Resultados de la queratoplastía penetrante en la queratopatía climática en gotas

Transcripción

1 Cir Orozo-Gómez Ciruj 2001; 69: LP y ols. Resultos e l quertoplstí penetrnte en l quertoptí limáti en gots A. Dr. Luis Porfirio Orozo-Gómez,* Dr. Fernno Esten Zvlet-Herrer,** Dr. Riro Pero Csroli-Mrno*** Resumen Estuio retrospetivo e 14 ojos sometios quertoplstí penetrnte óptio-refrtiv, uyo ignóstio histoptológio fue e quertoptí limáti en gots, on seguimiento oftlmológio mínimo e ino ños. Se nlizron ls guezs visules iniil y finl, l integri el injerto lrgo plzo, sí omo los hllzgos epiemiológios e histoptológios más omunes. Huo relión iret signifitiv (p = 0,004) entre l grve líni e l lterión iniil en l órne y l preseni e reiiv u opifiión el injerto. Los mejores resultos visules fueron signifitivos (p = 0,02) en el grupo e quertoplstís one se usron injertos e 7.5 mm e iámetro o menos. Los hllzgos histoptológios más rterístios fueron l egenerión elstóti on epósitos en el estrom (93%), ls lteriones en l memrn e Bowmn (85%), l itrizión estroml (85%), seguio e ls irregulries el epitelio ornel (65%). L evoluión róni e l lterión en l órne, l soiión enfermees inflmtoris onjuntivles reiivntes, y un istriuión geográfi rterísti, fueron oniiones omunes pr est serie e pientes. Plrs lve: quertoptí limáti en gots, quertoplstí penetrnte, egenerión elstóti e l órne. Summry We hve stuie 14 eyes with ignosis of kertopthy, ll fter penetrting kertoplsty uring 5 yers. We hve registrte visul pity, hrteristis of grft, n hnges through the yers. We hve foun iret reltionship (p = ) etween initil hnges of ornel isese n the evolution of the grft, showing the ifferent stges of opity n return of the isese. We hve emonstrte est visul results in ptients with penetrting kertoplsty using onor grfts of 7.5 mm imeter or less (p = 0.02). With histopthologi stuies of the primry orne, we oul emonstrte the following hnges: Cornel elstoti egenertion inluing stroml eposits (93%); hnges in Bowmn s lyer (85%); stroml srs (85%), n ltertions in epithelium (65%). Chroni evolution of the isese, inflmmtion of onjuntiv, n very hrteristi geogrphi istriution truly relevnt to these ptients. Key wors: Lror kertopthy, Climti roplet kertopthy, Penetrting kertoplsty, Cornel elstoti egenertion. Introuión L quertoptí limáti en gots (QCG) es un enti reonoi ese he 100 ños que h reiio iferentes nomres trvés e l histori (1). Se rteriz línimente por epósitos en gots e eite pequeños o * Méio Asrito l Deprtmento e Oftlmologí, Centro Méio Nionl 20 e Noviemre ISSSTE. ** Deprtmento e Oftlmologí, Centro Méio Nionl 20 e Noviemre ISSSTE. *** Dotor en Meiin y Cirugí, Oftlmólogo, Deprtmento e Biologí Celulr, Universi Autónom e Brelon. Soliitu e soretiros: A. Dr. Luis Porfirio Orozo Gómez. Tlr, 194, Tepey, Ins ,Méxio, D.F. Tels: (5) , Fx. (5) E-mil: Orozomo@t.net.mx Reiio pr puliión: Aepto pr puliión: grnes, e olor mrillento lolizos en el áre interplperl (2,3). Se trt e un enferme uyos ftores e riesgo se relionn l exposiión temperturs extrems, sí omo ño tínio, por lo que es freuente enontrrl on un istriuión geográfi espeil (4). Histológimente se rteriz por l preseni e epósitos suepiteliles nivel e l p e Bowmn y estrom superfiil que pueen usr elevión y elgzmiento epitelil, sí omo estruión e quéll (5,6). En el urso vnzo e l enferme puee esrrollrse vsulrizión e inluso itrizión profun e l órne. Toos estos mios fetn l superfiie refrtiv e l órne isminuyeno sí l guez visul (3,5,6). El primer reporte e su existeni t e 1892 uno Kmoki (7) le enominó egenerión hilin. Entre los ños e 1893 y 1898, iversos utores (8,9) optron el término e egenerión oloie y por vez primer Lugli (10) en 1935, l enominó egenerión esferulr elstoie. Entre 1953 y 1964, Bietti (11), Volpi (12) y otros (1,13) reonoen sos e est ptolo- 188

