GASTO CATASTRÓFICO EN SALUD Y ELASTICIDADES INGRESO POR TIPO DE GASTO EN SERVICIOS DE SALUD EN MÉXICO

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1 GASTO CATASTRÓFICO EN SALUD Y ELASTICIDADES INGRESO POR TIPO DE GASTO EN SERVICIOS DE SALUD EN MÉXICO Carlos Cruz Rvero Departamento de Economía, Unversdad Iberoamercana, carlos.cruz@ua.mx Gabrela A. Luna Ruz Departamento de Economía, Unversdad Iberoamercana, gabrela.luna@ua.mx Raquel Morales Barrera Departamento de Economía, Unversdad Iberoamercana, raquel.morales@ua.mx Carlo G. Coello Levet Departamento de Economía, Unversdad Iberoamercana, carlo.coello@ua.mx Resumen E l objetvo de este artículo es contextualzar económcamente el gasto en salud dentro del patrón de gasto famlar de los hogares mexcanos. Se analza nformacón de la Encuesta Naconal Ingreso Gasto de los Hogares (ENIGH) de Méxco de 2004 sobre: estructura del gasto en los hogares, gasto en salud y elastcdades ngreso-gasto en salud; de acuerdo quntles de ngreso y a la condcón de aseguramento en salud. Se revela que los hogares más pobres en Méxco no cuentan con holgura en su estructura de gasto para soportar gastos de bolsllo en salud, por lo que un evento nesperado de enfermedad coloca a las famlas en resgo de empobrecmento, venta de actvos o endeudamento. Otros resultados relevantes son las elastcdades que se obtuveron por condcón de aseguramento, quntl de ngreso y tpo de gasto; y que hay servcos báscos en salud que la poblacón mexcana percbe como s fueran de lujo, entre ellos los aparatos ortopédcos, la atencón bucal y la hosptalzacón. Se resalta que las elastcdades - ngreso encontradas, pueden servr como medcón basal de la efectvdad de la modfcacón del patrón de gasto famlar en salud para los prmeros quntles de ngreso resultante de la entrada del Seguro Popular de Salud recén nstrumentado. Palabras clave: gasto en salud, aseguramento, gasto catastrófco, elastcdades ngreso. Clasfcacón JEL: A12, C13, C51, I19. 51

2 GASTO CATASTRÓFICO EN SALUD Y ELASTICIDADES INGRESO POR TIPO DE GASTO EN SERVICIOS DE SALUD EN MÉXICO Introduccón éxco es la décma economía más mportante del mundo en relacón con el peso económco M de su Producto Interno Bruto, pero en éste msmo ndcador per capta se ubca como el segundo país más pobre de la Organzacón para la Cooperacón y el Desarrollo Económcos (OCDE, 2005). Se trata de un país que vve una doble transcón: por un lado, la transcón demográfca con un envejecmento de la poblacón, menores proporcones de poblacón nfantl y una caída en la tasa de nataldad; y por el otro una transcón epdemológca en donde coexsten enfermedades transmsbles, propas de un rezago epdemológco con padecmentos emergentes, crónco degeneratvos y lesones. Méxco presentó en 2001 una dstrbucón del ngreso nequtatva, con un Coefcente de Gn de 54.6; donde el 10 por cento de la poblacón más pobre captó apenas el 1 por cento del ngreso, mentras que el 10 por cento de la poblacón más rca acaparó el 43% (Banco Mundal, 2005). A su vez, Méxco en 2002 sólo destnó el 6.1 por cento de su PIB para Salud, y el fnancamento públco correspondó tan solo a 44.9 por cento, sendo el porcentaje más bajo de los países de la OCDE, con un altísma partcpacón mayor del 50 por cento del gasto prvado de bolsllo para fnancar la salud. (OCDE, 2005) El que el prncpal plar del fnancamento de los servcos de salud en Méxco sean los gastos del bolsllo es altamente nequtatvo y coloca a las famlas en una stuacón de resgo extremo de empobrecmento, debdo a las sguentes 6 característcas: 1) puede ser un gasto mprevsto que sorprende a las famlas y en ocasones no se está en condcones de solvenca económca para enfrentarlo; 2) el gasto en salud muchas veces es neludble; 3) el gasto en ocasones es prevsble pero neludble (gasto por embarazo y parto); 4) puede traducrse en un gasto permanente, al tratarse de padecmentos cróncos; 5) puede ser un gasto en el sector prvado resultante de la nsatsfaccón con los servcos públcos recbdos; y fnalmente, 6) puede deberse a abusos propos de un mercado de servcos de salud poco o mal regulado. El que en Méxco no se cuente con una cobertura unversal del aseguramento públco de salud, ocasona que cas la mtad de la poblacón desamparada tenga que fnancar de su bolsllo los servcos de salud; y además, que la poblacón asegurada nsatsfecha con la caldad de los servcos otorgados, tenga que acudr al sector prvado y pagar drectamente por estos servcos; y fnalmente que en muchas ocasones debdo a las asmetrías de nformacón, nduccón de la demanda y al desarrollo de un mercado no regulado, se presenten sstemátcamente abusos en donde la poblacón paga mucho más de lo debdo. Como resultado, Méxco ocupó en 2000 el lugar número 144 de entre 191 países en el ndcador Justca y Equdad en la Contrbucón Fnancera, ndcador a través del cual se mden las contrbucones excesvas del hogar para el fnancamento de la salud, msmas que lo ponen en resgo permanente de empobrecmento (OMS, 2000). El Gasto prvado en salud se ha dentfcado como un factor de empobrecmento para los hogares que están excludos del sstema de salud; sea por no tener acceso a la segurdad socal o por no tener los medos económcos para pagar, de su bolsllo, servcos de salud frente a un evento de enfermedad. 52

