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Transcripción

1 Cáncer Gástrico

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7 Es la neoplasia más frecuente del tubo digestivo en el mundo. Es una de las neoplasias malignas más importantes en México por su frecuencia y mortalidad. Las curvas de incidencia muestran que su frecuencia aumenta. Rev Fac Med UNAM 2010;44(3):

8 El término se refiere al adenocarcinoma del estómago, que representan el 95% de los tumores malignos de este órgano. Lancet Oncol 2001;2(9):

9 Supervivencia global en occidente es del 20%. Mejor pronóstico en tumores distales resecados. Mal pronostico en enfermedad proximal, con SV a 5 años del 15% y alta tasa de recurrencia. JAMA 2010;303(17):1723

10 Pobre pronóstico excepto en Japón donde se le considera endémico y las detecciones son en etapas tempranas, reflejando una mayor SVG. JAMA 2010;303(17):1723

11 Epidemiología: - 2da causa de muerte a nivel mundial por cáncer ,000 nuevos casos por año ,000 muertes anuales (10% de las muertes por cáncer). - En el 2009, en EEUU 21,130 nuevos casos con 10,600 muertes. CA Cancer J Clin 2011;61:69-90

12 Epidemiología: - Mayor incidencia mundial en Japón: 82 por 100,000 hab. - Brasil 54 por 100,000 hab. - Costa Rica: 59 por 100,000 hab. - En México 2000: 3.3 por 100,000 hab. - Más frecuente en hombres. - Alrededor de los 50 años. JAMA 2010;303(17):1723

13 Epidemiología: - En México 2006, la 3ra causa de muerte fue por cáncer (63,888). - En hombres, 3er lugar, seguido de próstata y pulmón. - En mujeres, 4to lugar, seguido de mama, Ca Cu e hígado). INEGI. Estadísticas Vitales. Defunciones. 2006

14 Factores asociados de alto riesgo: FACTORES ADQUIRIDOS - Nutricionales Alto consumo de sal y nitratos Dieta baja en vitamina A y C Preparación deficiente de alimentos (ahumados, salados, crudos) Falta de refrigeración de los alimentos Agua contaminada Eur J Cancer Prev 2010;19(6):288.

15 - Ocupacional Trabajadores de goma y carbón - Tabaquismo - Helicobacter pylori - Epstein-Barr virus - Exposición a radiación. - Cirugía gástrica previa por úlcera benigna. - Tratamiento previo por Linfoma MALT Eur J Cancer Prev 2010;19(6):288.

16 FACTORES GENETICOS Grupo sanguineo A Anemia perniciosa Historia de familiares de primer grado con Ca gástrico. Cancer gástrico difuso hereditario (mutación CDH1) Cancer gástrico familiar Cancer de colon hereditario no polipósico Poliposis adenomatosa familiar, Sx de Li-Fraumeni Mutación de BRCA1 y BRAC2 Eur J Cancer Prev 2010;19(6):288.

17 Lesiones Precursoras Polipos gastricos adenomatosos Gastritis atrófica crónica Displasia Metaplasia intestinal Enfermedad de Menetrier Etnia (Islas asiáticas del pacífico, Hispanos y Afroamericanos) Obesidad??? Eur J Cancer Prev 2010;19(6):288.

18 Anatomía patológica: - En 1965 Lauren describe 2 variedades histológicas, el intestinal y difuso; esto provee un modelo para entender mejor la etiología y epidemiología. Br J Cancer 2001;84(3):400.

19 Anatomía patológica: a) Intestinal: - Predomina en el cuerpo - Se desarrolla en lesiones premalignas (atrofia gástrica o metaplasia intestinal) - Frecuente en hombres, mayores de 60 años - Representa la histología dominante en zonas endémicas. Br J Cancer 2001;84(3):400.

20 Anatomía patológica: a) Difuso: - No se desarrolla en lesiones premalignas - Es común en zonas de baja incidencia - Más frecuente en mujeres y jóvenes - Se asocia con presentación familiar - Mal pronóstico Br J Cancer 2001;84(3):400.

