ORIGINALES. de deshabituación de toxicómanos. J. Soleraª, *, E. López b, *, E. Sernaª, *, L. Vergara b, **, E. Martínez-Alfaroª, * y L.

Transcripción

1 ORIGINALES Riesgo de tuberculosis en dictos drogs por ví prenterl seropositivos frente l virus de l inmunodeficienci humn. Un estudio de cohortes en comuniddes pr deshbitución de toxicómnos J. Solerª, *, E. López b, *, E. Sernª, *, L. Vergr b, **, E. Mrtínez-Alfroª, * y L. Sáezª, * ªUnidd de Enfermeddes Infeccioss, Hospitl Generl de Albcete. b Centro de Slud de Tobrr. Albcete. dictos drogs por ví prenterl infecciones por VIH, tuberculosis, drogodependenci, deshbitución FUNDAMENTO: Determinr el riesgo de tuberculosis ctiv en pcientes dictos drogs por ví prenterl (ADVP), seropositivos (VIH+) y seronegtivos (VIH-) frente l virus de l inmunodeficienci humn (VIH). MÉTODOS: Estudio retrospectivo de un cohorte de vrones ADVP ingresdos en dos comuniddes pr deshbitución de toxicómnos. Se excluyeron: pcientes con tuberculosis, en trtmiento o quimioprofilxis pr tuberculosis y quellos con estnci menor de 3 meses. A los pcientes incluidos se les relizó estudio serológico pr detección de nticuerpos frente l VIH y un prueb de Mntoux con 2 U. PPD RT23. A los VIH+ con prueb de Mntoux inferior 5 mm se les prcticó un prueb cutáne de sensibilidd retrdd con 7 ntígenos. Como medid principl de frecuenci de l prición de tuberculosis se utilizó l ts de incidenci. Se llevó cbo un nálisis de regresión logístic pr evlur el riesgo reltivo de tuberculosis en VIH+ controldo por otrs vribles (hber estdo en prisión, ntecedentes de heptoptí, pís de origen, edd, tiempo de ADVP y tiempo de seguimiento). RESULTADOS: Se incluyeron 132 de los 198 ingresdos. Curent y siete ern VIH+ y 85 VIH-. Ctorce de los VIH+ (30 %) y 44 de los VIH- (51 %) tenín un rección de Mntoux positiv (OR 0,4; intervlo de confinz l 95 % 0,18-0,92; p < 0,05). Ocho pcientes seropositivos (17 %), con prueb de Mntoux negtiv, presentbn nergi ls pruebs cutánes de sensibilidd retrdd. Trs un seguimiento medio de 12,0 ± 9,0 meses, cutro pcientes de los 47 seropositivos frente l VIH (8,5 % o 6,93 csos por 100 persons-ño; IC 95 % 0,13-13,72) presentron tuberculosis frente ninguno de los 85 seronegtivos frente l VIH (p < 0,05). En los 4 pcientes dignosticdos de tuberculosis l rección de Mntoux inicil fue negtiv en dos (uno con tuberculosis pulmonr y otro milir) y positiv en los dos restntes. Dos de los 4 pcientes dignosticdos de tuberculosis fllecieron. CONCLUSIÓN: El riesgo de tuberculosis ctiv es especilmente elevdo en ADVP seropositivos frente l VIH. L rección de Mntoux puede ser un prueb poco sensible pr evidencir infección tuberculos en los seropositivos frente l VIH. Risk of tuberculosis in intrvenous drug ddicts HIV seropositive. A cohort study in drug ddict detoxiction communities BACKGROUND: The im of this study ws to determine the risk of ctive tuberculosis in intrvenous drug ddict (IVDA) ptients seropositive nd seronegtive for the HIV. METHODS: A retrospective study of cohort of IVDA mles in 2 drug ddict detoxiction communities ws crried out. Ptients with tuberculosis, under tretment or chemoprophylxis for tuberculosis nd those with sty of less thn 3 months were excluded. Ptients included underwent serologic study to detect ntibodies versus HIV nd Mntoux test with 2 U. PPDRT23. Subjects who were HIV+ with Mntoux test < 5 mm were given delyed cutneous sensitivity test with 7 ntigens. The incidence index of tuberculosis ws studied. Logistic regression nlysis ws performed to evlute the reltive