3 Así se revela un Sstema de Salud en el que los ndvduos más vulnerables económcamente, es decr, aquéllos que no tenen condcones de aseguramento en salud por no tener condcones laborales estables, se vean oblgados a pagar de su propo bolsllo los costos de los servcos de salud, msmos que restrngen el acceso a quenes pueden pagarlos y excluye a los membros más pobres de la socedad, o ben la necesdad de acceder a ellos hará que se endeuden o empobrezcan con la venta de los pocos actvos que poseen. Se debe reconocer que son precsamente los decles de ngreso más bajos, quenes menos benefcos reales obtenen de los sstemas de pago antcpado, asocados al empleo (segurdad socal), además de tener un menor acceso a los servcos subsdados que se localzan en zonas con alta concentracón de servcos públcos. No obstante, vale la pena aclarar que esta stuacón se ha comenzado a corregr al entrar a operar a partr de 2004 el Sstema de Proteccón Socal en Salud y el Seguro Popular de Salud (Daro Ofcal de la Federacón, 2003). Frente a lo antes expuesto, el objeto de estudo del presente documento es señalar la mportanca del gasto prvado en salud que se converte en gasto catastrófco, dentfcar sus prncpales determnantes tomando en cuenta no sólo característcas económcas y demográfcas de los hogares sno tambén los dferentes servcos de salud que se demandan; asmsmo se abre la exploracón sobre las elastcdades ngreso por dversos servcos de salud y por quntles de ngreso en la poblacón de Méxco, sus característcas y posbles repercusones sobre la demanda y la utlzacón de los msmos. La relevanca de este documento radca en el tratamento del gasto catastrófco en Méxco, que en dversos documentos (Parker y Wong, 1997; Torres y Knaul, 2002; Arreola et al, 2004), entre otros, se estma sobre la poblacón total, ncluso la que no reportó gasto en salud, sea por falta de acceso o por buena salud; sn embargo, en este documento se camban los denomnadores utlzando como unverso muestral úncamente aquellos hogares que hceron demanda efectva de servcos de salud o medcamentos, lo que dervará nteresantes mplcacones, pues así será más obvo que los gastos por motvos de salud son altamente empobrecedores. En Méxco, no se tenen referencas de documentos que traten las elastcdades para servcos de salud, úncamente en un documento prevo se estmaron elastcdades pero no dferencaron servcos (Parker y Wong, 1997) y en un segundo documento se estmaron elastcdades de la no demanda de servcos de salud (Arreola et al, 2004). Cabe señalar que un adecuado conocmento de la elastcdad ngreso de los dferentes servcos de salud, posbltaría mplementar accones para atender necesdades en salud nsatsfechas y aclarar el panorama sobre los efectos de generar un sstema de proteccón socal que proteja a la poblacón ante el resgo de caer en gastos catastrófcos por motvos de salud; meddas que afectarían postvamente los índces de pobreza y desgualdad, problemas que tanto afectan a la poblacón mexcana. Este documento de trabajo está organzado de la sguente manera: en prmera nstanca se brnda una monografía general del contexto económco, demográfco y del sstema de salud en Méxco, así como el marco teórco provenente de la teoría económca con el fn de explcar la relevanca del gasto catastrófco y de las elastcdades ngreso. En seguda, se presentan datos descrptvos sobre la estructura de gasto de los hogares por nvel de ngreso y utlzacón de servcos de salud, calculados sobre la Encuesta Naconal de Ingresos y Gastos de los Hogares (ENIGH) del 2004, así como los crteros de nclusón en la muestra utlzada y los modelos econométrcos a utlzar. Para fnalzar, se presentan los resultados más relevantes y las conclusones que tenen mayor mportanca y repercusones en térmnos de polítcas públcas. 53

4 GASTO CATASTRÓFICO EN SALUD Y ELASTICIDADES INGRESO POR TIPO DE GASTO EN SERVICIOS DE SALUD EN MÉXICO 1. Antecedentes y Contexto Socoeconómco Méxco posee una extensón terrtoral de 1, 964, 375 km 2 (INEGI, 2006), contaba a prncpos del mleno con más de 100 mllones de habtantes; estaba ubcado en 2003 como la 10a economía del mundo en térmnos de Ingreso Naconal Bruto con más de 637 ml mllones de dólares y un Ingreso Naconal Bruto per capta de 8,980 dólares anuales (Banco Mundal, 2005). En ésta últma cfra, se debe hacer un señalamento, ya que para éste ndcador ndvdualzado el país ocupó en 2003 el lugar número 80 a nvel nternaconal, con lo que se permten dos reflexones: prmero, la economía agregada tene una buena poscón más por volumen poblaconal que por sus nveles de productvdad y compettvdad y, segundo, se revelan las defcentes oportundades para el adecuado desarrollo del captal humano de la poblacón; esto se confrma en la poscón 53 (0.802 * ) a nvel nternaconal respecto al Índce de Desarrollo Humano, dentro del cual se ntegran elementos relatvos a la educacón, la salud y el ngreso (PNUD, 2004). El país representa una economía grande con ncongruencas de orden fnancero y fscal que no hacen más que deterorar el estado general del captal humano en la poblacón; baste menconar que Méxco recauda en mpuestos apenas un 15.4 por cento del PIB, porcentaje aún por debajo de economías con característcas smlares como Brasl (21.2 por cento), Argentna (18.1 por cento) o Chle (17.9 por cento) (Banco de Méxco, 2003). Esto a su vez, entre mucho otros efectos no deseables, produce en el área de salud que el fnancamento públco de los servcos de éste sector en Méxco sea nsufcente, nequtatvo e nefcente, ya que el gasto total en salud como porcentaje del PIB es 6.1 por cento, del cual sólo el 44.9 por cento es públco y el resto es gasto prvado, fundamentalmente de bolsllo (OMS, 2005), lo que puede representar un gasto catastrófco 1 para el hogar convrténdose en causal de empobrecmento de los hogares (Murray y Frenk, 2000). Otro aspecto de la economía mexcana que se debe resaltar es el porcentaje de poblacón que sufre algún tpo de pobreza, en 2004 cerca de 18 mllones de mexcanos vvían con menos de dos dólares al día, es decr 17.3 por cento de la poblacón en Méxco vvía en condcones de Pobreza Almentara (ngresos nsufcentes para cubrr las necesdades de almentacón). A su vez, 24.6 por cento de las personas (25,653,956 personas) vvían con Pobreza de Capacdades (ngresos nsufcentes para cubrr las necesdades de almentacón, educacón y salud) y 47 por cento en stuacón de Pobreza de Patrmono (ngresos nsufcentes para cubrr las necesdades de almentacón, educacón, salud, vestdo, calzado, vvenda y transporte públco) 2. El elevado nvel de pobreza tene repercusones trascendentes en el ámbto de la salud, pues en muchas ocasones el únco actvo que tenen los pobres es su cuerpo y s éste se deterora por la enfermedad, se hunden en una trampa de pobreza, de la cual es muy dfícl escapar (Sachs, 2002). * El IDH captura 3 dmensones para alcanzar un desarrollo humano real: Esperanza de vda al nacer, Educacón y PIB per capta ponderado; Nvel Alto IDH mayor o gual a 0.8; Nvel Medo IDH entre 0.5 y 0.799; Nvel Bajo IDH menor a Gasto catastrófco se refere al gasto que efectúan los hogares y los pone en stuacón de resgo de empobrecmento a los hogares a consecuenca de los gastos en salud no planfcados, cuando el gasto en salud rebasa el 30 por cento, una vez descontado el gasto en almentos y vvenda. 2 Ver Medcón de la Pobreza Comté Técnco para la Medcón de la Pobreza en Méxco. Juno 14,

