UTILIDAD DEL PET-CT Y PEM EN CÁNCER DE MAMA. XLIV Curso Anual de la Sociedad Mexicana de Radiología a e Imagen

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Cristián Ayala Rodríguez
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1 UTILIDAD DEL PET-CT Y PEM EN CÁNCER DE MAMA XLIV Curso Anual de la Sociedad Mexicana de Radiología a e Imagen Cd. de México M enero 2010

2 PET Tomografía a por Emision de Positrones Técnica no invasiva que utiliza isótopos radioactivos emisores de positrones para generar imágenes tomográficas del organismo.

3 Permite la visualización n y caracterización n de funciones biológicas corporales (in vivo). Aporta información n sobre los procesos químicos corporales. La primera imagen médica m que muestra las causas biológicas del funcionamiento normal de los órganos y su falla en los procesos patológicos.

Aporta información n sobre los procesos químicos corporales.

4 PET-CT EN CA DE MAMA UTILIDAD PET-CT Introducción, explicación, método. Aplicaciones en este tipo de tumores: Diagnóstico primario: Maligno-benigno Biopsia Etapificación Criterios quirúrgicos rgicos Base para planeación n de RT Seguimiento: Predecir respuesta a la terapia Valorar la respuesta al tratamiento etapificación Detección n de recurrencias- Re

Etapificación Criterios quirúrgicos rgicos Base para planeación n de RT Seguimiento:

5 FDG-F18 F18 SÓLO AZÚCAR AZÚCAR! AGENTE METABÓLICO. NO ES UN TRAZADOR ESPECÍFICO DE MALIGNIDAD. PERO SE PUEDE MEDIR EL SUV

6 PET-CT EN CÁNCER C DE MAMA BASADO EN: Recommendations on the use of F18-FDG FDG PET in Oncology, Journal of nuclear medicine, Vol. 49, # 3 pags , feb Society of Nuclear Medicine, American College of Radiology, American Cancer Society, Blue Cross and Blue Shield Association (BCBSA), National Coalition of Cancer Survivorship, US Oncology, and American Society for Therapeutic Radiology and Oncology NCCN, Task Force Report: PET-CT Scanning in cancer, Volume 5, Suplement 1, may MD Anderson, Siteman, Stanford, Robert H. Lurie, NCCN, Dana Farber, Duke, Roswell Park, Vanderbilt, Sydney Kimmel, Johns Hopkins, City of Hope, Virginia Commonwealth, Huntsman, Sloan Kettering, Fred Hutchinson, Fox Chase.

Oncology, and American Society for Therapeutic Radiology and Oncology NCCN, Task Force Report: PET-CT Scanning in cancer, Volume 5, Suplement 1, may 2007.

7 PET-CT EN CÁNCER C DE MAMA Cual es la pregunta del clínico? Es cáncer c o no? Si es cáncer, c qué etapa? hay ganglios o no? hay metástasis a distancia o no? Responde o no al tratamiento? Si? No? cuánto? Recurrió?

8 PET-CT EN CÁNCER C DE MAMA INCan México M DF: Abril/07-Marzo/09= 3700 estudios 20% cáncer c de mama = 740 Indicaciones Logro Diagnóstico primario= Tx, 0,13% (n=1) 100% DX Etapificación= 4% 60% MO Respuesta al tratamiento= 36% 78% N,NR Recurrencia= 58.8% 75% DX

Diagnóstico primario= Tx, 0,13% (n=1) 100% DX Etapificación= 4%

9 PET-CT EN CÁNCER C DE MAMA Indicaciones en diagnóstico primario NO No es método m de escrutinio Se limita a pacientes con antecedentes genéticos de cáncer c P53, BCR1 Y BCR2 Podría a ser útil en pacientes jóvenes j con mamás s densas PET limitado en lesiones menores de 1 cm pero el PET-CT tiene mejor resolución Muy limitada sensibilidad en cáncer c in situ y lobulillar

Podría a ser útil en pacientes jóvenes j con mamás s densas PET limitado en lesiones menores