risk of tuberculosis in HIV+ controlled by other vribles (hving been in prison, previous liver disese, country of origin, ge, length of IVDA nd length of follow up). RESULTS: Of the 198 ptients dmitted 132 were included. Forty-seven were HIV+ nd 85 HIV-. Fourteen of the former (30 %) nd 44 of the ltter (51 %) hd positive rection to the Mntoux test (OR 0.4; confidence intervl 95 % ; p < 0.05). Eight seropositive (17 %) ptients with negtive Mntoux test presented nergi to the delyed cutneous sensitivity tests. After men follow up of 12.0 ± 9.0 months, 4 ptients out of the 47 HIV+ (8.5 % or 6.93 cses/100 individuls/yer; Cl 95 % ) presented tuberculosis versus none of the 85 HIV- (p < 0.05) ptients. Of the 4 ptients dignosed of tuberculosis, the initil rection to the Mntoux test ws negtive in 2 (one pulmonry nd the other millir tuberculosis). Two of the 4 ptients dignosed of tuberculosis died. CONCLUSIONS: The risk of ctive tuberculosis is specilly high in HIV seropositive intrvenous drug ddicts. The response to the Mntoux test hs little sensitivity for demonstrtion of tuberculous infection in HIV seropositive ptients. Med Clin (Brc) 1993; 100: *Médico. **Diplomdo en Enfermerí Correspondenci: Dr. J. Soler. Unidd de Enfermeddes Infeccioss. Hospitl Generl de Albcete. Hermnos Flcó s/n Albcete. Mnuscrito ceptdo el El riesgo de desrrollr tuberculosis es elevdo en los pcientes dictos drogs por ví prenterl (ADVP) 1-4, hecho y referido ntes de l epidemi del síndrome de inmunodeficienci dquirid (sid) 5. Además, los ADVP con frecuenci presentn infección por el virus de l inmunodeficienci humn (VIH) 6-11 y l inmunosupresión producid por este virus se consider en l ctulidd como el fctor conocido más importnte pr el desrrollo de enfermedd tuberculoso en los infectdos por Mycobcterium tuberclosis 12,13. L tuberculosis tiene un especil relevnci en Espñ; en primer lugr, porque present un myor prevlenci de infección que los píses de su entorno geográfico 14 y en segundo lugr, porque el grupo de riesgo más importnte pr sid e infección por VIH son los ADVP 15,16 un colectivo con un elevd probbilidd de coinfección por M. tuberculosis A pesr de que un grn número de estudios hn puesto de mnifiesto un relción entre tuberculosis e infección por VIH, l myorí corresponden series de csos o son de corte trnsversl 17,19-25 y muy pocos exminn est socición medinte estudios de cohortes 26,27. Estos estudios permiten estimr directmente l ts de incidenci y el riesgo reltivo 28, un hecho importnte pr l plnificción y evlución de medids de prevención en este colectivo y pr l slud públic. Por otro ldo, en Espñ no se h llevdo cbo un estudio que estime el riesgo de desrrollr tuberculosis en comuniddes de deshbitución de toxicómnos. El objetivo de este trbjo es cuntificr el riesgo de desrrollr tuberculosis en pcientes ADVP, seropositivos y seronegtivos frente l VIH, ntes de un intervención terpéutic. Con est finlidd se nliz, de form retrospectiv un cohorte de pcientes ADVP ingresdos en dos comuniddes pr deshbitución de toxicómnos, se clcul l ts de incidenci y se determinn los fctores socidos que pueden influir en l prición de tuberculosis. 725