5 Consecuentemente, es mportante recordar que el ncremento de la caldad de vda de los pobres debe mplcar una mejoría en los determnantes de la salud y el mejoramento de los estlos de vda, del autocudado de la salud y de la atencón que el sstema de salud presta. Entonces, es mportante recordar que la salud debe ser consderada un ben públco mertoro, de modo que las consderacones de demanda que emerjan sean tratadas y analzadas con una clara dferencacón del concepto convenconal de demanda. Puesto que la demanda por servcos de salud es dervada de la demanda del ndvduo por salud, por la utldad que tene el ndvduo al estar sano, así el consumdor no sólo adquere la salud pasvamente del mercado, sno que la produce (Folland et al, 2000), lo que sgnfca que la carenca de salud, o ben la presenca de la enfermedad, es lo que determna la demanda por servcos de atencón a la salud (Torres y Knaul, 2002). Esto conduce a la dea de que la demanda ndvdual por atencón es rregular e mpredecble, pues resulta mposble determnar cuándo se presentará la enfermedad, la ncertdumbre es un sello característco de la demanda por servcos de salud (Cárcamo, 1990). El gasto de bolsllo es la alternatva para fnancar las demandas de atencón médca que tene la poblacón no asegurada, y tambén es la únca opcón que le queda a la poblacón con aseguramento públco nconforme con los servcos proporconados; y puede tener efectos catastrófcos cuando el hogar no cuenta con la solvenca sufcente y tene que recurrr al endeudamento y/o a la venta de actvos de la famla. Lamentablemente estas stuacones son dfícles de cuantfcar dados los préstamos nformales, la usura y los mercados de segunda mano, que no están sufcentemente documentados n cuantfcados en encuestas representatvas. Para conocer el contexto del gasto catastrófco por motvos de salud, se reportan algunos resultados relevantes de la OMS en 1999, en los que Méxco tenía su peor ndcador justamente relaconado a la equdad en la contrbucón fnancera al ocupar el lugar 144, en un comparatvo nternaconal. La contrbucón fnancera de los hogares (CFH) es un ndcador que mde el porcentaje de la capacdad de pago destnado al gasto en salud. De ello se desprende que el porcentaje de hogares con gastos catastrófcos se refere a la proporcón de hogares en resgo de empobrecmento a consecuenca de los gastos de salud no planfcados. Cuando la CFH rebasa el 30 por cento (CFH=.30), entonces los hogares ncurren en lo que se ha denomnado como gastos catastrófcos por motvos de salud (Murray y Frenk, 2000). La forma para realzar el cálculo pertnente es: ( Gasto en salud) CFH = ( Capacdad de pago) Que se calcula de la sguente manera 3 : gasto catastrófco = gasto mensual en salud gasto dsponble donde: gastodsponble= gastototal ( gastoen almentos + gastoen vvenda) 8 De la ecuacón orgnal propuesta por Murray y Frenk, no se tomaron en cuenta úncamente los mpuestos para calcular la capacdad de pago, esto es para evtar la posble doble contabldad de los msmos, en que se puede ncurrr por como se reportan en la ENIGH; a dferenca del artículo de Knaul (2005) quen sólo tomó en cuanta ngreso total menos ngreso en comda. 55

6 GASTO CATASTRÓFICO EN SALUD Y ELASTICIDADES INGRESO POR TIPO DE GASTO EN SERVICIOS DE SALUD EN MÉXICO A contnuacón se presentan la stuacón en matera fnancera que presentaban los hogares mexcanos en 2004, hacendo la aclaracón que esta stuacón ha cambado muy recentemente pues entró en operacón en 2004 el Seguro Popular de Salud y el Sstema de Proteccón Socal en Salud, no obstante los datos pueden ser de utldad como medcón basal, antes de la nstrumentacón de estos programas. Antes de explcar con detalle el gasto en salud y el que se vuelve catastrófco, se debe señalar que hay una gran proporcón de poblacón que reporta no gastar de su bolsllo en salud, y esto presenta una nueva paradoja que se observa en la Gráfca 1: los prmero quntles de ngreso, sobre los que recae una de las partes más mportantes de la carga del peso de la enfermedad, son los que mayor no gasto en salud reportan. Esta evdenca hace reflexonar que en buena medda los hogares más pobres se excluyen del sstema de salud por un problema económco, más que por poseer un buen estado de salud, reflejando el constante aplazamento que se hace de la atencón médca, que tarde o temprano les llegará y les generará un gasto catastrófco. Fgura 1 Porcentaje de Hogares con Gasto en Salud, Gasto Catastrófco en Salud y Sn Gasto, por Decl de Ingreso (ENIGH, 2004) % I II III IV V VI VII VIII IX X Gasto Catastrófco en Salud Gasto en Salud no catastrófco Sn Gasto en Salud Fuente: INEGI, Encuesta Naconal de Ingresos y Gastos de los Hogares, Elaboracón propa. En la Gráfca 2 se descrbe por decl de ngreso para el año de 2004, cuál fue el porcentaje de hogares que presentaron gastos catastrófcos tomando como denomnador al total de los hogares mexcanos (hayan reportado o no, gasto en salud en la ENIGH), ndependentemente de su condcón de aseguramento, tamaño de localdad o cualquer otro tpo de varable (Cruz et al, 2006). Se observa que en 2004 para el prmer decl de Ingreso, el resgo a nvel naconal de que el hogar ncurrera en gastos catastrófcos era de 11 por cento. El promedo naconal de resgo era de 5.3 por cento y que generalmente el resgo de ncurrr en gasto catastrófco por motvos de salud se ncrementaba conforme el hogar era más pobre. 56

7 S se analza el gasto catastrófco en salud para el total de los hogares mexcanos, se obtene un ndcador que da cuenta del Resgo Naconal de Empobrecmento por Atencón Médca y expresa la stuacón de resgo económco a nvel naconal que enfrentan los hogares; así como el porcentaje de hogares que para atender demandas de atencón médca con su bolsllo tuveron que endeudarse, vender patrmono o en casos extremos robar; y que los puede hacer caer en una trampa de pobreza. Otra forma de analzar el problema es cuando se toma otro denomnador y en lugar de consderar a la totaldad de hogares mexcanos, sólo se consderan aquellos hogares que sí reportaron gasto en salud; es decr cuando se analzan los Gastos Catastrófcos sólo para los hogares que reportaron gasto en salud al momento de la ENIGH (Gráfca 3). Bajo esta perspectva, el porcentaje de hogares con enfermos declarados que requreron atencón que regstraron gasto catastrófco es de 21.5 por cento en el 1er decl de ngreso; esto quere decr que cas uno de cada tres de los hogares más pobres con enfermos declarados en 2004, que regstró gasto en salud tuvo repercusones empobrecedoras. La stuacón para el 2do decl es tambén dramátca ya que el 12.3 por cento de los hogares con gasto en salud tuveron un Gasto Catastrófco. El promedo naconal de los hogares que se veron oblgados a gastar en salud e ncurrr en gasto catastrófco, ndependentemente del nvel de ngreso fue de 7.9 por cento, altamente contrastante resulta la dferenca en la proporcón de hogares con gasto catastrófco, entre el prmer decl (21.5 por cento) y décmo decl (4 por cento). Ante esta evdenca, cobra relevanca partcular que se busque determnar los determnantes del gasto catastrófco y la probabldad de su ncdenca. Las estmacones del presente documento dferen, ncluso de las cfras ofcales, dado que los denomnadores de cálculo camban, en este caso se calcula el porcentaje de hogares con gasto catastrófco úncamente sobre aquellos que reportan algún tpo de gasto en salud, se excluye del análss a los hogares que no reportaron Fgura 2 Porcentaje de Hogares a Nvel Naconal con Gasto Catastrófco por Motvos de Salud por Decl de Ingreso (ENIGH, 2004) (denomnador: Total de Hogares Mexcanos) % I II III IV V VI VII V III IX X Promedo Naconal Decl de Ingreso Nota: Total de Hogares de la (ENIGH 2004), 25,845,081 Hogares. Fuente: Hogares que presentan gasto catastrófco (ENIGH 2004) 1,369,079 Hogares Encuesta Naconal Ingreso Gasto de los Hogares 2004, INEGI. Cálculos propos. 57

