Microscopía confocal en distrofias corneales

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1 Rev Mex Oftlmol; Enero-Ferero 2009; 83(1):26-34 meigrphi Artemis en líne Centells-Vrgs y ols. Mirosopí onfol en istrofis orneles Dr. Willms Rmiro Centells-Vrgs, Dr. Regin Velso, Dr. Osr B, Dr. Alejnro Byán RESUMEN Atulmente l mirosopí onfol se utiliz en humnos omo herrmient e ignóstio e infeiones, proesos itrizles e irugí refrtiv y istrofis orneles, por lo que nuestro ojetivo es esriir ls rterístis histológis interprets por el mirosopio onfol en pientes on istrofis orneles epiteliles, estromles y enoteliles. Mteril y métoo: Se estuiron 30 pientes (60 ojos), 28 mujeres (93%) y 2 homres 7%). El rngo e ees fue e ños, promeio 60±19.45 ños. L istriuión e los pientes fue l siguiente: Cutro on istrofi epitelil (os on istrofi e Meesmnn y os on istrofi e Cogn), seis on istrofis estromles (tres on istrofi grnulr, uno on istrofi e Frnois, os on istrofis pre Desemet), veinte on istrofis enoteliles (Dieinueve on istrofi Fuhs y uno on istrofi polimorf posterior). En so esriimos rterístis línis, e histológis meinte el mirosopio onfol y se omprron on otros enontros en iferentes rtíulos. Conlusión: L esripión histológi e istrofis orneles es un lterntiv ignósti que poy el exmen línio relizo en su vlorión iniil. Plrs lve: Mirosopio onfol, istrofis orneles, lesiones hiperreflétis e hiporreflétis. SUMMARY At the moment onfol mirosopy is use in humns like tool for ignosis of infetions, sr proesses fter refrting surgery n some ornel ystrophies. Our ojetive is to esrie the mirosopi struturl hrteristis interprete y the onfol mirosope in ptients with epithelil, stroml n enothelil ornel ystrophies. Results: 30 ptients were stuie (60 eyes), 28 women (93%) n 2 men (7%). The rnk of ges went from 20 to 86 yers, verge 60±19.45 yers. The ptients istriution oring to the ignosis is the following: Two with Meesmnn ystrophy, two with Cogn ystrophy, three with grnulr ystrophy, two with pre Desemet ystrophy, one with Frnois ystrophy, one with polymorph ystrophy n nineteen with Fuhs ystrophy. In eh se we esrie linil hrteristis n struturl mirosopy y mens of onfol mirosope, n we ompre them with ses reporte in other rtiles. Conlusion: Mirosopi struturl esription of ornel ystrophy is ignosti lterntive tht supports the linil exmintion me y the ophthlmologist in its initil vlution. Key wors: Confol mirosopy, ornel ystrophy, hyperrefletives n hiporrefletives injuries. INTRODUCCIÓN Ls istrofis orneles son lteriones on ptrón hereitrio, ilterl, que tienen ser lentmente progresivs y onllevn opifiión e l órne. Se esonoe el gente etiológio. Pueen mnifestrse l ner, pero menuo se iniin en l segun é e l vi. Pueen ser lsifis en iverss forms, e uero on ptrones genétios, severi, rterístis histoptológis, rterístis ioquímis y lolizión ntómi. El esquem ntómio es uno e los más usos lsifino ls istrofis e uero on los niveles orneles fetos (1) (Curos 1, 2 y 3). Aunque el mirosopio onfol fue ptento por Minsky en 1957, no fue hst l é e los setent, on l lleg e los orenores, el láser y el proesmiento igitl e ls imágenes, uno el primer mirosopio