Editor General Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud

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2 Ateció del paciete co esguice cervical e el primer ivel Av. Paseo de la eforma No. 450 piso 13, Coloia Juárez, Delegació Cuauhtémoc, México, DF. Publicado por CNTC Copyright CNTC ditor Geeral Cetro Nacioal de xcelecia Tecológica e Salud sta Guía de Práctica Clíica fue elaborada co la participació de las istitucioes que coforma el Sistema Nacioal de Salud, bajo la coordiació del Cetro Nacioal de xcelecia Tecológica e Salud. Los autores ha hecho u esfuerzo por asegurarse que la iformació aquí coteida sea completa y actual; por lo que o asume la resposabilidad editorial por el coteido de esta Guía, que icluye evidecias y recomedacioes y declara que o tiee coflicto de itereses. Las recomedacioes so de carácter geeral, por lo que o defie u curso úico de coducta e u procedimieto o tratamieto. Las variacioes de las recomedacioes aquí establecidas al ser aplicadas e la práctica, deberá basase e el juicio clíico de quie las emplea como referecia, así como las ecesidades específicas y las preferecias de cada paciete e particular; los recursos dispoibles del mometo de la ateció y la ormatividad establecida por cada istitució o área de práctica. ste documeto puede reproducirse libremete si autorizació escrita, co fies de eseñaza y actividades o lucrativas, detro del Sistema Nacioal de Salud. Deberá ser citado como: Ateció del paciete co esguice cervical e el primer ivel. México: Secretaría de Salud; sta Guía puede ser descargada de Iteret e: ISBN e trámite 2

3 Ateció del paciete co esguice cervical e el primer ivel CI 10: S134 sguices y torceduras de la columa cervical Ateció del paciete co esguice cervical e el l primer ivel Coordiador: Dr. Jua Mauel Guzmá Gozález Medicia Física y ehabilitació Secretaría de Salud Director de Área Secretariado técico del Cosejo Nacioal para las Persoas co Discapacidad (CONADIS) Autores: Dra. Mariaa García Ortiz Médico Maestría e ciecias e salud pública, co área de cocetració e epidemiología. Secretaría de Salud Subdirectora de Área Secretariado Técico del Cosejo Nacioal para las Persoas co Discapacidad (CONADIS) Dra. Ma. del Carme García Peña Medicia familiar Academia Nacioal de Medicia Académico de úmero Silló Medicia Familiar Dra. Ma. lva García Salazar Medicia física y rehabilitació Asociació Médica Latioamericaa de Secretaria ehabilitació Dra. Susaa Gozález amírez Medicia física y rehabilitació Sociedad Mexicaa de Medicia Presidete Física y ehabilitació, A. C. Dr. Jua Mauel Guzmá Gozález Medicia física y rehabilitació Secretaría de Salud Director de Área Secretariado Técico del Cosejo Nacioal para las Persoas co Discapacidad (CONADIS) Dra. Blaca stela Herádez Leyva Dra. Guadalupe Melgoza Gozález Dr. José Javier Osorio Salcido Dr. icardo Pérez Cuevas Dra. Martha Cecília uiz Lozao Dr. Jesús Solórzao Martíez Validació Itera: Dr. José Cymet amírez Validació xtera: Medicia física y rehabilitació Medicia física y rehabilitació Istituto Mexicao del Seguro Social Istituto Mexicao del Seguro Social Uidad de Ivestigació pidemiológica y e Servicios de Salud Jefe de Área Divisió de Ifraestructura Médica. Coordiació de Plaeació e Ifraestructura Médicas Medicia del Deporte Secretaría de Salud Secretario Técico Secretariado Técico del Cosejo Nacioal para las Persoas co Discapacidad (CONADIS) Médico Familiar Maestría e Admiistració e Servicios de Salud Medicia física y rehabilitació Medicia física y rehabilitació Medicia física y rehabilitació Istituto Mexicao del Seguro Social Istituto de Seguridad Social al Servicios de los Trabajadores del stado Istituto Mexicao del Seguro Social Colegio Mexicao de Ortopedia y Traumatología, A. C. Dr. Alejadro Atoio eyes Sáchez Medicia física y rehabilitació Academia Mexicaa de Cirugía evisió Iteristitucioal: Dr. Alfoso Serví Álvarez Medicia física y rehabilitació Divisió de ehabilitació CAM, IMSS Dr. Luís Cabrera Sedeño Medicia física y rehabilitació Divisió de ehabilitació CAM, IMSS Uidad de Ivestigació pidemiológica y e Servicios de Salud Subdirecció Geeral Médica Subdirecció de egulació y Ateció Hospitalaria Jefatura de Servicios de Medicia specializada y Hospitalaria Jefe de Área Divisió de ehabilitació Coordiació de Áreas Médicas Vicepresidete Académico Divisió de ehabilitació Coordiació de Áreas Médicas Divisió de ehabilitació Coordiació de Áreas Médicas 3

4 Ateció del paciete co esguice cervical e el primer ivel ÍNDIC 1. Clasificació Pregutas a respoder por esta guía Aspectos geerales Justificació Objetivo de esta guía Defiició videcias y recomedacioes Detecció Factores de riesgo Historia clíica A evisió sistemática de estudios de cohortes, co homogeeidad, o sea que icluya estudios co resultados comparables y e la misma direcció xploració física studios de image Tratamieto Metas de tratamieto de acuerdo a cada fase Tratamieto o farmacológico Tratamieto farmacológico Medidas que debe evitarse Tiempos de Icapacidad eferecia a segudo ivel Bibliografía Agradecimietos Comité académico Directorio Comité Nacioal Guías de Práctica Clíica