8 GASTO CATASTRÓFICO EN SALUD Y ELASTICIDADES INGRESO POR TIPO DE GASTO EN SERVICIOS DE SALUD EN MÉXICO Fgura 3 Porcentaje de Hogares a con Gasto en Salud Sufreron Gasto Catastrófco por Motvos de Salud a Nvel Naconal por Decl de Ingreso ENIGH 2004 (Denomnador: Total de Hogares Mexcanos que Tuveron Gasto en Salud) % I II III IV V VI VII VIII IX X Total Decl Nota: Total de Hogares que gastaron en salud de la ENIGH 2004 que presentaron gasto en salud 17,233,091. Fuente: Hogares que presentan gasto catastrófco (ENIGH 2004) 1,369,079. Encuesta Naconal Ingreso Gasto de los Hogares 2004, INEGI. Cálculos propos. alguno, lo que hace que sea más claro que el acercamento a servcos relaconados con salud sea un factor de empobrecmento de las famlas. La elastcdad es una medda de reaccón de la demanda respecto al cambo en precos o en ngresos, es decr, frente a un cambo de un 1 por cento en los precos o en el ngreso en qué magntud porcentual se afecta a la demanda (Parkn, 2005). Dada la defncón de elastcdad preco de la demanda el cambo en el preco no solo afecta la demanda del propo ben, sno la de otros benes que tenen algún tpo de relacón, sean benes susttutos o complementaros. Hay entonces efectos drectos, pero tambén cruzados vía precos y vía ngresos, los efectos preco están muy determnados por la complementaredad y la susttucón que exsta entre los benes, y el efecto ngreso, por la forma como la varacón de los precos repercute en el ngreso dsponble. En éste últmo sentdo, s el preco de un ben sube, y s el hogar nsste en consumrlo, hay una reduccón del ngreso dsponble para el consumo de otros benes. Por ejemplo, el pago de los servcos en salud oblga a las famlas con más bajos ngresos a dejar de consumr otros benes fundamentales, como educacón y almentos. Se reconoce que el gasto en salud tene característcas partculares, como lo mprevsto de una alteracón al estado de salud y lo cuantoso que puede ser un gasto que permta acceder al sstema de salud. Además se debe reconocer que dada la baja cultura de prevencón que hay en Méxco, los hogares más vulnerables económcamente se acercan a los servcos de salud, cuando la enfermedad se halla en fases avanzadas y el tratamento se encarece. 58

9 Para medr la sensbldad de la demanda por benes frente a varacones en el ngreso de los Y ndvduos, se utlza el concepto de elastcdad ngreso ( η ): porcentaje en que varía la cantdad demandada de un ben cuando el ngreso del consumdor varía en uno por cento. Esta defncón, sguendo a Folland (2000) permte categorzar a los benes de la sguente manera: Y Y En benes nferores, la η es negatva ( η <0) ya que el aumento de ésta provoca una contraccón de su demanda. Y La de los benes de lujo es muy alta ( η >1) ya que las varacones en la ngreso provocan grandes varacones en la cantdad demandada. Los benes de prmera necesdad, a dferenca de los benes nferores, tenen la de la demanda postva pero muy pequeña (0< η Y <1), es decr, su demanda es nelástca con respecto al ngreso. Y Los benes normales mostrarán una elastcdad-ngreso untara ( η =1), es decr, su demanda aumentará aproxmadamente en la msma proporcón en que lo haga el ngreso de los ndvduos. El cálculo de las elastcdades preco para servcos de salud tene una partculardad, en países como Méxco cuyo sstema de salud tene un componente muy mportante de servcos públcos, por lo que es complcado calcular elastcdades preco, dado que hay una parte mportante de los servcos a los que no se les puede asgnar un preco untaro, así no podremos tener de manera explícta efectos cruzados de demanda ante cambos de precos, pues tambén, es complcado encontrar susttutos y no se tene sufcente argumento teórco para justfcar medcones de servcos complementaros en salud. Por ello se calcularán las elastcdades ngreso, que son de especal relevanca pues permtrá dentfcar s la poblacón mexcana percbe como un lujo, como una necesdad o como un ben normal, su acercamento a los servcos de salud (Getzen, 2000), a través de los dferentes nveles de elastcdad ngreso para los dferentes servcos de salud. Cuando se observa el comportamento de una poblacón que cuenta con aseguramento, las elastcdades ngreso se acercan a cero, mentras que en países en los que el gasto de bolsllo en salud es alto, la elastcdad ngreso son mayores a la undad; de esta manera se ha desarrollado profundamente el debate étco sobre la percepcón de la salud como un ben de lujo (Getzen, 2000). Para efectos del presente documento se realzan las estmacones de elastcdad ngreso, tomando como undad de análss los hogares, y este tpo de elastcdades ndvduales son característcamente menores a las elastcdades del gasto en atencón médca a nvel naconal agregado (Ross y Trunfo, 2004). Las característcas de la demanda por servcos de salud en general, ya expuestas, hacen nferr la dea de que a un mayor consumo (y produccón) de salud le brnda mayor utldad al ndvduo (Grossman, 1972). Exsten dos afrmacones teórcas que sería deseable comprobar empírcamente, se presentan a contnuacón: La demanda por servcos de salud es nelástca frente a precos. Hay certos estados de enfermedad, que oblgan al ndvduo a consumr servcos de salud ndependentemente del preco que éstos tengan (Torres y Knaul, 2002); a excepcón de que se trate de servcos de salud a preco cero (fnancados en su totaldad vía mpuestos), entonces la dsposcón a pagar se manfesta como dsposcón a esperar para recbr atencón, por lo que sería el preco-tempo el que afectaría a la demanda por servcos de salud (Wllams, 1978). 59

