirtorio, pero se hn descrito otrs muchs forms de presentción, como cudros cutáneos, neurológicos, gstrointestinles, hemtológicos, crdicos, incluso rtrlgis y rtritis. El mecnismo de producción de ests ptologís no se h clrdo hst l fech, sosteniéndose que podrín ser desencdends por l cción de utonticuerpos, por toxins del microorgnismo, o por lesión direct del mismo distintos órgnos [1-5]. El compromiso cutáneo-mucoso prece en lrededor del 25% de todos los csos que presentn infección por M. pneumonie, pudiéndose oservr un grn vriedd de lesiones dermtológics como máculoppulres, vesiculres, urticriles, purpúrics en generl de evolución utolimitd, y en lgunos csos cudros estlecidos de eritem multiforme, síndrome de Stevens-Johnson (SJS) o incluso necrólisis epidérmic tóxic (NET). Tmién puede mnifestrse como eritem nodoso, vsculitis, pitirisis rosd, ngioedem unque en un menor porcentje [1-3]. El dignóstico requiere de hllzgos serológicos los cules presentn un lt sensiilidd y especificidd, siendo How to cite this rticle: Di Mrtino Ortiz B, Moreno T, Mnci S, Gleno G. Mnifestciones mucocutánes deids l infección por Mycoplsm pneumonie. Reporte de 3 csos [Muco-cutneous mnifesttions due to Mycoplsm pneumonie infection. Report of 3 cses. Our Dermtol Online. 2015;6(3): Sumission: ; Acceptnce: DOI: /ourd Our Dermtol Online

3 l histoptologí un rm útil en especil en los csos en que l clínic de ls lesiones no es muy clr [1-3]. CASOS CLÍNICOS Presentmos 3 dolescentes vrones con cudros de eritem multiforme myor en dos csos y necrólisis epidérmic tóxic (NET) en un cso. Los pcientes con dignóstico de eritem multiforme cudieron l consult dermtológic, mientrs que el pciente dignosticdo de NET cudió l consult pediátric de donde deido l grvedd del cudro fue ingresdo l Unidd de Cuiddos Intensivos. Ls crcterístics clínics de los pcientes se detlln en l Tle 1. Todos los pcientes presentron confirmción histoptológic del dignóstico clínico (figs 4). En el cso del pciente número 3, se destc el ppel del M. pneumonie como gente cusl-potencidor de l NET, ddo el ntecedente de dicho pciente de consumo de difenilhidntoín y considerndo los nticonvulsivntes como gentes frecuentemente involucrdos en su ptogeni. Se otuvo el consentimiento informdo del pciente. Antes del estudio, el pciente dio consentimiento escrito pr el exmen y l iopsi, trs her sido informdo sore el mismo y el ojetivo de éste. Figure 1: Cso 1. A: Plcs eritemto-purpúrics en domen, tronco y miemros. B: Erosiones en mucos orl. Figure 2: Cso 2. A y B: Plcs eritemtoss con pápul centrl (en din) en domen, espld. Figure 3: Cso 3. A y B: Múltiples mpolls y pápuls eritemtopúrpurics generlizds. Erosiones nivel de piel y mucoss. Costrs hemátics en lios. Afectción de mucoss orl, oculr, nsl y genitl. DISCUSIÓN Mycoplsm pneumonie es un ptógeno respirtorio frecuente que produce un mplio rngo de ptologís que vn desde un leve infección de ls vís respirtoris superiores un neumoní típic sever. Constituyen los gentes cterinos más pequeños con cpcidd ptogénic pr el homre, pertenecientes l fmili Mycoplsmtcee [1-3]. Este microorgnismo se crcteriz demás por producir un mplio espectro de mnifestciones extrpulmonres, y hst un 25% de pcientes infectdos pueden presentr mnifestciones dermtológics, hciendo de ésts un de ls complicciones más frecuentes de l infección. L presenci de cudros exntemáticos en el curso de infecciones neumónics cusds por Mycoplsm, son reltivmente frecuentes, de hecho, l socición de neumoní y exntem, sugiere l infección por este gente etiológico y se h oservdo en el 17% de los csos [1-4,6]. c Figure 4: Histoptologí. A y B: Erupción liquenoide con numerosos disquertocitos. Corresponde un Eritem Multiforme (csos 1 y 2). C: Ampoll suepidémic puciinflmtori con necrosis quertinocitic en el techo de l mism (cso 3) Ls mnifestciones dermtológics pueden presentrse ntes, durnte o después de un infección pulmonr, e incluso en usenci de l mism, como lo oservdo en nuestro cso número 1. El compromiso muco-cutáneo Our Dermtol Online