2 MEDICINA CLÍNICA VOL. 100 NÚM Pcientes y métodos Pcientes Este estudio form prte de un progrm lrgo plzo de prevención de l tuberculosis en pcientes ADVP seropositivos y seronegtivos frente l VIH, ingresdos en dos comuniddes pr deshbitución de toxicómnos de l provinci de Albcete. Estos centros dmiten vrones procedentes de Espñ u otros píses europeos que ceptn voluntrimente ls norms de un progrm y no presentn enfermedd grve. Pr ingresr deben ser objeto de un revisión médic que incluye hemogrm, enzims hepátics, mrcdores de virus de l heptitis y del VIH, rdiogrfí de tórx y prueb de Mntoux. Durnte su estnci los pcientes no consumen drogs ilícits ni se les dministr metdon o benzodicepins. L durción del progrm oscil entre 7 y 30 meses, según l comunidd y ls crcterístics del pciente. El porcentje de bndonos del progrm en los tres primeros meses es del 27 %. De enero de 1990 julio de 1992 ingresron en lgun de ls comuniddes 198 pcientes. En este estudio sólo se incluyeron pcientes ADVP que hbín superdo los tres primeros meses de estnci y de ellos se excluyeron los que estbn relizndo quimioprofilxis con isonicid o hbín relizdo un trtmiento completo pr tuberculosis. A prtir de diciembre de 1991, 94 pcientes se les prcticó un nuev prueb de Mntoux y un serologí pr nticuerpos frente l VIH y se les incluyó en un progrm de quimioprofilxis si estb indicd. Los pcientes con síntoms, signos o lterciones en l rdiogrfí de tórx que hiciern sospechr tuberculosis ern remitidos l consult de enfermeddes infeccioss del hospitl generl de Albcete pr un evlución más extens. Los individuos que bndonbn l comunidd o se incluín en quimioprofilxis se retirbn de l cohorte. Se consideró como evento l prición de tuberculosis dignosticd por islmiento de M. tuberculosis en culquier muestr clínic 3 o por cudro clínico comptible con visulizción de bcilos ácido lcohol resistentes y respuest trtmiento específico 1. Se relizó un búsqued ctiv pr conocer si en el período de estudio lguno de los sujetos de l cohorte ingresó o se vio en consult extern en los hospitles de l provinci de Albcete o en los hospitles del lugr de residenci del pciente. Otrs fuentes utilizds pr conocer si lgún sujeto del estudio fue dignosticdo de tuberculosis fueron ls declrciones nominles de tuberculosis respirtori del registro de enfermeddes de declrción obligtori de l Dirección Provincil de Snidd y otros informes médicos. Métodos L detección de los nticuerpos frente l VIH se relizó con método ELISA indirecto (Enzygnost Anti-HIV1/ HlV2; Lbortorios Behring, Brcelon). Los seropositivos por este método se confirmron con un test de Westem blot en el lbortorio del Centro Ncionl de Virologí de Mjdhond (Mdrid). L prueb de Mntoux se llevó cbo siguiendo un procedimiento estándr 29 ; en resumen, con mteril estéril de un solo uso, se prcticó un inyección intrdérmic con 2 uniddes (O,1 ml) de PPD RT-23 (Instituto Serológico de Copenhgue; distribuido por Lbortorios Llorente SA, Mdrid) en el tercio medio de l cr nterior del ntebrzo izquierdo. Se determinó el diámetro trnsversl de l indurción ls 48 y 72 hors. L lectur se relizó por dos técnicos con experienci de form independiente (ES y LIV). El coeficiente de determinción (r 2 ) entre mbos observdores fue de 0,99 pr l lectur ls 48 y 72 hors. Pr l interpretción de l rección de Mntoux se siguieron ls norms de l Conferenci de Consenso pr l Tuberculosis en Espñ 29 o de l Americn Thorcic Society (ATS) 30. En los pcientes seropositivos frente l VIH un diámetro igul o superior 5 mm de indurción se consideró positivo, independientemente de que hubiern sido vcundos con BCG. En los pcientes ADVP seronegtivos se consideró como positivo un diámetro igul o superior 5 mm si no hbín sido vcundos con BCG y en el cso de hberlo sido se interpretron como positivos quellos diámetros de indurción igules o superiores 10 mm. A los individuos cuy rección TABLA 1 Crcterístics bsses de los pcientes dictos drogs por ví