5 Ateció del paciete co esguice cervical e el primer ivel 1. Clasificació POFSIONALS D LA SALUD QU PATICIPA N LA ATNCIÓN CLASIFICACIÓN D LA NFMDAD CATGOÍA D GPC Médico familiar Médico geeral esidetes de medicia familiar Médicos de pregrado fermeras geerales Ortopedista specialistas e medicia física y rehabilitació Terapistas físicos XIX Traumatismos, eveeamietos y alguas otras cosecuecias de causas exteras S00-T98 sguices y torceduras de la columa cervical (S134). De acuerdo a la clasificació estadística iteracioal de efermedades y problemas relacioados co la salud. Décima revisió, CI 10. Ateció del paciete co esguice cervical e el primer ivel. Primer ivel de ateció Diagóstico oportuo Preveció primaria y secudaria ducació e salud USUAIOS POTNCIALS TIPO D OGANIZACIÓN DSAOLLADOA POBLACIÓN BLANCO FUNT D FINANCIAMINTO/ PATOCINADO INTVNCIONS Y ACTIVIDADS CONSIDADAS Tomadores de decisioes e salud Médicos familiares Médicos geerales Gobiero Federal Secretaria de Salud Secretariado Técico del Cosejo Nacioal para las persoas co Discapacidad Istituto Mexicao del Seguro Social Istituto de Seguridad Social al Servicio de los Trabajadores del stado Asociació Médica Latioamericaa de ehabilitació Sociedad Mexicaa de Medicia Física y ehabilitació. A. C. Colegio Mexicao de Ortopedia y Traumatología, A. C. Pacietes co diagóstico de esguice cervical Gobiero Federal Secretaria de Salud Médicos ortopedistas Médicos especialistas e rehabilitació valuació durate la cosulta extera e el primer ivel Historia clíica orietada xploració física dirigida a diagóstico clíico oportuo de esguice cervical Uso de pruebas diagósticas (rayos X) Idicacioes de referecia a segudo ivel (médico especialista) Detecció tempraa y diagóstico oportuo de esguice cervical eferecia oportua educció e el úmero de complicacioes eitegració laboral oportua Persoal médico e formació Persoal médico y de efermería e servicio social Técicos e efermería MTODOLOGÍA MÉTODO D VALIDACIÓN CONFLICTO D INTS Defiició del efoque de la GPC laboració de pregutas clíicas Métodos empleados para colectar y seleccioar evidecia Protocolo sistematizado de búsqueda evisió sistemática de la literatura Búsquedas de bases de datos electróicas Búsqueda de guías e cetros elaboradores o compiladores Búsqueda maual de la literatura Número de Fuetes documetales revisadas Guías seleccioadas: seis del periodo ó actualizacioes realizadas e este período evisioes sistemáticas: cero sayos cotrolados aleatorizados: cero eporte de casos: cero Validació del protocolo de búsqueda por uidad de Ivestigació IMSS Adopció de guías de práctica clíica iteracioales: seis Selecció de las guías que respode a las pregutas clíicas formuladas co iformació sustetada e evidecia Costrucció de la guía para su validació espuesta a pregutas clíicas por adopció de guías Aálisis de evidecias y recomedacioes de las guías adoptadas e el cotexto acioal espuesta a pregutas clíicas por revisió sistemática de la literatura y gradació de evidecia y recomedacioes misió de evidecias y recomedacioes * Validació del protocolo de búsqueda Método de validació de la GPC: Validació por pares clíicos Validació itera: Colegio Mexicao de Ortopedia y Traumatología, A. C. Validació extera: Academia Mexicaa de Cirugía. Todos los miembros del grupo de trabajo ha declarado la ausecia de coflictos de iterés GISTO Y ACTUALIZACIÓN IÓN Catalogomaestro de guias de práctica clíica: SSA GISTO Febrero de 2009 FCHA D ACTUALIZACIÓN 2011 Para mayor iformació sobre los aspectos metodológicos empleados e la costrucció de esta guía, puede cotactar al CNTC a través del portal: 5

6 Ateció del paciete co esguice cervical e el primer ivel 2. Pregutas a respoder por esta guía Co la fialidad de diagosticar y tratar oportuamete el esguice cervical e el primer ivel de ateció, debemos respoder las siguietes pregutas: 1. l médico de primer ivel puede diagosticar oportuamete esguice cervical? 2. Cuáles so los sítomas más comues del esguice cervical? 3. Cuáles so los sítomas agregados más comues del esguice cervical? 4. Cuáles so los criterios para la clasificació del esguice cervical? 5. Cuádo se debe solicitar estudios de image? 6. Cuál es el tratamieto farmacológico que se debe prescribir e el caso de esguice cervical? 7. Cuáto tiempo debe permaecer icapacitado el paciete co esguice cervical? 8. Cuáles so los ejercicios que puede realizar el paciete co esguice cervical? 9. Cuáles so los sigos y sítomas que orieta para la referecia al segudo ivel de ateció? 3. Aspectos geerales 3.1 Justificació l esguice cervical es el resultado de ua lesió combiada etre extesió/flexió de los tejidos blados de la columa cervical, es comú e accidetes de tráfico; si embargo, puede ser ocasioada por otros factores; por ejemplo, traumatismos durate asaltos o lesioes geeradas durate la práctica deportiva (sobre todo e deportes de cotacto) o al realizar saltos o sufrir caídas, este mecaismo de lesió es frecuete etre adultos jóvees. xiste alta frecuecia de lesioes de cuello e persoas que utiliza el cituró de seguridad; si embargo, este aditameto previee lesioes más serias. Las mujeres preseta co mayor frecuecia este tipo de lesió, posiblemete porque los músculos del cuello se ecuetra meos desarrollados que e los hombres. La icidecia de casos reportados a ivel mudial alcaza el 35%, e alguas regioes como Columbia Britáica e Caadá llega hasta el 60%, se calcula e más de u milló de casos aualmete e stados Uidos. México, a pricipios de este mileio, la seguridad social reportó más de 15 mil casos de accidetes de trabajo clasificados e el rubro de luxacioes, desgarros y esguices de cuello. 6