onfol láser e hz simple fue utilizo pr el estuio e muestrs iológis (2), omo l inmunofluoreseni y l onstruión e imágenes triimensionles. L mirosopí ópti onfol present ventjs on respeto l mirosopí ópti onvenionl. Un e ells es l useni e imágenes fuer e foo, ofreieno l pi e otener ortes histológios serios e form no invsiv en espeímenes inttos e inluso en orgnismos Funión Hospitl Nuestr Señor e l Luz I.A.P Corresponeni: Dr. Willms Rmiro Centells Vrgs. Ezequiel Montes 135, Delegión Cuuhtémo, Méxio, D.F. CP Teléfono Correo eletrónio: wrv@ltinmil.om 26 Rev Mex Oftlmol

2 Mirosopí onfol en istrofis orneles Curo 1. Distrofis epiteliles Cogn Reis-Buklers Meesmnn Fleisher Freueni Más freuente Muy rr Muy rr Muy rr Hereni No HAD HAD Cromosom X E Más e 30 ños Infni Primer é Más e 30 ños Lesiones Mp, punto, Opies Finos puntos Opies isposiión huell tilr entrles refletntes e vertiilio Progresión No Trtmiento Deriión Quertoplstí No suele preisr Quertoplstí erosiones Reurreni Freuente en injerto HAD Hereni utosómi ominnte. HAR Hereni utosómi reesiv. Curo 2. Distrofis estromles Retiulr Grnulr Mulr Hereni HAD HAD HAR E Vrile Primer é Vrile Lesiones Línes rmifis Opies el entro Opies ml l periferi. No llegn elimits.llegn l limo l limo Trtmiento De erosiones Quertoplstí No suele preisr HAD Hereni utosómi ominnte. HAR Hereni utosómi reesiv. vivos. Es omptile on el proeso meinte orenor e imágenes igitlizs e lt resoluión, permitieno l reonstruión e imágenes triimensionles o l topogrfí e superfiies (2-4). En l tuli existen utro tipos e mirosopios onfoles pr uso oftlmológio: el Tnem Snning (TSCM), el Confosn, el Koester (5, 6) y el Heielerg (HRT II). El Confosn tiene un sistem e trjo istni on un lente óni e inmersión que permite otener imágenes e tos ls ps elulres e l órne (7). MORFOLOGÍA CORNEAL NORMAL CON EL MICROSCOPIO CONFOCAL Epitelio Ls éluls superfiiles preen on ores poligonles, ien efinios y on núleos evientes. Los núleos son rillntes, on hlo hiporreflétio que est sore un itoplsm homogéneo. Ls éluls sles son más pequeñs, poligonles, sin núleo hiperrefringente, on itoplsm más enso, se enuentrn en myor número y sus ores están muy mros. Ls éluls intermeis son tmién poligonles, sin núleo y on rterístis e ensi intermeis entre ls os nteriores (8). L memrn sl epitelil y l memrn e Bowmn no pueen ser ientifis en ornes normles. Plexo nervioso su-sl y suepitelil Son firs nervioss fins, rillntes, istriuis e mner prlel u oliu y on iverss ifuriones que se one- Enero-Ferero 2009; 83(1) tn entre sí. El grosor meio e fir su-sl está entre 2 y 4 µm y el e ls firs suepiteliles entre 3 y 7 µm (9). Estrom Los quertoitos, en el estrom nterior ( mirs trs l memrn e Bowmn) tienen morfologí irregulr, e speto lgo lrgo, on numerosos proesos y un iámetro e 5.4 µm. En el estrom meio ( mirs meios), son tringulres on finos proesos y 5.0 µm e iámetro, mientrs en estrom profuno (100 mirs nteriores l memrn e Desemet), ests éluls son grnes, irregulres y ovles on 14.4 µm iámetro. L ifereni en su refletivi se ree ei l istinto gro e tivión metóli (9). Existe un myor número e quertoitos en el estrom nterior que v isminuyeno pultinmente hst