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22 Patología - Los adenocarcinomas representan el 95% (El término Ca gástrico se refiere a este grupo). - Otros tumores gástricos malignos: a) Carcinoma oncocítico b) Carcinoma epidermoide c) Adenoacantoma d) Tumores neuroendocrinos a) Carcinoma de cels pequeñas b) Carcinoma mucinoso c) Carcinoma sarcomatoide d) lymphoepithelioma-like carcinoma e) Leiomiosarcoma f) Linfomas Am J Gastroenterol 2009;104(8):1932

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25 Desde el punto de vista morfológico: - No clasificado Type 5

26 Patrones de diseminación: - La diseminación ocurre por contigüidad (extensión duodenal 0.5% 1.8%). - La diseminación linfática ocurre de manera temprana. - La propagación transcelómica es común (Tumor de Krukenberg, carcinomatosis). - La diseminación hematógena es rara. Ann Surg 2004;240(5):808

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31 Manifestaciones Clínicas. - Debido a la sintomatología inespecífica, el Dx es tardío. - Los síntomas más comunes son: a) Pérdida de peso (22% 61%). b) Anorexia (5% 40%) c) Fatiga, discomfort epigástrico o dolor (62% 91%) d) Plenitud postprandial, nausea y vomito (6% 40%) e) Asintomáticos (4% 17%) Jpn J Clin Oncol 2004;34(1):1

32 Manifestaciones Clínicas. f) Hasta un 25% tiene antecedentes de enf ácido peptica g) Hematemesis 10% - 15% h) Anemia 1% - 12% Jpn J Clin Oncol 2004;34(1):1

33 A la Exploración física: - Datos de pérdida de peso - Adenopatias ganglio de Virchow, nódulo de la hermana Mary Joseph, de Irish. - Bloomer s Shelf. Br J Surg 1992;79(12):1364

34 Dx. - Perfil nutricional bioquímico. - Marcadores Tumorales no son útiles, ni específicos (ACE, Ca 19-9, Ca 50, Ca 72-4). - Tele de Tórax. - Endoscopia - exactitud Dx del 70 al 90%, toma de biopsia. Oncology 2009;57(1):55

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36 USG endoscópico: - Determina la penetración del tumor (T) y afección ganglionar (N). - Identifica la necesidad de neoadyuvancia. - Afección ganglionar e irresecabilidad. - Sensibilidad para estadificar del 75%. - Sensibilidad T2 (38%),T1(80%), T3 (90%). Oncology 2009;57(1):55

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39 Dx. - TAC Abdominopelvica simple y contrastada - Precisión para T del 74% (T1 46%, T2 53%, T3 86%, and T4 86%). - Para N del 75% (N0 76%, N1 69%, and N2 80%). Radiology 2007;242(2):472

40 Dx. - TAC Abdominopelvica simple y contrastada - La sensibilidad y especificidad para afección ganglionar es del 86% y 76%. - Criterios de resecabilidad y operabilidad. Radiology 2007;242(2):472

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42 Dx. - PET no es útil por la pobre captación a fluoro- 2-deoxyglucosa (FDG). - Laparoscopia etapificadora. - Citología peritoneal. Eur J Surg Oncol 2009;35(5):449 Ann Surg 2007;225(3):262

43 Laparoscopia etapificadora - Inspecciona superficies peritoneales e hígado. - Identifica enfermedad no resecable (25%). - Pacientes con carcinomatosis no voluminosa tienen una expectativa de vida de 3 a 9 meses. Eur J Surg Oncol 2009;35(5):449 Ann Surg 2007;225(3):262

44 Estadificación (American Joint Committee on Cancer Staging of Gastric Cancer): TX: el tumor primario no puede evaluarse T0: no hay indicación de tumor primario Tis: carcinoma in situ: tumor intraepitelial sin penetración de la lámina propia T1: el tumor invade la lámina propia o la submucosa AJCC/UICC TNM staging system for gastric cancer

45 Estadificación (American Joint Committee on Cancer Staging of Gastric Cancer, 2010 Definición de Tumor, Status ganglionar, Metastasis): T2: el tumor invade la muscularis propia o la subserosa* T2a: el tumor invade la muscularis propria T2b: el tumor invade la subserosa T3: el tumor penetra la serosa (peritoneo visceral) sin invadir las estructuras adyacentes T4: el tumor invade las estructuras adyacentes AJCC/UICC TNM staging system for gastric cancer