7 Ateció del paciete co esguice cervical e el primer ivel Las lesioes cervicales puede teer sitomatología parecida a otras patologías de mayor gravedad; es por eso que el médico de primer ivel debe establecer el diagóstico diferecial etre esguice cervical y otras patologías, por ejemplo: fractura de vertebras cervicales, heria discal cervical, radiculopatía, hemorragia subaracoidea o meigitis. La estadarizació e el diagóstico y tratamieto del esguice cervical permitirá homogeizar criterios etre médicos del primer ivel de ateció, basados e la más reciete evidecia, quiees cotribuirá e la referecia oportua al segudo ivel; evitado co ello, complicacioes físicas que pudiera geerar icapacidades laborales de prota resolució e iclusive discapacidad de moderada a severa. 3.2 Objetivo de esta guía g La guía de práctica clíica Ateció del paciete co esguice cervical e el primer ivel, forma parte de las guías que itegrará el catálogo maestro de guías de práctica clíica, el cual se istrumetará a través del Programa de Acció specífico de Guías de Práctica Clíica, de acuerdo co las estrategias y líeas de acció que cosidera el Programa Sectorial de Salud La fialidad de este catálogo, es establecer u referete acioal para orietar la toma de decisioes clíicas basadas e recomedacioes sustetadas e la mejor evidecia dispoible. sta guía poe a disposició del persoal del primer ivel de ateció, las recomedacioes basadas e la mejor evidecia dispoible co la iteció de estadarizar las accioes acioales para: 1. Diagosticar oportuamete el esguice cervical y recomedar el tratamieto eficiete para este padecimieto, proporcioado e el primer ivel de ateció. 2. eitegrar al paciete a sus actividades laborales y cotidiaas e el tiempo óptimo. 3. eferir oportuamete al paciete a otro ivel de ateció, si el caso lo requiere. Lo que favorecerá la mejora e la efectividad, seguridad y calidad de la ateció médica, cotribuyedo de esta maera al bieestar de las persoas y de las comuidades, que costituye el objetivo cetral y la razó de ser de los servicios de salud. 3.3 Defiició sguice cervical o sídrome de latigazo (Whiplash) es el resultado de ua lesió combiada etre extesió/flexió de los tejidos blados de la columa cervical que ocasioa lesió de ligametos co estiramieto de los músculos de la columa cervical debido a mecaismo de aceleració y desaceleració de eergía trasmitida al cuello. 7

8 Ateció del paciete co esguice cervical e el primer ivel 4. videcias y recomedacioes Las recomedacioes señaladas e esta guía so producto del aálisis de las guías de práctica clíica iteracioales seleccioadas mediate el modelo de revisió sistemática de la literatura. La presetació de la evidecia y las recomedacioes expresadas e las guías seleccioadas, correspode a la iformació dispoible orgaizada segú criterios relacioados co las características cuatitativas, cualitativas, de diseño y tipo de resultados de los estudios que las origiaro. Los iveles de las evidecias y la graduació de las recomedacioes se matiee respetado la fuete origial cosultada, marcada e cursivas. Las evidecias se clasifica de forma umérica y las recomedacioes co letras; ambas, e orde decreciete de acuerdo a su fortaleza. Tabla de referecia de símbolos empleados e esta guía: videcia ecomedació Puto de buea práctica 8

9 Ateció del paciete co esguice cervical e el primer ivel 4.1. Detecció Factores de riesgo videcia / ecomedació Los factores de riesgo e el esguice cervical so: Sexo femeio Adolescete Atecedete de dolor de cuello Alcace co proyecció e el automóvil Nivel / Grado 2a evisió sistemática de estudios de cohortes retrospectivas o de grupos cotroles o tratados e u CA. Bekkerig 2003 Los factores asociados co pobre proóstico (defiido como dolor/discapacidad), después de u esguice: FACTO D DOLO: Dolor iicialmete alto e itesidad Pobre respuesta al tratamieto FACTO D DISCAPACIDAD: Dolor iicialmete alto e itesidad Discapacidad iicialmete alta Catastrofismo Nivel de educació Sesibilidad al frío Los factores asociados co proóstico pobre (defiido como dolor/discapacidad), resultado después de u esguice: FACTO D DOLO: Gra úmero de sítomas Autopercepció de la severidad de la lesió Asiedad FACTO D DISCAPACIDAD: Limitació de los grados de movilidad del cuello. Los factores o asociados co proóstico pobre (defiido como dolor/discapacidad), resultado después de u esguice: NO PODUC DOLO: ectificació de la lordosis cervical corroborada por rayos X Isatisfacció e el trabajo Icremeto de la actividad física Salud metal pobre (SF36) Salud física pobre (SF36) Direcció del impacto Velocidad del impacto 9 II evisioes Sistemáticas de estudios de ivel 2. TACSA Ja studios de Cohorte co muy bajo riesgo de cofusió, sesgos o azar y ua alta probabilidad de que la relació sea causal. TACsa Ja evisioes Sistemáticas de estudios de cohortes o de casos-cotroles. TACsa Ja 2008

10 Ateció del paciete co esguice cervical e el primer ivel Advertecia de uso de cituró de seguridad NO PODUC DISCAPACIDAD: Salud física pobre (SF36) Fució social pobre (GHQ) Direcció del impacto Velocidad del impacto Lugar de ocupació e el auto Advertecia de choque Los factores o asociados co proóstico pobre (defiido como dolor/discapacidad), resultado después de u esguice: NO PODUC DOLO: Cambios degeerativos e ayos X Depresió Abadoo dad (mayor de 75) Limitació de los grados de movilidad del cuello. Dolor de cuello previo NO PODUC DISCAPACIDAD dad (mayor de 75) Traer puesto el cituró de seguridad Los factores que idica proóstico desfavorable para recuperació después de u esguice so: FACTOS PSONALS Sexo femeio dad (Adultos Mayores) Trabajos de medio tiempo Ser cuidador de persoas vetos estresates de vida Los factores que idica proóstico desfavorable para recuperació después de u esguice so: FACTOS LACIONADOS CON ACCIDNTS: Limitació de los grados de movilidad del cuello. Traumatismo cráeo-ecefálico preexistete. Haber estado viajado e u autobús o e camió. Haber sido u pasajero. Haber movido el vehículo de colisió. Golpe frotal o lateral. Preexistecia de sítomas como cefalea. Cosecuecias iiciales severas, como gra itesidad de dolor de cuello, cefalea, o cambios e la fució física o cogitiva. 2++ studios de Cohorte co muy bajo riesgo de cofusió, sesgos o azar y ua alta probabilidad de que la relació sea causal. TACsa Ja a evisió sistemática de estudios de cohortes retrospectivas o de grupos cotroles o tratados e u CA. Bekkerig a evisió sistemática de estudios de cohortes retrospectiva. Bekkerig