el estrom profuno, on un umento signifitivo en l zon yente l memrn e Desemet. En el estrom nterior y meio, es posile visulizr firs nervioss ls que están usentes en el estrom profuno (10). Curo 3. Distrofis enoteliles Polimorf posterior Enotelil e Fuhs Hereni HAD HAD E Muy temprn Más e 50 ños Lesiones Formiones en Pliegues en l memrn l memrn e e Desemet, eem, Desemet mpolls Trtmiento No suele preisr Del episoio guo HAD Hereni utosómi ominnte; HAR Hereni utosómi reesiv. 27

3 Centells-Vrgs y ols. Enotelio Apree omo un monop e éluls hexgonles o poligonles homogénemente rillntes y sin núleos visiles. Los ores elulres se prein ien efinios, finos y sin refletivi (11). In vivo, l mirosopí onfol h sio utiliz en nimles e experimentión on iferentes pliiones, omo l untifiión e mios en l morfologí epitelil por el uso e lentes e ontto, itrizión ornel y mei e los efetos e l irritión oulr (12). Atulmente l mirosopí onfol se utiliz en humnos omo herrmient e ignóstio e infeiones [(Ej.: l quertitis por Antmoe, one se visulizn quistes (13)]. En irugí refrtiv ornel se estui el epitelio ornel, el estrom y sus proesos itrizles, sí omo l untifiión ojetiv el gro e opi (hze). Alguns istrofis orneles tmién pueen ser ientifis preozmente y puee yur l estuio evolutivo e ls misms (14, 15). OBJETIVO DEL ESTUDIO Desriir rterístis histológis interprets por el mirosopio onfol en pientes on istrofis orneles epiteliles, estromles y enoteliles e Enero 2006 Oture Criterios e inlusión Pientes on ignóstio e istrofi ornel on mirosopí onfol, e uno u otro sexo y ulquier e. MATERIAL Y MÉTODOS A toos los pientes seleionos on ignóstio e istrofi ornel se les relizó pertur e expeiente línio registrno tos emográfios, tipo e istrofi ornel, nteeentes personles ptológios, no ptológios, tiempo e evoluión y rterístis línis e ls istrofis. Previ pliión e tetrín tópi se exminron los pientes on el mirosopio onfol (Confosn 3), utilizno un ojetivo e lente 40x. Se relizó un esneo e tos ls ps e l órne logrno 350 imágenes rzón e 25 imágenes por seguno, ls ules fueron grs y nlizs on el sofwre NAVIS el mirosopio Confosl 3. Otuvimos tos línios y e mirosopi onfol e 30 pientes istriuios e l siguiente mner: Cutro pientes on istrofis epiteliles (Dos on istrofi e Meesmnn y os on istrofi e Cogn), seis pientes Curo 4. Dtos emográfios e pientes on istrofi ornel Epiteliles Estromles Enoteliles 2 Messmnn 3 Grnulr 1 Polimorf posterior 2 Lttie 2 Pre-Desemet 19 Fuhs 1 Frnois on istrofis estromles (Tres on istrofi grnulr, uno on istrofi e Frnois, os on istrofis pre Desemet) y veinte pientes on istrofis enoteliles (Dieinueve on istrofi Fuhs y uno on istrofi polimorf posterior). RESULTADOS Se estuiron 30 pientes (60 ojos), 28 e los ules fueron mujeres (93%) y 2 homres (7%). El rngo e ees e los pientes fue e ños, on un promeio 60 ños±19.45 (Curo 4). A ontinuión se reliz un esripión e los sos línios más representtivos estuios. Piente 1 Piente femenino e 20 ños e e, ue l Serviio e Córne on uro línio e un semn e evoluión rterizo por ror, lgrimeo y fotosensiili en mos ojos. Sin histori fmilir y ptológi pr el uro línio presente. Aguezs visules: OD CD 1 m (.) 