2 Resultos e l quertoplstí penetrnte en l quertoptí limáti en gots gí ornel l que utizn omo egenerión hiloie grnuliforme, egenerión oleoguttt entrle et superfiile, istrofi tropil, istrofi noulr e Bietti e ls tierrs áris y tropiles, quertoptí e Fishermn, istrofi noulr en n y istrofi geltinos, emás e egenerión esferoie, egenerión proteináe, egenerión quertinoie, y quertoptí Nm. Freemn (14) en 1965, le el nomre e quertoptí el Lror, triuyeno los mios orneles ls rterístis limátis e l Penínsul el Lror en l ul est enti es muy freuente. Posteriormente, mi su nomre por el e quertoptí limáti en gots (15). Este lrgo historil enomintivo se entr en un ptologí ornel omún, rteriz por epósitos en form e got, trslúios, e olor mrrón oro, esférios que pueen verse en ls ps estromles e l órne y en l onjuntiv (1-3). Frunfeler (16) esriió su lsifiión líni que ivie l quertoptí en tres grupos, según l lolizión e los epósitos: en l órne (tipo primrio o seunrio) y en l onjuntiv (tipo onjuntivl). Así mismo, se puee gregr un tipo fmilir, one el piente generlmente es joven sin otr ptologí soi que los epósitos e l órne, puieno her otros miemros e l fmili fetos. Freemn (14) propuso el sistem línio pr grur l grve e l enferme, moifio posteriormente por Johnson y Ghosh (17). En el presente trjo, hemos relizo un estuio retrospetivo e 14 ojos sometios quertoplstí penetrnte uyo ignóstio histoptológio fue e QCG, one se nlizn los resultos ntomofunionles posquirúrgios lrgo plzo. Mteril y métoo Se relizó un estuio línio retrospetivo, longituinl, esriptivo y oservionl e los pientes sometios quertoplstí penetrnte óptio-refrtiv on ignóstio línio e QCG, entre oture e 1985 y oture e 1990, en el Centro e Oftlmologí Brrquer (Brelon, Espñ). Los riterios e inlusión utilizos fueron: ) histori líni y oftlmológi omplets, ) estuio histoptológio el otón ornel reeptor on onfirmión el ignóstio línio y, ) seguimiento línio mínimo e 5 ños posquertoplstí. Los prámetros línios nlizos fueron esenilmente: l guez visul (AV) iniil, nterior l trnsplnte y finl, en el último ontrol postopertorio, ms meis on optotipos e Snellen; los tos reltivos l epiemiologí e piente otenios e su historil línio, tiempo posquertoplstí, ptologís oulres sois, sí omo el tiempo e seguimiento totl y el resulto ntómio e integri el injerto lrgo plzo. El nálisis estístio e los resultos se relizó en oture e Se utilizó l lsifiión e Freemn (14) pr signr el estio línio evolutivo, en unto l grve e l fetión ornel, pr so previo l trsplnte: gro I: fetión ornel en extremos meil y lterl e l fisur eigrphi.om interplperl respetno l órne entrl; gro II: fetión e l órne entrl el áre interplperl; gro III: órne entrl y periféri fets. L téni e l quertoplstí fue l utiliz hitulmente (18), sieno los proeimientos quirúrgios relizos por os e los irujnos el Centro one se relizó el estuio. Los otones orneles onntes fueron otenios e ojos, on menos e 12 hors posenuleión mntenios en ámr húme 4 C, el Bno e Ojos el Centro e Oftlmologí Brrquer, onos pr trsplnte según ls Regls Estnrizs pr el Desrrollo y Apliiones e Trsplntes e Órgnos ontempls por l legislión Espñol. Previmente se evluron ls oniiones iomirosópis e l órne, sí omo l serologí el onnte pr heptitis y VIH. En l téni quirúrgi se usó un trépno elétrio rottorio e iámetro vrile según el so y el uxilio e sustni visoelásti (hiluronito sóio) intropertori pr l proteión el enotelio ornel. Ls suturs se relizron