11 Ateció del paciete co esguice cervical e el primer ivel Las reglas caadieses para riesgo de lesió de columa cervical (Caadia C-Spie ule), se debe de usar para decidir si los estudios radiológicos simples (x) so requeridos para el diagóstico de fractura/ esguice. stas reglas ha sido validadas co ua sesibilidad del 100% y ua especificidad del 42.5%. Mediate la aplicació de estas reglas existe ua correlació de 0.98: 1 de que ua fractura o pasará desapercibida (IC 95%, %) Las reglas caadieses para riesgo de lesió de columa cervical (Caadia C-Spie ule), aplica e pacietes co accidetes quiees está alertas y estables (scala de Glasgow=15). Istruccioes de uso de las reglas: 1) Defiir si existe algú factor de riesgo alto: Factores de alto riesgo: Mayores de 65 años Parestesia e extremidades Mecaismo peligroso de lesió (caída de escaleras de 90 cm aprox. o cico escaloes. Bajar de forma axial co la cabeza -ej. durate el buceo. Ua colisió o expulsió por u vehículo automotor a alta velocidad <100 km/hrs. U golpe por u vehículo motorizado para recreació. Ua colisió e bicicleta). Si es este el caso, se debe solicitar estudio rayos X de columa cervical. 2)Defiir los factores de bajo riesgo que permita mover el cuello. Si estos factores o está presetes, y la sitomatología es más severa, solicitar rayos X. Factores de bajo riesgo: Ua simple colisió e la parte posterior del vehículo (excluye ser empujado e el tráfico, ser golpeado por autobús o u camió pesado, arrollamieto o golpe por vehículo a velocidad alta). Permaecer setado mietras se cosigue cama e el servicio de urgecias. Camiar todo el tiempo. etraso del dolor de cuello (o imediato). stado ambulatorio todo el tiempo. Ausecia de relajació de músculos de la columa cervical. 3)valuar la rotació del cuello e 45 e persoas que haya presetado estos factores de bajo riesgo. Si puede rotar 45 el cuello hacia la derecha y a la izquierda, o requiere rayos X de cuello. Si o puede rotar, si requiere rayos X. 2++ evisioes sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casoscotroles o studios de cohortes o de casos-cotroles de alta calidad, co muy bajo riesgo de cofusió, sesgos o azar y ua alta probabilidad de que la relació sea causal. TACsa Ja evisioes sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casoscotroles o studios de cohortes o de casos-cotroles de alta calidad, co muy bajo riesgo de cofusió, sesgos o azar y ua alta probabilidad de que la relació sea causal. TACsa Ja

12 Ateció del paciete co esguice cervical e el primer ivel Historia clíica c videcia / ecomedació La historia clíica deberá clasificar el sguice Cervical. La clasificació caadiese dada por el Task Force de Quebec, otorga gradació del 0 al IV, la sitomatología siguiete: GADO SINTOMATOLOGÍA O Asitomático I Dolor cervical, espasmo muscular, o sigos físicos. Nivel / Grado 1a videcia para meta-aálisis de estudios clíicos aleatorios. IMSS 2005 II III IV igidez, dolor localizado. Sítomas, sigos y clíica eurológica Lesió ósea, Fractura/luxació La historia clíica debe icluir: Fecha de acimieto, sexo y escolaridad Mecaismo de la lesió Tiempo desde que se origió la lesió (para determiar croicidad y el adecuado tratamieto) Sítomas (particularmete itesidad del dolor), escala umérica del dolor, mareos, somolecia, desorietació y otros sítomas extracervicales. Número de sítomas, localizació, tiempo e que pareciero los sítomas Nivel de discapacidad, usado el ídice de discapacidad del cuello (NDI) Otras escalas Problemas de cuello ateriores, icluyedo esguices previos. B evisioes sistemáticas de estudios de cohortes, co homogeeidad, o sea que icluya estudios co resultados comparables y GPC validadas. TACsa Nov

13 Ateció del paciete co esguice cervical e el primer ivel xploració física videcia / ecomedació Se cosidera sítomas agregados al esguice cervical: Mareo Vértigo Cefalea Acúfeos Sordera Fosfeos Disfagia Dolor e madíbula Dolor e hombro o e dorso Iestabilidad emocioal sta última se preseta e 44% de los casos co grado I (clasificació Quebec Task Force), e 20% co grado II y e 16% co grado III. Los sigos clíicos típicos so dolor e el cuello, espasmo e los músculos paraespiales y esterocleidomastoideo. l dolor del cuello geeralmete se desarrolla imediatamete después del accidete y puede icremetar e pico de 1-2 días después del eveto. Dolor e la espalda baja y etre las escápulas Limitació de los grados de movilidad del cuello Cefalea, vértigo, mareos, visió borrosa tumecimieto de hombros y brazos. Parestesia y debilidad e pieras y brazos, depediedo de la presecia y del sitio de algua cotusió medular. xiste edema retrofarígeo y disfagia. Isomio (asiedad geeral y asiedad al viajar e auto) o depresió. Debilidad e las pieras, reflejos hiperactivos e los tedoes de las pieras, respuesta platar exagerada. Se recomieda aplicar prueba de equilibrio: PAAS SOB UN PI: l paciete se sostiee sobre u pie por el mayor tiempo posible (máximo 30 segudos), cambiado posteriormete co el otro pie. Los brazos debe estar posicioados a los lados del cuerpo. l paciete puede mover su torso permaeciedo su pie e el piso. Se aota el úmero de segudos que el paciete pueda permaecer e esta posició. 13 Nivel / Grado III videcia de u estudio descriptivo o experimetal, tal como estudios comparativos, estudios de correlació, casos y cotroles, evisioes clíicas. IMSS studios o aalíticos, como iformes de casos y series de casos. Mayo 2009 A evisió sistemática de estudios de cohortes, co homogeeidad, o sea que icluya estudios co resultados comparables y e la misma direcció. Bekkerig 2003