10 GASTO CATASTRÓFICO EN SALUD Y ELASTICIDADES INGRESO POR TIPO DE GASTO EN SERVICIOS DE SALUD EN MÉXICO La salud debera ser consderada como un ben normal. Sn embargo, se reconoce que pueden ser varables las respuestas del cambo porcentual en la cantdad demandada ante un cambo porcentual en el ngreso de la poblacón. Una recoplacón completa de trabajos donde se realzan cálculos de elastcdad ngreso la llevó a cabo. 2. Materal y Métodos La base de datos que se utlza en el presente trabajo es la Encuesta Naconal de Ingreso y Gasto de los Hogares (ENIGH) 2004, que es representatva a nvel naconal y por zona de resdenca. La encuesta presenta ndcadores socales, demográfcos, laborales (condcón de empleo e ngreso) de cada uno de los membros del hogar, así como las característcas de la vvenda y el gasto a nvel hogar. La ENIGH, tene un dseño poletápco y estratfcado, por ello los resultados muestrales pueden ser traspolados a toda la poblacón del país. Cabe destacar que se toma úncamente a la poblacón que ejerce gasto en salud, aquéllos hogares que reporten cero centavos de gasto en salud no entran en la muestra utlzada a lo largo del estudo. En la encuesta se desglosan un total de 72 tpos de gasto en salud, los que se agrupan dentro de 10 categorías: gasto en seguro médco, servcos médcos, servcos odontológcos, medcamentos recetados y no recetados, atencón hosptalara, atencón médca durante el embarazo y parto, aparatos ortopédcos y medcna alternatva. Las varables que se utlzan para realzar el análss empírco a lo largo del documento son: Gasto en Salud: Varable dependente que ncorpora el gasto total en cudados de la salud que realzaron los hogares y al nteror de ésta se agrupan en dez categorías de gasto 4. Condcón de Aseguramento: Varable explcatva dcotómca que toma el valor de 1 s el jefe del hogar cuenta con algún tpo de aseguramento 5 (públco o prvado) y cero en caso contraro. Ésta varable se utlza para dferencar los mpactos potencales que tene un cambo en el ngreso, prncpalmente entre los hogares que no cuentan con aseguramento. Quntl: Varable ndependente poltómca. Los quntles de ngreso, se calculan sobre la varable de ngreso del hogar trmestral mensualzado, se obtenen al ordenar la poblacón, desde el hogar con menor ngreso hasta el que tene mayor ngreso, una vez tenendo este ordenamento, se dvde esa poblacón en cnco partes guales 6. El 20 por cento de los hogares más pobres representa el prmer quntl 7 (Q1), hasta el 20 por cento más rco que representa el quntl o Q5. Para el análss descrptvo y el estadístco se utlza el ngreso trmestral mensualzado reportado en la ENIGH. 4 Estas 10 categorías de gasto en salud se referen a: Gasto en Seguro Médco, Servcos Médcos, Servcos Odontológcos, Medcamentos Recetados y no Recetados, Atencón Hosptalara, Atencón Médca durante el embarazo y parto, Aparatos Ortopédcos y Medcna Alternatva. 5 El aseguramento es provsto por: IMSS, ISSSTE, PEMEX, Seguro Unverstaro o Seguro Prvado. 6 Se estma sobre el ngreso famlar, dado que los gastos en salud tambén se calculan a nvel hogar y se parte del supuesto que no es el jefe de famla el únco que percbe en el hogar, pero sí se controla cada hogar por número de mayores a 65 y menores de 2 años. Esta metodología es smlar a la de Torres y Knaul, excepto que en éste documento se trabaja el ngreso trmestral mensualzado, con el fn de suavzar la curva de ngreso. 7 Para realzar la estmacón del modelo se elmna este quntl, ya que será el de referenca. 60

11 Las sguentes varables se utlzan úncamente para el modelo de estmacón del gasto catastrófco. Gasto Catastrófco: Varable dependente dcotómca que toma el valor de uno s la proporcón de gasto en salud es mayor a 0.3 o cero en caso contraro. Menores de dos años: Varable ndependente que toma valores entre cero y uno, porque se construye dvdendo el número de menores de dos años en el hogar entre el número de membros que conforman el hogar, se trata de una varable índce. Adultos mayores: Varable ndependente que toma valores entre cero y uno, y que se construye dvdendo el número de mayores de 65 años en el hogar entre el número de membros del hogar. Número de dscapactados: Varable ndependente que denota el número de dscapactados entre el número de membros del hogar. Escolardad: Es una varable ndependente contnua que mde los años de escolardad del jefe del hogar. Aseguramento: Varable ndependente dcotómca que toma el valor de uno s el jefe de hogar cuenta con algún tpo de aseguramento (públco o prvado) y cero en caso contraro. Zona: Varable ndependente dcotómca que denota la ubcacón de la resdenca del hogar, toma el valor de 1 s está en zona urbana y cero s está en zona rural. 2.1 Modelo de probabldad de ncurrr en gasto catastrófco El gasto catastrófco es un evento que ocurre cuando el gasto en salud como proporcón del gasto total del hogar es mayor a 0.3 (OMS, 2005). La ocurrenca de este evento mplca un trade-off entre los rubros de gasto y el gasto en salud, modfcando su patrón de consumo. El problema se agrava cuando los hogares no poseen algún tpo de seguro; lo que provoca que ellos msmos fnancen los eventos de enfermedad y en algunas ocasones este gasto los conduce a perder parte de su patrmono o ben que se endeuden. Así, la probabldad de ncurrr en gasto catastrófco está en funcón de una sere de característcas propas de los hogares como: proporcón de nños y adultos mayores, pues el estado de salud de estos es más delcado que el de otros grupos de edad; otros factores muy mportantes son el acervo de rqueza del hogar; la zona de resdenca y la condcón de aseguramento. Para modelar la probabldad de ocurrenca del gasto catastrófco el método de Mínmos Cuadrados Ordnaros es nefcente porque las probabldades prevstas por este modelo, son en algunos casos, menores a cero y mayores a uno, volando uno de los axomas de la teoría de probabldad. Para evtar caer en esta stuacón se utlza el modelo Probt (Colln y Pravn, 1998), dado que se requere que la varable dependente sea dcotómca. El modelo probt se basa en una regresón que contene una varable latente y* cuya relacón se puede expresar de la sguente manera: y = x ' β + * u (1) 61