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47 NX: los ganglios linfáticos regionales no pueden evaluarse N0: no hay metástasis en ganglios linfáticos regionales N1: metástasis en 1 a 6 ganglios linfáticos regionales N2: metástasis en 7 a 15 ganglios linfáticos regionales N3: metástasis en más de 15 ganglios linfáticos regionales AJCC/UICC TNM staging system for gastric cancer

48 MX: metástasis a distancia no pueden evaluarse M0: no hay metástasis a distancia M1: metástasis a distancia AJCC/UICC TNM staging system for gastric cancer

49 Estadio 0 - Tis, N0, M0 Estadio IA - T1, N0, M0 Estadio IB - T1, N1, M0 - T2a, N0, M0 - T2b, N0, M0 Estadio II - T1, N2, M0 - T2a, N1, M0 - T2b, N1, M0 - T3, N0, M0 Estadio IIIA - T2a, N2, M0 - T2b, N2, M0 - T3, N1, M0 - T4, N0, M0 Estadio IIIB - T3, N2, M0 Estadio IV - T4, N1, M0 - T4, N2, M0 - T4, N3, M0 - T1, N3, M0 - T2, N3, M0 -T3, N3, M0 - Cualquier T, cualquier N, M1

50 Tratamiento: - Resección endoscópica de mucosa. a) Ca gástrico temprano. b) Lesiones menores de 3 cms. No ulceradas. c) Lesiones superficiales y manipulables. - Resección Qx limitada. Gastric Cancer 2006;9(4):262

51 Tratamiento: - Resección (gastrectomia subtotal o gastrectomia total). - Disección ganglionar D1 Vs. D2. - Resección paliativa. - Peritonectomia + HIPEC??? Ann Surg 1999;230(2):170 Lancet 1995;345(8952):745

52 J Am Coll Surg 2010;(1):100

53 J Am Coll Surg 2010;(1):100

54 Disección ganglionar - El numero de ganglios (+) es el factor pronóstico mas importante. - Se requieren por lo menos 16 ganglios para etapificar. - D1, D2 o D3??? Lancet Oncol 2006;7(4):279.

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61 - Estado del tumor residual posterior a la resección: a) R0 Sin tumor residual. b) R1 Tumor residual microscópico. c) R2 Tumor residual macroscópico. Lancet Oncol 2006;7(4):279.

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67 - Complicaciones: a) Mortalidad 1 al 2%. b) Fuga de anastomosis, sangrado, ileo, pancreatitis, tromboembolia, Fístula, sépsis. c) Complicaciones tardías Sx de dumping, deficiencia de vitamina B 12, esofagitis. Lancet Oncol 2006;7(4):279.

68 Ann Surg 2008;248(5):721

69 - Qt neoadyuvante a) Metas: 1) Lograr R0. 2) Tratar las enfermedad micrometastasica temprana. Ann Oncol 2006;17(9):1404.

70 - Qt a base de: - 5-fluorouracil - Cisplatin - Doxorubicin/epirubicin - Mitomycin C - Etoposide - Tasa de respuesta hasta del 20%. Ann Oncol 2006;17(9):1404.

71 Evaluate the efficacy of preoperative and postoperative ECF vs. surgery alone 503 patients, stage II or greater Adenocarcinoma stomach/ge junction/distal esophagus All patients had potentially resectable disease prior to entrance into the study Epi, CDDP, 5FU was chosen secondary to high RR in two prior randomized trials for locally advanced and metastatic gastric cancer. N Engl J Med 2006;355(1):11

72 Arm A Surgery alone-(type of surgery and extent of nodal dissection left to discretion of surgeon) Arm B ECF x 3 -> surgery -> ECF x 3 Epirubicin (50mg/m2) D1 Cisplatin (60mg/m2) D1 Fluorouracil (200mg/m2) CIVI D1-21 Cycles q3weeks N Engl J Med 2006;355(1):11

73 95% of patients in surgical arm received surgery 95% of patients in ECF arm initiated chemotherapy 86% completed preoperative chemotherapy 88% underwent surgery N Engl J Med 2006;355(1):11