prenterl seropositivos (VIH+) y seronegtivos (VIH-) frente l virus de l inmunodeficienci humn (VIH) Totl (n = 132) VIH+ (n = 47) de Mntoux se consideró como negtiv se les prcticó un nuev prueb los 7 dís con 2 uniddes de PPD RT23 (efecto empuje). A los pcientes VIH+ con rección de Mntoux negtiv se les prcticó un prueb cutáne de sensibilidd retrd 7 ntígenos y un testigo con un plcdor comercil de resin crílic pr pruebs cutánes múltiples (Multitest IMC; lnstitut Merieux; Lyon, Frnci). Se definió como nergi l usenci de indurción igul o superior 2 mm de diámetro, ls 48 hors, culquier de los 7 ntígenos Análisis estdístico. Pr llevr cbo el nálisis de los pcientes se grupron en seropositivos y seronegtivos frente l VIH y se comprron respecto ls siguientes vribles: edd, lugr de procedenci, ntecedentes de hber estdo en prisión, tiempo de ADVP, vcunción previ con BCG, resultdo de pruebs de Mntoux nteriores y desrrollo de enfermedd tuberculos durnte su ingreso en l comunidd. L comprción entre los grupos de VIH+ y VIH- pr ests vribles se llevó cbo medinte l prueb t de Student o Mnn-Whitney er, cso de vribles cuntittivs y de l χ 2 con l corrección de Ytes o l prueb exct de Fisher si ls vribles ern culittivs. Pr ests últims, nivel bsl, tmbién se clculron los odds rtio y su intervlo de confinz l 95 % por el método de Cornfield. Puesto que ls vribles de ntecedentes de heptoptí, hber estdo en prisión, pís de origen, edd y tiempo de ADVP pueden socirse infección por VIH o tuberculosis se llevó cbo un nálisis de regresión logístic no condicionl. Ests vribles se incluyeron junto l ser portdor o no de Crcterístics de l poblción de estudio. Durnte el período de estudio ingresron en lgun de ls dos comuniddes 198 pcientes de los que 53 se excluyeron porque su estnci fue menor de 3 meses. De los 145 restntes se excluyeron 8 toxi- VIH- (n = 85) nticuerpos frente l VI como vribles independientes y como vrible dependiente el hecho o no de desrrollr tuberculosis. De est form se puede clculr el riesgo reltivo de desrrollr tuberculosis pr cd un de ells controldo por ls demás y estudir l intercción entre ls misms de un form más eficiente que en un nálisis estrtificdo, ddo el pequeño número de csos de est serie 31. Con l finlidd de tener en cuent l distint durción del seguimiento de ls persons incluids en l cohorte demás de l incidenci cumuld se clculó l ts de incidenci de tuberculosis, que se expres referid persons-tiempo y su intervlo de confinz l 95 % 32. El riesgo reltivo se clculó sólo cundo ls tbls de 2 x 2 contenín en ls csills vlores distintos cero. Se utilizron pruebs de doble col y se consideró significtivo un vlor de p inferior 0,05. Los dtos se recogieron y nlizron con l yud del progrm estdístico EPI-Info 5.0 (CDC, Atlnt, Georgi) y los cálculos de regresión logístic, con el progrm SPSS/PC+ versión 4.0. Resultdos Odds rtio Intervlo confinz l 95 % Significción estdístic (p) Procedenci Espñ ,4 1,6-48 0,006 Otros píses ,3 1,0-5,5 0,049 En prisión lgun vez (dtos de 112 pcientes) ,0 1,3-6,9 0,005 Antecedentes de heptitis crónic (VHB y/o VHC) ,1 0,4-2,7 0,950 Antecedentes de BCG (dtos de 96 pcientes) ,6 0,1-2,8 0,740 b Prueb de Mntoux positiv previ (dtos de 56 pcientes) ,4 0,1-0,9 0,024 Prueb de Mntoux positiv durnte el ingreso Tiempo de ADVP (ños) Medin Límites (1-18) (2-18) (1-15) Medi + DE 7,2±3,9 8,9±3,7 5,5±3,3 <0,001 c Prueb de l χ 2 con l corrección de Ytes. b Prueb exct de Fisher. c Prueb de l t de Student. TABLA 2 Incidenci de tuberculosis en pcientes dictos drogs por ví prenterl seropositivos (VIH+) y seronegtivos (VIH-) frente l virus de l inmunodeficienci humn (VIH) Totl VIH+ VIH- p Incluidos en l cohorte Csos de tuberculosis ,016 Tiempo de seguimiento (meses) Medin Límites Medi + DE 12,0 ± 9,0 14,7 ± 10,6 10,6 ± 7,7 0,06 b Totl seguimiento (persons-ño) 132,4 57,7 74,75 N.º de csos/100 persons-ño 3,02 6,93' n Intervlo de confinz l 95 % 0,06-5,98 0,13-13,72 n Prueb exct de Fisher. b Prueb de Mnn-Whitney. c Vrinz: 0,9834; χ 2 : 2,27639; 0,10 < p < 0,