12 GASTO CATASTRÓFICO EN SALUD Y ELASTICIDADES INGRESO POR TIPO DE GASTO EN SERVICIOS DE SALUD EN MÉXICO La varable latente es una varable contnua pero no observable, a partr de este planteamento la varable y se observa bajo la sguente condcón: y x β u ' = + es y es y = 1 = 0 * s y * s y En este modelo la probabldad de que el hogar ncurra (o no ncurra) en gasto catastrófco se dstrbuye como una normal acumulada, por lo que el valor esperado de y dado x es: > a a (2) E [ y x] = [ 1 Φ ( x) ] + 1[ Φ ( β x) ] 0 β = Φ ( β x) (3) Dada esta relacón no lneal, el mejor método de estmacón es Máxma Verosmltud y los efectos margnales no son los coefcentes de regresón, sno el cambo dscreto en la varable dependente debdo a un cambo en la varable explcatva, evaluada generalmente en la meda u otro punto muestral. La ecuacón es la sguente 8 : [ y x] E x df( β x) = β = φ( β x) β d( β x) (4) En el presente trabajo, la varable dependente es una dcotómca que muestra s el hogar ncurró o no en gasto catastrófco. El valor a para la ecuacón (2) es 0.3 y la varable latente es el gasto en salud como proporcón del gasto total del hogar (varable contnua en el rango cero y uno). Para especfcar la forma funconal y descrbr la relacón entre el gasto o en este caso demanda de un servco en salud y el ngreso de los hogares se opto por una funcón doblelogarítmca ( G ) α + βlog(y) + Aseg + ε log = donde el logartmo de G es el gasto total en salud ejercdo por las famlas y Y es el ngreso trmestral mensualzado. La elastcdad resultante s se consdera o no la condcón de aseguramento es (Pereyra et al 2003). 2.2 Especfcacón del modelo de elastcdades ngreso en servcos de salud La composcón de la canasta de benes de consumo depende del nvel de ngreso de los hogares, de tal manera que la demanda de benes es una funcón del nvel de ngreso, los precos y las preferencas. En este documento se hace un supuesto fuerte respecto a la demanda, que la demanda de servcos de salud se establece a través de la utlzacón de estos servcos (provstos por el sector públco o prvado) quedando plasmada en el gasto que éstos realzan, y se consdera como una aproxmacón al consumo de este ben. Con ello sólo se consdera la llamada demanda efectva, que es la que se realza en el mercado, tras una necesdad manfesta el ndvduo accede al sstema 8 Los modelos de varable dependente dcotómca son tratados de una manera adecuada y extensa en Greene(2003) y Wooldrdge(2002). 62

13 de salud según su restrccón presupuestara para asumr una tarfa de acceso y la dsponbldad de nfraestructura y utlzarla según su grado de necesdad y grado de aversón al resgo (esta categoría es el análoga a utlzacón), no se consderan a la demanda potencal n a la demanda reprmda (Madueño, 2002). Por ello se acota la muestra, tomando úncamente el 57 por cento de (14,625) hogares (Cruz et al, 2006) que reportaron gasto en salud durante el perodo referdo y se formula una ecuacón del gasto en salud, adoptando la transformacón logarítmca 9 de los gastos y el ngreso para evtar una posble no lnealdad en los parámetros: Donde, loggst es el logartmo del gasto total en salud, Q es cada uno de los quntles de ngreso trmestral mensualzado de los Hogares, Aseg es la condcón de aseguramento de los jefes de famla y ε es el térmno de error. Como se pueden extraer los datos por tpo o rubro de gasto en salud se toman estos gastos para hacer estmacones de los dferentes rubros, por ejemplo, la elastcdad ngreso; en servcos médcos durante el embarazo; en servcos médcos generales; en medcamentos recetados; etc. log GMR = α + β log Q1 + β log Q2 + β logq4 + β log Q5 + Aseg + ε Para este caso la varable dependente es Gasto en Medcamentos Recetados. 3. Resultados 3.1 Composcón del gasto famlar por decles (2004) El análss de la composcón del gasto famlar por decles, según datos de la ENIGH 2004, dentfca la estructura que rge los patrones de gasto-consumo en los hogares mexcanos; a través de los prncpales rubros del gasto en el que se ncurre, tales como: transporte (públco y prvado), lmpeza, comuncacón, cudado personal, educacón, cultura y recreacón, vvenda, vestdo, calzado, accesoros, crstalería, salud, enseres, artes y esparcmento, transporte, almentacón y otros. Esto permte tener una monografía descrptva de la dstrbucón de los recursos económcos en las actvdades y benes de las famlas mexcanas, para cada uno de los decles de ngreso, lo que permte tener evdenca de la restrccón presupuestal tan severa que vven las famlas mexcanas y la nula holgura que tenen para tener gastos en el cudado de la salud, sempre mprevstos. 9 log Y = log β 1 + β 2log X + μ, donde ln es el logartmo natural de la varable X y de la varable Y. Al cumplrse los supuestos del modelo de regresón lneal, los parámetros del modelo se puede estmar por Mínmos * * * * * Cuadrados Ordnaros (MCO) consderando Y = α + β 2 X + μ donde Y = log Y y X = logx y los estmadores obtendos por MCO, ˆ α y ˆ β 2 serán los mejores estmadores lneales nsesgados de α y β 2, respectvamente. 63

14 GASTO CATASTRÓFICO EN SALUD Y ELASTICIDADES INGRESO POR TIPO DE GASTO EN SERVICIOS DE SALUD EN MÉXICO Cuadro 1 Composcón Porcentual del Gasto Mensual Promedo de los Hogares ENIGH Méxco 2004 * Fuente: INEGI, Encuesta Naconal de Ingreso y Gasto de los Hogares (ENIGH) C. Cruz (2006). *A precos de Se observa para la ENIGH de 2004, en el Cuadro 1, que por decl de ngreso, el gasto mensual de los hogares que tene mayor mpacto es el rubro de almentos, que tene una partcpacón en el gasto mensual total de más del 40 por cento, de hecho para el prmer decl en más del 59 por cento, mentras que para el décmo se ubca en 22 por cento; se deduce entonces que el rubro de almentos ocupa un papel preponderante dentro de la estructura del gasto famlar. El gasto en vvenda tene el segundo lugar en la composcón porcentual del gasto total de los hogares, con una partcpacón que oscla entre 7.6 y 10.8 por cento. Lo msmo ocurre con el gasto destnado al vestdo, calzado y accesoros, que oscla entre 5 y 6.5 por cento. Cabe destacar que los mayores porcentajes de gasto en vestdo, calzado y accesoros se reportan en los últmos decles de ngreso. En el rubro de educacón, cultura y recreacón es donde se halla una de las dferencas más grandes por decl de ngreso ya que mentras en el 1er decl representó 2.9 por cento, en el 10o decl fue de 13.8 por cento. Lo anteror hace evdente la necesdad de fortalecer aún más las polítcas que tengan como objetvo la nversón en el captal humano, ya que los pobres no cuentan con la posbldad de destnar más recursos a su valorzacón. Fnalmente, el porcentaje destnado al 64

15 gasto en cudados de la salud esta entre 4.2 y 5.7 por cento; estos porcentajes se desglosarán en párrafos posterores. De la composcón del gasto famlar en Méxco se concluye que: Los hogares pobres vven para comer, pagar la renta y solventar gastos neludbles y no cuentan con holgura para soportar nngún otro tpo de gasto adconal, mucho menos un gasto con altas potencaldades empobrecedoras y catastrófcas como el gasto en salud; mentras que los hogares rcos presentan una estructura de gasto mucho más balanceada en donde pueden contar con posbldades de nclur gastos adconales para mejorar le captal humano, ya sea en educacón o en salud. S se desglosa la estructura del gasto en salud, se pueden observar cuáles son los rubros de gasto en atencón médca que más ncden sobre el gasto corrente de las famlas y por consguente los que más las afectan. El sguente cuadro lustra tres rubros de gasto de bolsllo en atencón médca que representaron cas la totaldad del gasto en salud: medcamentos no recetados, medcamentos recetados y consultas médcas mentras que otros rubros como atencón hosptalara, servcos odontológcos, servcos médcos durante el embarazo y parto, seguro prvado, medcna alternatva y aparatos ortopédcos tuveron una menor partcpacón porcentual dentro del gasto de bolsllo en salud. Cuadro 2 Composcón Porcentual del Gasto Mensual Promedo de los Hogares por Rubro de Gasto en Salud * Fuente: INEGI, Encuesta Naconal de Ingreso y Gasto de los Hogares (ENIGH) C. Cruz (2006) *A precos de