20/60 OI CD 1 m (.) 20/100 Error refrtivo: OD: -1.00= AV 20/50 OI: -0.50= AV 20/25 Quertometrís: OD: / OI: / Al exmen iomirosópio se evieniron múltiples opies suepiteliles e speto miroquístio en mos ojos. Dignóstio: Distrofi e Meesmnn (Figurs 1---). Piente 2 Piente femenino e 41 ños e e, ue l serviio e órne por presentr uro e 1 ño e evoluión rterizo por ror y enrojeimiento oulr, on histori fmilir e ietes mellitus. Aguezs visules: OD 20/60 (.) 20/30 OI 20/40 (.) 20/20 Error refrtivo: OD: AV 20/20 OI: -1.50=-1.00x5 AV 20/20 Quertometrís: OD: / OI: / Al exmen iomirosópio se prein lesiones lnqueins e forms festones y irulres. Dignóstio: Distrofi e Cogn (Figurs 2 --). Piente 3 Piente femenino e 68 ños e e, ue l serviio e órne por presentr uro e 6 meses e evoluión rterizo por visión orros, ror, lgrimeo, on histori fmilir e ietes mellitus e hipertensión rteril. Aguezs visules: OD 20/40 (.) NC OI 20/20 28 Rev Mex Oftlmol

4 Mirosopí onfol en istrofis orneles Error refrtivo: OD: -0.50= AV 20/25 OI: esfer AV 20/20. Quertometrís: OD: / OI: 46.25x0/47.25x90. Al exmen iomirosopio se evieniron lesiones lnqueins poligonles, seprs por espio lro en estrom nterior en mos ojos. Dignóstio: Distrofi e Frnois (Figurs 3 ---). Fig. 1. ) espios hiporreflétios e 72.7 µm. ) Tortuosi y umento e grosor e nervios orneles (55.3 µm e nho). ) Aumento e longitu e éluls sles el epitelio (28.2 µm). ) Lesiones miroquístis l iomirosopí. Enero-Ferero 2009; 83(1) Fig. 2. ) Se evienin lesiones lnqueins superfiiles on forms festones. ) y ) Áres hiperreflétis sin form efini que no permiten eu visulizión el estrom. 29

5 Centells-Vrgs y ols. Fig. 3. Foto pnorámi ojo ereho. ) y ) Hiperrefletivies en estrom nterior que no permiten visulizión e estrom meio, posterior y enotelio. Fig. 4. ) y ) Fotos línis e l piente. ) y ) Lesiones hiperreflétis que protruyen trvés e l p sl e epitelio ornel, no fetión el enotelio ornel. 30 Rev Mex Oftlmol

6 Mirosopí onfol en istrofis orneles Piente 4 Piente femenino e 22 ños e e, l ul present uro línio e un ño e evoluión rterizo por visión orros progresiv. Sin nteeentes fmilires y ptológios e importni. Aguezs visules: OD 20/40 (.) NC OI 20/70 (.) 20/30 Error refrtivo: OD: -0.50= AV 20/30 OI: +0.75= AV 20/30 Quertometrís: OD: / OI: / A l iomirosopí se evieniron en órne múltiples opies lns estromles ifuss, ien efinis, e preominio entrl, que respetn áre periféri en mos ojos. FO: Exviones 30%, áre mulr e speto norml. Dignóstio: istrofi grnulr (Figurs 4 ---). Piente 5 Piente femenino e 55 ños e e que present uro línio e 3 semns e evoluión rterizo por ror y ojo ereho rojo. AHF: Mre hipertens y trt. APP:He 2 ños presentó uro semejnte e ojo rojo. Dese los 15 ños refiere visión orros. Aguezs visules: OD 20/200 (.) 20/60 OI CD (.) 20/200 Error refrtivo: OD: esfer 20/200 OI: esfer 20/70 Quertometrís: OD: / OI: / A l iomirosopí se evieni meniso lgriml isminuio, quertoptí superfiil ifus, órne on múltiples opies lns que r to l órne en su terio posterior, on estrom trnsprente en mos ojos. Dignóstio: istrofi pre Desemet (Figurs 5 --). Piente 6 Piente msulino e 56 ños e e que ue l onsult por presentr isminuión e guez visul OI e lrg evoluión. Sin nteeentes hereofmilires y ptológios importntes pr l enferme. A l iomorosopí se oserv en ojo ereho lesión en form e om y estrís en Desemet en ojo izquiero. Aguezs visules: OD 20/50 (.) 