74 Only 55% of patients that underwent resection commenced postoperative chemotherapy citing early death/disease progression/never having surgery as main reasons for not initiating post-op chemotherapy 42% completed postoperative chemotherapy N Engl J Med 2006;355(1):11

75 MORBIDITY Toxicities No significant difference between both hematologic and nonhematologic toxicities in the preoperative and postoperative time period 25% had neutropenia Postoperative Morbidity/Mortality was the same between both arms. N Engl J Med 2006;355(1):11

76 Site of Recurrence ECF Surgery Locoregional only 11% 18% Systemic only 13% 19% Both 18% 26% Total 42% 62% N Engl J Med 2006;355(1):11

77 ECF Surgery Benefit to ECF 2 yr survival 50% 41% 9% 5 yr survival 36% 23% 13% Median Survival 24 mo. 20 mo. 4 months Results unchanged on multivariate analysis adjusted for age, PS, site of Disease and gender.

78 First trial with neoadjuvant chemotherapy to show PFS/OS benefit Pathologic staging showed improvement in downsizing of primary tumor Chemotherapy tolerated fairly well Value of post-operative chemotherapy unknown (only 42% completing tx) Follow-up study: Magic B planned comparing ECX perioperative with ECX +bevacizumab perioperative.

79 - Qt Adyuvante: - Reduce el riesgo de recaida en 10% aproximadamente. - El uso de terapia sistémica y R0 se consideran el standard para curación en enfermedad localmente avanzada (Etapas II y III)???? JAMA 303;(17):1729.

80 - Qt Adyuvante: Existen mas de 30 estudios que comparan Qt adyuvante Vs. cirugía. Resultados variados. Los metaanalisis sugieren beneficio, pero ningun estudio por separado lo ha mostrado. Se utiliza en Europa y Japón principlamente. Earle, Eur J Cancer 1999; 35: 1059 Mari, Ann Oncol 2000; 11: 837 Hermans, JCO 1994; 12: 879

81 - Rt Adyuvante: - Se ha propuesto que puede mejorar el PLE en T3 o márgenes positivos. - No ha mostrado ventaja en la SVG. Budach, Ann Oncol 1994; 5: 37S.

82 INT0116 (SWOG 9008) was a prospectively randomized phase III trial of postoperative adjuvant therapy utilizing 5-FU/leucovorin plus external beam radiation. 556 eligible case Resected stage IB-IV(M0) stomach and gastroesophageal junction cancers. Initial results (2001) showed both overall and disease free survivals improved by chemoradiation. MacDonald, NEJM 2001; 345: 725 Clin Oncol 27:15s, 2009

83 556 resected adenocarcinoma Stomach/GE junction Surgery alone N=275 Adjuvant radiation and 5FU/LV N=281 MacDonald, NEJM 2001; 345: 725

84 One cycle 5FU (425mg/m2) + LV (20mg/m2) daily x 5 days One month later 45 Gy with 5FU (400mg/m2) and LV (20mg/m2) D1-4, and last 3 days of radiation One month after completion of radiation: 5FU (425mg/m2) +LF (20mg/m2) D1-5 q30 days for two cycles. MacDonald, NEJM 2001; 345: 725

85 Median OS: Surgery alone - 27 months Chemoradiation - 36 months (p<0.005) DFS: Surgery alone 19 months Chemoradiation 30 months (p<0.001) Pivotal trial establishing chemoradiation as standard of care in United States MacDonald, NEJM 2001; 345: 725

86 With >10 years median follow-up, survival remains improved in stage IB-IV (M0) gastric cancer cases treated with post-operative chemoradiaiton Clin Oncol 27:15s, 2009

87 Enfermedad irresecable: - Qt paliativa. - Cirugía paliativa (Obstrución, sangrado, perforación). - Rt (sangrado, dolor, obstrucción con respuesta hasta del 50% y media de duración de 4 a 18 meses.

88 Conclusiones - Pronóstico de acuerdo a la etapa. - Tasas de SVG y detección: Japón Vs. Mundo. - Única modalidad curativa de tratamiento: Cirugía. - Tasa de respuesta a la Qt y Rt es baja. - Estudios aún por presentarse sobre terapia blanco molecular, marcadores tumorales.

89 Gracias!!!!