14 Ateció del paciete co esguice cervical e el primer ivel L PASO D LA CUDA FLOJA esta prueba, el paciete camia despacio a lo largo de tres metros sobre ua líea e el piso, pisado taló-puta. Deberá hacerlo de forma más rápida cada vez. Se agregará tres segudos por cada error cometido cuado el pie o sitúa e la líea o cuado el taló o toca la puta Para la evaluació eurológica de esguice cervical, se debe ivestigar la presecia de lesió eurológica de acuerdo a los siguietes datos: Lesió eurológica ivel C5: Debilidad del deltoides, dismiució o ausecia del reflejo bicipital y dismiució de la sesibilidad de cara extera del hombro y brazo. Lesió eurológica ivel C6: Debilidad de los extesores de la muñeca y dismiució de la sesibilidad del atebrazo, pulgar y dedo medio. Lesió eurológica ivel C7: Debilidad de los flexores de muñeca, co reflejo del tríceps dismiuido e hipoestesia del dedo medio. Lesió eurológica ivel C8: Debilidad de los flexores de los dedos, alteració de la sesibilidad de la mitad distal del atebrazo, de los dedos aular y meñique. B Directamete basada e evidecia categoría II o recomedacioes extrapoladas de evidecia categoría I. IMSS studio studios s de image i videcia / ecomedació Nivel / Grado La rectificació de la lordosis cervical o se asocia co dolor. No hay asociació etre cambios degeerativos y dolor. No se ha ecotrado hallazgos asociados (como cambios degeerativos o de rectificació de lordosis cervical) e persoas clasificadas co grado I al III. s por eso que los rayos X o se debe usar para determiar el proóstico después de u esguice evisioes sistemáticas de cohortes. TACsa Ja studio de cohortes o de casoscotroles bie realizados. TACsa Ja studios de cohortes o de casos cotroles de alta calidad, co muy bajo riesgo de cofusió, sesgos o azar y ua alta probabilidad de que la relació sea causal. TACsa Ja 2008

15 Ateció del paciete co esguice cervical e el primer ivel Técicas de imageología especializadas: sguice grado I y II: No hay igua idicació para estudios de imageología especializadas (tomografía, resoacia magética, mielografía, discografía, etc.) sguice grado III: Las técicas de imageología especializadas se puede idicar e pacietes co esguice grado III, previo estudio clíico del paciete, p.ej. Datos de compresió de médula espial, raíz y ervio periférico. xámees especializados: caso de que el paciete presete datos de daño eurológico cetral o periférico, se debe idicar estudio de poteciales evocados y electromiografía. B U volume de evidecia compuesta por estudios clasificados como 2++, que sea directamete aplicable a la població objeto y que demuestre globalmete cosistecia de los resultados. TACsa Ja Tratamieto Metas de tratamieto t de acuerdo a cada fase videcia / ecomedació Metas de tratamieto e cada fase Fase I. Del iicio a los cuatro días. educir dolor, dismiució de cargas Fase II. De cuatro días a tres semaas, Se icremetará la actividad del paciete y el maejo de cargas se aumetará e forma gradual. Fase III. De tres a seis semaas, Se cotiuará icremetado actividad física y maejo de cargas. Fase IV. Seis semaas a tres meses, Si su recuperació de ha retrasado, se deberá cotiuar icremetado actividad física y maejo de cargas, hasta alcazar su máxima capacidad fucioal. Nivel / Grado 2 a evisió sistemática de estudios de cohortes, co homogeeidad, o sea que icluya estudios co resultados comparables y e la misma direcció. Bekkerig

16 Ateció del paciete co esguice cervical e el primer ivel Tratamieto o farmacológico f videcia / ecomedació Se ha demostrado que el ejercicio físico supervisado y los ejercicios de estiramieto geera mayor beeficio que los programas de ejercicio e el domicilio. xiste evidecia que apoya que los ejercicios activos y el estiramieto de los músculos del cuello y de la escápula, so más efectivos que la imovilizació co collarí o el reposo. Nivel / Grado 1++ Meta-aálisis de gra calidad o evisioes sistemáticas de esayos clíicos aleatorizados o esayos clíicos aleatorizados co muy bajo riesgo de sesgos. TACsa Ja Meta-aálisis de gra calidad o evisioes sistemáticas de esayos clíicos aleatorizados o esayos clíicos aleatorizados co muy bajo riesgo de sesgos. TACsa Ja 2008 La evidecia muestra mayores beeficios si el paciete cotiúa co las actividades de la vida diaria que co reposo o la imovilizació co collarí. 2++ evisioes sistemáticas de lata calidad de estudios de cohortes o de casos cotroles. TACsa Ja 2008 Los estudios ha demostrado el beeficio de los videos educacioales sobre el cuidado usual. La evidecia muestra que las itervecioes educativas orietadas al tema so ua opció adecuada de tratamieto. 2++ evisioes sistemáticas de lata calidad de estudios de cohortes o de casos cotroles. TACsa Ja