3 J. SOLERA ET AL.- RIESGO DE TUBERCULOSIS EN ADICTOS A DROGAS POR VÍA PARENTERAL SEROPOSITIVOS FRENTE AL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA. UN ESTUDIO DE COHORTES EN COMUNIDADES PARA DESHABITUACIÓN DE TOXICÓMANOS cómnos no ADVP, 2 pcientes con quimioprofilxis con isonicid y tres que recibieron trtmiento por tuberculosis en los 2 ños nteriores (tuberculosis pleurl en un cso y pulmonr en dos). De los 132 pcientes incluidos, 47 ern VIH+ y 85 VIH-. Dos pcientes que inicilmente ern VIH- sufrieron un seroconversión durnte los primeros 6 meses de su ingreso en l comunidd. Todos los pcientes ern vrones y l edd medi pr el conjunto del grupo fue de 26,8 ± 4,3 ños (límites de 18 44). L edd de los VIH+ fue significtivmente myor que l de los VIH(28,5 ± 16,8 ños frente 25,8 ± 17,9 ños; p < 0,005). Otrs crcterístics bsles comprds entre los VIH+ y VIHse resumen en l tbl 1. Los ntecedentes de vcunción con BCG y prueb de Mntoux previ positiv fueron similres en los 2 grupos. Los ntecedentes de estnci en prisión, heptitis crónic por virus de l heptitis B o C y l procedenci de Espñ frente l procedenci de Itli o Portugl se sociron significtivmente con l presenci de VIH+ en un nálisis univrinte (tbl 1). L medi del tiempo de ADVP en los VIH+ fue significtivmente myor (9,3 ± 3,9 ños) que en los VIH - (5,4 ± 3,7 ños; p < 0,001). Cundo tods ests vribles se introdujeron en un modelo de regresión logístic sólo l vrible tiempo de ADVP se socib significtivmente ser VIH+ (OR 1,40 IC l 95 % 1,12-1,74; p = 0,0025). Resultdo de l prueb de Mntoux. Presentron un rección de Mntoux positiv 58 (44 %) de los 132 pcientes incluidos en l cohorte. El número de pcientes con prueb de Mntoux positiv fue menoren los VIH+ (14 csos, 30 %) que en los VIH - (44 csos, 51 %)de form significtiv (OR 0,4; IC l 95 % 0,18-0,92; p < 0,05). De los pcientes VIH+ con prueb de Mntoux negtiv, 8 (17 %) presentbn nergi ls pruebs cutánes de sensibilidd retrdd. Cinco pcientes con prueb de Mntoux inicil negtivs dieron un resultdo positivo l prcticrles de nuevo l prueb 7 dís después (uno VIH+ y 4 VIH-). A 34 pcientes con prueb de Mntoux negtiv en l evlución inicil se les prcticron nuevs pruebs los 3 y 6 meses; de ellos, sólo tres presentron conversión (9 %). Los tres ern VIH+ y hbín estdo en contcto con dos de los pcientes dignosticdos de tuberculosis. Incidenci de l tuberculosis en l cohorte. El tiempo de seguimiento medio fue de 12,0 ± 9,0 meses (límites de 3 30, medin de 7 meses), myor en los VIH+ (14,7 ± 10,6) que en los VIH(10,6 ± 7,7), unque l diferenci no lcnzó ser significtiv (p = 0,06, prueb de Mnn- Whitney) (tbl 2). En este tiempo, 4 (8,5 %) de los 47 individuos VIH+ presentron TABLA 3 Resultdos del nálisis de regresión logístic no condicionl pr desrrollr o no tuberculosis Vrible Coeficiente bet Error estándr Wld Significción Exp (B) Edd 0,0259 0,2374 0,0119 0,9133 1,0262 Prisión 0, ,9360 0,0000 0,9998 1,0292 VIH 0, ,3262 0,0000 0,9988 2,1054 Tiempo de ADVP -0,0413 0,2038 0,0410 0,8396 0,9596 Tiempo de ingreso -0,0320 0,0675 0,2249 0,6354 0,9685 Comunidd -0, ,0001 