on 8 puntos riles e se virgen 7-0 e 3 filmentos y sutur omplementri ontinu en estrell 360 on nylon monofilmento Los puntos riles hn sio retiros los 10 ís el posopertorio y l sutur ontinu los 12 meses posteriores l quertoplstí (18). El seguimiento oftlmológio fue sistemátio urnte los primeros 3 meses posquirúrgios y posteriormente vrino según el so. Los otones orneles reeptores fueron fijos en un soluión e prformlehío l 4% en tmpón fosfto 0.1 M y envios pr su estuio ntomoptológio en el Eye Pthology Lortory el Wilmer Institute (Johns Hopkins University, Bltimore, MD, USA). El nálisis estístio e lgunos prámetros registros, se relizó según ls prues ilterles e omproión e proporiones pr grupos on tos inepenientes meinte uros e ontingeni. Resultos Hllzgos línios Se otuvo un serie e 34 ojos sometios un quertoplstí on finli óptio terpéuti, los ules tuvieron onfirmión histoptológi pr l QCG. No ostnte, nuestro universo e trjo se reujo 14 pientes que umplieron on los riterios e inlusión optos pr el presente estuio. Ls ees vriron entre 24 y 64 ños (mei = 47.2). De ellos 10 ern el sexo msulino (71%). Toos los pientes vivín o lorn en l mism región geográfi, r- Volumen 69, No. 4, julio-gosto

3 Orozo-Gómez LP y ols. no el Sur e l Penínsul Iéri, los píses el Norte e Afri y Oriente próximo (entre los prlelos 30 y 40), enontrno que l mit e ellos present enfermees onjuntivles inflmtoris reurrentes. El seguimiento línio oftlmológio posquirúrgio vrió entre 5 y 11 ños (mei = 8). El ojo ereho se fetó en utro sos (29%), presentánose 10 pientes que tenín feto el ojo izquiero. Según l lsifiión líni utiliz, el estio e grve e l lterión ornel mostró 5 ojos (35%) que orresponín l gro II y 9 ojos (65%) l gro III. De ls 14 quertoplstís relizs, el injerto se mntuvo trnsprente en seis sos (43%), l opifiión se proujo en seis sos (43%), en onseueni e enferme e homoinjerto y en os sos (14%), huo reiiv e l egenerión sore el injerto posterior vsulrizión en el estrom. El tiempo meio e seguimiento en los sos on injerto trnsprente fue e 5.6 ños y en el resto e l serie e 9.3 ños. L guez visul iniil y finl, el tiempo e seguimiento postquirúrgio y lgunos prámetros reltivos l otón onnte, se presentn en el uro I. El nálisis estístio e lgunos e los prámetros postquirúrgios mostró un relión iret signifitiv (p = 0.004) entre l grve líni e l lterión en l órne y l preseni e reiiv u opifiión el injerto en el posopertorio. En el presente estuio toos los sos (n = 8) lsifios línimente omo gro III, presentron opifiiones (n = 6) o reiivs (n = 2) e l egenerión en el injerto. L relión entre un respuest funionl positiv (gnni e 1 o más línes en los optotipos e Snellen) y l grve líni e l lterión en l órne no fue signifitiv, pesr e que oservmos un teneni pr mejores AV finles en los pientes perteneientes l grupo línio evolutivo e gro II. No ostnte, ls mejorís e AV postquirúrgis fueron signifitivs (p = 0,02) en ls quertoplstís one se usron injertos onntes e 75 mm e iámetro o menos. En este grupo, e los oho sos sometios trsplnte, l órne se mntuvo trnsprente en ino sos urnte el seguimiento oftlmológio (Figurs 1 y 2). No hemos onstto iferenis signifitivs entre el resulto ntómio finl oservo y el iámetro el otón onnte trsplnto. Hllzgos histoptológios El nálisis histoptológio e ls órnes reeptors mostrron que ls lteriones que más se oservron en l QCG son: l egenerión elstóti on epósitos regulres e rterístis sofílis en el estrom superfiil y meio (n = 13; 93%) ls lteriones (frgmentión y/o useni) en l memrn e Bowmn (n = 12; 85%), l itrizión el estrom ornel nterior (n = 12; 85%), seguio e ls irregulries (elgzmiento, engrosmiento, eem) el epitelio ornel (n = 9; 65%) (Figur 3). Otros hllzgos menos oservos fueron: ls lteriones (upliiones o usenis) en l memrn e Desemet (n = 4; 28%), l vsulrizión el estrom (n = 4; 28%), lteriones en l morfologí y isposiión e ls éluls enoteliles (n = 3; 21%) y los infiltros inflmtorios rónios (n = 3; 21%). Curo I Seguimiento Cso Estio AV Iniil AV Finl Diámetro en mm Esto 5 ños (ños) 1 II MM 30 m 0, Trnsprente 6 2 III MM 30 m MM 30 m 7.6 Opifio 10 3 III MM 30 m 0,10 7 Reiiv 11 4 III 0,04 0, Opifio 9 5 III 0,40 0, Trnsprente 6 6 II 0,15 0,40 7 Trnsprente 6 7 II 0,06 0,25 7 Trnsprente 5 8 II 0,20 0, Trnsprente 6 9 II 0,07 0,30 7 Trnsprente 5 10 III MM 30 m P.L. 8.0 Opifio 7 11 III 0,20 0, Reiiv III 0,02 0, Opifio III MM 30 m N.P.L. 8.1 Opifio 9 14 III 0,004 0, Opifio 8 Estio: gro línio según l lsifiión e Freemn (14). AV: guez visul; MM: movimiento e mno; PL: perepión e luz; NPL; no perepión e luz. Diámetro: iámetro el otón onnte en milímetros. Esto: oniión ntómi el injerto en el último ontrol. Tiempo: tiempo e seguimiento oftlmológio postquirúrgio. 190

4 Resultos e l quertoplstí penetrnte en l quertoptí limáti en gots Disusión Poemos oservr l QCG jo tres forms e presentión líni (16). L form primri no oexiste on otrs enfermees oulres previs, y su presentión ilterl pree estr relion on el envejeimiento. En ontrposiión l form seunri puee relionrse on enfermees oulres e lrg evoluión sí omo gresiones limátis rónis que pr muhos utores hn sio l us etiológi prinipl (1-4). L vrie onjuntivl onstituye en terer grupo que puee presentrse islmente o soi l form seunri (16). El heho e que 50% e nuestros pientes presentó enfermees onjuntivles inflmtoris e repetiión, emás sieno originrios e píses one l situión geográfi prtiulr impone oniiones limátis verss y preisponentes, nos llev tlogr est serie e ojos omo portores e un QCG seunri. En su trjo sore los hitntes e l Penínsul el Lror, Freemn (1,11) triuye ls vriiones limátis y ls exposiiones prolongs los ryos ultrviolet omo los posiles ftores esenenntes e ls lteriones orneles. L ronii el uro es un onstnte (1-4,14,16) y he que ls lteriones oulres priniplmente nivel ornel sen mrs, oservánose guezs visules mínims mntenis por muhos ños, sois stigmtismos irregulres importntes que muy prolemente ltern el leho ornel y el pronóstio e l quertoplstí. Los ojos estuios en est serie, tuvieron guezs visules muy js. Aemás e ml reuperión visul postquirúrgi. Pensmos que este heho ñio los episoios e rehzo e trsplnte se een, muy prolemente, l fetión y ompromiso el terreno reeptor one fue suturo el injerto. El iámetro e l órne onnte, omo er e esperr, fue eterminnte pr l quisiión e mejores guezs visules, unque no interfirió en el resulto ntómio y l integri ornel lrgo plzo. Toos los in- eigrphi.om jertos on iámetros myores 7.5 mm, priniplmente empleos en el grupo e ojos lsifios línimente on gro III, presentron opifiión lrgo plzo. Ls opifiiones fueron onseueni e un enferme e homoinjerto (rehzo e trsplnte) que pesr e su trtmiento no puo ser ontrol. De los 14 ojos estuios, l impresión líni ignósti previ l quertoplstí fue muy ivers psno por egenerión lipoie, miloiosis ornel y leuoms itrizles ntiguos. Los estuios ntomoptológios mostrron los mios estruturles e histológios omunes (2,3,5,6). Es interesnte resltr que ls reiivs e l egenerión en el injerto, se proujeron en los ojos lsifios línimente on gro III y trs l oservión e vsulrizión el estrom ornel. En el presente estuio, no hemos oservo lteriones orneles e gro I. Según l lsifiión utiliz, es e esperr que el ompromiso e l visión en estios evolutivos