10 Captación de FDG proliferación celular Ca. Ductal 25% Ca. Lobulillar 2% Buck et al, Eur J Nucl Med, 2002; 29:

11 Ejemplo: Forma/posición n Prona vs Supina

12 PET-CT CÁNCER C DE MAMA ETAPIFICACIÓN DX 1o TOMA BX. CRITERIO QX ESTADIFICA

13 PET-CT EN CÁNCER C DE MAMA Indicaciones Etapificación No está indicado en etapas tempranas Utilidad demostrada a partir de IIB, con un ganglio centinela positivo o a partir de la etapa IIIA Identifica además s los ganglios positivos de la cadena mamaria interna Muy útil en demostrar las metástasis a distancia

centinela positivo o a partir de la etapa IIIA Identifica además s los

14 PET-CT Y GANGLIOS POSITIVOS SUV ganglionar aumentado, proporcional a un pobre pronóstico. Inonue T, J cancer Res Clin Oncol La CT ayuda a caracterizar el ganglio El ganglio centinela por MN es el estándar de oro. Muy específico, baja sensibilidad en la detección de micro metástasis al ganglio en etapas tempranas (75% de sensibilidad en 350 casos) Wahl RI, J Clin Oncol El ganglio positivo por PET es predictivo de metástasis, Kumar R, et al. PDG PET positive lymph nodes are highly predictive of metastasis in breast cancer. Nucl Med Commun 2006.

Muy específico, baja sensibilidad en la detección de micro metástasis al ganglio en etapas tempranas (75% de sensibilidad en 350 casos)

15 Ganglios axilares y PET N=167 Estándar de oro ganglio centinela por MN Sensibilidad 94.4% Especificidad 86.3% Exactitud 89.9% Greco el al, JNCI 2005 Lesiones primarias de 0.5 a 50 mm Positron emission tomographycomputed tomography in the detection of axillary lymph node metastasis in patients with early stage breast cancer Jpn J Clin Oncol May;39(5): Epub 2009 Mar 24Chae BJ, Bae JS, Kang BJ, Kim SH, Jung SS, Song BJ.=====

5 a 50 mm Positron emission tomographycomputed tomography in the detection of axillary lymph node metastasis

16 PET-CT Y LESIONES OSEAS PET MDP S 95.2% 94.5% E 93.3% 78.8%

18 PET-CT Y LESIONES OSEAS PET PET/CT CT Valora con mayor especificidad la respuesta ósea al tratamiento, sobre todo determina mejor la diferencia entre lesiones blásticas y esclerosas. Fujimoto R, et al. Diagnostic accuracy of bone metastases detection in cancer patients: comparison between bone scintigraphy and whole-bodyfdg bodyfdg-pet. Ann Nucl Med 2006;20: PET/CT for monitoring therapy response in breast cancer patients with bone metastases. Radiology Oct;249(1):389-90Beheshti M, Langsteger W

Diagnostic accuracy of bone metastases detection in cancer patients: comparison between bone scintigraphy and whole-bodyfdg

25 PET-CT ETAPIFICACION Superior por rastreo corporal Excepto cerebro, mejor RM Disminuye el costo del diagnóstico Mayor sensibilidad y especificidad de lesiones óseas, sobre todo líticas l Cambia la etapa y por ende el manejo hasta en el 35% de pacientes Effectiveness of Noninvasive Diagnostic Tests for Breast Abnormalities: Comparative Effectiveness Review No. 2 (Prepared by ECRI Evidence-Based Practice Center Under Contract No ) Rockville, MD: Agency for Healthcare Research; PET/CT for the staging and follow-up of patients with malignancies Poeppel TD, Krause BJ, Heusner TA, Boy C, Bockisch A, Antoch G. Eur J Radiol Apr 28.