4 Tl 1: Crcterístics clínics y trtmiento de 3 pcientes con mnifestciones mucocutánes socids l infección por Mycoplsm pneumonie CASO 1 CASO 2 CASO 3 Edd 15 ños 16 ños 15 ños Sexo Msculino Msculino Msculino Dís de evolución Antecedente de ingestión de fármcos No No DifenilhidntoÍn desde hce 3 semns Ptologís de se Ningun Ningun Síndrome convulsivo en estudio Compromiso cutáneo Mculs eritemto purpúrics Plcs en din (figur1) Plcs en din en tronco y espld (figur 2) Mculs y pápuls eritemto purpúrics Erosiones y mpolls en más del 30% de l superficie corporl (figur 3) Compromiso mucoso Orl, perinl Orl Orl, genitl, nsl, conjuntivl Compromiso respirtorio No Rinorre y tos sec Tos sec previ l cudro cutáneo Neumoní de se derech IgM pr M.pneumonie IgM pr Herpes Simple I y II Antiiótico reciido Clritromicin Clritromicin Clritromicin Uso de corticoesteroides No Tópico (etmetson) No Uso de Inmunogloulins endovenoss No No Si Dignóstico histoptológico Eritem Multiforme Eritem Multiforme SJS/NET Dignóstico finl Eritem Multiforme Myor Eritem Multiforme Myor Necrolisis epidérmic toxic Evolución Buen, sin complicciones Buen, sin complicciones Alt. Sinequis oculres se present típicmente como un exntem mculr o mculo-ppulr, generlmente uto limitdo, pudiendo presentrse demás, unque en un porcentje menor, eritem multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, eritem nodoso, vsculitis, entre otros [1-3]. Los mecnismos exctos por los cules el M. pneumonie produce un vriedd de mnifestciones cutánes está poco diluciddo. L myorí de ls lesiones se cree son cusds por l respuest del huésped los ntígenos del microorgnismo. Además se h postuldo que mecnismos de respuest inmune como l medid por inmuno complejos, l medid por céluls T citotóxics y mecnismos utoinmunitrios juegn un rol crucil en el desrrollo de ls lesiones en piel [1-3,7]. El eritem multiforme, el síndrome de Stevens- Johnson y l necrólisis epidérmic tóxic representn diferentes mnifestciones de un mismo espectro de grves recciones cutánes fármcos y en menor medid, gentes infecciosos. El eritem multiforme es en el 90% de los csos secundrio l infección por virus del herpes simple y por Mycoplsm pneumonie. Se crcteriz por l prición de lesiones mculo-ppulres con centro rojo y rodeds por un hlo pálido y un tercer nillo externo más oscuro ls que se denominn lesiones en din que se distriuyen por el tronco, plms, plnts y extremiddes. Se present frecuente compromiso mucoso en prticulr de l mucos orl, evidencido en nuestros pcientes 1 y 2, y en ocsiones lesiones mpollres [3,4,8]. El Eritem multiforme es un ptologí de j morilidd con un resolución complet en el período de 1 mes. Y desde l segund mitd del siglo 20, existí un fuerte sospech de l prticipción del M. pneumonie en l ptogeni del eritem multiforme [8-9]. El SSJ tiene un incidenci de 0,4 1,2 csos por millón de hitntes por ño y l NET de 1,2 6 csos por millón de hitntes por ño. Amos se diferencin solo por el porcentje de compromiso de l superficie corporl (<10% en SSJ y > 30% en l NET). Tnto en el SSJ como en l NET se encuentr grn cntidd de mcrófgos y linfocitos CD8 en l epidermis y estos se cree reccionn frente ntígenos o fármcos. Los quertinocitos normles expresn en su superficie el ntígeno solule CD95 (Fs) que se une un ligndo de Fs (s Fs L) generndo l poptosis norml. En los pcientes con NET se hn encontrdo concentrciones normles de Fs, pero grndes cntiddes de s-fs L en los quertinocitos; originándose sí un intens poptosis epidérmic [3,10-12]. El M. pneumonie es un cus ien conocid de SJS, que fect usulmente niños y dultos jóvenes y h sido reportdo como l cus infeccios más frecuente, evidenciándose demás que en lgunos csos de infección recurrente por M. pneumonie se vio recurrenci del cudro de SJS. Csi todos los pcientes presentn compromiso de l mucos orl y proximdmente 2/3 presentn fectción oculr. Vrios estudios hn reportdo que el SJS inducido por M. pneumonie se soci con complicciones más Our Dermtol Online

5 leves comprndo con los desencdendos por otrs cuss [3,10,11]. Numerosos estudios hn descripto pcientes con SJS típico que presentn infección ctiv por M. pneumonie y sever mucositis sin fección cutáne. Ddo que ls lesiones cutánes, son primordiles pr el dignóstico del SJS, lgunos utores recomiendn denominr est entidd como Mucositis socid Mycoplsm pneumonie [3,12,13]. L myorí de los pcientes con SJS, NET e infección por M. pneumonie frecuentemente hn reciido ntiióticos u otrs drogs en los estdios temprnos de l enfermedd previmente l prición de lesiones muco-cutnes por lo que en muchos csos es difícil determinr l precis etiologí o si se trt de un sinergismo entre mos gentes [3,11]. L NET es l expresión más grve de este proceso inmunológico; inicilmente se preci l piel enrojecid semejnte un quemdur, preciendo luego lesiones en din y mpolls, provocndo un desprendimiento de l epidermis lo que origin grndes pérdids proteics, desequilirio hidro-electrolítico, lterciones en l termoregulción y fvoreciendo ls sore-infecciones [3,10]. En l litertur se descrie demás csos de púrpur de Schönlein- Henoch relciondos l infección por Mycoplsm pneumonie. Un complicción de est presentción es l Glomerulonefritis, l cul es un grve mnifestción que dee ser pesquisd durnte y después de l infección ctiv y trtd con gentes inmunosupresores [3,4]. Rrmente l infección por M. pneumonie present como complicción l vsculitis cutáne. Existen pocos csos reportdos con confirmción serológic de l infección presentándose l vsculitis socid un polirtritis. En pcientes dolescentes y dultos jóvenes se recomiend l pesquis de l infección por M. pneumonie en csos de cudros de vsculitis y polirtritis [2,3,14]. El eritem nodoso es un mnifestción secundri muchs ptologís infeccioss y es cusd por el M. pneumonie en un 8% de los csos. Otros cudros menos frecuentes reportdos son el ngioedem no episódico y el exntem mpolloso [2-4]. El dignóstico de infección por M. pneumonie es difícil en l fse gud y present myor sensiilidd en l fse de convlecenci. Los nticuerpos IgM específicos contr Mycoplsm precen en suero de los pcientes los 7 dís de comenzr los síntoms de l infección, con un pico en l titulción entre los 10 y 30 dís después, posteriormente los títulos cen lentmente, hst hcerse indetectles entre ls semns 12 y 26 del inicio de l infección. L respuest inmunológic M. pneumonie es vrile de un person otr, lo que condicion el dño tisulr; myor vigor en l respuest inmune medid por céluls e interleuquins, myor es el dño tisulr [2,3]. En l ctulidd se utilizn forms nuevs y más rápids pr detectr l infección por M. pneumonie en diferentes tejidos y secreciones de los pcientes, como los métodos de detección direct del ntígeno por enzimoinmunonálisis (Ag-EIA) y técnics de rección en cden de l polimers (PCR) [2,3]. El M. pneumonie es susceptile ntimicroinos que ctún en l síntesis proteic, como son mcrólidos, tetrciclins y quinolons. En l ctulidd se recomiend el uso de