Mujer con MEN 1 y pérdida de conciencia. Virginia Martín Borge Servicio de Endocrinología y Nutrición Hospital Universitario La Paz

Transcripción

1 Mujer con MEN 1 y pérdida de conciencia Virginia Martín Borge Servicio de Endocrinología y Nutrición Hospital Universitario La Paz

2 Consulta de DIGESTIVO (Abril 2005) MC: Mujer de 50 años que consultó por dolor abdominal y astenia AF: Ulcus péptico en múltiples familiares (hermana, madre y dos tíos maternos) Abuela materna fallecida por ca de colon AP: No RAMC. Alergia a picadura de abeja Natural de Nikopol (Bulgaria) Sindrome de ovario poliquístico ( resección en cuña bilateral ) G/A/V: 3/2/1 Ulcus péptico diagnosticado a los 28 años en tto con ranitidina y omeprazol

3 Consulta de DIGESTIVO (cont) GASTROSCOPIA: Pliegues hipertróficos en cuerpo alto gástrico y zona subcardial. Biopsia: Pólipo de glándulas fúndicas con displasia epitelial moderada. Hiperplasia adenomatosa neuroendocrina. COLONOSCOPIA: normal TAC ABDOMINAL: dilatación de la VBIH secundaria a compresión extrínseca por masa hiliar (3x3cm) sin dilatación de VBP. Engrosamiento de pared posterior de fundus gástrico.

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5 Interconsulta consulta a Sº ONCOLOGÍA (Junio 2005) DIAGNÓSTICO: Tumor neuroendocrino gástrico con adenopatía en hilio hepático Interconsulta al Sº de CIRUGÍA GENERAL

6 Ingreso en CIRUGÍA (Julio 2005) IQ (29/7/05): Exéresis de masa hiliar englobando conducto hepático común y vesícula biliar. Gastrectomía total con reconstrucción en Y de Roux A-P: Colecistitis crónica inespecífica. Colelitiasis Carcinoma neuroendocrino bien diferenciado en conducto hepático común Carcinoma neuroendocrino bien diferenciado de estómago que infiltra focalmente muscular propia y metastatiza en 3 de 4 ganglios Hiperplasia adenomatosa difusa de células neuroendocrinas en estómago con hiperplasia de células parietales en fundus sugestivas de Sindrome de ZOLLINGER-ELLISON

7 Interconsulta a ENDOCRINO Análisis (Agosto 2005) Calcio: 11,3 mg/dl Fósforo: 3,5 mg/dl PTH: 62 pg/ml Vitamina D: 5 ng/ml Calciuria: 408 mg/24 horas HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO 5 OHIAA, ácido vanilmandélico, catecolaminas y metanefrinas en orina de 24 horas sin alteraciones Resto de determinaciones hormonales sin alteraciones

8 Consulta con ENDOCRINO TUMOR GEP TIPO GASTRINOMA con afectación ganglionar Octreoscan (octubre 2005): sin captaciones patológicas HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO Gammagrafía con Tc-sestamibi: Lesión compatible con adenoma a nivel de paratiroides derecha ESTUDIO GENÉTICO

9 Estudio GENÉTICO Portador de mutación R415 X en gen de menina Se comienza estudio familiar Se realiza RMN hipofisaria

10 RMN hipofisaria Microadenoma de 3 mm en hemihipófisis derecha

11 Estudio de FUNCIÓN HIPOFISARIA FSH: 44,02 miu/ml ; LH: 22,78 miu/ml Cortisol: 13,3 μg/dl Cortisoluria: 81 μg/24 h TSH: 1,6 μui/ml T4 libre: 1,05 ng/dl Prolactina: 8,62 ng/ml IGF1: 83 ng/ml Microadenoma hipofisario no funcionante

12 Interconsulta a Sº de ORL para tratamiento quirúrgico de HPP IQ (26/4/06): Paratiroidectomía total con autoimplante en antebrazo derecho. A-P: Hiperplasia difusa de paratiroides HIPOPARATIROIDISMO POSQUIRÚRGICO en tratamiento con calcio y vitamina D