17 Ateció del paciete co esguice cervical e el primer ivel l uso de u programa co la aplicació de ultrasoido, ejercicios y electroterapia, fue más efectivo que el tratamieto co collarí y reposo. La movilizació activa del cuello, reportó mayores beeficios que la combiació de la correcció de la postura, ejercicios de relajació y soporte psicológico. La movilizació activa del cuello fue mejor que la aplicació de electroterapia si ejercicio. 2+ studios de cohortes o de casoscotroles bie realizados, co bajo riesgo de cofusió, sesgos o azar y ua moderada probabilidad de que la relació sea causal. TACsa Ja2008 Los tratamietos que se recomieda para el esguice cervical agudo (0-12 semaas)es: jercicio activo: ejercicios co movimieto y estiramieto de cuello y músculos escapulares. Se debe dar al paciete educació co apoyo de videos o material impreso. Iformació referete al alivio del dolor y de ejercicios básicos efocados a la restauració del movimieto de la columa cervical, la re-educació muscular y el estiramieto. Lo aterior co la fialidad de lograr el retoro e tiempo óptimo a las actividades del idividuo. l profesioal para la ateció de la salud debe teer coocimieto sobre las características del dolor del paciete y cometarle que: So ua reacció ormal Para favorecer la recuperació, es preferible cotiuar co las actividades de la vida diaria star activo es importate e el proceso de iserció a sus actividades s importate fijarse ua meta e el proceso de recuperació La movilizació pasiva debe prescribirse e combiació co ejercicios activos. ste programa debe ser idicado por los profesioales para la ateció de la salud etreados e los métodos específicos de movilizació y ejercicio. La maipulació está cotraidicada e el esguice grado III (WAD). A Al meos u meta-aálisis, o u esayo clíico aleatorio categorizados como 1++, que sea directamete aplicable a la població diaa. TACsa Ja 2008 B U volume de evidecia que icluya estudios calificados de 2++ que sea directamete aplicables a la població objeto y que demuestre globalmete cosistecia de los resultados o extrapolació de estudios calificados como 1++ o 1+. TACsa Ja2008 B U volume de evidecia que icluya estudios calificados de 2++ que sea directamete aplicables a la població objeto y que demuestre globalmete cosistecia de los resultados o extrapolació de estudios calificados como 1++ o 1+. TACsa Ja2008 C U volume de evidecia que icluya estudios calificados como 2+, que sea directamete aplicables a la població objeto y que demuestre globalmete cosistecia de los resultados. TACsa Ja

18 Ateció del paciete co esguice cervical e el primer ivel Los tratamietos que se recomieda para el esguice cervical agudo (0-12 semaas)es: lectroterapia, termoterapia, masaje y ultrasoido Las movilizació pasiva más electroterapia, se recomieda juto co el ejercicio cuado el paciete o mejora co ejercicio solamete. No existe idicació para la iterveció quirúrgica e la mayoría de los casos de esguice cervical agudo o subagudo (Grado I-III). La cirugía debe restrigirse para el grado III co dolor persistete co radiculopatía que o respode al maejo coservador. l tratamieto quirúrgico para el grado IV debe estar orietado a estabilizar la columa cervical. Los tratamietos que se recomieda para el esguice cervical cróico (+12 semaas)es: Idicació de que puede cotiuar co las actividades de la vida diaria. jercicio activo (e combiació: estiramietos de cuello y músculos escapulares, y estiramieto específico para los músculos profudos flexores del cuello). Los tratamietos que se recomieda para el esguice cervical cróico (+12 semaas)es: Movilizació pasiva de la articulació/ e combiació co terapia activa ehabilitació vestibular Terapia multimodal C U volume de evidecia que icluya estudios calificados como 2+, que sea directamete aplicables a la població objeto y que demuestre globalmete cosistecia de los resultados. TACsa Ja2008 C U volume de evidecia que icluya estudios calificados como 2+, que sea directamete aplicables a la població objeto y que demuestre globalmete cosistecia de los resultados. TACsa Ja 2008 B U volume de evidecia que icluya estudios calificados de 2++ que sea directamete aplicables a la població objeto y que demuestre globalmete cosistecia de los resultados o extrapolació de estudios calificados como 1++ o 1+. TACsa Ja 2008 B U volume de evidecia que icluya estudios calificados de 2++ que sea directamete aplicables a la població objeto y que demuestre globalmete cosistecia de los resultados o extrapolació de estudios calificados como 1++ o 1). TACsa Ja 2008 C U volume de evidecia que icluya estudios calificados como 2+, que sea directamete aplicables a la població objeto y que demuestre globalmete cosistecia de los resultados. TACsa Ja

19 Ateció del paciete co esguice cervical e el primer ivel l tratamieto o farmacológico se basa e seis recomedacioes: 1) Aplicar crioterapia e las primeras 48 horas posteriores a la lesió. D Directamete basada e evidecia categoría IV reportes, opiioes o experiecia clíica o de recomedacioes extrapoladas de autoridades e la materia o ambas de evidecia categoría I o II. IMSS ) Después de 48 horas de la lesió, iiciar la aplicació de calor superficial co bolsa de agua, cojí eléctrico o rayos ifrarrojos e la zoa afectada, durate 20 miutos para obteer los beeficios de la termoterapia: vasodilatació, relajació muscular, dismiució del dolor. C Directamete basada e evidecia categoría III o experimetal, tal como estudios comparativos, o e recomedacioes extrapoladas de estudios de correlació, casos y cotroles. videcia categoría I o II. IMSS ) eposo relativo. 4) Dieta ormal si irritates. 5) stablecer comuicació co el servicio de ehabilitació para proporcioarle al paciete ua sesió de eseñaza, acerca de las medidas de higiee postural de columa. 6) señar al paciete los siguietes ejercicios terapéuticos que debe realizar tres veces al día, 10 veces cada uo: Cuello: movilizar activamete la cabeza e flexió, extesió lateral (acercar la oreja al hombro) y rotació (mover la cabeza hacia la derecha y hacia la izquierda). Hombros y extremidades superiores: elevar los hombros, flexió, extesió, abducció y aducció de las extremidades superiores. B Directamete basada e evidecia u estudio cotrolado o aleatorio categoría II o recomedacioes extrapoladas de evidecia categoría I. IMSS 2005 C Directamete basada e evidecia categoría III o experimetal, tal como estudios comparativos, o e recomedacioes extrapoladas de estudios de correlació, casos y cotroles. videcia categoría I o II. IMSS