0,0000 0,9999 0,9603 Heptoptí 0, ,1394 0,0000 0,9994 1,1013 Pís -0, ,1745 0,0000 1,0000 0,9951 VIH por heptoptí 10, ,1091 0,0015 0, , VIH por pís -0, ,5192 0,0000 0,9996 0,8228 VIH por prisión -0, ,2768 0,0000 0,9992 0,7163 VIH por comunidd 0, ,0067 0,0000 0,9976 0,4857 VIH por heptoptí por prisión 0, ,5943 0,0000 0,9993 1,2900 Constnte 12, ,2628 0,0036 0,9523 Vribles: tuberculosis, ntecedentes de hber estdo en prisión, ser portdor de nticuerpos frente l virus de l inmunodeficienci humn (VIH) y heptoptí crónic codificds como 0 (usenci) y 1 (presenci); pís de procedenci, 0 (Itli o Portugl) y 1 (Espñ), y comunidd, 0 (S) y 1 (A). TABLA 4 Crcterístics de los pcientes que desrrollron tuberculosis Cso Edd Enfermedd VIH/ CD4+/ Prueb de AZT (ños) socid estdio (CD4/8) Mntoux/ Tipo de TBC Aislmiento Evolución Multitest 1 30 Cirrosis +/IVC2 40/0,1 No (-)(-) Milir Esputo F hepátic Orin 2 23 No +/II [25 %]/ No 15 mm/nr Pulmonr BAS P 0,36 Derrme pleurl 3 26 Heptitis +/III 400/0,32 Sí (-)(-) Pulmonr Esputo C crónic Adenoptís (VHB y VHC) hilires 4 29 Heptitis +/IVA 177/0,37 Sí 10 mm/nr Generlizd Líquido F crónic scítico (VHB) C: curción; F: fllecimiento; P: perdido pr seguimiento; NR: no relizdo. AZT: zidovudin; TBC: tuberculosis. VHB: virus de l heptitis B; VHC: virus de l heptitis C; BAS: broncospirdo; Linfocitos CD4+ expresdos en céluls 10/l; si [ ], expresdo en tnto por ciento. tuberculosis frente ninguno de los 85 VIH- (p = 0,016; prueb exct de Fisher). L ts de incidenci de los VIH+ fue de 6,93 csos por 100 persons-ño (intervlo de confinz l 95 %: 0,13 13,72) y pr el totl de los 132 pcientes ADVP, de 3,02 csos por 100 persons-ño (intervlo de confinz l 95 % de 0,06 5,98). En el nálisis multivrinte, l estimción puntul del riesgo reltivo de tuberculosis pr los VIH+ fue de 2,98 cundo se controló por ls vribles ntecedentes de hber estdo en prisión, heptoptí crónic, pís de procedenci, comunidd l que pertenecín, edd, tiempo de ADVP y tiempo de seguimiento y otrs vribles de intercción. Se observó un intercción entre ls vribles VIH+ y ntecedentes de heptoptí crónic. Como se observ en l tbl 3, los errores estándr de los coeficientes de l ecución ern elevdos (482,32 pr ser portdor o no de nticuerpos frente l VIH) por lo que los límites de confinz ern muy mplios y por tnto, l precisión bj, hecho relciondo con el número reltivmente bjo de pcientes incluidos. Crcterístics de los pcientes con tuberculosis. Un resumen de ls crcterístics clínics de los pcientes con tuberculosis se muestr en l tbl 4. Los cutro ern VIH+, con eddes comprendids entre 23 y 30 ños. Entre sus ntecedentes destcb heptitis crónic en dos csos y cirrosis hepátic en uno. L tuberculosis fue milir o de loclizción peritonel, pleurl o pulmonr. En el momento de ser dignosticdos de tuberculosis, los 2 pcientes con tuberculosis disemind presentbn un estdio IV de infección VIH y cifr de linfocitos CD4+ menor de 0,2 x 10 9 /I. Dos de estos pcientes presentbn, cundo se les determinó por primer vez, un prueb de Mntoux negtiv y prueb cutáne de sensibilidd retrdd otros 6 ntígenos tmbién negtiv. Los 2 pcientes con tuberculosis disemind fllecieron en los 2 y 3 meses siguientes l dignóstico sin que se les prcticr utopsi; uno de ellos, con tuberculosis milir, murió por complicciones de un 727