16 GASTO CATASTRÓFICO EN SALUD Y ELASTICIDADES INGRESO POR TIPO DE GASTO EN SERVICIOS DE SALUD EN MÉXICO Para los prmeros cuatro decles el gasto en medcamentos no recetados representó en 2004 más del 30 por cento; en tanto que el gasto en los medcamentos recetados oscló en 30 por cento. El gasto en consulta ambulatora representó entre el 21.6 por cento y el 39.5 por cento del gasto de bolsllo mensual promedo en salud. Se observa tambén que el gasto en aparatos ortopédcos es menor al 0.6 por cento para el prmer en tanto que conforme avanzamos en los decles el gasto destnado a este rubro se va ncrementando. El gasto en servcos odontológcos presentó un comportamento smlar en su partcpacón en el gasto total en salud, pues no es prordad de los hogares de los prmeros decles y s tenen un mayor peso o mportanca para los últmos decles. 3.2 Estmacón del gasto catastrófco En la Cuadro 3 se presentan los resultados de la estmacón del modelo probt estándar utlzado convenconalmente para estmar el gasto catastrófco (Murra et al, 2000). En él se reportan los coefcentes de regresón y los efectos margnales, calculados en las medas muestrales de las varables. En la prmera columna del cuadro se presentan los nombres de las varables explcatvas del modelo, en la segunda columna se presenta la regresón para todos los hogares; las columnas 3 y 4 contenen las regresones para los hogares con y sn algún tpo de aseguramento, respectvamente. En los resultados de la regresón se consdera a todos los hogares, en ella se observa que para un aumento de 1 por cento en la proporcón de adultos mayores, y 1 por cento en la proporcón de nños menores de 2 años en el hogar, la probabldad de ncurrr en gasto catastrófco aumenta en 6 por cento y 11 por cento respectvamente. Esto se justfca porque tanto en nños como en adultos mayores se regstra la mayor ncdenca de enfermedades y las mayores tasas de mortaldad, además estos grupos etáreos no pertenecen a la poblacón económcamente actva, por ello la probabldad de ncurrr en gasto catastrófco, que tenen lo hogares con nños y adultos mayores, es mayor. Para las msmas varables se observa que en los hogares sn aseguramento, el resgo de ncurrr en gasto catastrófco es mucho más alto que en los hogares con aseguramento: 4 por cento en hogares asegurados y 7 por cento en los no asegurados para la proporcón de adultos mayores; y 0.02 por cento y 15 por cento para la proporcón de nños. Esto nos permte verfcar que el aseguramento es un factor de proteccón en cuanto a la probabldad de ncurrr en gasto catastrófco para los hogares que poseen entre los membros del hogar a nños y adultos mayores. En cuanto al gasto catastrófco por zona de resdenca, encontramos que las personas que vven en zonas urbanas tenen una menor probabldad de ncurrr en gasto catastrófco que las personas que vven en zonas rurales. Las localdades rurales, generalmente se encuentran en desventaja con respecto a las zonas urbanas, con un 2 por cento de mayor probabldad de ncurrr en gasto catastrófco, porque por una parte, se encuentran típcamente alejadas de centros de salud, lo que mplca un gasto en transporte más alto o, en su defecto, gastos por servcos prvados de salud. En relacón a la probabldad de ncurrr en gasto catastrófco y el número de dscapactados en el hogar, se puede observar que exste una relacón postva entre estas varables: la probabldad de ncurrr en gasto catastrófco por cada dscapactado adconal en el hogar, aumenta en 3 por 66

17 cento, al dstngur por condcón de aseguramento, se observa que los no asegurados tenen una probabldad de 4 por cento de ncurrr en gasto catastrófco, respecto al 1.4 por cento de los asegurados. Se debe aclarar que estos resultados pueden consderarse subestmados para esta varable, s se toma en cuenta que la ENIGH sólo consdera a los dscapactados mayores de 12 años, específcamente en la pregunta causas de no trabajo. La relacón entre la probabldad de gasto catastrófco y los años de escolardad es negatva porque dsmnuye el resgo de ncurrr en gasto catastrófco por cada año adconal de escolardad: la probabldad es más alta para los no asegurados con 1.5 por cento, contra el 0.3 por cento de los asegurados. Lo anteror se explca porque una persona con educacón está más conscente del resgo de no cudar su salud y además tene mayores probabldades de consegur ngresos más altos, de acuerdo con la teoría del captal humano. Con respecto a la probabldad de ncurrr en gasto catastrófco y la condcón de aseguramento se observa que los hogares asegurados tenen una probabldad 1.2 por cento menor de ncurrr en gasto catastrófco que los hogares sn aseguramento. Esto se explca porque el aseguramento permte cubrr los costos de salud total o parcalmente, lo que representa una ventaja respecto a los hogares no asegurados; sn embargo este porcentaje no es tan amplo como se esperaría dado que entre la poblacón hay una mala percepcón de los servcos de salud ofrecdos por el IMSS, ISSSTE, etc. y preferen acudr a servcos prvados y comprar medcamentos en la farmaca; por ello es mperante que se prestgen los servcos en ellos para evtar el gasto de bolsllo. Cuadro 3 Probabldad de Incurrr en Gasto Catastrófco en MéxcoVarable Dependente: Con Gasto Catastrófco = 1 67