20/20 OI CD 1 m (.) 20/20 Error refrtivo: OD: -0.50= /20 OI: -7.50= /40 Quertometrís: OD: / OI: / CE: OD: 1750 OI: 833 FO: Exviones 50% resto sin tos ptológios Dignóstio: Distrofi polimorf posterior (Figurs 6 ---). Enero-Ferero 2009; 83(1) Fig. 5. ) Fotogrfí pnorámi e un piente on istrofi preesemet. ) Imágenes hiperreflétis en estrom profuno, stons, irulres, en mei lun. ) Enotelio ornel imágenes e gutts isls. Piente 7 Femenino e 79 ños que refiere visión orros, sensión e uerpo extrño, ojo rojo e un ño e evoluión. Sin nteeentes hereofmilires y ptológios e importni. 31

7 Centells-Vrgs y ols. BM: Se oserv eem ornel leve, estrís en Desemet y gutts. Aguezs visules: OD: CD (.) NC OI: 20/200 (.) 20/50 Error refrtivo: Quertometrís: OD: -5.75= NC OI: -2.75= /20 OD: Mirs istorsions OI: / Dignóstio: Distrofi e Fuhs (Figurs 7 --). Fig. 6. ) Muestr un foto pnorámi e superfiie ornel e un piente on istrofi polimorf posterior. ) Muestrn múltiples lesiones irulres osurs hiporreflétis. ) Vesíuls lreeor e lesiones irulres e 6 µm 2 e hiperrefletivies ontigus l lesión. ) En el enotelio existen lesiones hiporreflétis soreslientes e 2 13 µm 2 omptiles on gutts. Fig. 7. ) Foto pnorámi e un piente on istrofi e Fuhs; se evieni eem ornel. ) y ) Se oservn imágenes hiporrefletivs rets y iotomizs prentemente nlizs. Gutts isls. 32 Rev Mex Oftlmol

8 Mirosopí onfol en istrofis orneles DISCUSIÓN Enero-Ferero 2009; 83(1) Dipik y ols. esrien en imágenes e mirosopi onfol, e istrofis e Meesmnn, áres hiporreflétis en l p sl el epitelio, myormente irulres, ovles o en form e got, on un rngo e 48 y 145 µm e iámetro. Tmién oservron grnes heniurs intrepiteliles elongs, mnhs refletivs visiles entro l myorí e ls lesiones que pueen representr mteril firilogrnulr (sustni peulir) (16). En nuestr suísti evienimos áres hiporreflétis ovles e 72 µm e iámetro, tortuosi e nervios orneles on inremento en el iámetro (55.3 µm), hiperrefletivies irulres isls e 16.4 µm e iámetro y elongión e éluls e p sl e 28 µm e longitu. Chiou y ols., en istrofis en lttie, evieniron imágenes lineles hiperreflétis e µm (25). En nuestr suísti evienimos áres hiperreflétis sin form efini que no permiten eu visulizión el estrom. Koyshi y ols., evieniron, en istrofi ornel e Frnois, éluls epiteliles sles normles, gránulos e lt refletivi en estrom nterior, puieno visulizrse estrto meio y posterior el estrom estrís el enotelio (17). En el presente estuio evienimos gránulos e lt refletivi que no permiten uen visulizión el estrom meio, posterior y enotelio. Cluio Trversi y ols. enontrron lesiones hiperreflétis en estrom meio on tmños e 100 µm en promeio, sin fetión el enotelio ornel (26). En nuestro hospitl evienimos lesiones hiperreflétis que protruyen trvés e l p sl e epitelio ornel e µm e nho y e µm e lrgo, y lesiones hiperreflétis irulres en estrom meio y nterior e 72 µm e iámetro, sin fetión el enotelio ornel. Juh M. Holopinen y ols., en