4 MEDICINA CLÍNICA VOL. 100 NÚM heptoptí crónic con hemorrgi digestiv, scitis e icterici mientrs recibí quimioterpi ntituberculos y en el segundo, con islmiento de M. tuberculosis en el líquido peritonel, el dignóstico se demoró unos 2 meses y murió poco después de inicir el trtmiento ntituberculoso. Todos recibieron trtmiento inicil con 4 fármcos (isonicid, rifmpicin, etmbutol y pirzinmide). En 2 pcientes se prcticó estudio de sensibilidd y en mbos M. tuberculosis resultó sensible los 4 fármcos de primer líne. Discusión Los dtos de est cohorte retrospectiv muestrn un ts de incidenci elevd de enfermedd tuberculoso en los pcientes ADVP seropositivos frente l VIH ingresdos en comuniddes pr deshbitución de toxicómnos. Estos resultdos concuerdn con los referidos por otros utores en estudios de cohortes 24,25,47-49, unque lguns diferencis merecen ser comentds. Seiwing et l 26, en un estudio prospectivo con pcientes ADVP incluidos en un progrm de deshbitución con metdon en l ciudd de Nuev York, observron 8 csos de tuberculosis en 215 seropositivos l VIH (4 % o 2,1 por 100 persons-ño) frente ninguno en los seronegtivos. L diferenci entre es ts de incidenci y l del presente estudio, tres veces más lt, puede explicrse por l myor prevlenci de l infección tuberculos en l poblción de Espñ y por el hecho de incluir en su cohorte los pcientes que recibieron quimioprofilxis, ninguno de los cules desrrolló tuberculosis. Sin embrgo, en un evlución más reciente de es mism cohorte, l ts de incidenci fue de 6,6 por 100 persons-ño entre pcientes lérgicos VIH + y de 9,7 por 100 persons-ño en VIH+ con prueb de Mntoux positiv 47, cifrs similres ls obtenids en el presente trbjo. En un estudio retrospectivo de un cohorte de 249 mujeres con infección por VIH en el Zire, se encontrron 19 csos de tuberculosis (7,8 % o 3,1 csos por 100 persons-ño), con un riesgo reltivo respecto mujeres seronegtivs de 26 (IC 95 % 5-125) 27. En Espñ, recientemente, se hn comunicdo dtos sobre el riesgo de tuberculosis en pcientes VIH+. Moreno et l, en un estudio retrospectivo de un cohorte de 374 pcientes encuentrn un ts de incidenci de 9,4 por 100 persons-ño pr los que presentbn un prueb de Mntoux positiv, 5 pr los que presentbn un prueb de Mntoux negtiv y no ern nérgicos y 12,4 pr los nérgicos. Sesent y tres de los 64 pcientes que desrrollron tuberculosis ern ADVP. Por otro ldo, Guelr et l, en un estudio prospectivo de un cohorte de 491 pcientes VIH+ (59,8 % ADVP), observron el desrrollo de tuberculosis en 20 (4,7 %) de 426 con prueb de Mntoux negtiv (5,3 por 100 persons-ño), mientrs que en los pcientes con prueb de Mntoux positiv encontrron 6 de 47 (13 %). Los dtos del presente estudio probblemente subestimn l verdder incidenci de tuberculosis en los ADVP. Los pcientes de est cohorte estbn ingresdos y por tnto, no pdecín otrs situciones frecuentes de los ADVP, demás de l infección por retrovirus, que pudiern fvorecer o potencir l tuberculosis; entre ésts se incluyen otrs enfermeddes infeccioss, efectos de l dulterción de los nrcóticos, situciones de estrés, nutrición deficiente, consumo de otrs drogs como el lcohol y estnci en prisión 33. Se hn encontrdo cifrs más elevds de seropositivos frente l VIH expuestos pcientes con tuberculosis respirtori en hospitles y otrs instituciones de cogid Dooley et l hn observdo un incidenci de tuberculosis tn elevd como 35,7 csos por 100 persons-ño con un período de incubción medio tn breve como 80 dís 35. Aunque l tuberculosis se present sobre todo en los pcientes con infección previ por M. tuberculosis, los pcientes seropositivos frente l VIH sin infección previ en contcto con M. tuberculosis presentn un myor probbilidd de desrrollr enfermedd, sin psr por un fse de infección silente 18,38. Los 4 pcientes que sufrieron un tuberculosis no pertenecín