26 Planeaci ación n de radioterapia apia Combinar PET y CT, significa adicionar información funcional del metabolismo tumoral (PET) con localización n anatómica e definición n del margen (CT) para mejorar la definición n del GTV y cambiar el Volumen Tumoral Clínico (CTV) y el PTV Planeación n tiene el potencial de incluir todas las áreas con tumor y para optimizar tratamiento 3D, que minimiza la toxidad en tejidos normales

27 PLANEACIÓN CON IMÁGENES FDG- PET/CT El GTV cambió en 56% de los pacientes (aumento o disminución del tamaño de 25% o más) El PTV fué cambiado en más de 20% en 46% de los pacientes 18 F-FDG-PET/CT cambió el tratamiento de intento curativo a intento paliativo en 16% de los pacientes, por metástasis a distancia Ciernik IF et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 57(853-63)

28 PET/CT Optimizar la terapia con intensidad modulada Optimizar la delimitación del GTV - CTV y PTV

29 PET de mama de alta resolución P O S I T R O N E M I S S I O N M A M M O G R A P H Y (PEM) Una nueva herramienta en la lucha contra el cáncer de mama

30 Imagen de mama en la actualidad Mastografía (Rayos X) Ultrasonido Resonancia de mama Propósito: Herramienta inicial en el diagnóstico de cáncer de mama Ventajas: Barato, disponible en forma universal, bien establecido Desventajas: poco sensible con mamas densas, anatomía en 2D solamente Propósito: Confirmación de los hallazgos de la mastografía y separación de quistes benignos de hallazgos malignos + biopsia Ventajas: no hay radiación, identifica quistes muy bien Desventajas: tardado, operador dependiente, no hay imagen contralateral, discriminación subóptima de CDIS y microcalcificaciones Propósito: Determina la extensión de la enfermedad, evaluación de riesgos Ventajas: no hay radiación, evalua el flujo sanguíneo de las lesiones Desventajas: falta de especificidad, falsos positivos, claustrofobia, no implantes metálicos, reacciones alérgicas al Gadolinio/afectación renal

31 MASTOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES (PEM) Lesión secundaria Nódulo linfático Indice de la lesión Pezón Mastografía PEM

32 PEM Flex TM Solo II Alta resolución espacial (1.5-2mm) Tiempo de estudio de 4-10 min Dosis de 2mCi de FDG Imágenes tomográficas en 3D Inmovilización suave (no compresión)

33 En qué se diferencia el PEM del PET? Ambos Proveen información metabólica y usan FDG (fluorodeoxiglucosa) PEM Optimizado para áreas pequeñas Inmovilización suave PET Imagen de cuerpo entero 1-2 mm de resolución espaciel 5-6mm de resolución

34 PET de cuerpo entero y PEM Imágenes cortesía de la Dra. Kathy Schilling Boca Raton Community Hospital

37 1.El PEM tiene 5% más especificidad que la RM de mama, reduciendo los falsos positivos 2.El PEM tiene una sensibilidad comparable con la RM 3.El PEM tiene 14% más VPP que la RM, potencialmente reduciendo biopsias innecesarias 4.El PEM no es afectado por la densidad mamaria, el tipo de tumor, estado hormonal o menopausia, proveyendo imágenes personalizadas, significativamente mejores que la RM

38 SUV De la sigla del Inglés Standardized Uptake Value Valor de Captación n Estandarizado Sinónimos nimos SUR = Standardized Uptake Ratio DUR = Differential Uptake Ratio or Dose Uptake Ratio DAR = Differential Absorption Ratio or Dose Absorption Ratio

39 Interpretación El SUV sólo s debe ser uno de los criterios usados en la interpretación Evaluación n visual Tamaño o de la lesión Patrón n de captación Historia clínica

40 Estudios de dos fases El SUV en lesiones malignas usualmente aumenta en el tiempo La lesiones benignas usualmente decrecen o se mantienen estables La evaluación n del SUV en dos tiempos diferentes puede ayudar a determinar si se trata de una lesión n maligna Mejora la exactitud diagnostica en lesiones de cabeza y cuello y tóraxt Su utilidad en abdomen es menor Un cambio en la morfología a de la lesión n entre las imágenes sugiere proceso benigno El tiempo entre las dos imágenes debe ser de 30 minutos o másm

41 G R A C I A S

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