un piente on istrofi pre Desemet, evieniron prtíuls hiperreflétis entre los quertoitos, on morfologí norml e los mismos, y sin fetión el enotelio (18). En nuestr instituión evienimos prtíuls hiperreflétis en estrom profuno, stons (107.7 µm e longitu y 66.3 µm e nho), irulres (44.5 µm e iámetro), en mei lun, on imágenes en enotelio ornel e gutts isls. Lulu L. Cheng y ols. enontrron que en l istrofi polimorf posterior existe un ensi e éluls enoteliles e /mm 2, on polimegtismo enotelil en toos los sos, no sieno preominnte el pleomorfismo. En poos sos se oserv rillo nuler e éluls enoteliles. Se etetó igulmente lesiones urvilínes y vesiulres e µm e iámetro e hiperrefletivi e l memrn e Desemet lreeor e ls lesiones (19-21). Gruphev, Christin y ols., emás e lo etllo, evieniron que existe myor promineni e los nervios orneles (22). En nuestro hospitl oservmos múltiples lesiones irulres osurs e 530 µm 2 e áre, vesíuls lreeor e l mism e 6 µm 2 e hiperrefletivies ontigus l lesión. En enotelio existen lesiones hiporreflétis soreslientes e 2 13 µm 2 omptiles on guttts. Rokit Wl y ols., omproron que en etps temprns e l istrofi enotelil e Fuhs se oservn áres e hiporrefletivi ifus, ls éluls enoteliles lolizs etrás e ests áres presentn pleomorfismo y polimegtismo y en etps trís se oservron áres e hiporrefletivi ifuss roeno éluls enoteliles hiperreflétis. Se oservron igulmente ns osurs en l prte posterior el estrom ornel (23). Song y ols., emás, inin que l mei el onteo e éluls enoteliles es e 1202±850 similr l número e éluls enoteliles enontrs por mirosopí onfol (24). Hemos enontro, emás, lesiones hiporreflétis rets y iotomizs prentemente nlizs y gutts isls. CONCLUSIÓN Aunque no se tiene muh experieni en l esripión histológi e ls istrofis orneles, es un lterntiv ignósti que poy l exmen línio relizo por el oftlmólogo en su vlorión iniil. REFERENCIAS 1. Arff RC, Gryson. Enfermees e l órne. 4 e. Eitoril Hrourt Bre. pp Sheppr CJR, Shotton DM. Confol Lser Snning Mirosopy. Mirosopy Hnook Series N.º 38. New York, BIOS Sientifi Pulishers Lt; Boye A, Petrn M, Hrvsky M. Tnem snning reflete light mirosopy of internl fetures in whole one n tooth smples. J Miros 1983; 132: Boye A. Applitions of tnem snning reflete light mirosopy n three-imensionl imging. Ann N Y A Si 1986; 483: Petroll MW, Cvngh D, Jester JV. Clinil onfol mirosopy. Curr Opin Ophthlmol 1998; 9: Kufmn SC, Mush DC, Belin MW, Cohen EJ, Meisler DM y ols. Confol mirosopy: report y the Amerin Aemy of Ophthlmology. Ophthlmology 2004; 111: Koester CJ, Aurn JD, Rosskothen HD, Flokris GJ, Tkerry RB. Clinil mirosopy of the orne utilizing optil setioning n high-numeril-perture ojetive. J Opt So Am A 1993; 10: Mustonen RK, MDonl MB, Srivnnoon S, Tn AL, Dourv MW, Kim CK. Norml humn ornel ell popultions evlute y in vivo snning slit onfol mirosopy. Corne 1998; 17: Oliveir-Soto L, Efron N. Morphology of ornel nerves using onfol mirosopy. Corne 2001; 20: Hhnel C, Somoi S, Weiss DG, Guthoff R. The kertoite network of humn orne: three-imensionl stuy using onfol lser snning fluoresene mirosopy. Corne 2000; 19:

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