l mism comunidd, no estuvieron ingresdos en el mismo período y sólo uno tuvo un contcto esporádico con el primero, por lo que es poco probble que se trte de un microepidemi por trnsmisión dentro de l comunidd. Este estudio pone tmbién de mnifiesto que, pesr de presentr un myor riesgo pr desrrollr tuberculosis, los pcientes ADVP seropositivos frente l VIH presentn un menor prevlenci de rección positiv l prueb de Mntoux. L bj sensibilidd de est prueb pr detectr infección tuberculoso en los VIH+ se h señldo por otros utores en estudios clínicos y epidemiológicos 17,21,39-41 y es reflejo de l progresiv y profund inmunodepresión que provoc el VIH 13. Este hecho puede ser importnte, y que el resultdo de l prueb de Mntoux se utiliz como un criterio l hor de dministrr quimioprofilxis 29,30. Los dtos de este estudio refuerzn l necesidd de un estricto cumplimiento de ls norms estblecids pr l prevención de l tuberculosis en colectivos de riesgo 29,30,42. Ésts incluyen l reliz ción de un prueb de Mntoux los pcientes seropositivos o con fctores predisponentes pr infección por VIH si su estdo no es conocido. Además, los que presentn un rección de Mntoux inferior 5 mm deberín relizrse pruebs cutánes de sensibilidd retrdd con l menos 2 ntígenos distintos l tuberculin 43. Se recomiend quimioprofilxis en los pcientes que presentn un prueb de Mntoux positiv culesquier que se su edd 30, pcientes con exposición y nergi en ls pruebs cutánes y en quellos con rdiogrfí de tórx comptible con un cictriz tuberculoso o rección de Mntoux previ positiv 30,42. Es más, dd l elevd probbilidd de desrrollr tuberculosis de los ADVP seropositivos frente l VIH, un estudio de coste-eficci recomiend l dministrción de quimioprofilxis un sin conocer el resultdo de l prueb de Mntoux 44. Otros utores, de cuerdo con l lterción inmunológic de estos pcientes, hn propuesto considerr como prueb de Mntoux positiv un indurción igul o superior 2 mm en un intento de disminuir los flsos negtivos 41. Por otro ldo, l relizción de un segund prueb de Mntoux un semn después de l primer puede disminuir los flsos negtivos en estos pcientes. En l presente cohorte, el 9 % de los pcientes mostró un efecto empuje (booster) positivo. L tuberculosis es un de ls pocs infecciones, frecuentes en los VIH+, que se puede trnsmitir no sólo inmunodeprimidos sino tmbién persons sns en contcto con ellos 18,34,37 y unque ést es prevenible y trtble, los pcientes ADVP son escsmente cooperdores 13,45. Los resultdos de este estudio vienen reforzr l utilidd de l detección y quimioprofilxis de l infección tuberculos en este tipo de instituciones 46. Agrdecimiento Además de los utores, los siguientes médicos ( ) y ATS-DU E ( b ) hn prticipdo en l obtención de los resultdos y en el seguimiento de los pcientes: Mrt Serfin Escribno**, del Hospitl Generl de Albcete; y Ampro Bllesterosª, Jvier Buenoª, Vicente Merino b, Ros Mrtínez b, Isbel Rodríguez b y Crmen Sáez b, del Centro de Slud de Tobrr. Los utores grdecen los ptrontos y direcciones de l Comunidd Encontro, de Sierr Tobrr y de l Cs del Alfrero, de Albcete, el hber fcilitdo l relizción de este trbjo y ls persons que formn ls dos comuniddes su colborción responsble, sin l cul hubier sido imposible el estudio. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Kindelán Jquotot JM, Jurdo Jiménez R, Sánchez Guijo P. Tuberculosis y dicción drogs por ví prenterl. Rev Clin Esp 1987; 181: Brun MM, Trumn BI, Mguire B, DiFerdinndo GT, Wormser G, Broddu, et l. 728

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