18 GASTO CATASTRÓFICO EN SALUD Y ELASTICIDADES INGRESO POR TIPO DE GASTO EN SERVICIOS DE SALUD EN MÉXICO 3.3 Elastcdades ngreso por servco de salud Como ya se expuso, para medr cuánto se modfca el consumo de un ben ante un aumento en el ngreso se recurre al cálculo de la elastcdad ngreso de la demanda, que se defne como el cambo porcentual de la cantdad demandada dvddo entre el cambo porcentual del ngreso; y dependendo de los valores obtendos de esta estmacón ayudará a clasfcar los servcos de salud en: nferores, nelástcos (de prmera necesdad), normales y de lujo; de acuerdo a al comportamento de su demanda por parte de la poblacón, es decr la percepcón poblaconal de ellos. En el Cuadro 4 se presentan los resultados de la estmacón un modelo doble logarítmco, smlar al utlzado por Parker y Wong (1997) con el fn de estmar las elastcdades ngreso de la demanda para dversos servcos de salud; en él se reportan los coefcentes de regresón y el valor del estadístco t para verfcar la sgnfcanca de las varables. En las columnas se encuentran los quntles de ngreso agrupados por condcón de aseguramento y en las flas se localzan las dferentes regresones para cada uno de los servcos de salud. Cabe recordar que para obtener esta estmacón la poblacón consderada es estrctamente aquélla que realzó algún tpo de gasto en salud. En el prmer renglón se localza la prmera estmacón general de servcos de salud, es decr, hogares que gastaron en cualquer ben o servco relaconado con cada servco de salud, cuando se observa el coefcente de la elastcdad ngreso total (0.73) estmada con la estmacón de Parker y Wong (1997), la cfra es muy parecda a la que obtuveron para la gente asegurada de bajo ngreso (0.79); se puede nferr de este dato que la salud es consderada un ben de prmera necesdad, por ello es nelástco. Como este dato es tan global no da mucha nformacón para enrquecer el análss; en cambo s se comparan los totales por quntl de ngreso, dependendo de la condcón de aseguramento, es consstente con el comportamento que obtuveron dado que la salud para los dos prmeros quntles es percbda como un ben básco, para los quntles superores se percbe como un ben de lujo, pues ante varacones postvas en su ngreso demandarán más y mejore servcos; convene observar que las elastcdades para la poblacón no asegurada son más bajas. La condcón de aseguramento tene efectos sobre la estructura y el tpo de gasto de bolsllo en salud, por ejemplo, el prmer quntl de la poblacón no asegurada, percbe los servcos médcos durante el parto como un ben nferor (-0.103), es decr, s su ngreso aumenta un 1 por cento reducrían su gasto en este tpo de servcos cerca de 10 por cento, mentras que para este msmo quntl pero con aseguramento la atencón durante el parto es un ben básco (0.28), pese a que nnguno de estos resultados es sgnfcatvo, el sgno es relevante para predecr dferencas en su comportamento, puesto que el tercer quntl es el de referenca. La atencón al parto se comporta como un servco necesaro regstrando elastcdades entre cero y uno, todas ellas sgnfcatvas; en general más altas para la poblacón que no posee aseguramento. En servcos odontológcos no se encuentra sgnfcanca estadístca alguna para el prmer quntl ya que en estos nveles de ngreso cas no se regstran gastos, los más vulnerables económcamente postergan ndefndamente su salud bucal, mentras que en los dos quntles de ngreso más altos se percbe como un ben de lujo (crece su ngreso y se atenden más y mejor), pero en mayor magntud para la poblacón no asegurada, para el Q5 con aseguramento se tene una elastcdad de 1.45 mentras que para los no asegurados ascende a

19 Cuadro 4 Elastcdades ngreso por gasto en servcos de salud, por condcón de aseguramento, por quntl de ngreso El comportamento de la elastcdad ngreso de la consulta externa tambén muestra elastcdades muy bajas del orden de 0.5 para el 1er quntl con aseguramento comportándose como un ben necesaro, en tanto que para el 4to y 5to quntl con aseguramento las elastcdades son de 1.5 y 2.2 respectvamente, comportándose como un ben de lujo; el msmo patrón se observa para los no asegurados. Esta stuacón muestra que los pobres retrasan lo más que pueden su atencón, por falta de solvenca económca y atenden sus demandas sólo en la medda que son neludbles; en tanto que mentras más rcas son las personas, nverten más en ellas pues percben un costo de oportundad mayor para mantener su caldad de vda. Otro factor explcatvo podría ser que los rcos están dspuestos a pagar más y acuden a servcos prvados por la valoracón de los costos asocados a tempos de espera, de traslado y de tratamento. 69

20 GASTO CATASTRÓFICO EN SALUD Y ELASTICIDADES INGRESO POR TIPO DE GASTO EN SERVICIOS DE SALUD EN MÉXICO En las elastcdades calculadas para los medcamentos recetados, parecera no haber dferencas respecto a la condcón de aseguramento, de esta manera los dos prmeros quntles se comportan ante este gasto como un ben necesaro (entre 0.6 y 0.8), mentras que los quntles más altos los percben como benes de lujo (entre 1.2 y 1.73), lo que tambén lleva a la reflexón de que los pobres consumen medcamentos mprescndbles o que les qutan los dolores, mentras que la poblacón con mayores posbldades económcas compra medcamentos más complejos y caros y tratamentos ntegrales que curen, rehablten y quten las molestas. El gasto en atencón hosptalara es el que refleja más la dferencacón por condcón de aseguramento ya que mentras para la poblacón asegurada nngún estmador es sgnfcatvo, para la poblacón no asegurada se dstnguen dos comportamentos para los pobres no es sgnfcatvo dado que no acceden a estos servcos en la medcna prvada, mentras que para los dos quntles más altos se percbe como un ben de lujo, con las mplcacones que ello tene, ya antes explcado. Respecto a gastos en aparatos ortopédcos sólo es sgnfcatva la elastcdad para el quntl de más alto ngreso dado que es el únco que demanda este tpo de benes, los de bajos ngresos se excluyen de su consumo más por su preco que por no tener necesdad de ellos. Sn embrago aún en el Q5 se comportan como benes de lujo. Fnalmente en el gasto por demanda de servcos de medcna alternatva, sólo hay elastcdades sgnfcatvas para los quntles extremos sendo un servco de lujo para el 5to quntl, ndependentemente de su condcón de aseguramento, por ejemplo demandando servcos de quropráctcos o de homeópatas; en tanto que puede ser un servco básco para el 1er quntl, que acudrá a remedos y herbolara. 4. Conclusones Lo que más destaca del análss realzado en este documento es que para los hogares mexcanos no hay holgura en el gasto famlar. El gasto en almentos y vvenda deja tan restrngdo el remanente de gasto del hogar, que no permte espacos para otro tpo de gastos adconales, mucho menos gastos con potencal explosvo e mprevsto como los gastos por atencón médca; y ante la restrccón presupuestal extrema, al aparecer demandas de atencón médca neludbles, las famlas consumen sus ahorros, venden actvos o se adeudan, con un alto resgo de caer en una trampa de pobreza resultante de erogar gastos catastrófcos en salud. El análss del gasto de bolsllo no sólo busca hacer hncapé en la njustca fnancera, sno en dentfcar los mecansmos a través de los que se pueda proteger a los más vulnerables en térmnos económcos, que frente a posbles alteracones en su estado de salud necestan garantzar un mínmo de proteccón fnancera. Se debe reconocer que son precsamente, los quntles más bajos de ngreso quenes menos benefcos reales obtenen de los sstemas de pago antcpado, asocados al empleo (segurdad socal). El gasto de bolsllo, báscamente es curatvo y de baja efcaca y caldad, cas no se destna a la prevencón y contrbuye al empobrecmento de las famlas. Desafortunadamente en Méxco, esta stuacón no sólo se presenta en los hogares excludos de la segurdad socal en salud, pues ncluso los asegurados llevan a cabo gastos de bolsllo por stuacones de nsatsfaccón con los servcos de salud demandados o de una mala percepcón de los servcos públcos. 70