13 NEOPLASIA ENDOCRINA MÚLTIPLE tipo 1 Mutación R415X en gen de menina Presencia de las siguientes patologías: - Tumor GEP tipo gastrinoma - Hiperparatirodismo primario - Microadenoma hipofisario no funcionante

14 Seguimiento por ONCOLOGÍA 6 ciclos de QT con UFT (septiembre 2005-febrero 2006) Control con análisis y TAC cada 3 meses (N)

15 Seguimiento por ENDOCRINO Adecuado control de hipoparatiroidismo Niveles de gastrina y enolasa neuroespecífica en rango normal DICIEMBRE 2006: Crisis comicial - TAC cerebral: sin alteraciones - EEG: sin alteraciones

16 15 de MARZO de 2007 Encontrada inconsciente en la calle por el SAMUR: Pérdida de conciencia con estupor posterior de 45 minutos sin relajación de esfínteres coincidiendo con glucemia capilar de 21 mg/dl Ingreso para estudio en ENDOCRINO

17 Ingreso en ENDOCRINO Anamnesis y exploración física No lesiones cutáneas: lipomas ni angiofibromas Ganancia de 4 kgs en los últimos 3 meses Análisis Glucosa: 30 mg/dl Insulina : 28 mcu/ml Péptido C : 5,3 ng/dl Índice I/G= 0,93 Sulfonilureas en orina negativas Proinsulina, cromogranina A, glucagón pendientes de resultado HIPERINSULINISMO ENDÓGENO

18 Posibilidades diagnósticas Hipoglucemia en paciente gastrectomizada Nesidioblastosis Sindrome de Dumping Hipoglucemia en paciente con TEGEP Tumor cosecretor (recidiva) Insulinoma como 2º TEGEP

19 Test de octeotride Tiempo (min) Glucosa (mg/dl) Insulina (μu/ml) Péptido C (ng/ml) 2,1 0,6 0,3 0,3 0,3 0,5 0,7 Gastrina (pg/ml) , ,8 24,1 21,9 Enolasa NE (ng/ml) 6,72 6,02 Proinsulina Cromogranina A Glucagón Pendiente de resultados

20 Pruebas de imagen TAC cervico-toraco-abdominal: Páncreas con atenuación heterogénea sin claras lesiones focales RMN abdominal: Glándula pancreática de tamaño normal con señal de intensidad homogénea sin claras lesiones focales ni captaciones patológicas de contraste Octreoscan: Dudosa captación patológica en cola de páncreas

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22 Resumen del ingreso Se retira sueroterapia MC: pérdida de conciencia asociada a hipoglucemia Mantenimiento de glucemia con SG al % Glucemia=30 mg/dl Insulina=28 μu/ml Péptido C= 5,3 ng/ml Se inicia tto con DIAZÓXIDO a dosis de 300 mg/día v.o. tras test de octreótide - HIPERINSULINISMO ENDÓGENO Pruebas de imagen (TC y RMN) Octreoscan:dudosa captación en cola ECO endoscópica versus Angiografía con estímulo

23 Cateterismo Tronco celiaco Gastroduodenal Mesentérica superior Esplénica Insulina (μu/ml) Péptido C (ng/ml) Insulina (μu/ml) Péptido C (ng/ml) Insulina (μu/ml) Péptido C (ng/ml) Insulina (μu/ml) Péptido C (ng/ml) ,9 12 2,3 3 1,7 10 2, ,9 12 2,3 3 1, ,1 9 2,1 3 1,6 8 2, ,5 10 2,1 5 1,8 19 2, ,1 7 2,1 3 1,7 9 2

24 Conclusión JC: Hiperinsulinismo endógeno en paciente con MEN 1 secundario a probable insulinoma multicéntrico Actitud: - Mantenimiento con diazóxido hasta la cirugía - CIRUGÍA Pancreatectomía distal con enucleación de las lesiones localizadas en cabeza por eco intraoperatoria Ecografía endoscópica PREOPERATORIA?