mcrólidos nuevos como clritromicin o zitromicin, por su cómod posologí y mejor tolernci digestiv. Los corticosteroides, en plicción tópic como sistémic, son indicdos en los csos de eritem multiforme. En l NET el uso de Inmunogloulins endovenoss serí eneficioso, y que, proporcion nticuerpos contr el Fs, loqueándolo y por lo tnto deteniendo l intens poptosis quertinocitic [1-4]. En resumen, destcmos el ppel del Mycoplsm pneumonie en l ptogeni de los cudros dermtológicos presentdos, siendo importnte que el dermtólogo teng en cuent este microorgnismo como responsle de un mplio espectro de lesiones cutánes, en especil lguns grves como el eritem multiforme, el síndrome de Stevens-Johnson y l necrólisis epidérmic tóxic donde se impone el dignóstico diferencil de otrs etiologís y sen frmcológics o infeccioss más frecuentes. CONSENT Written informed consent ws otined from the ptient for puliction of this cse report nd ny ccompnying imges. A copy of the written consent is ville for review y the Editor-in-Chief of this journl. Our Dermtol Online

6 BIBLIOGRAFÍA 1. Kshyp D, Srkr M. Mycoplsm pneumonie: Clinicl fetures nd mngement. Lung Indi. 2010;27: Gomez- Cmpder JA, Alonso Riofrio R, Nvrro Gomez MI, Snz Lopez E, Doon Westphl P, Rodriguez Fernndez R. Mnifestciones dermtológics de l infección por Mycoplsm pneumonie. Act Peditr Esp. 2006;26: Villroel J, Bustmnte MC, Denegri M, Perez L. Mnifestciones muco-cutnes de l infección por Mycoplsm pneumonie: presentción de cutro csos. Rev Chil Infect. 2006;64: Stevens D, Swift PG, Johnston PG, Kerney PJ, Corner RD, Burmn D. Mycoplsm pneumonie infections in children. Arch Dis Child. 1978;53: Shimizu M, Hmguchi Y, Mtsushit T, Skkir Y, Ychie A. Sequentilly ppering erythem nodosum, erythem multiforme ns Henoch-Schonlein purpur in ptient with Mycoplsm pneumonie infection: cse report. J Med Cse Rep. 2012;6: Prindville B, Newell BD, Nopper AJ, Horii KA. Mycoplsm pneumonie-associted Mucocutneous Disese in Children: Dilemms in Clssifiction. Peditr Dermtol. 2014;31: Clvno RA, Sccchi MF, Sojo MM, Diz SM, Volonteri VI, Gichetti AC. Necrolisis epidermic toxic socid infeccion gud por Mycoplsm pneumoni. Arch Argent Peditr. 2013;111: Sokumi O, Wetter DA. Clinicl fetures, dignosis, nd tretment of erythem multiforme: review for the prcticing dermtologist. Int J Dermtol. 2012;51: Lyell A, Gordon AM, Dick HM, Sommerville RG. The role of Mycoplsm pneumoni infection in erythem multiforme. Proc Roy Soc Med. 1968;61: Finkesltein Y, Soon GS, Acun P, George M, Pope E, Ito S, et l. Recurrence nd outcomes of Stevens-Johnson Syndrome nd Toxicl Epiderml Necrolysis in children. Peditrics. 2011;128: Wetter DA, Cmilleri MJ. Clinicl, etiologic nd histopthologic fetures of Stevens-Johnson Syndrome during 8 yer period t Myo Clinic. Myo Clin Proc. 2010;85: Kunimi Y, Hirt Y, Aihr M, Ymne Y, Ikezw Z. Sttisticl nlysisi of Stevens-Johnson Syndrome cused y Mycoplsm pneumonie infection in Jpn. Allergol Int. 2011;60: Wlick M, Mjsterek M, Rkowsk M, Sicinsk J, Gorslk B, Ptsinsk M et l. Mycoplsm pneumonie induced pneumoni with Stevens Johnson syndrome of cute typicl course. Pol Arch Med Wewn. 2008;118: Perez C, Mendoz H, Hernndez R, Vlcy A, Gurch R. Leukocytoclstic vsculitis nd polyrthritis ssocited with Mycoplsm pneumonie infection. Clin Infect Dis 1997;25: Copyright y Betriz Di Mrtino Ortiz, et l. This is n open ccess rticle distriuted under the terms of the Cretive Commons Attriution License, which permits unrestricted use, distriution, nd reproduction in ny medium, provided the originl uthor nd source re credited. Source of Support: Nil, Conflict of Interest: None declred. Our Dermtol Online