iniiles pse esperiio eio su ptrón perifério e fetión. En los estios línios e gro II y III ls lteriones e l órne son entrles por efiniión, hieno ompromiso importnte e l guez visul. Aunque el presente trjo teng rterísti retrospetiv, onsiermos e interés los resultos oservos en est serie porque hst el momento no existen en l litertur trjos que nlien l evoluión postopertori e l QCG lrgo plzo. Figur 1. ) Quertoptí limáti en gots estio II. ) Quertoplstí penetrnte óptio-refrtiv e 7.1 mm los 90 ís postopertorios. ) Quertoptí limáti en gots estio III. ) Quertoplstí penetrnte óptio-refrtiv e 7.6 mm los 60 ís postopertorios. Figur 2. ) Quertoptí limáti en gots estio I. ) Heniur e órne on quertoptí limáti en gots estio I. ) Quertoplstí penetrnte óptio-refrtiv e 7.1 mm los 18 meses postopertorios. ) Visión el injerto on heniur. Volumen 69, No. 4, julio-gosto

5 Orozo-Gómez LP y ols. Figur 3. ) Quertoptí limáti en gots estio III. ) Corte histológio que muestr los tos rterístios e l QCG, epósitos regulres e sófilos en el estrom superfiil y meio y frgmentión e l memrn e Bowmn. ) Quertoplstí penetrnte óptio-refrtiv e 7.5 mm los 45 ís postopertorios. ) Injerto trnsprente los 12 meses posterior l retiro e l sutur ontinu e nylon 10 eros. Agreimientos Este trjo no porí ser posile sin l expert prtiipión e los Cirujnos: Prof. Joquín Brrquer (Centro e Oftlmologí Brrquer, Brelon, Espñ), Dr. José Luis Riquelme, y el Dr. W. Rihr Green (Eye Pthology Lortory, Wilmer Institute, Bltimore, MD, USA) y por su prtiipión en l orgnizión e tos l Dr. Mri Toleo (Instituto Universitrio Brrquer, Brelon, Espñ). Referenis 1. Gry RH, Johnson GJ, Freemn A. Climti roplet kertopthy. Surv Ophthlmol 1992; 36; Gryson M. Involutionl hnges n egenertions. In: Gryson M. eitor. Diseses of the orne. 2 n e. St. Louis, MO, USA: p , Wring GO III. Cornel egenertions.in: Leiowitz, HM, eitor. Cornel isorers linil ignosis n mngement. Philelphi, PA, USA: Suners; p Dolin PJ, Johnson GJ. Solr ultrviolet rition n oulr isese: review of the epiemiologil n experimentl eviene. Ophthlmi Epiemiol 1994; 1: Grner A, Morgn G, Tripthi R. Climti roplet kertopthy (kertinoi egenertion). Pthologi finings. Arh Ophthlmol 1973; 89: Bownstein S, Roríguez MM, Alert EN. The elstoti nture of hyline ornel eposits. A histohemil, fluoresent, n eletron mirosopi exmintion. Am J Ophthlmol 1973; 75: Kmoki V. Weitere Ptholgishntomishe eitrge zur kenntniss ietisher ugenerkrnkungen. Arh Angenheilk 1892; 25: Bquis E. Die olloïe egenertion er orne, ein eitrg zur kenntniss er entstehung es olloïs us epitheliles elementen. Grefe s Arh Clin Exp Ophthlmol 1898; 46: Von Reklinghusen FO. Hnuh er llgemeines pthologie es kreislufs un er Ernährung. In: Deutshe hirurgie, lieferung 2/3. Stuttgrt, Germny: Enke; Luigli L. Degenertio ornee spherulris elioies. Grefe s Arh Clin Exp Ophthlmol 1935: 134: Bietti GB. At XIX Conillium Ophthlmologium. Bomy, Ini: 1962; 1: Volpi U, Serr A. Contriuto ll onosenz ell egenerzione sferule elioie ell orne. Ann Oftl Clin Oul 1967; 93: Duke-Eler S, Leigh AG. Diseses of the outer eye. Prt 2. Corne n sler. In: Duke-Eler S, eitor. System of ophthlmology. Vol. VIII. St. Louis, MO, USA: Mosy Co; p Freemn A. Lror kertopthy. Arh Ophthlmol 1965; 74: Freemn A. Climti roplet kertopthy (kertinoi egenertion) Clinil spets. Arh Ophthlmol 1973; 89: Frunfeler FT, Hnn C. Spheroil egenertion of orne n onjuntiv, 3 inienes, lssifition, n etiology. Am J Ophthlmol 1973; 76: Johnson GJ, Ghosh M. Lror kertopthy: linil n pthologil finings. Cn J Ophthlmol 1975; 10: Brrquer J, Rutlln J. Atls e miroirugí e l órne. Brelon, Spin: Sri, S.A.; p