25 MEN tipo 1

26 DEFINICIÓN Trastorno hereditario (AD) Presencia de dos de los tres tumores característicos del MEN tipo 1: - Paratiroides - Enteropancreáticos - Hipófisis Prevalencia: 2 casos/100000

27 GENÉTICA - Herencia autosómica dominante - Gen localizado en el brazo largo del cromosoma 11 (11q13) - Codifica proteína MENINA - Gen supresor tumoral Mutaciones a lo largo del gen No existe relación genotipo/fenotipo

28 PATOGÉNESIS

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30 HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO Penetrancia 100 % a los años 1-2 % de todos los casos de hiperparatiroidismo primario Diferencias con el HPP esporádico: - Epidemiología: edad 45a 25a sexo (H/M) 1/3 1/1 - Enf. multiglandular - Alta tasa de recurrencia, peores resultados postqx - Rara evolución a carcinoma paratiroideo

31 Indicaciones de cirugía: Tratamiento del HPP - Las del HPP esporádico ( nefrolitiasis, DMO...) - Síntomas de úlcera péptica causados por gastrinoma Técnicas quirúrgicas: a) Paratiroidectomía subtotal con timectomía b) Paratiroidectomía total con autoinjerto en antebrazo

32 ADENOMAS HIPOFISARIOS Penetrancia: 15-20% Tipos de tumores: - Prolactinoma (el + frecuente) - No funcionantes - Otros: GH, ACTH, gonadotropinas... Igual diagnóstico y tratamiento que los esporádicos

33 Tumores CARCINOIDES OTROS TUMORES - Tímicos (varones fumadores) - Bronquiales (mujeres) Tumores CUTÁNEOS - Angiofibromas, colagenomas y lipomas

34 TUMORES GASTROENTEROPANCREÁTICOS Penetrancia: 40 % Tipos: - Gastrinoma (el más frecuente) -Insulinoma - No funcionante La potencial malignidad de los GETNE es la principal causa de riesgo de muerte en los pacientes con MEN1

35 Síndrome de Zollinger-Ellison Gastrinomas pequeños y multiples localizados en duodeno Sintomatología ulcerosa y/o diarrea Elevacion de gastrina (basal y estimulada) Tratamiento: -Médico con IBPs - Quirúrgico - Si metástasis Duodenectomía con pancreatectomía subtotal Cirugía, embolización, radiofrecuencia Análogos de SS, QT

36 Insulinoma Tumor neuroendocrino productor de insulina Incidencia: 1-4 casos / habitantes Ligero predominio en mujeres (1,4:1) Es el TEGEP más frecuente fuera del MEN Pequeños, únicos, benignos y esporádicos 10% múltiples (generalmente familiares) 10% malignos Depósitos de amiloide

37 Insulinoma (cont.) CLÍNICA: - HIPOGLUCEMIA: síntomas adrenérgicos/neuroglucopénicos - Ganancia de peso DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Insulinoma Hiperinsulinismo congénito HIPERINSULINISMO ENDÓGENO Nesidioblastosis Hipoglucemia pancreatogénica no debida a insulinoma

38 Localización del insulinoma Ecografía endoscópica TC helicoidal Sensibilidad 100% Tucker et al. The management of insulinoma. Br. J. Surg. 2006;93: RMN con contraste Gammagrafía con Indio 111-pentatreótido Angiografía selectiva con estímulo con calcio Ecografía intraoperatoria

39 Tratamiento del insulinoma Tratamiento quirúrgico - Laparoscópico o cx abierta - Enucleación, pancreatectomía parcial, Whipple o total Tratamiento médico - Dieta fraccionada - Diazóxido - Verapamilo - Análogos de somatostatina - QT (maligno): Estreptozotocina + 5FU (IFN??)

40 Muchas gracias por su atención