20 Ateció del paciete co esguice cervical e el primer ivel Tratamieto T farmacológico f videcia / ecomedació l tratamieto que debe idicarse so aalgésicos simples (AIN s). l médico iicia tato el tratamieto farmacológico e pacietes co esguice cervical grado I o II. Deberá seleccioar uo de los siguietes esquemas: Naproxeo tabletas de 250 mg. dos cada 12 hrs. más paracetamol tabletas de 500 mg. ua o dos cada 8 hrs. Piroxicam tabletas de 20 mg. ua cada 24 hrs más paracetamol tabletas de 500 mg. Ua o dos cada 8 hrs. Diclofeaco tabletas de 100 mg. ua cada 24 hrs. más Paracetamol tabletas de 500 mg. ua o dos cada 8 hrs. Agregar raitidia tabletas de 150 mg. ua cada 12 hrs. e caso de efermedad ácido péptica. l uso de aalgésicos y AIN s debe ser limitados y sopesar los efectos secudarios co dosis-respuesta. los esguices grado 1-III, se puede usar aalgésicos simples (o opioides) y AIN s para aliviar el dolor e el corto plazo. Nivel / Grado A U esayo clíico aleatorio o u volume de evidecia co estudios categorizados como 1+, que sea directamete aplicable a la població diaa y demuestre cosistecia de los resultados. TACsa Ja2008 Coseso formal. IMSS 2005 D A U esayo clíico aleatorio o u volume de evidecia co estudios categorizados como 1+, que sea directamete aplicable a la població diaa y demuestre cosistecia de los resultados. TACsa Ja 2008 A U esayo clíico aleatorio o u volume de evidecia co estudios categorizados como 1+, que sea directamete aplicable a la població diaa y demuestre cosistecia de los resultados. TACsa Ja

21 Ateció del paciete co esguice cervical e el primer ivel Medidas que debe evitarse videcia / ecomedació l uso de collaries cervicales y reposo. l uso de collarí e esguice cervical grado I. Cirugía (excepto WAD IV) Almohadas cervicales Iyeccioes itratecales e itra-articulares Iyeccioes de toxia botulíica Iyeccioes de aalgésicos Metilpredisoloa iyectada e el maejo agudo del esguice grado I-III, debido a los poteciales efectos secudarios. 21 Nivel / Grado 1++ sayos clíicos aleatorizados co muy bajo riesgo de sesgos. TACsa Ja 2008 A Al meos u meta-aálisis, o u esayo clíico aleatorio categorizaos como 1++, que sea directamete aplicable a la població diaa. TACsa Ja 2008 B U volume de evidecia que icluya estudios calificados de 2++ que sea directamete aplicables a la població objeto y que demuestre globalmete cosistecia de los resultados o extrapolació de estudios calificados como 1++ o 1+. TACsa Ja 2008 B U volume de evidecia que icluya estudios calificados de 2++ que sea directamete aplicables a la població objeto y que demuestre globalmete cosistecia de los resultados o extrapolació de estudios calificados como 1++ o 1+. TACsa Ja 2008 A U esayo clíico aleatorio o u volume de evidecia co estudios categorizados como 1+, que sea directamete aplicable a la població diaa y demuestre cosistecia de los resultados. TACsa Ja 2008

22 Ateció del paciete co esguice cervical e el primer ivel Tiempos T de Icapacidad videcia / ecomedació Nivel / Grado La recuperació del sguice cervical después del mes de la lesió es 33% al 96% 2++ evisioes sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos cotroles. TACsa Nov 2008 l otorgamieto de la icapacidad temporal para el trabajo y su duració, depederá del cuadro clíico y de la actividad laboral que realiza el paciete: Si el tipo de actividad laboral es sedetario, tedrá míimo u día de icapacidad, como máximo siete (óptimo uo). Si el tipo de actividad laboral es ligero, tedrá míimo u día de icapacidad, como máximo siete (óptimo tres). Si el tipo de actividad laboral es Moderado, tedrá míimo tres días de icapacidad, como máximo 14 (óptimo siete). Si el tipo de actividad laboral es Pesado, tedrá míimo tres días de icapacidad, como máximo 28 (óptimo 21). Si el tiempo de actividad laboral es muy pesado, tedrá míimo tres días de icapacidad, como máximo 42 (óptimo 28). C Directamete basada e evidecia categoría III o experimetal, tal como estudios comparativos, o e recomedacioes extrapoladas de estudios de correlació, casos y cotroles. videcia categoría I o II. IMSS

23 Ateció del paciete co esguice cervical e el primer ivel 4.3 eferecia a segudo ivel videcia / ecomedació Nivel / Grado Para el seguimieto o la evaluació fial, los pacietes debe ser referidos al segudo ivel si tiee: sguice grados I y II co pobre respuesta al A U esayo clíico aleatorio o u volume de evidecia co estudios tratamieto prescrito categorizados como 1+, que sea Daño eurológico (III) directamete aplicable a la població Iestabilidad de columa (IV) diaa y demuestre cosistecia de los resultados. Pérdida de la cociecia TACsa Ja2008 Comorbilidad 23

24 Ateció del paciete co esguice cervical e el primer ivel 5. Bibliografía iografía 1. Hoppefeld S. Neurología ortopédica México: l Maual Modero p IMSS. Gozález S, Chaparro, de la osa M, et al. Guía Clíica para la ehabilitació del Paciete co esguice cervical, e el primer ivel de ateció. ev Med. IMSS.2005; 43(1): KNFG-guidelies for Physical Therapy i patiets with whiplash, Bekkerig G, Leigh T, Smith C, Wade B, Stoe J, Goodma, Yardley T, Wright-Smith M, Swabe L.Cliical Practice Guidelies for the Physiotherapy Treatmet of Patiets with Whiplash Associated Disorders. Jue Mayo Cliic Staff. Whiplash. MayoCliic.com, April Philadelphia Pael videce-based Cliical Practice. Guidelies o selected rehabilitatio itervetios for eck pai. Phys Ther 2001; 81(10): eed P. The Medical Disability Advisor. Disability Duratio Guidelies. 5 d, Stiell IG, Wells GA, Vademhee KL, et al; The Caadia C-spie rule for radiography i alert ad stable trauma patiets. JAMA Oct 17; 286(15): [abstract] 9. Tidy C. Whiplash ad Cervical Spie Ijury. MIS TACsa: Trauma ad Ijury ecovery Cliical guidelies for best practice maagemet of acute ad chroic whiplash associated disorders. TACsa. Jauary, TACsa: Trauma ad Ijury ecovery. Cliical guidelies for best practice maagemet of acute ad chroic whiplash-associated disorders. TACsa, Adelaide: November Agradecimietos Se agradece a las autoridades de la Comisió Coordiadora de Istitutos Nacioales de Salud y Hospitales de Alta specialidad y de la Direcció Geeral de Coordiació de los Hospitales Federales de eferecia, las gestioes realizadas para que el persoal adscrito al cetro o grupo de trabajo que desarrolló la presete guía; asistiera a los evetos de capacitació e medicia basada e la evidecia y temas afies, coordiados por el Cetro Nacioal de xcelecia Tecológica e Salud Así como la valiosa colaboració de la Sra. María del osario Gozález Martíez, Bibliotecaria de la Uidad de Medicia Física y ehabilitació, egió Norte del IMSS. 24

25 Ateció del paciete co esguice cervical e el primer ivel 7. Comité académico Cetro Nacioal de xcelecia Tecológica e Salud M. e A. María Luisa Gozález étiz Dr. steba Herádez Sa omá M. e A. María de Lourdes Dávalos odríguez Dr. Héctor Gozález Jácome Lic. José Alejadro Martíez Ochoa Lic. Aa María Otero Prieto Lic. Margarita Isela ivera amos Lic.Alejadra Thomé Martíez Directora Geeral Director de valuació de Tecologías e Salud Coordiadora Sectorial de Guías de Práctica Clíica Subdirector de Guías de Práctica Clíica Ivestigació documetal Comuicació y logística Diseño gráfico evisió editorial 25

26 Ateció del paciete co esguice cervical e el primer ivel 8. Directorio Secretaría de Salud Dr. José Ágel Córdova Villalobos Secretario de Salud Istituto Mexicao del Seguro Social / IMSS Mtro. Daiel Karam Toumeh Director Geeral Istituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del stado / ISSST Lic. Miguel Ágel Yues Liares Director Geeral Sistema Nacioal para el Desarrollo Itegral de la Familia / DIF Lic. María Cecilia Laderreche Gómez Mori del orgaismo SNDIF Petróleos Mexicaos / PMX Dr. Jesús Federico eyes Heroles Gozález Garza Director Geeral Secretaría de Maria Almirate Mariao Fracisco Sayez Medoza Secretario de Maria Secretariado Técico del Cosejo Nacioal para las Persoas co Discapacidad Dr. José Javier Osorio Salcido. Secretario Técico Lic. Fracisco Ciseros ivero Director de Coordiació, Plaeació y Seguimieto Lic. resto osas Barrietos Director de Fometo Normativo y Asutos Jurídicos Arq. Taidé Buefil Garza Subdirectora de Participació Ciudadaa Dr. Jua Mauel Guzmá G. Director de Políticas e Salud Secretaría de la Defesa Nacioal al Geeral Guillermo Galvá Galvá Secretario de la Defesa Nacioal Cosejo de Salubridad Geeral Dr. rique uelas Barajas Secretario del Cosejo de Salubridad Geeral 26

27 Ateció del paciete co esguice cervical e el primer ivel 9. Comité Nacioal Guías de Práctica Clíica Dra. Maki sther Ortiz Domíguez Subsecretaria de Iovació y Calidad y Presideta del Comité Nacioal de Guías de Práctica Clíica Dr. Mauricio Herádez Avila Subsecretario de Preveció y Promoció de la Salud Dr. Julio Sotelo Morales de la Comisió Coordiadora de Istitutos Nacioales de Salud y Hospitales de Alta specialidad Mtro. Salomó Chertorivski Woldeberg Comisioado Nacioal de Protecció Social e Salud Dr. Jorge Mauel Sáchez Gozález Secretario Técico del Cosejo Nacioal de Salud Dr. Octavio Amacio Chassi epresetate del Cosejo de Salubridad Geeral Geeral de Brigada Médico Cirujao Víctor Mauel ico Jaime Director Geeral de Saidad Militar de la Secretaría de la Defesa Nacioal CONTALMIANT SSN MC Miguel Ágel López Campos Director Geeral Adjuto Iterio de Saidad Naval de la Secretaría de Maria, Armada de México Dr. Satiago chevarría Zuo Director Médico del Istituto Mexicao del Seguro Social Dr. Carlos Tea Tamayo Director Médico del Istituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del stado Dr. Víctor Mauel Vázquez Zárate Subdirector de Servicios de Salud de Petróleos Mexicaos Lic. Ma. de las Mercedes Gómez Mot Urueta Directora Geeral de ehabilitació y Asistecia Social del Sistema Nacioal para el Desarrollo Itegral de la Familia F Dr. Germá rique Fajardo Dolci Comisioado Nacioal de Arbitraje Médico Dr. Jorge. Valdez García Director Geeral de Calidad y ducació e Salud Dr. Fracisco Garrido Latorre Director Geeral de valuació del Desempeño Dra. Gabriela Villarreal Levy Directora Geeral de Iformació e Salud M e A Maria Luisa Gozález étiz Directora Geeral del Cetro Nacioal de xcelecia Tecológica e Salud Dr. Octavio odrigo Martíez Pérez Director Geeral de los Servicios de Salud e el stado de Chihuahua Dra. lvia. Patricia Herrera Gutiérrez Secretaria de Salud y Directora Geeral de los Servicios de Salud del stado de Durago Dr. amó Armado Lua scalate Secretario de Salud y Director Geeral de los Servicios de Salud e el stado de Michoacá Acad. Dr. Mauel H. uiz de Chávez Guerrero Presidete de la Academia Nacioal de Medicia Acad. Dr. Jorge lías Dib Presidete de la Academia Mexicaa de Cirugía Dra. Mercedes Jua Presidete jecutivo de la Fudació Mexicaa para la Salud Dr. Jesús duardo Noyola Beral Presidete de la Asociació Mexicaa de Facultades y scuelas de Medicia Mtro. ubé Herádez Ceteo Presidete de la Asociació Mexicaa de Hospitales Dr. oberto Simo Sauma Presidete de la Asociació Nacioal de Hospitales Privados Dr. Luis Miguel Vidal Pieda Presidete de la Sociedad Mexicaa de Calidad de Ateció a la Salud Dr. steba Herádez Sa omá Director de valuació de Tecologías e Salud de CNTC y Secretario Técico del Comité Nacioal de GPC Presideta y suplete del presidete Asesor Permaete Asesor Permaete Asesor Permaete Asesor Permaete Asesor Permaete Secretario Técico 27